traslocación bacteriana y la subsiguiente gangrena e infección

El apéndice intraperitoneal.
o Apendicitis perforada  Echerichia coli y Bacterioides
Embriología, anatomía e histología Fragilis.
Diagnóstico
 Anteriormente se consideraba un órgano vestigial, pero ahora se sabe que Antecedentes
está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide  Dolor migratorio (signo clásico) la inflamación del peritoneo visceral
asociado al intestino (GALT) y al mantenimiento de la microbiota generalmente progresa al peritoneo parietal.
intestinal.  Anorexia náusea, vómitos y fiebre
 Apendicetomía  aumento de infecciones por clostridium difficile y  La inflamación regional también puede presentarse como íleo, diarrea,
aumento de cáncer subsiguiente (de colon, esofágico). obstrucción del intestino delgado y hematuria.
 Efecto protector de una apendicetomía temprana contra CUCI  Exploración física
vinculado a la liberación de IgA de las células plasmáticas B y a la respuesta  Inmóvil debido a la peritonitis parietal.
Th2 mediada por las células T NK productoras de IL-13.  Fiebre baja
 Se desarrolla desde el intestino medio aparece a las 8 SDG.  Sensibilidad focal con defensa abdominal.
 Es un verdadero divertículo del ciego, ya que contiene todas las capas  Punto McBurney  punto de máxima
histológicas del colon aunque persisten algunas diferencias e la sensibilidad en un paciente con un
irregularidad de las criptas. apéndice anatómicamente normal.
 Mide de 6-9 cm y deriva su suministro de sangre de la rama apendicular o 1/3 de la distancia entre la
de la arteria ileocólica . espina iliaca derecha y la
 La inervación visceral se produce a lo largo del plexo mesentérico superior cicatriz umbilical.
(T10-L1) y los nervios vagos.
 Localización intraperitoneal y retrocecal.  Signo de Rovsing  dolor en el cuadrante inferior derecho después de
liberar una presión suave en el cuadrante inferior izquierdo (posición
normal).
 Signo de Dunphy  dolor al toser (apéndice retrocecal).
 Signo del obturador  dolor con rotación interna de la cadera (apéndice
pélvico)
 Signo del iliopsoas  dolor con flexión de la cadera (apéndice retrocecal).

Laboratorios
 Leucocitosis de 10 000 células/mm3, con la leucocitosis más alta asociada
con apendicitis gangrenosa y perforada (17 000 células/mm3)
 Proteína C reactiva, bilirrubina, IL-6 y procalcitonina  ayudan al
diagnóstico de la apendicitis, específicamente en la predicción de apendicitis
Apendicitis aguda perforada.
 Prueba de embarazo es esencial en mujeres de edad fértil.
 Incidencia: de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres. Con la  Análisis de orina para descartar nefrolitiasis o la pielonefritis.
incidencia más alta en la segunda y tercera décadas de la vida. Imágenes
 Etiología  Para confirmar diagnóstico en pacientes en los que no está claro el
o Pediátricos: obstrucción luminal por hiperplasia linfoide. diagnóstico o que representan alto riesgo para intervención quirúrgica y
o Adultos: fecalitos, fibrosis, cuerpos extraños (alimentos, parásitos, anestesia general, como pacientes embarazadas o pacientes con
cálculos) o neoplasias. comorbilidades múltiples.
 La obstrucción temprana ocasiona sobrecrecimiento bacteriano de los  TC  sensibilidad 0.96, especificidad 0.96. Luz agrandada y engrosamiento
organismos aerobios en el primer periodo y posteriormente conduce a la de la doble pared (> 6 mm), engrosamiento de la pared (>2 mm), hebras de
presencia de microbiota mixta. grasa apendicular, engrosamiento de la pared apendicular, y/o un cálculo
 La obstrucción genera un aumento de la presión intraluminal y dolor apendicular.
visceral que se refiere en la región periumbilical  esto conduce a un  US  sensibilidad de 0.85 y especificidad de 0.90. Diámetro superior a 6
drenaje venoso deteriorado, isquemia de la mucosa que ocasiona la mm, dolor ante la compresión, presencia de un cálculo apendicular,
aumento de la ecogenicidad de la grasa y líquido periapendicular.
 Desventaja: la compresión gradual suele ser dolorosa para los pacientes
con pertonitis.

 RM: sensibilidad de 0.95 y especificidad de 0.92. Pacientes embarazadas o

pediátricos.

