HISTORIA CLÍNICA Formato HC 84

Fecha 2018
VALORACION INTEGRAL PACIENTES NO Versión 1
TRAUMATIZADOS URGENCIAS ADULTOS

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 41 7/04/2022 10:13:06 a. m.
Servicio: 7301-1 - URGENCIAS ADULTOS Cama: UADR24
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN

Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado

DATOS DEL INGRESO

Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069

Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.

Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDO DESDE CONSULTA EXTERNA POR PSIQUIATRIA

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE EN MANEJO MEDICO CON
DESVENLAFAXINA 50 MG UNA DIARIA, CLONAZEPAM 5 GOTAS MAÑANA Y TARDE Y 10 GOTAS NOCHE, QUETIAPINA 25 MG NOCHE, REMITOD
DESDE CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA POR EXACERBACION DE SU CUADRO YA QUE PRESENTA IDEAS DE
MUERTE, MINUSVALIA, LLANTO FACIL, IMSONIO DE CONCILIACION, APATIA, TRISTEZA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
REVISION POR SISTEMAS
LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
VALORACION INTEGRAL PACIENTE NO TRAUMATIZADO

A
Ruidos respiratorios Anormales? Apnea?

B
Aleteo Nasal?
Obstrucción de la via aérea? Respiración mayor a 30 o menor a 8?
Uso de músculos accesorios respiratorios?

Pulso ausente, debil o irregular? Retracciones intercostales?

C
Disminución del movimiento del aire?
Piel fria?
No hay apertura ocular espontanea?

D
Pulso menor 60 o mayor 100?
Falta de respuesta a estímulos dolorosos?
Color anormal de la piel?
Desorientado en año?
Diaforesis? Glasgow alterado?
Otros Signos y Síntomas
Dolor Agudo? Agitación Piscomotriz? Presencia de sangrado?

Pagina 1/4 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 84
Fecha 2018
VALORACION INTEGRAL PACIENTES NO Versión 1
TRAUMATIZADOS URGENCIAS ADULTOS

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 41 7/04/2022 10:13:06 a. m.
Servicio: 7301-1 - URGENCIAS ADULTOS Cama: UADR24
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
Hipotenso o Hipertenso? Fiebre o Hiportermia? Pulsos distantes o ausentes?
SIGNOS VITALES
TA: 110/70. FC: 70. FR: 20. T : 36. SPO2 : 98. GLUCOMETRIA : 0.
ESTADO ALICORAMIENTO: NO PRUEBA ALCOHOLEMIA:NO
ESCALA DE GLASGOW: 0 / 15 Talla: 1,0000 Peso: 1,0000
VALORACION DEL DOLOR 0 SIN DOLOR
EXAMEN FISICO
CABEZA : NORMAL. CUELLO : NORMAL.

TORAX : NORMAL. ADBOMEN : NORMAL.

GENITOURINARIO : NORMAL. EXTREMIDADES: NORMAL.

PIEL Y FANERAS : NORMAL. NEUROLOGICO : NORMAL.

ESTADO MENTAL: NORMAL.

ASPECTO GENERAL
EN ESTABLES CONDICIONES
TAMIZAJE NUTRICIONAL
HERRAMIENTA DE TAMIZACION DE MALNUTRICION FERGUSON: MST
1. Ha perdido peso recientemente de forma no intencional? No Puntaje: 0

2. Se alimenta deficientemente por falta de apetito? No Puntaje: 0

Clasifica a los pacientes según la puntuación obtenida: PUNTAJE TOTAL 0
SIN RIESGO, REEVALUAR SEMANALMENTE
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Alérgicos 27/06/2017 ALERGICO A PENICILINAS
Médicos 03/04/2020 NIEGA
Quirúrgicos 03/04/2020 NIEGA
Tóxicos 03/04/2020 NIEGA
Alérgicos 03/04/2020 PENICILINA
Farmacológicos 03/04/2020 NIEGA

Pagina 2/4 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 84
Fecha 2018
VALORACION INTEGRAL PACIENTES NO Versión 1
TRAUMATIZADOS URGENCIAS ADULTOS

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 41 7/04/2022 10:13:06 a. m.
Servicio: 7301-1 - URGENCIAS ADULTOS Cama: UADR24
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
Familiares 03/04/2020 NO
Verificacion_Antecedent 03/04/2020 -
es
Verificacion_Antecedent 05/11/2020 OK
es
Verificacion_Antecedent 07/04/2022 OK
es
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE -
10
CODIGO NOMBRE PRINCIPAL TIPO
F334 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE ACTUALMENTE EN REMISION Presuntivo
ANALISIS
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE EN MANEJO MEDICO CON
DESVENLAFAXINA 50 MG UNA DIARIA, CLONAZEPAM 5 GOTAS MAÑANA Y TARDE Y 10 GOTAS NOCHE, QUETIAPINA 25 MG NOCHE, REMITOD
DESDE CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA POR EXACERBACION DE SU CUADRO YA QUE PRESENTA IDEAS DE
MUERTE, MINUSVALIA, LLANTO FACIL, IMSONIO DE CONCILIACION, APATIA, TRISTEZA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. PACIENTE CON EDAD,
ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DESCRITOS, EN ESTABLES CONDICIONES, SIN DETERIOR DE ESTADO GENERAL, ALGICA, EXAMEN
FISICO CON HALLAZGOS DESCRITOS QUE SUMADO A ENFERMEDAD ACTUAL, PACIENTE CANDIDATO PARA INGRESO Y MANEJO MEDICO,
SOLICITUD DE VALORACION POR PSIQUIATRIA PARA DEFINIR CONDUCTA.
PLAN
ORDENES MEDICAS

OBSERVACION URGENCIAS
BARANDAS DE CAMILLAS ELEVADAS
USO DE MASCARILLA QUIRURGICA A PERMANENCIA
LAVADO DE MANOS
DIETA CORRIENTE
CONCILIACION MEDICAMENTOSA: DESVENLAFAXINA 50 MG UNA DIARIA, CLONAZEPAM 5 GOTAS MAÑANA Y TARDE Y 10 GOTAS NOCHE,
QUETIAPINA 25 MG NOCHE
SE SOLICITA VALORACION POR PSIQUIATRIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS
Remitido

DESTINO: CUBICULO OBSERVACION

CERTIFICACION: NO
DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZO LA VALORACION

Pagina 3/4 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 84
Fecha 2018
VALORACION INTEGRAL PACIENTES NO Versión 1
TRAUMATIZADOS URGENCIAS ADULTOS

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 41 7/04/2022 10:13:06 a. m.
Servicio: 7301-1 - URGENCIAS ADULTOS Cama: UADR24
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

HURTADO CORREA DANNIER Médico Especialista de Turno

1087194774
MEDICINA GENERAL Firma Digitalizada

Pagina 4/4 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 Formato HC 96
Fecha 2012
HISTORIA CLÍNICA Versión 1

RESPUESTA A INTERCONSULTA

Nº Historia Clínica -Documento:1061789518 FOLIO: 42 Fecha: 7/04/2022 11:18:44 a. m.

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Documento: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad : 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: UADR24
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Dirección Resp: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

MOTIVO INTERCONSULTA
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE EN MANEJO MEDICO CON
DESVENLAFAXINA 50 MG UNA DIARIA, CLONAZEPAM 5 GOTAS MAÑANA Y TARDE Y 10 GOTAS NOCHE, QUETIAPINA 25 MG NOCHE,
REMITOD DESDE CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA POR EXACERBACION DE SU CUADRO YA QUE PRESENTA
IDEAS DE MUERTE, MINUSVALIA, LLANTO FACIL, IMSONIO DE CONCILIACION, APATIA, TRISTEZA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
PACIENTE CON EDAD, ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DESCRITOS, EN ESTABLES CONDICIONES, SIN DETERIOR DE ESTADO
GENERAL, ALGICA, EXAMEN FISICO CON HALLAZGOS DESCRITOS QUE SUMADO A ENFERMEDAD ACTUAL, PACIENTE CANDIDATO PARA
INGRESO Y MANEJO MEDICO, SOLICITUD DE VALORACION POR PSIQUIATRIA PARA DEFINIR CONDUCTA.
Observación:
RESPUESTA A INTERCONSULTA: ESPECIALIDAD:PSIQUIATRIA
Análisis Subjetivo:
Paciente conocido, con dx previo de trastorno depresivo recurrente. Actualmente atravesando una reagudizacion
Análisis Objetivo:
Aleta. Muy deprimido. Con ideas suicidas. Sin actividad psicotica
DETALLE RESPUESTA:

