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TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO DE LA OMS.

OPIOIDES TRANSDÉRMICOS
E. Aranda Aguilar*
MA. Gómez España*
R. Serrano Blanch*
*Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

FENTANILO
Indicaciones
El uso del fentanilo transdérmico fue aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) para el tratamiento del dolor crónico en 1991, especialmente de ori-
gen oncológico aunque también para otros dolores crónicos, incluso neuropáticos.
Las propiedades del fentanilo, como su potencia, alta lipofilia y su bajo peso mole-
cular, lo convierten en fármaco idóneo para su administración transdérmica. Otra
propiedad destacable es la no presencia de techo terapéutico, lo que permite que
se pueda hacer una escalada de dosis no alcanzable por los agonistas parciales.
Dentro de las indicaciones del tratamiento del dolor de la OMS, el fentanilo
transdérmico se encuentra en el tercer escalón dentro de los opioides mayo-
res, como se representa en la Tabla I, aunque puede ser, en su nivel de dosis
más bajo, una buena opción como opioide de segundo escalón.
En la actualidad sus indicaciones son:
1. Pacientes que precisan tratamiento con opioides por dolor no controlado.
2. Dolor crónico no oncológico de larga duración.
3. En fases terminales de la enfermedad, su manejo es más difícil, para ello
el dolor debe estar estabilizado.

Mecanismo de acción
Su denominación química es N-fenil-N-(1-(2-feniletil)-4-piperidil) propanami-
da, con peso molecular de 336,46 kD. Es un analgésico opioide potente (50-
100 veces superior a morfina) con alta afinidad y selectividad sobre recepto-
res µ, (existen diferentes opioides cuya actividad depende de la afinidad sobre 67
 Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Tabla I.
Escalera analgésica de la OMS modificada

Primer escalón Analgésicos menores, AINE ±

coadyuvante
Opioide menor ± AINE y/o
Segundo escalón coadyuvante

Opioide mayor ± AINE y/o

Tercer escalón coadyuvante

Técnicas mínimamente invasivas,

Cuarto escalón bloqueos neurolíticos espinales, e.v., etc.

los diferentes receptores); en la Tabla II se expresan las propiedades de los

opioides en función del tipo de receptor. En general, el mecanismo de acción
de los opioides es consecuencia de la interacción con estos receptores, sien-
do la analgesia una de estas acciones buscadas. Estos receptores se encuen-
tran distribuidos por el sistema nervioso central tanto a nivel presináptico
como postsináptico en relación con la transmisión nociceptiva, también se
localizan en el sistema nervioso periférico. Otras acciones diferentes a la anal-
gesia son: somnolencia, sedación, náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito,
retención urinaria, euforia, depresión respiratoria, tolerancia, dependencia físi-
ca, leves descensos de frecuencia cardíaca y de tensión arterial, etc.

Farmacocinética
La biodisponibilidad descrita para el fentanilo es del 92% (límite entre 57-
146%) con variación interindividual fundamentalmente debida a la absor-
ción, ya que no parece que se degrade por la flora cutánea ni por el meta-
68 bolismo cutáneo.
 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

Tabla II.
Propiedades de los opioides frente a su receptor

MU KAPPA DELTA
Afinidad Afinidad Afinidad
Actividad Actividad Actividad
Agonistas puros
(morfina, tramadol, fentanilo, +++ +++ ++ +++ + +
oxicodona, metadona)

Agonistas parciales
++++ ++ ++++ + + +
(buprenorfina)

Agonistas/Antagonistas
+++ ++ +++ +++ +++ +++
(pentazocina)

Antagonistas puros ++++ 0 ++++ 0 + +

(naloxona)

Actualmente, se ha modificado la forma de presentación mediante un sis-

tema de liberación más avanzado como es el parche matricial donde el fen-
tanilo se incorpora a la cara adhesiva, la cual está realizada en poliacrilato;
a diferencia de la presentación en reservorio, es más pequeño, delgado, fle-
xible y adaptable a los movimientos con mejor adhesión a piel y menor
toxicidad cutánea.
Tras su primera aplicación, aunque podemos encontrar niveles a las 1-2
horas, la presencia de concentración mínima para producir analgesia apare-
ce entre las 12,7 y 16,6 horas y las concentraciones máximas entre las 17 y
48 horas, una vez que se alcanzan estas concentraciones se mantienen esta-
bles mientras persista el tratamiento. Una vez retirado el parche, los niveles
séricos descienden al 50% a las 17 horas, aunque también existen variacio-
nes interindividuales. 69
 Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