Diagnóstico diferencial Intervención quirúrgica

Causas de dolor abdominal agudo  adenitis mesentérica aguda, diverticulitis cecal,
diverticulitis de Meckel, ileítis aguda, enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria Preparación preoperatoria
pélvica aguda, torsión del quiste ovárico o el folículo de Graaf, y la gastroenteritis  Colocación de un catéter de Foley
aguda.  Antibióticos preoperatorios al menos 30-60 minutos antes de la incisión en la
piel.
o Apendicitis sin complicaciones  cefoxitina,
Manejo de la apendicitis ampicilina/sulbactam y la cefazolina + metronidazol. Alérgicos
betalactámicos  clindamicina + fluoroquinolona, gentamicina o
Apendicitis no complicada aztreonam. Antibióticos postoperatorios no son necesarios.
 Apendicectomía. o Apendicitis perforada  cubrir bacterias gram- y anaerobios.
 Monoterapia con piperacilina/tazobactam o una combinación
 Cirugía de emergencia  retrasar la cirugía menos de 12 horas en de cefalosporina + metronidazol. La duración de antibióticos
pacientes con síntomas de corta duración (menos de 48 horas) y en posoperatorios es de menos de 4 días una vez que se ha
apendicitis no perforada no gangrenosa. logrado el control completo de la fuente.

Apendicitis complicada o Los pacientes con drenaje incompleto, catéteres persistentes,

 Apendicitis perforada y gangrenosa, y la apendicitis con absceso o complicaciones de la cirugía y resolución incierta de la
formación de plastrón. inflamación, pueden necesitar antibióticos durante más tiempo.
 Los pacientes se presentan después de las 24 horas del inicio 
gravemente deshidratados y requieren reanimación. Apendicectomía abierta
 El absceso perforado se ubica en el cuadrante inferior derecho, aunque  Se realiza bajo anestesia general
también pueden ocurrir abscesos en el retroperitoneal, como absceso del  Se hace una incisión de forma oblicua (incisión de McBurney) o una incisión
psoas, abscesos hepáticos, fístulas y plefibitis (inflamación de la vena porta) transversal (incisión de Rocky-Davis) en el punto McBurney.
cuando no se tratan.  Una incisión de laparotomía en la línea media inferior es más apropiada
para la apendicitis perforada con un plastrón.
 Cirugía de emergencia  pacientes que parecen sépticos, pero esto  Se puede utilizar un abordaje de división muscular para acceder al peritoneo
generalmente se asocia con complicaciones mayores, como abscesos y en pacientes que están bien paralizados.
fístulas enterocutáneas debido a adherencias densas e inflamación.  La cama se coloca en posición de Trendelenburg con el lado izquiero hacia
abajo.
 El tratamiento de realiza por etapas:  El apéndice se identifica fácilmente, pero si es necesario se puede encontrar
o Los pacientes son reanimados y tratados con antibióticos IV. trazando la tenia anterior (tenia Libera) del ciego distalmente. En caso de
o Los que tienen perforación prolongada de tratan mejor con un retracción de la arteria apendicular o hemorragia inesperada, la incisión se
drenaje percutáneo adecuado guiado por imagen. puede extender mediante (extensión de Fowler).
o La intervención quirúrgica se realiza en pacientes que fracasan en  El cierre de la piel generalmente se realiza en forma de capas, pero en
el tratamiento conservador y en pacientes con perforación casos con abscesos significativos o contaminación se ha considerado el
intraperitoneal libre. cierre por intención secundaria o el cierre primario retardado.
Apendicetomía laparoscópica
 El acceso al peritoneo se puede obtener empleando la técnica de Hasson
de manera periumbilical o con un trócar Verees u óptico en el cuadrante
superior izquierdo, a 3 cm por debajo del margen costal, en la lpinea
clavicular media.
  Los puertos de 5 mm se colocan generalmente en las áreas suprapúbica y
del cuadrante inferior izquierdo. También es técnicamente factible colocar el
tercer puerto en el cuadrante superior derecho.
 La cama se coloca en Trendelenburg, con el lado izquierdo hacia abajo para
barrer el intestino. El apéndice se sujeta y se eleva hacia arriba para
identificar la ventana entre el mesoapéndice y el ciego.
 Usando un dispositivo de agarre de Maryland se crea la ventana, y el
mesoapéndice se divide con un cauterizador, un clip o un electrocoagulador
bipolar.
 La base del apéndice se divide entonces con una grapadora endoscópica o
después de colocar un asa interna. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NET o carcinoides)
 En el caso de una base del apéndice no viable, podría ser suficiente una
línea de grapas a través del ciego que evite la válvula ileocecal, a menos Los tumores carcinoides apendiculares son masas gomosas submucosas que se detectan
que exista una inflamación significativa. incidentalmente en el apéndice.98 Los tumores carcinoides del apéndice son relativamente
 El apéndice se retira a través del puerto de la línea media en una bolsa de indolentes pero pueden desarrollar metástasis nodales o hepáticas.99 Es poco frecuente, pero
muestras, especialmente si se sospecha de lesión apendicular estos pueden asociarse con un síndrome carcinoide si hay metástasis hepáticas (2.9%).100 Ante
 Si se encuentra un plastrón periapendicular, o si la operación se está hallazgos incidentales de una sospecha de carcinoide, el cirujano debe valorar la cuenca nodal
realizando en una apendicitis perforada, el barrido cuidadoso del intestino a lo largo del pedículo ileocólico y también examinar el hígado para detectar cualquier signo
con un disector romo puede liberar el apéndice. Es importante separar de metástasis. Para lesiones de menos de 1 cm (95% de todas las lesiones) es adecuada una
cuidadosamente el intestino adyacente, que puede ser friable en tales apendicectomía de margen negativo. Para tumores de 2 cm o más se recomienda una
condiciones. hemicolectomía derecha. Para las lesiones de 1 a 2 cm de tamaño no hay consenso sobre una
 La conversión a cirugía abierta se debe considerar ante la imposibilidad de colostomía de finalización. A menudo se realiza una colostomía derecha en la invasión
progresar. mesentérica, nodos agrandados, o márgenes positivos o inciertos. Se recomienda la medición
de la cromogranina A sérica.