Ingresar
TRATAMIENTO:

Hospitalizar en unidad mental//

Quetiapina 300 mgs VO cada 12 horas//
Escitalopram 20 mgs Vo dia//
Clonbazepam 0,5 mgs Vo cada 12 horas
Diagnóstico: F332 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
INDICACION MEDICA

ANDRES JOSE DULCEY CEPEDA

T. Profesional: 17861/89

PSIQUIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/1 Usuario: 76322894

Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022
LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 43 PADRE
891580002

(Fecha: 07/04/2022 12:09 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: UADR24
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS:

TRASTORNO DEPRESIVO CRONICO REFRACTARIO

OBJETIVO

LO REFERIDO
ANALISIS

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES, VALORADO POR PSIQUIATRIA QUIEN REFIERE PACIENTE CON CUADRO
DEPRESIVO RECURRENTE REFRACTARIO CANDIDATO PARA MANEJO MEDICO EN UNIDAD MENTAL ADEMAS DE
AJUSTE DE MEDICACION PARA CONTROL DE LA MISMA.
PLAN

NOM PSIQUIATRIA

- TRASLADO A UNIDAD MENTAL

- QUETIAPINA 300 MG VO CADA 12 HORAS
- ESCITALOPRAM 20 MG VO DIA
- CLONAZEPAM 0.5 MG VO CADA 12 HORAS

DIAGNOSTICOS
F332 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS DiagnosticoPrincipal
PSICOTICOS

FORMULACION

DETALLE POSOLOGIA CANTIDAD

0,00 Ninguno 1
QUETIAPINA X 300 MG TABLETA (R) 0,00 Oral cada 0 Vacio(s) 3
ESCITALOPRAM X 20MG TABLETAS 0,00 Oral cada 0 Vacio(s) 2
CLONAZEPAM x 0.5mg TABLETA 0,00 Oral cada 0 Vacio(s) 3
DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 43 PADRE
891580002

(Fecha: 07/04/2022 12:09 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: UADR24
Servicio: URGENCIAS ADULTOS

HURTADO CORREA DANNIER MEDICINA GENERAL

Firma Digitalizada 1087194774

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 44 PADRE
891580002

(Fecha: 07/04/2022 01:40 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: UADR24
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

PACIENTE DE 26 AÑOS, CON DIAGNOSTICO DE:

TRASTORNO DEPRESIVO CRONICO RECURRENTE

SE ABRE FOLIO PARA CAMBIO EN LA MEDICACION

OBJETIVO

SE ABRE FOLIO PARA CAMBIO EN LA MEDICACION

ANALISIS

SE ABRE FOLIO PARA CAMBIO EN LA MEDICACION

PLAN

NOM PSIQUIATRIA:
- TRASLADO A UNIDAD MENTAL
- DESVENLAFAXINA 50 MG AL MEDIO DIA VO
- CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑAN AY AL MEDIO DIA Y 10 GOTAS EN LA NOCHE
- QUETIAPINA 25 MG EN LA NOCHE
- SUSPENDER ESCITALOPRAM

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

EGAS REALPE MAURO ALBERTO PSIQUIATRIA

Firma Digitalizada 6555

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 44 PADRE
891580002

(Fecha: 07/04/2022 01:40 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: UADR24
Servicio: URGENCIAS ADULTOS

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Alérgicos 27/06/2017 ALERGICO A PENICILINAS
Médicos 03/04/2020 NIEGA
Quirúrgicos 03/04/2020 NIEGA
Tóxicos 03/04/2020 NIEGA
Alérgicos 03/04/2020 PENICILINA
Farmacológicos 03/04/2020 NIEGA
Familiares 03/04/2020 NO
Verificacion_Antecedent 03/04/2020 -
es
Verificacion_Antecedent 05/11/2020 OK
es
Verificacion_Antecedent 07/04/2022 OK
es
Pertenencia Etnica: 6. Ninguna de las Anteriores Nivel Educativo: Profesional
Ocupación: estudiante
MOTIVO DE CONSULTA

NO DUERMO "
ENFERMEDAD ACTUAL

Pagina 1/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

:SE VALORA EL PACIENTE CUMPLIENDO EN PLENO LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SEGUN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL- Y DADOS POR MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL EN LA GUIA PUBLICADA POR LA
SITUACION SARS Cov-2.
PACIENTE NIEGA PREVIAMENTE SINTOMAS RESPIRATORIOS NIEGA FIEBRE NIEGA CONTACTO DIRECTO CON
PACIENTES CONFIRMADOS O SOSPECHOSOS PARA SARS COV 19
PACIENTE WILLIAN FERNANDO PEREZ 24 AÑOS PROFESIONAL DE LA SALUD ESTUDIANTE DE PSIQUITRIA EN
EL VALLE ORIGEN POPAYAN FUENTE PACIENTE HISTORIA CLINICA PADRE CON ANTECEDENTE DE
TRASTORNO DE DEPRESION RECURRENTE Y ANSIEDAD EN MANEJO DESDE HACE 2 AÑOS CON FLUVOXAMINA
200MG AL DIA,AHORA CON INSOMNIO , AFECTO TRISTE, . ACTITUD RETRAÍDA,. HIPOPROSEXICA. INHIBIDO
SE OBSERVA EN ESTE MOMENTO INTRANQUILO RESPONDE A TODAS LAS PREGUNTA PENSAMIENTO CLARO
CON RESPUESTAS COHERENTES
ALEXAMEN FISICO SIGNOS VITALES NORMALES Y ESTABLES NO FIEBRE, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS
COMO DIFICULTAD RESPIRATORIA
NIEGA ALUCINACIONES NIEGA PENSAMIENTOS DE SUICIDIO
EXAMEN MENTAL: CONCIENTE , ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. AFECTO TRISTE, .
ACTITUD RETRAÍDA,. HIPOPROSEXICA. INHIBIDO. SIN EPISODIOS DE AGITACIÓN, RECEPTIVA A ORDENES.
NIEGA ALUCINACIONES VISUALES O AUDITIVAS. SIN IDEAS DELIRANTES NIEGA AHORA IDEACIÓN SUICIDA.
PENSAMIENTO ILÓGICO, CONCRETO, LENGUAJE CLARO, COHERENTE, REGULAR INTROSPECCIÓN.
VALORADA POR PSIQUITRIA INDICA HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE SALUD MENTAL E INICIARLE:-
DESVENLAFAXINA 50 MG AL MEDIO DIA VO - CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑAN AY AL MEDIO DIA Y 10 GOTAS
EN LA NOCHE - QUETIAPINA 25 MG EN LA NOCHE
SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES SU PATOLOGIA, TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN. SE EDUCA SOBRE
DERECHOS Y DEBERES INSTITUCIONALES AL PACIENTE Y SU FAMILIA. SE ACLARAN DUDAS. REFIEREN
ENTENDER
REVISION POR SISTEMAS

PATOLOGICO DEPRESION RECURRENTE

QUIRURGICO NO REFIERE
TOXICO NO REFIERE
ALERGIAS PENICILINA
TRAUMATICO NO REFIERE
CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
Mtos Continuan: Mtos. Suspenden: . Responsables: JEFE
- DESVENLAFAXINA 50 MG AL MEDIO
DIA VO
- CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑAN
AY AL MEDIO DIA Y 10 GOTAS EN LA
NOCHE
- QUETIAPINA 25 MG EN LA NOCHE

SIGNOS VITALES
TA: 120/70. FC: 80. FR: 18. T : 37. SPO2 : 0. GLUCOMETRIA: N.A PESO: 81
VALORACION DOLOR: 0 Sin dolor

EXAMEN FISICO

CABEZA : NORMAL. NORMAL MAXILO FACIAL : NORMAL. NORMAL

Pagina 2/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

OJOS : NORMAL. OJOS ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS OIDOS : NORMAL. NORMAL

ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMUS.

NARIZ : NORMAL. NORMAL OROFARINGE : NORMAL.

