ESÓFAGO

Dr. Fernando Rodriguez

Cirujano general
 RESEÑA ANATÓMICA DEL
ESÓFAGO

Atraviesa en
Órgano la su trayecto 3
hueco se hipofaringe regiones
extiende hasta el • Cuello
desde estómago. • Tórax
• Abdomen
RESEÑA ANATÓMICA DEL
ESÓFAGO
 CAPAS DEL ESÓFAGO

Plano
estratificado
Epitelio no
queratinizad
o
Muscular
: Mucosa Submucosa. circular, Serosa
longitudinal
FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO

Motilidad del Esófago

• Inervación Intrínseca y extrínseca
• Musculatura Estriada y Lisa
• Capas Musculares: Longitudinal y
Circular
• Estructuras con actividad motora
intermitente y otras especializadas
con actividad Tónica
• Movilización con la Deglución
 Esfínter esofágico superior.

favorece el ingreso del bolo Previene el paso de aire de

alimenticio al estómago. la faringe hacia el esófago y
el reflujo de contenido
esofágico hacia la faringe.

Esfínter esofágico inferior.

Cuerpo.

Ondas peristálticas viajan a 3

Peristalsis primaria. – 4 cm./ seg. y duran entre 3
Peristalsis secundaria. y 4.5seg, con una amplitud
Peristalsis terciaria. de 60 a 140 mmHg. en el
sector inferior.
 SÍNTOMAS COMUNES

DOLOR Y
HEMATEMESIS:
DISFAGIA PIROSIS
-ulceración
-inflamación
 TIPOS DE DISFAGIA

Obstructiva Motora
Comienzo Insidioso Brusco/Insidioso
Evolución Progresiva Intermitente
Localización Fija Caprichosa
Duración Meses Años
Tipo alimento Sólidos Sólidos/liquidos
Valsalva No alivia Alivia
PATOLOGÍAS
ESOFÁGICAS
 SÍNDROME DE PLUMMER – VINSON
(SÍNDROME DE PATERSON – KELLY O DISPLASIA SIDEROPENICA)

Personas
Rara en
Poco Frecuente.
hombres.
mayores, Asociada:
menopáusicas.

Anemia Fragilidad y fragilidad del

ferropenica Disfagia. adelgazamiento cabello, glositis
Crónica. progresivo. atrófica.
• Se desconoce su etiopatogenia.
- Anemia.
- Genética.
- Autoinmune.

• Síntomas:
- Dificultad al deglutir.
- Debilidad general.
- Sequedad de boca, ardor en la lengua.

• Tratamiento:
- Endoscópico,
- Suplementos vitamínicos y de hierro

• Lesión preneoplasica, 10% carcinoma epidermoides de la hipofaringe,

cavidad bucal o el esófago.
 ANILLO DE SCHATZKI
(MEMBRANA ESOFÁGICA INFERIOR)

Repliegue mucoso
de 2 a 3 mm de
espesor en la
unión Síntomas aparecen
Sustancias
escamocilindrca, Su patogenia es cuando el
Propuesta Congénitas. irritantes. (62%
muchas veces desconocida. diámetro es menor
pactes)
acompañado con de 13mm
una hernia hiatal.
No afecta la
muscular.
 Síntomas:

Disfagia
Rx con bario. intermitente a
los sólidos.

Comer rápido.
Diagnostico: (Carne y el
pan).

Regurgitación. Pirosis.
Anillo de Schatzki
 OTRAS ENFERMEDADES

• Anillos vasculares.

• Membranas congénitas.

• Quistes esofágicos y duplicación quística.

- Duplicaciones
- Quistes broncogénicos
- Quistes neuroentericos
- Degeneración maligna.
 DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER
ESOFÁGICO SUPERIOR
• Causa:
1. Anomalía del sistema nervioso central y periférica.
2. Miopatías
3. RGE
4. Complicaciones asociadas a Qx. cervical o torácicas.

• Síntomas:
 Disfagia entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal
 Bulto en la garganta
 Puede acompañarce de ronquera
 Perdida de peso

• Tratamiento Causa.
 TRASTORNOS MOTORES

• Acalasia
• Espasmo esofágico difuso
• Disfunción esofágica neuromotora:
- Neuropatías: diabetes, alcoholismo.
- Tejido conjuntivo: esclerodermia, dermatomiositis.
- Miastenia grave, esclerosis múltiple.

• Manifestación:
presenta una alteración de las contracciones peristálticas.
ACALASIA
 DEFINICION

• Trastorno motor esofágico primario caracterizado

por relajación anormal del EEI y ausencia de
peristalsis esofágica.