La metabolización es a través del hígado, principalmente, por lo que la pre-

sencia de enfermedad hepática puede aumentar las concentraciones séri-
cas. La excreción en el 75% es renal, tan sólo el 10% se elimina sin modi-
ficaciones.
Las ventajas de esta vía de administración son:
1. Mantiene niveles en plasma y líquido cefalorraquídeo con variaciones
mínimas.
2. La absorción de dosis controladas permite mantener niveles deseados
durante un largo periodo de tiempo.
3. Los niveles son similares a los obtenidos por vía endovenosa, aunque se
alcanzan de forma más lenta.
4. Vía útil en pacientes que requieran tratamientos prolongados con dosis
estables y conocidas.

Instrucciones de uso
La zona de aplicación del parche no debe estar irritada ni radiada, debiendo
ser plana para su mejor adhesión, preferiblemente en el torso o parte supe-
rior de los brazos; de elección, sin vello y, si no es posible, se recomienda
cortarlo (no afeitarlo ya que se puede irritar la piel). Tampoco se debe expo-
ner al sol ya que el aumento de temperatura de la piel incrementa la veloci-
dad de absorción. Previamente a la adhesión, lavar la zona con agua evitan-
do jabones, lociones u otros irritantes, y secar bien antes de aplicar el par-
che. Posteriormente, se despega el soporte del parche y se aplica sobre la
piel sin tocar el adhesivo asegurándose que quede bien adherido presionan-
do durante 30 segundos. A las 72 horas se procederá a su retirada y a la
colocación de nuevo parche en una localización diferente.

Dosificación
Existen cuatro presentaciones, que se pueden observar en la Tabla III, con la
dosis de liberación correspondiente y su tamaño. La cantidad de fármaco
liberada es directamente proporcional al tamaño del parche.

70 Las pautas de utilización son:

 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

Tabla III.
Presentaciones de fentanilo transdérmico

Tamaño (cm2) Fentanilo (mg) Dosis (µg/h)

10,5 4,2 25

21 8,4 50

31,5 12,6 75

42 16,8 100

≥
1. Pacientes sin tratamiento opioide previo con EVA 4-6 o segundo escalón
ineficaz, comenzar con dosis de 25 µg/h.
2. Pacientes previamente tratados con opioides mayores, siguiendo la
siguiente pauta:
• Dosis estables de opioides mayores con pocos episodios de dolor irruptivo.
• Convertir dosis de morfina oral de 24 horas en equivalente de fentanilo y
multiplicar por 0,5 (en las Tablas IV y V se representa la conversión en fun-
ción de la dosis diaria de morfina y la conversión en potencia equianalgési-
ca respectivamente).
• Suspender la dosis de morfina de liberación retardada e iniciar parche.
Iniciar toma de morfina de liberación rápida de rescate cada 4 horas.
• Evaluar a las 48-72 horas, si dosis de rescate es superior a 3-4 subir dosis
de parche 25 µg/h, así hasta alcanzar dosis eficaz.

Efectos secundarios básicos y su control

Los efectos secundarios son similares a los del resto de opioides aunque de
menor intensidad. El más importante es la depresión respiratoria que se suele 71
 Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Tabla IV.
Reconversión en función de la dosis diaria de morfina

Morfina oral en 24 horas (mg/día) Dosis de fentanilo matrix (µg/h)

<135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300

asociar a concentraciones elevadas de fentanilo y se correlaciona con la desa-

parición del dolor; se describe en el 2% de los casos en pacientes con cáncer.
Las náuseas son frecuentes, aunque transitorias, y se presentan en el 23%
de los casos. A veces es difícil discernir su origen ya que pueden deberse a
los tratamientos pautados. Suelen prevenirse con el uso rutinario de antie-
méticos sobre todo la metoclopramida.
La incidencia de estreñimiento es menor respecto a la producida por la mor-
fina oral, se recomienda el uso de laxantes desde el inicio del tratamiento.
Con respecto a otros opioides la presencia de náuseas, vómitos y estreñi-
miento es menor.
Dentro de los efectos adversos más frecuentes están los cutáneos, como el eri-
tema, en el 39% de los casos, y prurito, en el 9%. Estos efectos se minimi-
72 zan modificando la localización del parche cuando se cambia.
 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

Tabla V.
Conversión en potencia equianalgésica

Nombre Dosis intramuscular Dosis oral (mg)