Carcinoma de células calciformes

Estas lesiones se denominaron erróneamente carcinoides de células caliciformes, implicando

una biología bastante indolente, aunque los carcinomas de células caliciformes son
adenocarcinoides con características tanto de adenocarcinoma como neuroendocrinas.101,102
Apendicectomía profiláctica Estas lesiones tienen un pronóstico peor que los carcinoides, pero ligeramente mejor que los
 Prevenir el riesgo futuro de apendicitis adenocarcinomas. Existe un alto riesgo de recurrencia peritoneal en tales casos. Para las
 Niños sometidos a quimioterapia lesiones detectadas incidentalmente debe realizarse una vigilancia sistemática del peritoneo, y
 Hospederos comprometidos con un examen físico incierto debe documentarse una puntuación del índice de cáncer peritoneal si la enfermedad está
 Pacientes con enfermedad de Crohn con un ciego normal presente.103 En ausencia de enfermedad metastásica, generalmente es apropiada una
 Pacientes que viajan a lugares remotos sin atención de urgencia hemicolostomía derecha aunque algunos abogan por dicha colostomía dAdenocarcinoma
 Pacientes sometidos a cirugías citorreducturas por neoplasias erecha sólo para tumores de 2 cm o más
malignas ováricas.
El riesgo de adherencias y las complicaciones futuras después de una Adenocarcinoma
apendicectomía han sugerido ser más altas que el riesgo de apendicitis futura y de
mayores costos económicos  por esta razón, actualmente no se recomienda la
apendicetomía profiláctica. El adenocarcinoma primario del apéndice es una neoplasia rara, con tres subtipos histológicos
principales: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma de colon, y adenocarcinoide. El modo
de presentación más común para el carcinoma apendicular es la apendicitis aguda. Los
pacientes también pueden presentar ascitis o una masa palpable, o la neoplasia se puede
descubrir durante un procedimiento quirúrgico por una causa no relacionada. El tratamiento
recomendado para todos los pacientes con adenocarcinoma del apéndice es una
hemicolectomía derecha formal. Los adenocarcinomas apendiculares tienen una propensión a
la perforación temprana, aunque no están claramente asociados con un peor pronóstico. La
supervivencia general a 5 años es de 55% y varía según la etapa y el grado. Los pacientes con
adenocarcinoma apendicular tienen un riesgo significativo de neoplasias sincrónicas y
metacrónicas, aproximadamente la mitad de las cuales se originará en el tracto gastrointestinal.