• Incidencia: 1/100000
(♀ = ♂)

• 25-60 años
FISIOPATOLOGIA

Etiología desconocida

Degeneración
neuropatica, idiopática o
infecciosa

Contracción permanente
EEI

Ausencia de peristalsis
esofágica
DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 años !!

Síntomas:
Disfagia 90%
Regurgitación 75%
Pérdida de peso 60%
Dolor torácico 40% (disociado de la disfagia)
Pirosis 40%
Tos nocturna 30%
DIAGNOSTICO

• Radiología característica:

Rx tórax + EGD

• Evidencia manométrica:
Manometría

• Ausencia de malignidad:

Endoscopia
 RADIOLOGIA

 Rx simple tórax:

Dilatación esofágica con ausencia de

cámara gástrica
 RADIOLOGIA

 EsofagoGastroDuodenoscopia:

 1ª técnica diagnóstica (S 95%)

PICO DE PÁJARO
MANOMETRIA

1- Aumento del tono EEI

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución

3- Aperistalsis del esófago

 ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)

Presentación tardía (> 60 años)

Corta evolución (< 6 meses)
Excesiva pérdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio

 TAC (pared > 10 mm) y USE

2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Aliviar los síntomas
Mejorar el vaciado esofágico
Prevenir complicaciones ( megaesófago )

EVALUACION DE LA RESPUESTA:
Sintomática
Velocidad de vaciado esofágico
 FARMACOLOGICO

• Nitratos y antagonistas Ca
Efecto variable y de corta duración
(escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)

Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia

 TOXINA BOTULINICA
• Alivio inmediato (85%)  6 meses (50%)
(Necesidad de nuevas inyecciones)

• Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía

• Buena alternativa en ancianos

(mejor respuesta y más coste-efectivo)

• Escasas complicaciones
(no complica posteriores tratamientos)
 DILATACION NEUMATICA

• Tratamiento no quirúrgico más eficaz

• No hay consenso sobre la técnica exacta

DILATACION NEUMATICA

• Resultados excelentes a medio plazo

Mejoría en el 65-90% al año
A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

• Las dilataciones sucesivas son menos

eficaces.
Tras 3 dilataciones sin éxito  Qx
DILATACION NEUMATICA
• Predictores de buena respuesta:
- edad > 40 años
- presión tras dilatación < 10 mmHg

• Complicaciones:
PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%)

Menor incidencia de RGE que la cirugía

 MIOTOMIA QUIRURGICA DE
HELLER
Más eficaz a largo plazo (85% a los 5ª )

Técnica laparoscópica

• Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?

Menor riesgo perforación, = mortalidad

No complicada por técnicas endoscópicas previas

 Fármacos Toxina Dilatación Cirugía

Inmediato Corto Medio Largo

Efecto

Cefalea Dolor tx (20%) Perforación ReflujoGE

Efectos 2º hta
Bien aceptado Baja Buena Más eficaz y
Inicio rápido morbilidad duración duradero
Ventajas Moderada Rápida
duración recuperación

Efectos 2º Requiere Complicación Más caro

Taquifilaxia repetición infrecuente Recuperación
Desventajas Poco efectivo Poco rentable pero grave más larga
a largo plazo
RIESGO DE CARCINOMA EP.

• Prevalencia: 2-8% 15 a 28ª.

• Mayor riesgo sin tratamiento o con

tratamiento inefectivo
 ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
• Hipermotilidad esofágica poco conocida.

Disfagia retroesternal y dolor como resultado de una contracción de

comienzo simultaneo, repentina y de larga duración.

• Síntomas:
- Al comer
- Hace ejercicio
- Posiciones
- Stress.

Angina
- Los alimentos fríos pueden agravarle
 PATOLOGÍAS QUE DESENCADENAN EL
EED
• Litiasis biliar.
• Enfermedad ulcero péptica
• Pancreatitis

Diagnostico
Cualquier pacte con dolor torácico de origen
desconocido
 IMAGEN RADIOGRÁFICA DE ESPASMO ESOFÁGICO
DIFUSO

Esófago en sacacorchos. Los hallazgos

comprenden desde un estrechamiento distas ¨en pico¨

Tratamiento:
No es muy satisfactorio.
- Psicólogo.
- Miotomía
- Sintomático
- dilataciones
ESÓFAGO EN CASCANUECES

• Muy parecido al EED, se asocia a enfermedades del

colágeno
- Personas con lupus.
- Polimiositis
- Dermatomiositis
- Esclerodermia.
- Peristalsis hipertonica