Morfina 10 30 en caso de dosis repetidas o

60 si dosis única o intermitente
Hidromorfona 1,5 7,5
Metadona 10 20
Oxicodona 15 30
Levorfanol 2 4
Oximorfona 1 10 (rectal)
Diamorfina 5 60
Petidina 75 -
Codeína 130 200
Buprenorfina 0,4 0,8 (sublingual)

Otros efectos adversos descritos con el fentanilo son: somnolencia, confu-

sión, dependencia física, mareos, síndrome de abstinencia en la conversión
a morfina, anorexia, astenia, sudoración, alteraciones urinarias y sequedad
de boca, entre otros.
El tratamiento de los efectos secundarios del fentanilo se basa en la reduc-
ción de la dosis y el uso de fármacos coadyuvantes.
Estos efectos secundarios pueden potenciarse con el uso de otros fármacos
con frecuencia utilizados en el paciente oncológico como antihistamínicos,
hipnóticos, relajantes musculares, sedantes y otros opioides.
La sobredosificación se manifiesta con una intensificación de los efectos
secundarios, siendo el más grave la depresión respiratoria. Las medidas a
tomar son, en primer lugar, retirar inmediatamente el parche y estimular físi-
ca y verbalmente al paciente. A veces es necesario el uso de un antagonista
específico como la naloxona. Si se produce hipotensión severa o persistente 73
 Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

debe valorarse la posibilidad de hipovolemia y tratarse con la administración

parenteral con fluidos.

Algoritmo básico terapéutico

Un posible algoritmo de actuación para el uso de los parches de fentanilo
matrix es el expresado en la Figura 1.
Para el tratamiento del dolor irruptivo que puede aparecer en el 50-70% de
estos pacientes, existe una presentación de fentanilo oral transmucoso, que
permite un tratamiento más específico y rápido del dolor incidental. Es
potente y de rápida absorción, lo que depende de la velocidad de dilución, la
posición de la matriz en la boca (por lo que se recomienda localizarla en cara
interna de mejilla) y del pH de la boca. Las dosis disponibles son de 200, 400,
600, 800, 1.200 y 1.600 µg. La forma de presentación es de bastoncillos que
se chupan (veáse capítulo 5).

BUPRENORFINA
Indicaciones
Al igual que el fentanilo, la buprenorfina transdérmica posee una alta lipo-
filia, que le permite atravesar la barrera cutánea, y tener una elevada
potencia. Está indicada en el tercer escalón analgésico de la OMS. No está
indicada en dolor agudo. También puede ser usada a dosis más bajas en el
segundo escalón. A diferencia del fentanilo, tiene techo terapéutico. Las
indicaciones son:
1. Dolor moderado a severo oncológico que no responde a analgésicos no
opioides.
2. Dolor crónico nociceptivo no oncológico.
3. Dolor neuropático donde fracasan los tratamientos específicos.

Mecanismo de acción
Es un opioide semisintético derivado de la tebaína (alcaloide de la morfina). Su
denominación química es N-ciclopropilmetilo/7-1-S-hidroxi 1,2,2-trimetilpropil-
6,14-endoetano-6,7,8,14-tetrahidronororipavina; tiene un peso molecular de
74 467,6 kD. Es un agonista parcial con alta afinidad por el receptor µ y antagonis-
 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

Figura 1. Algoritmo terapéutico del fentanilo.

EVALUACIÓN DEL DOLOR: EVA (Escala Visual Analógica)

EVA ≤ 3
Dolor leve Dolor Moderado Dolor Moderado-Severo
EVA >3≤ 5 EVA>5

AINE Codeína + asociaciones Fentanilo matrix 25 mg/h

Paracetamol tramadol ± adyuvantes ± AINE
(a dosis adecuadas) ± adyuvantes ± AINE
(dosis adecuadas)

EVA ≤ 3
Control del dolor

Sí No

Mantener EVA>5 EVA >3 ≤5

tratamiento

EVA ≤ 3
Fentanilo matrix 25 µg/h Codeína+asociaciones Control del dolor
± adyuvantes ± AINE tramadol
± adyuvantes ± AINE
(dosis adecuadas) Si No

Mantener Fentanilo matrix

tratamiento 25 µg/h
± adyuvantes ± AINE

Control del dolor EVA ≤3

Sí No

hasta que EVA ≤ 3

Mantener Subir 25 µg/h
tratamiento

75
 Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

ta para el receptor κ, siendo su efecto clínico, fundamentalmente, el derivado de

la acción sobre el primero. Este efecto es dosis-dependiente a las dosis utiliza-
das en la clínica, su interacción con el receptor es altamente estable con alta
potencia analgésica, 50-60 veces superior a morfina (Tabla II).