CUELLO : NORMAL. CUELLO SIMETRICO MOVIL SIN TORAX : NORMAL. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES.
ADENOPATIAS
PULMONES : NORMAL. PULMONES: RUIDOS CORAZON : NORMAL. CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN PRESENCIA DE RUIDOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS.
SOBREAGREGADOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
ADBOMEN : NORMAL. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO GENITOURINARIO : NORMAL. GENITOURINARIO: DIURESIS
DOLOROSO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RHA POSITIVA ESPONTANEA PUÑOPERCUSION NO DOLOROSA
PRESENTES NO VICEROMEGALIAS PUNTOS PIELOURETERALES NEGATIVOS.
OSTEOARTICULAR : NORMAL. EXTREMIDADES SIMTERICAS MUSCULOESQUELETICO : NORMAL. EXTREMIDADES
MOVILES NO EDEMA LLENADO CAPILAR < 2SEG SIMTERICAS MOVILES NO EDEMA LLENADO CAPILAR < 2SEG
SIN LIMITACION PARA LOS MOVIMIENTOS. SIN LIMITACION PARA LOS MOVIMIENTOS.
NO ALTERACION EN LA PERFUSION NO OTROS NO ALTERACION EN LA PERFUSION NO OTROS
ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS

VASCULAR PERIFERICO : NORMAL. EXTREMIDADES NEUROLOGICO : NORMAL. SNC: NO SIGNOS MENINGEOS NI

SIMTERICAS MOVILES NO EDEMA LLENADO CAPILAR < 2SEG DE FOCALIZACION SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVOSIN
SIN LIMITACION PARA LOS MOVIMIENTOS. SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES NI RIGIDEZ, MARCHA SIN
NO ALTERACION EN LA PERFUSION NO OTROS ALTERACIONES.
ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS

PIEL : NORMAL. NORMAL NEUROLOGICO : NORMAL. EXAMEN MENTAL: CONCIENTE ,

ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
AFECTO TRISTE, FONDO ANSIOSO. ACTITUD RETRAÍDA,
EVASIVO. HIPOPROSEXICA. INHIBIDO. SIN EPISODIOS DE
AGITACIÓN, RECEPTIVA A ORDENES. NIEGA ALUCINACIONES
VISUALES O AUDITIVAS. SIN IDEAS DELIRANTES NIEGA
AHORA IDEACIÓN SUICIDA. PENSAMIENTO ILÓGICO,
CONCRETO, LENGUAJE CLARO, COHERENTE, REGULAR
INTROSPECCIÓN
ANALISIS CLINICO

Pagina 3/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

:SE VALORA EL PACIENTE CUMPLIENDO EN PLENO LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SEGUN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL- Y DADOS POR MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL EN LA GUIA PUBLICADA POR LA
SITUACION SARS Cov-2.
PACIENTE NIEGA PREVIAMENTE SINTOMAS RESPIRATORIOS NIEGA FIEBRE NIEGA CONTACTO DIRECTO CON
PACIENTES CONFIRMADOS O SOSPECHOSOS PARA SARS COV 19
PACIENTE WILLIAN FERNANDO PEREZ 24 AÑOS PROFESIONAL DE LA SALUD ESTUDIANTE DE PSIQUITRIA EN
EL VALLE ORIGEN POPAYAN FUENTE PACIENTE HISTORIA CLINICA PADRE CON ANTECEDENTE DE
TRASTORNO DE DEPRESION RECURRENTE Y ANSIEDAD EN MANEJO DESDE HACE 2 AÑOS CON FLUVOXAMINA
200MG AL DIA,
SE OBSERVA EN ESTE MOMENTO TRANQUILO RESPONDE A TODAS LAS PREGUNTA PENSAMIENTO CLARO CON
RESPUESTAS COHERENTES
ALEXAMEN FISICO SIGNOS VITALES NORMALES Y ESTABLES NO FIEBRE, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS
COMO DIFICULTAD RESPIRATORIA
NIEGA ALUCINACIONES NIEGA PENSAMIENTOS DE SUICIDIO
EXAMEN MENTAL: CONCIENTE , ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. AFECTO TRISTE,
FONDO ANSIOSO. ACTITUD RETRAÍDA, EVASIVO. HIPOPROSEXICA. INHIBIDO. SIN EPISODIOS DE AGITACIÓN,
RECEPTIVA A ORDENES. NIEGA ALUCINACIONES VISUALES O AUDITIVAS. SIN IDEAS DELIRANTES NIEGA
AHORA IDEACIÓN SUICIDA. PENSAMIENTO ILÓGICO, CONCRETO, LENGUAJE CLARO, COHERENTE, REGULAR
INTROSPECCIÓN.
VALORADA POR PSIQUITRIA INDICA HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE SALUD MENTAL E INICIARLE:-
DESVENLAFAXINA 50 MG AL MEDIO DIA VO - CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑAN AY AL MEDIO DIA Y 10 GOTAS
EN LA NOCHE - QUETIAPINA 25 MG EN LA NOCHE
SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES SU PATOLOGIA, TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN. SE EDUCA SOBRE
DERECHOS Y DEBERES INSTITUCIONALES AL PACIENTE Y SU FAMILIA. SE ACLARAN DUDAS. REFIEREN
ENTENDER
PLAN

Pagina 4/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

7-04-2022
-ORDENES MÉDICAS UNIDAD DE SALUD MENTAL -
- DIETA COMÚN
-SALA COMPARTIDA
• TAPABOCAS PERMANENTE
• LAVADO DE MANOS CADA 2 HORAS
• -VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA.
• -ASISTENCIA ALIMENTARIA SI LO NECESITA
• VIGILAR Y EVITAR BRONCOASPIRACION
- HIGIENE PERSONAL Y ORAL DIARIA
- VIGILAR NIVEL DE CONCIENCIA Y AGRESIVIDAD
- VIGILAR COMPORTAMIENTO Y CONDUCTA
-MEDIDAS DE SUJECIÓN SI ES NECESARIO
-EVITAR CAÍDAS, FUGAS
--VIGILAR CIRCULACION DISTALES EN EXTREMIDADES Y EVITAR LACERACIONES
-CUIDADOS DE PIEL SANA Y MEDIDAS ANTIESCARAS
• SEGUIMIENTO PÓR PSICOLOGIA , TERAPIA OCUPACIONAL, PSIQUITRIA
EXPLICAR A FAMILIAR GUIA DEL USUARIO.
• --MOVILIZAR FUERA DE CAMA
• ESCALA DE RIESGO: FLEBITIS, CAIDAS,ALERGIAS MEDICAMENTOSAS O ALIMENTARIAS, PERDIDA O ROBO.
• CONTROL DE SIGNOS VITALES REGULARES E INFORMAR CAMBIOS
-TOMAR C HEMATICO, N UREICO, CREATININA,GLUCOSA ,SEROLOGIA, P ORINA ,
EXPLICAR A FAMILIAR GUIA DEL USUARIO.
--MOVILIZAR FUERA DE CAMA .
- DESVENLAFAXINA 50 MG DAR 50 MG VIA ORAL AL MEDIO DIA
- CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑAN, AL MEDIO DIA Y 10 GOTAS EN LA NOCHE VIA ORAL
- QUETIAPINA 25 MG DAR 25 MG VIA ORAL EN LA NOCHE
- SUSPENDER ESCITALOPRAM
CONTROL DE SIGNOS VITALES REGULARES E INFORMAR CAMBIOS
TAMIZAJE NUTRICIONAL
HERRAMIENTA DE TAMIZACION DE MALNUTRICION FERGUSON: MST
1. Ha perdido peso recientemente de forma no intencional? Puntaje: 0

2. Se alimenta deficientemente por falta de apetito? Puntaje: 0

Clasifica a los pacientes según la puntuación obtenida: PUNTAJE TOTAL 0

SIN RIESGO, REEVALUAR SEMANALMENTE

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE PRINCIPAL TIPO
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS Definitivo
DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZO LA VALORACION

BURBANO MELENDEZ MARICELA

6774/93
MEDICINA GENERAL
Firma Digitalizada ME050 EGAS REALPE MAURO ALBERTO

Pagina 5/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 25
Fecha 2014
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A INTERNACION Versión 1

891580002
Nº Historia Clínica: 1061789518 FOLIO: 46 7/04/2022 6:33:52 p. m.
Servicio: 7324 - UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Género: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS

Pagina 6/6 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 50 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 11:59 a. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 23 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