• Esofagectomía con anastomosis esófago-gástrica

cervical.
DIVERTÍCULOS
ESOFÁGICOS
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Saculaciones de la pared esofágica

La mayoría son adquiridos

Más frecuentes en adultos

Dos categorías:

Divertículos verdaderos (tracción) trastornos inflamatorios

Pseudodivertículos (pulsión): originado por trastornos motores

• Faringoesofágico (Zenker)
• Epifrénico
 DIVERTÍCULO DE ZENKER (ACALASIA
CRINOFARÍNGEA)

El tamaño,
Es el más severidad y
Debilidad de la Hipertonía basal
Se ubica por frecuente entre Raramente frecuencia de
Etiología: pared posterior del
encima del EES la 5º y 7º sintomáticos los síntomas y
de la faringe cricofaríngeo
décadas complicaciones
es progresivo
DIVERTÍCULO DE ZENKER
DIVERTÍCULO DE ZENKER
Clínica:

Disfagia orofaríngea

Regurgitación

Halitosis

Deglución “ruidosa”

Tos

Tumor lateral de cuello (izquierdo)

Complicaciones:
• Ronquera
• Broncoespasmo
• Neumonía, abscesos pulmonares
• Sangrado
• Carcinoma

Diagnóstico:
• Clínica
• Imágenes:
• SEGD, Videodeglución, TAC
 DIVERTÍCULO DE ZENKER

Tratamiento:

• A cielo abierto
• Miotomía
• Con diverticulectomía
• Sin diverticulectomía

• Endoscópico
• Con laser de CO2
• Con grapadora lineal cortante
• Incisión cervical oblicua

• Retracción del ECM y la carótida lateralmente y

tiroides y tráquea medialmente

• Disección del divertículo

• Miotomía
 RESECCIÓN DEL DIVERTÍCULO

Complicaciones:
• Mortalidad 1,2%
• Parálisis recurrencial 3,1% (transitoria)
• Fístula cutánea 1,8%
• Recurrencia 3,6%
• Mediastinitis
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO
• Es raro
• Se ubica en los últimos 10 cm
• Generalmente asociado a un trastorno de la
motilidad esofágica.

• Manifestaciones clínicas variables:

- Asintomáticos.
- Disfagia leve.
- Regurgitación.
- Aspiración.
- Dolor torácico.
- Pirosis.
 DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO
Diagnóstico:

VEDA Manometría Ph metría Radiológico

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO

Conservador: Quirúrgico:
• Asintomáticos o • Diverticulectomía +
Tratamiento: síntomas menores esófagomiotomia
• Pacientes de riesgo • Si ERGE asociar
técnica antirreflujo
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO:
TTO QUIRÚRGICO

• Torcotomía izquierda (7º EIC)

• Rotación del esófago (expone el divertículo)

Diverticulectomía

Cierre de la capa muscular

Complicaciones:

112 ptes, 33

Mortalidad 9,1%

Fístulas 6%
 DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN

• Son verdaderos
• Usualmente ubicados en el 1/3 medio
• Secundarios a reacciones inflamatorias:
• Tuberculosis
• Histoplasmosis
• Generalmente asintomáticos
• No requieren tto quirúrgico
DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN

Complicaciones (raras):

Fístulización al árbol tráqueobronquial o grandes vasos

Requieren toracotomía, resección de la masa inflamatoria,

cierre primario del esófago y de la vía aérea o los vasos

Interposición de tejido
ESÓFAGO DE BARRET
DEFINICIÓN

Metaplasia
epitelial adquirida,
cambio de plano
estratificado a
cilíndrico
EPIDEMIOLOGÍA
3:1- M vs F

Luego de los 55ª

0,45 - 2,2% de
todas las
endoscopías

376 casos por

100.000 en
autopsias
 ESOFAGO DE BARRETT

Epitelio Metaplasia Metaplasia Displasia

esofágico columnar intestinal y
normal Cáncer
ESOFAGO DE BARRETT

Epitelio Metaplasia
esofágico columnar
normal
ESOFAGO DE BARRETT
TEORÍA DEL DESARROLLO

• Transición de epitelio escamoso a columnar:

• Distinto del resto del estómago
• No secreta ácido ni pepsina
• Es adquirido
• Variable en extensión
• Potencialmente reversible
ESOFAGO DE BARRETT
TEORÍA DEL DESARROLLO

• Epitelio columnar cardial ausente en niños sin

RGE aparece en > 20 años, frecuente en adultos

• Representa la forma más simple de mucosa

gástrica
ESOFAGO DE BARETT
ETIOLOGÍA
• Reflujo gastroesofágico
• Reflujo ácido
• Disminución de acción de EEI
• Alteración en el aclaramiento del esófago distal
• Reflujo duodenogástrico
ESOFAGO DE BARRETT
DISPLASIA DE ALTO GRADO