Farmacocinética
La forma de presentación es mediante parches de liberación transdérmica
(sistema TDS). La buprenorfina se una a la matriz polimérica y se va liberan-
do de forma constante el fármaco, el cual pasa a la circulación general. Esta
administración controlada minimiza el riesgo de sobredosis y potencial de
abuso. Evita el metabolismo del primer paso digestivo o hepático, se evitan
las concentraciones pico iniciales.
Tras su primera aplicación las dosis plasmáticas se incrementan gradualmente
y a las 12-24 horas alcanzan la concentración mínima eficaz de 100 pg/ml.
Una vez retirado, las concentraciones séricas disminuyen gradualmente sien-
do el intervalo entre 25 y 36 horas, manteniéndose durante un tiempo el efec-
to analgésico, no se recomienda la administración de otro opioide hasta las
24 horas de la retirada.

Instrucciones de uso
La zona donde aplicar el parche no debe estar irritada ni tener cicatrices, debe
ser lisa y exenta de vello (no afeitar), lavar la zona con agua, no utilizando
jabones ni lociones, y secar bien antes de usar. Se recomienda la parte supe-
rior de espalda o pecho e infraclavicular. Tras retirar la lámina protectora de
liberación del parche debe aplicarse rápidamente y apretar la zona durante 30
segundos. No se recomienda la exposición al calor.
A las 72 horas se cambia el parche y debe aplicarse en localización diferente
debiendo transcurrir al menos 6 días antes de volver a utilizar la misma zona.
La experiencia en tratamientos prolongados es escasa.

Dosificación
Existen 3 presentaciones, recogidas en la Tabla VI, en función de la dosis
76 liberada y el tamaño.
 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

Tabla VI.
Presentaciones de buprenorfina transdérmica

Tamaño (cm2) Buprenorfina (mg) Dosis (µg/h)

25 20 35

37,5 30 52,5

50 40 70

La conversión en función de la dosis diaria de morfina se recoge en la Tabla

VII. Para la selección de la dosis de buprenorfina transdérmica se puede
seguir la siguiente pauta:
1. Pacientes que no han recibido previamente analgésicos: debe iniciarse con
el parche de 35.
2. Pacientes tratados previamente con analgésicos del primer escalón de la
OMS comenzar también con dosis de 35.

Tabla VII.
Conversión en función de la dosis diaria de morfina

Morfina oral en 24 horas (mg/día) Dosis de buprenorfina TDS (µg/h)

<30 17,5
30-59 35
60-89 52,5
90-120 70

77
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3. Pacientes tratados con opioides menores (segundo escalón de la OMS)

y/o mayores (tercer escalón); antes de elegir la dosis hay que tener en
cuenta la naturaleza de fármaco previo, la administración y dosis media
diarias y calcular los requerimientos de buprenorfina en función de todo
ello (Tabla VIII).
4. Pacientes tratados con buprenorfina sublingual, ver Tabla VIII.

Tabla VIII.
Conversión equivalencias dosis de opioides

Tratamiento previo Buprenorfina Buprenorfina Buprenorfina

con opioides TDS TDS TDS
35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h

Opioides de baja potencia

- Tramadol oral 150-300 mg 450 mg 600 mg
- Tilidina/naloxona oral 150-300 mg 450 mg 600 mg

Opioides de alta potencia

- Buprenorfina sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg
- Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg
- Fentanilo transdérmico 0,6 mg - 1,2 mg
- Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg

Efectos secundarios básicos y su control

Dentro de los efectos secundarios, los más frecuentes son a nivel del siste-
ma nervioso central: náuseas (16,7%), mareos (6,8%), cansancio y cefaleas.
Dentro de los gastrointestinales: vómitos (9,3%) y estreñimiento (5,3%);
otros efectos son: disnea (2,2%), miosis, alucinaciones, diaforesis y edemas,
78 entre otros.
 Tercer escalón analgésico de la OMS. Opioides transdérmicos

En la zona de aplicación se puede producir eritema y prurito en el 25%,

menos frecuentes son el exantema, atrofia de piel, tumefacción, discromía,
dermatitis, sensación de quemazón. Son síntomas leves que suelen desapa-
recer a las 24 horas tras la retirada.
Tiene un amplio margen de seguridad y debido a la forma de liberación es
poco probable concentraciones plasmáticas elevadas o tóxicas.

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