REVISTA Y EVOLUCIÓN MÉDICA REALIZADA HOY EN CONJUNTO CON: DR MAURO EGAS (MD. PSIQUIATRA),DRA
JULIAN RIVERA (MÉDICO GENERAL), CRISTIAN CAMPO - JASIBE CERON (MEDICOS INTERNOS)

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTE DE:

- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICOTICOS

EVENTOS: PACIENTE ALERTA, LUCE MÁS TRANQUILO,MEJOR EN EL ESTADO DE ANIMO, MENOS ANSIOSO,
DISMINUCON EN LA IDEAS SUICIDAS, COLABORADORA AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y
COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE, BUEN PATRÓN DE SUEÑO, RECIBE
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA, DEPOSICIONES HABITUALES.
OBJETIVO

**SE VALORA PACIENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN EL PROTOCOLO DE
BIOSEGURIDAD DEL MINISTERIO DE SALUD ADOPTADO EN ESTA INSTITUCIÓN POR ACTUAL PANDEMIA SARS
COV 2**

SIGNOS VITALES: TEMP: 36°C FC: 75 LPM FR: 18 RPM PA: 110/70 MMHG SAT:98%
EXAMEN FÍSICO: AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXÍGENO, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA. CARDIOVASCULAR:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES. PULMONES LIMPIOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. GENITOURINARIO:
DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALTISMO POSITIVO, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN, SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO GLASGOW 15/15

AL EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, LUCE MÁS TRANQUILO,MEJOR EN
EL ESTADO DE ÁNIMO, MENOS ANSIOSO, DISMINUCIÓN EN LA IDEAS SUICIDAS, COLABORADORA AL
INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO
DELIRANTE.
ANALISIS

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 50 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 11:59 a. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE EN MANEJO
MÉDICO CON DESVENLAFAXINA 50 MG UNA DIARIA, CLONAZEPAM 5 GOTAS MAÑANA Y TARDE Y 10 GOTAS
NOCHE, QUETIAPINA 25 MG NOCHE, REMITIDO DESDE CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE
PSIQUIATRÍA POR EXACERBACIÓN DE SU CUADRO YA QUE PRESENTA IDEAS DE MUERTE, MINUSVALÍA, LLANTO
FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA, TRISTEZA. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. EN EL MOMENTO
ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, LUCE MÁS TRANQUILO,MEJOR EN EL ESTADO DE ÁNIMO,
MENOS ANSIOSO, DISMINUCIÓN EN LA IDEAS SUICIDAS, ATENUADO CONSIDERABLEMENTE, COLABORADORA
AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO
DELIRANTE.BUEN PATRÓN DE SUEÑO, RECIBE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA.
DIURESIS ESPONTANEA, DEPOSICIONES HABITUALES. POR LO QUE DEBE CONTINUAR MANEJO
INTRAHOSPITALARIO EN LA UNIDAD. PACIENTE REFIERE QUE ANTERIORMENTE TENÍA PENDIENTE TOMA DE
PRUEBAS TIROIDEAS Y HOLTER, POR ESTA RAZÓN SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA PARA
TOMA DE HOLTER Y PRUEBAS TIROIDEAS. POR PARTE DE LA ESPECIALIDAD SE DA PERMISO PARA QUE EL
PACIENTE EN CASO DE REQUERIR UN LIBRO O COBIJA PARA EL FRÍO SE DA AUTORIZACIÓN PARA PODER
EGRESAR DICHOS OBJETOS A LA UNIDAD. SE INDICA AJUSTAR CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑANA 5 AL
MEDIODÍA Y 10 EN LA NOCHE. RESTO DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO IGUAL.

PLAN

- SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA

- SE DA AUTORIZACION POR PARTE DE LA ESPECILIDAD PARA EL INGRESO DE LIBRO Y COBIJA EN CASO DEL
PACIENTE REQUERIRLO
-DESVENLAFAXINA 50 MG DAR 50 MG VO AL ALMUERZO(MEDIO DIA)
-CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑANA 5 AL MEDIO DÍA Y 10 EN LA NOCHE
-QUETIAPINA TAB X 25 MG DAR 1 TAB 25 MG VIO EN LA NOCHE
-LAMOTRIGINA TAB X 50 MG DAR 100 MG VO CADA 12 HORAS

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

EGAS REALPE MAURO ALBERTO PSIQUIATRIA

Firma Digitalizada 6555

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 51 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 12:28 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 23 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

SE REALIZA ACERCAMIENTO AL PACIENTE UTILIZANDO MEDIDAS DE BIOPROTECCIÓN, PREVIO LAVADO DE

MANOS E HIGIENIZACIÓN, LA PACIENTE TIENE MANILLA DE IDENTIFICACIÓN CON NOMBRES Y APELLIDOS
RESPECTIVOS RIESGOS INSTITUCIONALES AZUL CAÍDAS, MORADO FUGA DE PACIENTES.
OBJETIVO

PACIENTE MASCULINO DE 26 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE F322 EPISODIO DEPRESIVO
GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS SE ENCUENTRA EN ÁREA COMPARTIDA, SOCIALIZA ADECUADAMENTE CON
LOS DEMÁS Y PARTICIPA DE LAS ACTIVIDADES PROPUESTAS POR TERAPIA OCUPACIONAL Y PSICOLOGÍA
ANALISIS

PACIENTE ALERTA ACTITUD COOPERADOR CON LA ENTREVISTA, SE ENCUENTRA ORIENTADO EN SUS TRES
ESFERAS MENTALES, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO, PENSAMIENTO LÓGICO, CON IDEAS DE MINUSVALÍA,
AFECTO DEPRIMIDO, CON ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS, SE EVIDENCIA DE ACUERDO A SU RELATO
MEMORIA CONSERVADA YA QUE LOGRA EVOCAR SITUACIONES Y RECUERDOS A CORTO, MEDIANO Y LARGO
PLAZO, PRESENTA ÁNIMO REACTIVO A LA SITUACIÓN VITAL, EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN
ESTIMULANDO LA EXPRESIÓN EMOCIONAL Y SENTIMIENTOS QUE EMERGEN COMO EVENTO
EMOCIONALMENTE RUPTURA AMOROSA, CARGA ACADEMICA EXPLORANDO EN Y EXPRESANDO Y DE ESTA
MANERA CONTACTAR CON LOS SENTIMIENTOS QUE EMERGEN A RAÍZ DEL MISMO E IDENTIFICAR LOS
RECURSOS INTERNOS Y EXTERNOS PARA FAVORECER SU CAPACIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES Y
HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ANTE CIRCUNSTANCIAS ADVERSAS.
PLAN

SE RECOMIENDA SEGUIR PROCESO PSICOTERAPÉUTICO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Y POSTERIOR AL

EGRESO.

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 51 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 12:28 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL

NARVAEZ FAJARDO ANDREA CAROLINA PSICOLOGÍA

Firma Digitalizada 138284

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 54 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 07:09 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 23 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

REPORTE PARACINICOS
OBJETIVO

08/04/2022: LEUCOS 5900 NEUTOS:3000 PLT:402000 HB:14.7 CREATININA 0.8 BUN 12 GLIMCIEA 83 SEROLOGIA NO
REACTIVA UROANALISIS NO PATOLOGICO
ANALISIS

HEMOGRMA ANORMAL FUNCION RENAL NORMAL GLICEMIA NORMAL , SEROLOGIA NOR EACTIVA UROANALISIS
NOAPTOLGOCIO
PLAN

CONTINUA MANEJO INSTAURADO

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

RIVERA ERAZO HEINER JULIAN MEDICINA GENERAL

Firma Digitalizada 1061760413

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 54 PADRE
891580002

(Fecha: 08/04/2022 07:09 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 57 PADRE
891580002

(Fecha: 09/04/2022 03:22 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

REVISTA Y EVOLUCIÓN MÉDICA REALIZADA HOY EN CONJUNTO CON: DRA ROCIO GONZALEZ CERON (MD.
PSIQUIATRA),DR ALEXANDER CAMACHO (MÉDICO GENERAL), CRISTIAN CAMPO - YOHANA MUÑOZ (MEDICOS
INTERNOS)

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTE DE:

- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICOTICOS

EVENTOS: PACIENTE ALERTA, TRANQUILO, EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, MEJOR EN EL ESTADO

DE ANIMO, MENOS ANSIOSO, DISMINUCIÓN EN LA IDEAS SUICIDAS, COLABORADOR AL INTERROGATORIO,
LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE, BUEN PATRÓN
DE SUEÑO, RECIBE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA,
DEPOSICIONES HABITUALES.

