Incapacidad NSS: 0400-8495-469 AGREGADO MEDICO: 1F19930R
NOMBRE DEL ASEGURADO:
JUAN PABLO MONTES FREGOSO
CURP: MOFJ840627HJCNRN04
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACION: JALISCO
UNIDAD: UMF NO. 59
CVE PTAL. 140113252110
DIRECCI N DE PRESTACIONES M DICAS
CONSULTORIO: 1 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL
TEMPORAL PARA EL TRABAJO ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0533084493
SERIE Y FOLIO XJ547683
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
1
59 Jalisco XJ547683
UFM No: ZZ191414
Delegación Adscripción
UMF Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
JALISCO
59 GERENTE DE
UMF No : 11 F RAPIDO, S.A. DE C.V. SUCURSAL
Tipo innccaappaacciiddaadd Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL DIEZ 10 06/05/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 08/05/2024
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
PATRICIA LORENA ALDECO 991442858 NO APLICA NO APLICA
MENDOZA
COPIA PATRÓN