La progresión a cáncer
puede ocurrir entre 2 y 3
años, en un 20 - 26 % de
los pacientes

Un 60 % de los pacientes
con esofaguectomía por
esta causa, tiene focos de
carcinoma

0,2 - 2,1 por año en

paciente sin displasia

(30 - 100 veces el riesgo

de la población general)
 ESOFAGO DE BARRETT

• Frecuencia del seguimiento endoscópico

• c/2 años en pacientes sin displasia

• c/6 meses en pacientes con displasia de bajo grado el 1er año y
luego anual si no cambia
ESOFAGO DE BARRETT
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Funduplicatura
de Nissen, por
vía
laparoscópica
o clásica

• Controla todo el reflujo (gástrico

y duodenal)
• Restablece el EEI
• Bajo riesgo
• Efectiva
• Durable (80 - 90 % a 10 años)
HERNIA
HIATAL
HERNIA HIATAL

• Afección en la cual una porción del

estómago sobresale dentro del tórax a través de
un orificio que se encuentra ubicado en el
diafragma.

• Puede adoptar la forma de una hernia por

deslizamiento o de una hernia paraesofágica
ETIOLOGÍA
Puede ser el resultado del debilitamiento del
tejido de soporte.

En los adultos se asocia a el envejecimiento,

la obesidad y el tabaquismo.

Generalmente en niños es de causa

congénita y se asocia usualmente con reflujo
gastroesofágico.

Las hernias de hiato son muy comunes en

personas mayores de 50 años y pueden
ocasionar reflujo.
TIPOS

• 1.-Hernia hiatal por deslizamiento

• 2.-Hernia Hiatal Paraesofágica

• 3.-Mixta
 HERNIA HIATAL.
.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
HERNIA HIATAL
Factores de riesgo

•Edad.
•Obesidad.
•Estreñimiento.
•Embarazo.
•Estrés.
•Consumo de cigarrillo.

En niños generalmente son congénitas

Clínica

•Acidez que empeora cuando la persona se flexiona o se

acuesta.
•Dificultad para deglutir.
•Dolor torácico.
•Eructos.
•La Hernia Hiatal en sí rara vez presenta síntomas. El dolor
y la molestia generalmente se deben al reflujo del ácido
gástrico, el aire o la bilis.
Diagnóstico

•Esofagografía

•Esofago-gastro-duodeno-scopia (EGD)

•Rayos x de tórax
Tratamiento

QUIRÚRGICO
Complicaciones

•Sangrado lento y anemia ferropénica (debido a

una hernia grande)

•Aspiración pulmonar

•Estrangulación de la hernia
Pronóstico

Generalmente bueno.

La mayoría de los síntomas se alivian con el

tratamiento.
 Prevención

• El control de los factores de riesgo como la obesidad

puede ser una medida preventiva
TUMORES BENIGNOS DE ESÓFAGO.

Raros y a menudo permanecen asintomáticos durante toda la vida.

Clasificación:

Tumores intraluminales pediculados.

Tumores mucosos-submucosos sésiles.

Tumores intramurales extramucosos.

 TUMORES INTRAMURALES
EXTRAMUCOSOS

• Los más frecuentes del esófago.

• Se localizan en la mitad distal del esófago.
• En el 10 % de los casos son múltiples (Leiomiomatosis difusa).
• Su tamaño es variable desde menos de 1 cm. hasta más de 5 cms.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Lesión submucosa revestida de mucosa.

La biopsia endoscópica no suele ser diagnóstica
Otros tipos de resección en profundidad tienen un alto índice de complicaciones.
SIGNOS ENDOSCÓPICOS
• Signo de la Tienda de Campaña: la mucosa sobre el tumor se
eleva en tienda de campaña a la toma de biopsia.

• Signo de Schindler: Conservación de los pliegues mucosos,

pasan sobre el tumor.

• Signo del cojín: en caso de lipomas, puede dejar huella la compresión

con la pinza de biopsia.
CÁNCER DE ESÓFAGO
El concepto clásico del
carcinoma del esófago
podía resumirse así:

6ta neoplasia
maligna mas
frecuente

Enfermedad
habitualmente
avanzada.

Diagnóstico
siempre tardío.

Modalidades
terapéuticas con
elevada
morbimortalidad.

Sobrevida alejada
muy mala.
CÁNCER DE ESÓFAGO.

• Carcinoma Epidermoide.

• Adenocarcinoma.
• Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
• La incidencia de esta histología esta en aumento.