OBJETIVO

Pagina 1/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 57 PADRE
891580002

(Fecha: 09/04/2022 03:22 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
**SE VALORA PACIENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN EL PROTOCOLO DE
BIOSEGURIDAD DEL MINISTERIO DE SALUD ADOPTADO EN ESTA INSTITUCIÓN POR ACTUAL PANDEMIA SARS
COV 2**

SIGNOS VITALES: TEMP: 36.5°C FC: 75 LPM FR: 18 RPM PA: 110/70 MMHG SAT:98%
EXAMEN FÍSICO: AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXÍGENO, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA. CARDIOVASCULAR:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES. PULMONES LIMPIOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. GENITOURINARIO:
DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALTISMO POSITIVO, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN, SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO GLASGOW 15/15

AL EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, TRANQUILO,MEJOR EN EL ESTADO

DE ÁNIMO, MENOS ANSIOSO, DISMINUCIÓN EN LA IDEAS SUICIDAS, COLABORADORA AL INTERROGATORIO,
LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, PENSAMIENTO ESTRUCTURADO, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y
VISUALES, NO DELIRANTE, CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y RETROSPECCIÓN SOBRE SU PATOLOGÍA.

ANALISIS

ANÁLISIS.

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE , REMITIDO

DESDE CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA DEBIDO A EXACERBACIÓN DE SU CUADRO YA
QUE PRESENTA IDEAS DE MUERTE, MINUSVALÍA, LLANTO FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA,
TRISTEZA. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. PACIENTE ALERGICO A LA PENICILINA EN EL MOMENTO ALERTA,
ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, LUCE TRANQUILO,MEJOR EN EL ESTADO DE ÁNIMO, MENOS
ANSIOSO, DISMINUCIÓN DE IDEACIÓN SUICIDA Y MUERTE. COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE
CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE.BUEN PATRÓN DE SUEÑO,
CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y RETROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA, RECIBE MEDICAMENTOS Y
ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA, DEPOSICIONES HABITUALES. POR LO QUE DEBE
CONTINUAR MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN LA UNIDAD. PACIENTE MANIFIESTA ESTAR PENDIENTE LA TOMA
DE HOLTER Y PRUEBAS TIROIDEAS ADEMÁS SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA. SE INDICA
INICIO DE TIAMINA 300 MILIGRAMOS AL DÍA. RESTO DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO IGUAL. SE EXPLICA AL
PACIENTE SOBRE SU CONDICIÓN CLÍNICA Y CONDUCTA A SEGUIR, MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
PENDIENTE:
-VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA
-SE SOLICITA PRUEBAS TIROIDEAS TSH Y T4 LIBRE
-SE SOLICITA HOLTER

PLAN

Pagina 2/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 57 PADRE
891580002

(Fecha: 09/04/2022 03:22 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
PLAN
-VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA
-SE SOLICITA PRUEBAS TIROIDEAS TSH Y T4 LIBRE
- SE SOLICITA HOLTER
-DESVENLAFAXINA 50 MG DAR 50 MG VO AL ALMUERZO(MEDIO DIA)
-CLONAZEPAM 5 GOTAS EN LA MAÑANA 5 AL MEDIO DÍA Y 10 EN LA NOCHE
-QUETIAPINA TAB X 25 MG DAR 1 TAB 25 MG VIO EN LA NOCHE
-LAMOTRIGINA TAB X 50 MG DAR 100 MG VO CADA 12 HORAS
**INICIO**: TIAMINA TABLETA 300 MG, ADMINISTRAR 1 TABLETA VO CADA DIA
INFORMAR CAMBIOS GRACIAS

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

GONZALEZ CERON ROCIO DEL CARMEN PSIQUIATRIA

Firma Digitalizada 999

Pagina 3/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 58 PADRE
891580002

(Fecha: 09/04/2022 06:31 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

REPORTE DE PARACLINICOS
OBJETIVO

.
ANALISIS

08/04/2022 CH LEU 5.9, LIN 1.8, HB 14.7, HCT 44.8, PLT 402000, CREAT 0.81, BUN 12, GLI 83, VDRL NO REACTIVO,
PO NO PATOLOGICO, PARACLINIOS DENTRO DE LOS PARAMETROS DE LA NORMALIDAD
PLAN

DIAGNOSTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

CAMACHO YACUMAL ALEXANDER MEDICINA GENERAL

Firma Digitalizada Médico Especialista de turno: ME061
10296557
GONZALEZ CERON ROCIO DEL
CARMEN

Pagina 1/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 58 PADRE
891580002

(Fecha: 09/04/2022 06:31 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL

Pagina 2/2 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 63 PADRE
891580002

(Fecha: 10/04/2022 02:40 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 25 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

*** SE ATIENDE A LA PACIENTE CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD INDICADOS POR LA
INSTITUCIÓN Y EL MINISTERIO DE SALUD POR PANDEMIA POR SARS COV 2**

REVISTA Y EVOLUCIÓN MÉDICA REALIZADA HOY EN CONJUNTO CON: DRA ROCIO GONZALEZ CERON (MD.
PSIQUIATRA),DR ALEXANDER CAMACHO (MÉDICO GENERAL), DIANA RODRIGUEZ Y KATHERYN LAGOS
MÉDICAS INTERNAS

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTE DE:

- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS

EVENTOS: PACIENTE ALERTA, TRANQUILO, EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ADECUADA

MODULACIÓN DE SU ESTADO DE ÁNIMO, SIN EPISODIOS DE ANSIEDAD, DISMINUCIÓN EN LA IDEAS SUICIDAS,
COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y
VISUALES, NO DELIRANTE, BUEN PATRÓN DE SUEÑO, RECIBE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA
ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA, DEPOSICIONES HABITUALES, PACIENTE QUE SE TORNA SOMNOLIENTO
ANTE LA ADMINISTRACIÓN DE CLONAZEPAM POR LO QUE SE OMITE DOSIS DE LA NOCHE DEL DIA DE AYER,
CON PATRÓN DE SUEÑO ADECUADO

OBJETIVO

Pagina 1/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 63 PADRE
891580002

(Fecha: 10/04/2022 02:40 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL

SIGNOS VITALES: TEMP: 36.2°C FC: 90 LPM FR: 20 RPM PA: 106/57 MMHG SAT:94%
EXAMEN FÍSICO: AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXÍGENO, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA. CARDIOVASCULAR:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES. PULMONES LIMPIOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. GENITOURINARIO:
DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALTISMO POSITIVO, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN, SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO GLASGOW 15/15

AL EXAMEN MENTAL: AL EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA,

EUPROSEXICA, MEMORIA GLOBAL CONSERVADA, LENGUAJE COHERENTE, PENSAMIENTO LÓGICO Y
ESTRUCTURADO , AFECTO DEPRESIVO SIN EMBARGO CON MEJORÍA MARCADA, DISMINUCIÓN DE IDEAS DE
MINUSVALÍA , CON IDEAS DE MUERTE SIN EMBARGO DISMINUCIÓN DE LAS MISMAS SIN IDEACIÓN SUICIDA, NO
ANSIEDAD, NO CRAVING, ADECUADA RETROSPECCIÓN INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN DE SU
PATOLOGÍA. NO ALUCINADO NI DELIRANTE., CON ADECUADO PATRÓN DE SUEÑO, PARTICIPA DE LAS
ACTIVIDADES DE GRUPO, CON ADECUADA INTERACCIÓN.

ANALISIS

ANÁLISIS.

