FICHA CLÍNICA
Datos Generales
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Edad Cronológica
Celular
Correo Electrónico
Nombre de la madre Edad
Escolaridad Profesional
Nombre del padre Edad
Escolaridad Profesional
Fecha de entrevista
Antecedentes
Diagnóstico médico previo
Toma medicamentos, cuales
A recibido psicoterapia
Motivo deserción
Historia escolar
Establecimiento Educativo Curso
Pertenece PIE
Repitencia No Si ¿Por qué?
Religión No Si
Adaptación, asistencia regular o irregular, motivación y relación con compañeros
ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
CONTRATO TERAPÉUTICO
Mirna Vidal Catalá n - Consulta psicoló gica infanto juvenil - Av. Bernardo O’Higgins 650. Cochrane, Chile.
✆+56942657214 🖂 [Link]@[Link]
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Yo, _____________________________________________, acepto voluntariamente iniciar mi proceso
terapéutico, comprometiéndome a seguir las indicaciones y normas expuestas a continuación.
1. Dado que asisto voluntariamente a psicoterapia para mí o nuestro beneficio, me comprometo a llevar
a cabo las tareas o indicaciones establecidas por la terapeuta.
2. Me comprometo a asistir de manera puntual a mis sesiones terapéuticas; si por algún motivo no podré
asistir a la sesión, avisaré previamente para agendar con anticipación.
3. Autorizo que algunas de las sesiones terapéuticas sean grabadas a fin de preparar las sesiones de
trabajo en mi propio beneficio.
4. Tengo derecho a solicitar información sobre mi proceso terapéutico.
5. En caso de no asistir a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, acepto que perderé el derecho de mi
horario y tendré que solicitar una nueva cita.
6. Se me explicó que todo proceso terapéutico es particular en cada caso y, por lo tanto, la duración del
mismo será variable, se socializó el plan de trabajo.
7. Se establece que el valor de las sesiones es de veinticinco mil pesos y de carácter presencial en oficina
de atención ubicada en dirección Avenida Bernardo O'higgins N°650, Cochrane.
8. El presente contrato estará vigente hasta que el terapeuta me dé el alta o de manera personal yo
decida terminar el proceso terapéutico.
Firman de común acuerdo
__________________________ ______________________ _____________________
Nombre y firma del terapeuta Nombre y firma del paciente Nombre y firma del Tutor.
GENOGRAMA
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HISTORIA FAMILIAR
NOMBRE CONSULTANTE: N° SESIÓN FECHA
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OBJETIVOS: Ficha clínica, definir motivo de consulta, recabar antecedentes.
CIERRE
PENDIENTES
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