• Otros
• Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
• Sarcomas.
• Linfoma.
• Melanoma.
CÁNCER DE ESÓFAGO

• Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas

características en cuanto al tipo de paciente y su
condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica Metaplasia intestinal
Atrofia - Displasia - Cáncer Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso
ENFERMEDADES PRENEOPLÁSICAS

Síndrome de
Carcinoma Lesiones
Epidermoide
Acalasia Tilosis Plummer-
Cáusticas.
Vinson

Esófago de
Adenocarcinoma
Barret
PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Existe un largo período asintomático.

• Trastornos deglutorios.
• Disfagia Progresiva.
• Pérdida de Peso.
• Otros
• Hemoptisis y/o melena
• Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
DIAGNÓSTICO
• Examen Físico
• Inespecífico al comienzo de la enfermedad.
• En la enfermedad Avanzada:
• Sialorrea.
• Adenopatias .
• Cambios en la voz.
• Signos de deterioro nutricional.
• Métodos Complementarios
• Tránsito Esófagico
• No permite diagnosticar lesiones tempranas.
• Util para determinar altura y extensión de la lesión.
• No permite diagnóstico histológico.
• VEDA
• Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico.
TRÁNSITO
ESÓFAGO
VEDA: CÁNCER ESÓFAGO
 ESTATIFICACIÓN DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

• SISTEMA TNM

• Tumor primario (T)

• Ganglios linfáticos regionales (N)

• Metástasis a distancia (M)

TUMOR PRIMARIO (T)
• TX: No puede evaluarse un tumor primario.

• T0: No hay evidencia de tumor primario.

• Tis: Carcinoma in situ (limitado a la mucosa).

• T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa.

• T2: Tumor invade la muscularis propia

• T3: Tumor invade la túnica adventicia

• T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

 GANGLIOS LINFÁTICOS
REGIONALES (N)

• NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos

regionales

• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos

regionales

• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia

• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
 TUMOR PRIMARIO (T)

• Tis (intraepitelial) ...................... 90% de sobrevida 5ª.

• Tumor intramucoso ............75-85 % de sobrevida 5ª.

• Tumor submucoso…………40-50 % de sobrevida 5ª.

• T 3 - T 4 .................................25 % de sobrevida a 5ª.

TOMOGRAFÍA
ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

 FACTORES PRONÓSTICOS

• Los factores pronósticos más importantes son:

• 1. T N M .

• 2. R 0.
• Es decir la posibilidad de conseguir una resección
quirúrgica sin dejar enfermedad residual.

• 3. Margen de resección
TRATAMIENTO COMBINADO

• Quimioradioterapia.

• Pacientes que no son candidatos a tratamiento

quirúrgico o lo rechazan.
CIRUGÍA DEL CÁNCER DE
ESÓFAGO
TÁCTICA QUIRÚRGICA
• Cáncer Esófago Cervical.
• Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-
gástrica.
• Reconstrucción c/ segmento libre de ID.

• Cáncer Esófago Torácico y Abdominal.

• Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.
• Esofagectomía con toracotomía
• Esofaguectomia total transtorácica.
• Operación de Sweet (Toracotomía izquierda + anastomósis
intratorácica).
• Ivor-Lewis (Toracotomía derecha +anastomosis intratorácica).
CÁNCER DE ESÓFAGO
TORACOABDOMINAL

1. ESOFAGUECTOMÍAS TOTALES.
 VÍA TRASTORÁCICA.
 VÍA TRANSHIATAL.

2. ESOFAGECTOMIAS PARCIALES.
ESOFAGECTOMÍA TRASTORÁCICA

CERVICOTOMIA IZQUIERDA

TORACOTOMIA DERECHA

MEDIANA SUPRAUMBILICAL
ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL
ESOFAGECTOMÍAS PARCIALES

1. OPERACIÓN DE SWEET.
2. IVOR-LEWIS.
IVOR-LEWIS
OPERACIÓN DE SWEET
REEMPLAZO DEL ESÓFAGO LUEGO
DE ESOFAGECTOMÍA.

•Reemplazo con estómago

(elección).

•Reemplazo con colon.

•Reemplazo con yeyuno.

BYPASS ESOFÁGICO

Bypass con estómago. Bypass con colon.

TRATAMIENTO PALIATIVO
¿QUÉ SE DEBE PALIAR?

• Disfagia.

• Aspiración.
• Por disfagia completa.
• Por fístula esófago respiratoria.

• Dolor.
• "Saber cuales con las cosas mas importantes en
nuestras vidas nos ayudara a comprender como
cuidarlas". Fer.