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE , AHORA EN

CONTEXTO DE EXACERBACIÓN DE SU PATOLOGÍA DE BASE CON PRESENCIA DE IDEAS DE MUERTE,
MINUSVALÍA, LLANTO FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA, TRISTEZA Y DIFICULTAD EN LA
CONCENTRACIÓN, RAZÓN POR LA CUAL ES REMITIDO POR PSIQUIATRA DESDE CONSULTA EXTERNA, EN SU
ESTANCIA HOSPITALARIA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y
PERSONA, SIN EPISODIOS DE AGITACIÓN, CON MEJORÍA PAULATINA EN EL ESTADO DE ÁNIMO, MENOS
ANSIOSO, DISMINUCIÓN DE IDEACIÓN SUICIDA Y MUERTE, COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE
CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE.BUEN PATRÓN DE SUEÑO,
CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y RETROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA, RECIBE MEDICAMENTOS Y
ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA, SIN EMBARGO CON MARCADA SOMNOLENCIA ANTE LA ADMINISTRACIÓN
DE CLONAZEPAM, POR LO QUE SE DIFIERE SU USO Y SE CAMBIA MANEJO ANSIOLITICO A ALPRAZOLAM,
PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCIÓN GENERAL SIN EMBARGO POR RIESGO DE RECAÍDA Y RIESGO
ASOCIADO DE AUTO AGRESIÓN DEBE CONTINUAR MANEJO DE MANERA INTRAHOSPITALARIA. PENDIENTE
TOMA DE HOLTER, PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEAS Y VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA. SE BRINDA
EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE SU PATOLOGÍA, TRATAMIENTO, Y PRONÓSTICO; POR EL GRUPO ASISTENCIAL
DE LA UNIDAD SE DARÁ INFORMACIÓN A SU FAMILIA VÍA TELEFÓNICA.
PLAN

PENDIENTE:
-VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA
-SE SOLICITA PRUEBAS TIROIDEAS TSH Y T4 LIBRE
- SE SOLICITA HOLTER

PLAN
- NUEVO**: SUSPENDER MANEJO CON CLONAZEPAM
- NUEVO**: ALPRAZOLAM TABLETA DE 0.5 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS
-DESVENLAFAXINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 50 MILIGRAMOS VIA ORAL AL MEDIO DIA
-QUETIAPINA TABLETA POR 25 MILIGRAMOS, DAR 1 TAB 25 MILIGRAMOS VIA ORAL EN LA NOCHE
-LAMOTRIGINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 100 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
- TIAMINA TABLETA 300 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS
INFORMAR CAMBIOS GRACIAS

DIAGNOSTICOS

Pagina 2/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 63 PADRE
891580002

(Fecha: 10/04/2022 02:40 p. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS DiagnosticoPrincipal

DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

GONZALEZ CERON ROCIO DEL CARMEN PSIQUIATRIA

Firma Digitalizada 999

Pagina 3/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 Formato HC 96
Fecha 2012
HISTORIA CLÍNICA Versión 1

RESPUESTA A INTERCONSULTA

Nº Historia Clínica -Documento:1061789518 FOLIO: 64 Fecha: 10/04/2022 5:13:50 p. m.

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Documento: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad : 26 Años \ 1 Meses \ 25 Días
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Dirección Resp: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

MOTIVO INTERCONSULTA
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE , REMITIDO DESDE CONSULTA
EXTERNA POR ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA DEBIDO A EXACERBACIÓN DE SU CUADRO YA QUE PRESENTA IDEAS DE MUERTE,
MINUSVALÍA, LLANTO FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA, TRISTEZA. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. PACIENTE ALERGICO A
LA PENICILINA EN EL MOMENTO ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, LUCE TRANQUILO,MEJOR EN EL ESTADO DE
ÁNIMO, MENOS ANSIOSO, DISMINUCIÓN DE IDEACIÓN SUICIDA Y MUERTE. COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y
COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE.BUEN PATRÓN DE SUEÑO, CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y
RETROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA, RECIBE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA,
DEPOSICIONES HABITUALES. POR LO QUE DEBE CONTINUAR MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN LA UNIDAD. ES VALORADO POR
PSIQUIATRIA E INDICA TOMA DE HOLTER Y PRUEBAS TIROIDEAS ADEMÁS Y SOLICITAR VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA. SE INDICA
INICIO DE TIAMINA 300 MILIGRAMOS AL DÍA. RESTO DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO IGUAL.

Observación: .
RESPUESTA A INTERCONSULTA: ESPECIALIDAD:MEDICINA INTERNA
Análisis Subjetivo:
MEDICINA INTERNA - RESPUESTA A INTERCONSULTA.
EDAD: 26 AÑOS
OCUPACION: ESTUDIANTE DE PSIQUIATRIA.
PROCEDENCIA: POPAYAN.

MOTIVO DE INTERCONSULTA: TAQUICARDIA.

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE AFIRMA TENER ANTECEDENTE DE DEPRESION MAYOR, EN TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO AMBULATORIO CON EPISODIO DE SINTOMAS SEVEROS POR LO QUE REQUIRIÓ INGRESO A
UNIDAD MENTAL. EN SEGUMIENTO POR PARTE DE PSIQUIATRIA. MANIFIESTA LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA
PERSISTENTE CON EMPEORAMIENTO DURANTE LA ACTIVIDAD FISICA QUE LO LIMITA PARA ACTIVIDAD FISICA
EXTENUANTE, MEJORA EN POSICION ORTOSTATICA Y TIENE INCREMENTO EN POSICION DECUBITO. NIEGA
EPISODIOS DE DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA DE ESFUERZO, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA DISNEA PAROXISTICA
NOCTURNA. REFIERE EPISODIOS DE ANSIEDAD, ANTES LO HAN ENCONTRADO HIPERTENSO Y HA PRESENTADO
EPISDIOS DE TEMBLOR, SIN SUDORACION. NO EPISODIOS PSICOTICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- MEDICOS: TRASTORNO CONVULSIVOS DE ORIGEN ESTRUCTURAL, HISTORIA DE NEUROCISTICEROSIS,
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.
- ALERGICO: NIEGA. INTOLERANTE AL LEVETIRACETAM.
- FARMACOLOGICO: LAMOTRIGINA, DESVENLAFAXINA.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/2 Usuario: 76322894

Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022
LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 Formato HC 96
Fecha 2012
HISTORIA CLÍNICA Versión 1

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Análisis Objetivo:
PACIENTE QUIEN LUCE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON SIGNOS VITALES DE:
PA: 106/60 MMHG, FC: 100/MIN, FR: 21/MIN, °T: 36.3
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS SIMETRICAS, CUELLO SIN BOCIO, SIN ADENOMEGALIAS. TORAX
SIN RETRACCIONES, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIMETRICO, NO TIENE RUIDOS
SOBREGREGADOS.
CORAZON RITMICO, EUCARDICO, NO AUSCULTO SOPLOS, NO FROTE PERICARDICO. NO TIENE INGURGITACION
YUGULAR.
ABDOMEN BLANDO, SIN DOLOR, NO HAY MASAS, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS. FOSA RENAL LIBRE.
EXTREMIDADES MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
SNC: ALERTA, EUPROSEXICO, LENGUAJE Y PENSAMIENTO NORMAL, NO FOCALIZACION MOTORA O SENSITIVA.
NO OBSERVO LESIONES CUTANEAS.

REPORTE DE PARACLINICOS:
04.03.2020:
- CH: LEUCO: 7900, NEUTRO: 4300, HB: 15.9, VCM: 88.1, PLAQUETAS: 398000.
- PCR: 0.13.
08.04.2022:
- CH: LEUCO: 5900, NEUTRO: 3000, LINFO: 1800, HB: 14.7, HTO: 44.8, VCM: 91.4, PLAQUETAS: 402000.
- CREATININA: 0.81, BUN: 12, GLICEMIA: 83, VDRL: NO REACTIVO.
- PARCIAL DE ORINA: D: 1.030, PH: 5, PROT: NEG, GLUCOSA: NEG, SEDIMENTO: NORMAL.

10.04.2022:
TSH: 1.25, T4 LIBRE:0.79
DETALLE RESPUESTA:

IDX:
- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
- TAQUICARDIA
- TRASTORNO CONVULSIVO SECUNDARIO.

