INFORME ESTADÍSTICO DE
- 2010
NACIDO VIVO Form. EV - 1
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTES DE LLENAR ESTE INFORME LEA LAS
INSTRUCCIONES ESCRITAS AL REVERSO CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARROQUIA URBANA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PARROQUIA RURAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE:
3) FECHA DE INSCRIPCIÓN: Año Mes Día
…………………………….….………..
Oficina No. 4) Acta de Inscripción Nº. (Debe ser el mismo que consta en el libro de Inscripciones)
(A) DATOS DEL NACIDO VIVO
GRATUITOS
5) APELLIDOS ………………………………………………………………………… NOMBRES ………………………………………………………………………......
9) FECHA DE 13) TIPO DE 14) LUGAR DE NACIMIENTO
6) SEXO 11) NACIDO EN: 12) ASISTIDO POR
NACIMIENTO EMBARAZO
Hombre 1 Médico 1 Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Establecimiento del Simple 1
Mujer 2 Año Ministerio de Salud 1 Cantón ........................
Obstetriz 2
Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Establecimiento del Doble 2
Enfermera 3 Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7) TALLA Mes IESS 2
Auxiliar de Triple 3 Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SON
Otro Establecimiento Enfermería 4
Día del Estado 3
cm Cuádruple
Partera ó más 4
Hospital, Clínica o
10) SEMANAS DE Consultorio Particular 4 Calificada 5
8) PESO GESTACIÓN
USO INEC
Comadrona
Número de semanas Casa 5 Urbana 1
de gestación del no capacitada 6 Se debe considerar que
TRAMITACIÓ N
nacido vivo. para cada nacido vivo
corresponde llenar un
15) ÁREA Rural 2
Otro 6 Otro 7 formulario en forma inde-
Periférica 3
gramos pendiente.
(B) DATOS DE LA MADRE
16) NOMBRES Y APELLIDOS 22) PERTENENCIA ÉTNICA ALFABETISMO E INSTRUCCIÓN 26) RESIDENCIA HABITUAL DE
LA MADRE
Con la finalidad de que el país pueda
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . disponer de información sobre esta 24) ¿SABE LEER Y ESCRIBIR?
temática, es importante conocer cómo se
Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17) EDAD DE LA MADRE AUTOIDENTIFICA la madre del recién
(En años cumplidos a la fecha nacido. SI 1 NO 2
del parto) Cantón .........................
Indígena 1
18) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS Afro – Ecuatoriana 2 25) NIVEL DE INSTRUCCIÓN Ciudad .........................
TIENE ACTUALMENTE? ALCANZADO
SU
Mestiza 3
(Incluido al que inscribe) Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otra 4 Ninguno 0
Se ignora 9 Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE Centro de Alfabetización 1
Y
NACIERON VIVOS HAN
MUERTO? 23) ESTADO CIVIL Y/O Primaria 2
(a la fecha del parto) CONYUGAL
DOCUMENTO
Secundario 3
Unida 1
20) ¿CUÁNTOS HIJOS Educación Básica 4 USO INEC
NACIERON MUERTOS ? Soltera 2 Urbana 1
Educación Media 5
Casada 3
27) ÁREA Rural 2
21) ¿RECIBIÓ ATENCIÓN Ciclo Post – Bachillerato 6
Divorciada 4
PROFESIONAL SI 1 Periférica 3
Superior 7
DURANTE ESTE Separada 5
EMBARAZO ? NO 2 Viuda 6 Postgrado 8 28) Residente 1
IGNORADO 9 Se Ignora 9 Se ignora 9 No Residente 2
(C) INFORMACIÓN GENERAL
ESTE
29) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO 30) ESTABLECIMIENTO DE SALUD OBSERVACIONES:
DONDE OCURRIÓ EL
Este espacio está destinado para que se pueda anotar
NACIMIENTO cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato
…………………………………….. .………………………….… o circunstancia sobre el nacimiento ocurrido.
Nombres y Apellidos
………………………………………………….. ………………………………………………………
Nombre del establecimiento de salud.
………………………………………………………………….…
NOTA:
Dirección de la consulta ó domicilio. Nº Teléfono …………..…………………………………..….……
…………………………………………………..
Ciudad o Parroquia Rural - Provincia
………..................................................................
……………………………………………….……………..……
…………………………………………………
Ciudad o Parroquia Rural - Provincia
Dirección y Nº Teléfono
.............................................................................
Si el nacimiento ocurrió en un lugar diferente a
…………………………………………………….…………… un establecimiento de salud, deje en blanco
Firma estos espacios. .............................................................................