PACIENTE EN LA TERCERA DECADA DE LA VIDA, ANTECEDENTES DESCRITOS, INGRESO ACTUAL CONDICIONADO POR LA PRESENCIA DE
UN TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN TRATAMIENTO POR PARTE DE PSIQUIATRIA. ME INTERCONSULTAN POR LA PRESENCIA DE
TAQUICARDIA PERSISTENTE QUE LIMITA LA ACTIVIDAD FISICA MODERADA A SEVERA. SIN SINTOMAS DE FALLA CARDIACA, SIN
HIPOTENSION ARTERIAL, SIN DISFUNCION RENAL, SIN ANEMIA, SIN TROMBOCITOPENA O SANGRADO. TIENE LA FUNCION TIROIDEA
DENTRO DE RANGOS DE REFERENCIAL. EL PRIMER ESTUDIO EN EL CASO DE LA TAQUICARDIA ES EL ELECTROCARDIOGRAMA QUE SE
SOLICITA, DEBERA RECIBIR MANEJO CONTROLADOR DE FRECUENCIA, SIN EMBARGO SU INDICACION DEBERA ESTAR SUPEDITADA AL
RESULTADO DE UN ELECTROCARDIOGRAMA DE SUPERFICIE, SEGUN EL CUAL SE DEFINIRA MANEJO SINTOMATICO POR EL RIESGO DE
TAQUICARDIOMIOPATIA Y TAMBIEN LA NECESIDAD DE OTROS ESTUDIOS. REQUIERE TOMA DE ELECTROLITOS BASICOS Y DE FORMA
AMBULATORIA DEBERA REALIZARSE ESTUDIO DE METANEFRINAS EN ORINA DE 24 HORAS EN BUSCA DE DESCARTAR
FEOCROMOCITOMA.
TRATAMIENTO:

- SE SOLICITA NA, K, CL, CA, MG.

- SE SOLICITA ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES.
- DE FORMA AMBULATORIA SOLICITAR HOLTER EKG Y METANEFRINAS EN ORINA DE 24 HORAS.
- REVALORAR MAÑANA CON RESULTADOS DE EKG.
Diagnóstico: F332 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
INDICACION MEDICA

ALEX JHONIER IMBACHI SALAMANCA

T. Profesional: 1061753082

MEDICINA INTERNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 2/2 Usuario: 76322894

Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022
LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 67 PADRE
891580002

(Fecha: 11/04/2022 11:26 a. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Identificación: 1061789518 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 1 Meses \ 26 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

ESCALA DEL DOLOR: 0 SIN DOLOR

SUBJETIVO

REVISTA Y EVOLUCIÓN MÉDICA REALIZADA HOY EN CONJUNTO CON: DR MAURO EGAS (MD. PSIQUIATRA),
DRA. MONICA CALDERON (RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR),YOHANA MUÑOZ Y KATHERYN LAGOS MÉDICAS
INTERNAS

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTE DE:

- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS

EVENTOS: PACIENTE ALERTA, TRANQUILO, EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ADECUADA

MODULACIÓN DE SU ESTADO DE ÁNIMO, SIN EPISODIOS DE ANSIEDAD, SIN IDEACIÓN SUICIDA,,
COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y
VISUALES, NO DELIRANTE, BUEN PATRÓN DE SUEÑO, RECIBE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA
ADECUADA. DIURESIS ESPONTANEA, DEPOSICIONES HABITUALES, CON PATRÓN DE SUEÑO ADECUADO, SIN
OTRA SINTOMATOLOGIA.

OBJETIVO

Pagina 1/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 67 PADRE
891580002

(Fecha: 11/04/2022 11:26 a. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
SIGNOS VITALES: TEMP: 36.2°C FC: 90 LPM FR: 20 RPM PA: 106/57 MMHG SAT:94%
EXAMEN FÍSICO: AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXÍGENO, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA. CARDIOVASCULAR:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. TÓRAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES. PULMONES LIMPIOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. GENITOURINARIO:
DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALTISMO POSITIVO, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN, SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO GLASGOW 15/15

AL EXAMEN MENTAL: AL EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA,

EUPROSEXICO, MEMORIA GLOBAL CONSERVADA, LENGUAJE COHERENTE, PENSAMIENTO LÓGICO Y
ESTRUCTURADO , AFECTO MODULADO, SIN EVIDENCIA DE IDEAS DE MINUSVALÍA, SIN IDEACIÓN SUICIDA, SIN
ANSIEDAD, ADECUADA RETROSPECCIÓN INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA. NO
ALUCINADO NI DELIRANTE., CON ADECUADO PATRÓN DE SUEÑO, PARTICIPA DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO,
CON ADECUADA INTERACCIÓN.
** REPORTE DE PARACLINICOS: NA: 140, K: 4.7, CL: 107, CA_ 9.2, MG: 2.08, TSH: 1.25, T4L: 0.79 (DENTRO DE
RANGOS DE LA NORMALIDAD)

ANALISIS

ANÁLISIS.

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, REMITIDO

DE CONSULTA EXTERNA EN LA CIUDAD DE CALI POR PRESENCIA DE IDEAS DE MUERTE, MINUSVALÍA, LLANTO
FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA, TRISTEZA Y DIFICULTAD EN LA CONCENTRACIÓN. AHORA EN
MANEJO CON ALPRAZOLAM, DESVENLAFAXINA, QUETIAPINA, LAMOTRIGINA Y TIAMINA, A LO LARGO DE SU
ESTANCIA HOSPITALARIA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y
PERSONA, SIN EPISODIOS DE AGITACIÓN, CON MEJORÍA PAULATINA EN EL ESTADO DE ÁNIMO Y ANSIEDAD,
AHORA SIN EVIDENCIA DE IDEACIÓN SUICIDA NI IDEAS DE MINUSVALÍA, COLABORADOR AL INTERROGATORIO,
LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES, NO DELIRANTE.BUEN PATRÓN
DE SUEÑO, CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y RETROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA, RECIBE MEDICAMENTOS
Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA, CON ADECUADA TOLERANCIA AL MANEJO INSTAURADO EL DIA DE AYER
CON ALPRAZOLAM. , PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCIÓN GENERAL, POR LO QUE PUEDE CONTINUAR SU
MANEJO Y ESTUDIO POR PARTE DE NUESTRA ESPECIALIDAD DE MANERA AMBULATORIA Y SEGUIMIENTO POR
MEDICINA INTERNA SEGUN INDICACIONES DE ESTA ESPECIALIDAD. SE BRINDA EDUCACIÓN AL PACIENTE
SOBRE SU PATOLOGÍA, TRATAMIENTO, Y PRONÓSTICO; POR EL GRUPO ASISTENCIAL DE LA UNIDAD SE DARÁ
INFORMACIÓN A SU FAMILIA VÍA TELEFÓNICA.

PLAN

PLAN
-EGRESO CON:
- ALPRAZOLAM TABLETA DE 0.5 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR MEDIA TABLETA (0.25 MILIGRAMOS) VÍA ORAL EN
LAS MAÑANAS
- ALPRAZOLAM TABLETA DE 0.5 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR UNA TABLETA (0.5 MILIGRAMOS) VÍA ORAL EN LAS
NOCHES
-DESVENLAFAXINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 50 MILIGRAMOS VÍA ORAL AL MEDIO DIA
-QUETIAPINA TABLETA POR 25 MILIGRAMOS, DAR 1 TAB 25 MILIGRAMOS VÍA ORAL EN LA NOCHE
-LAMOTRIGINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 100 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS
- TIAMINA TABLETA 300 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS
- CONTROL AMBULATORIO POR PSIQUIATRÍA
- SE DA INCAPACIDAD MÉDICA POR SU ESTANCIA HOSPITALARIA Y 15 DÍAS POSTERIORES A SU INGRESO
- SEGUIMIENTO Y CONTROL POR MEDICINA INTERNA SEGÚN INDICACIONES DE LA ESPECIALIDAD: "DE FORMA
AMBULATORIA SOLICITAR HOLTER EKG Y METANEFRINAS EN ORINA DE 24 HORAS Y RE VALORAR CON
RESULTADOS DE EKG"

Pagina 2/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 14
Fecha 2012
NOTA INTERMEDIA Versión 1
Folio: 67 PADRE
891580002

(Fecha: 11/04/2022 11:26 a. m.)

Nº Historia Clínica o Documento: 1061789518 Cama: 1206
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL
DIAGNOSTICOS
F332 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS DiagnosticoPrincipal
PSICOTICOS
F322 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS
DATOS DE MEDICO QUE HACE EL REGISTRO Y DATOS DEL ESPECIALISTA DE TURNO/ COORDINADOR DE SALA

EGAS REALPE MAURO ALBERTO PSIQUIATRIA

Firma Digitalizada 6555

Pagina 3/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA HC98

NOTA ACLARATORIA Folio: 68

Fecha Folio: 11/04/2022
891580002
11:28:08 a. m.

Nº Historia - Ingreso: 5238572 FOLIO68 Fecha Folio: 11/04/2022

Documento:Clínica: 1061789518 11:28:08 a. m.
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad : 26 Años \ 1 Meses \ 26 Días
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
Ocupación: MEDICOS Teléfono: 3117319006-3205597294
Lugar Residencia: POPAYAN
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069

DESCRIPCION
SE ABRE NOTA ACLARATORIA PARA FORMULACION DE INCAPACIDAD EXTRA HOSPITALARIA.

EGAS REALPE MAURO ALBERTO

6555
PSIQUIATRIA

EGAS REALPE MAURO ALBERTO

6555
PSIQUIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/1 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 64
Fecha 2016
FORMATO EGRESO ADULTOS Versión 1

891580002

Nº Historia Clínica -Documento: 1061789518 FOLIO: 69 Fecha Folio: 11/04/2022 12:40:08 Nº Ingreso: 5238572
p. m.
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 2 Meses \ 22 Días
Dirección: CALLE 19 CN # 4B-19 B/ LA ESTANCIA Teléfono: 3117319006-3205597294
Procedencia: POPAYAN Ocupación: MEDICOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Resp: 3128545069
Parentesco Resp: PADRE Nº Ingreso: 5238572 Fecha: 7/04/2022 9:13:03 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: WILLIAM ERNESTO PEREZ HOYOS Teléfono Acomp: 3128545069
DATOS GENERALES

SIGNOS VITALES: T.A: 114,0000 / 75,0000 F.C: 73,0000 FR: 18,0000 T°: 36,0000 S02: 99,0000

CONCILIACION DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS QUE CONTINUAN MEDICAMENTOS QUE SE SUSPENDEN

- -

CUSTODIA DE MEDICAMENTOS Y RESPONSABLE

EVOLUCION DE EGRESO

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, REMITIDO DE CONSULTA EXTERNA EN
LA CIUDAD DE CALI POR PRESENCIA DE IDEAS DE MUERTE, MINUSVALÍA, LLANTO FÁCIL, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN, APATÍA, TRISTEZA Y
DIFICULTAD EN LA CONCENTRACIÓN. AHORA EN MANEJO CON ALPRAZOLAM, DESVENLAFAXINA, QUETIAPINA, LAMOTRIGINA Y TIAMINA, A
LO LARGO DE SU ESTANCIA HOSPITALARIA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIN
EPISODIOS DE AGITACIÓN, CON MEJORÍA PAULATINA EN EL ESTADO DE ÁNIMO Y ANSIEDAD, AHORA SIN EVIDENCIA DE IDEACIÓN SUICIDA
NI IDEAS DE MINUSVALÍA, COLABORADOR AL INTERROGATORIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS Y
VISUALES, NO DELIRANTE.BUEN PATRÓN DE SUEÑO, CON ADECUADA INTROSPECCIÓN Y RETROSPECCIÓN DE SU PATOLOGÍA, RECIBE
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS DE MANERA ADECUADA, CON ADECUADA TOLERANCIA AL MANEJO INSTAURADO EL DIA DE AYER CON
ALPRAZOLAM. , PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCIÓN GENERAL, POR LO QUE PUEDE CONTINUAR SU MANEJO Y ESTUDIO POR PARTE
DE NUESTRA ESPECIALIDAD DE MANERA AMBULATORIA Y SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA SEGUN INDICACIONES DE ESTA
ESPECIALIDAD. NA:110 K: 4.7 CL:107 CA 9.2 MG 2.08, PARACLINICOS DE HYO CON ELECTROLITOS NORMALES EKG Ritmo sinusal
p bimodal en V1
sokolow izquierdo +
trastorno de conduccion intraventricular
trastornos secundarios de repolarizacion
ondas t asimetricas
SS VALROACION POR INTERNA AMBULATORIA , CONTINUA MANEJOAMBULATORIO

-EGRESO CON:
- ALPRAZOLAM TABLETA DE 0.5 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR MEDIA TABLETA (0.25 MILIGRAMOS) VÍA ORAL EN LAS MAÑANAS Y
ADMINISTRAR UNA TABLETA (0.5 MILIGRAMOS) VÍA ORAL EN LAS NOCHES
-DESVENLAFAXINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 50 MILIGRAMOS VÍA ORAL AL MEDIO DIA
-QUETIAPINA TABLETA POR 25 MILIGRAMOS, DAR 1 TAB 25 MILIGRAMOS VÍA ORAL EN LA NOCHE
-LAMOTRIGINA TABLETA POR 50 MILIGRAMOS, DAR 100 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS
- TIAMINA TABLETA 300 MILIGRAMOS, ADMINISTRAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS
- CONTROL AMBULATORIO POR PSIQUIATRÍA
- SE DA INCAPACIDAD MÉDICA POR SU ESTANCIA HOSPITALARIA Y 15 DÍAS POSTERIORES A SU INGRESO
- SEGUIMIENTO Y CONTROL POR MEDICINA INTERNA SEGÚN INDICACIONES DE LA ESPECIALIDAD: "DE FORMA AMBULATORIA SOLICITAR
HOLTER EKG Y METANEFRINAS EN ORINA DE 24 HORAS Y RE VALORAR CON RESULTADOS DE EKG"

MANEJO EN CASA MANEJO AMBULATORIO

Pagina 1/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 64
Fecha 2016
FORMATO EGRESO ADULTOS Versión 1

891580002

Nº Historia Clínica -Documento: 1061789518 FOLIO: 69 Fecha Folio: 11/04/2022 12:40:08 Nº Ingreso: 5238572
p. m.
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 2 Meses \ 22 Días
Oxígeno domiciliario: Plan de manejo externo en DGH:

Traslado de ambulancia: Indicaciones de salida en DGH:

Medicamentos incluidos en al plan hospitalario del HUSJ: Actividad sexual permitida: No aplica

Ventilación mecánica: Explique:

Cuidados de enfermería:

Otros:

SIGNOS DE ALARMA

Signos que puede presentar en casa y por los cuales debe consultar a Urgencias a cualquier hora

Fiebre:

Dificultad para respirar, opresión o dolor en el pecho:

Vómito o diarrea:

Dolor o ardor para orinar:

Enrojecimiento de los bordes de la herida, salida de liquido, dolor:

SI ESTA EMBARAZADA, Además tenga en cuenta:

Dolor o contracción a nivel del utero o matriz:

Sangrado o salida de liquido por vagina:

Disminución de liqiuidos fetales por más de 4 horas:

Hinchazón marcada en las piernas:

Presión arterial mayor a 140/90 mmhg:

Dolor de cabeza intenso, visión borrosa, pitos en los oídos, ardor en la boca del estomago:

Otros:

APOYO EN ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA

Se brindará educación sobre la importancia de la asistencia a las actividades de protección específica y detección temprana teniendo
en cuenta el grupo etario al que corresponde el paciente por lo tanto se deberá guiar al paciente y su familia para asistencia a su EPS
Se educa sobre la importancia de acudir a los siguientes programas en su E.P.S

Control del adulto joven(15-29 años)

Hábitos de vida saludable

Vacunación

Asistencia a controles en los programas respectivos de la E.P.S(si son pacientes cronicos, según sea el caso)

Agudeza visual:

Planificación familiar:

Control en 7 dias

Pagina 2/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
 HISTORIA CLÍNICA Formato HC 64
Fecha 2016
FORMATO EGRESO ADULTOS Versión 1

891580002

Nº Historia Clínica -Documento: 1061789518 FOLIO: 69 Fecha Folio: 11/04/2022 12:40:08 Nº Ingreso: 5238572
p. m.
Servicio: UNIDAD DE SALUD MENTAL Cama: 1206
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: WILLIAM FERNANDO PEREZ MUÑOZ Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/febrero/1996 Edad: 26 Años \ 2 Meses \ 22 Días
Identificación de signos de alarma

Otros:

NRO. CERTIFICADO DE DEFUNCION:

Firma del paciente o familiar

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
F332 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE- EPISODIO Presuntivo
DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
PROFESIONAL QUE REALIZA LA VALORACION ESPECIALISTA DE TURNO

RIVERA ERAZO HEINER JULIAN

1061760413
Firma Digitalizada

Pagina 3/3 Fecha Actual : sábado, 07 mayo 2022 Usuario: 76322894

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]