PREOPERATORIO

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El preoperatorio es el periodo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación
hasta que esta se realiza. Es variable, ya que la intervención puede ser inmediata, urgente o diferida.

La evaluación clínica preoperatoria permite estimar el riesgo operatorio, prevenir y manejar posibles
complicaciones postoperatorias y preparar psicológicamente al enfermo.

El medio asistencia (infraestructura, personal).

La técnica anestésica (experiencia, dedicación).
RIESGO
El equipo quirúrgico (experiencia, actitud, capacidad).
OPERATORIO
La magnitud de la operación.
Las condiciones psicofísicas del paciente.

En la evaluación preoperatoria se analiza CLASIFICACIÓN ASA

especialmente el estado clínico del paciente y la
magnitud de la cirugía. Consta del interrogatorio y el ASA 1 paciente sano normal.
examen físico cuidadoso. ASA 2 enfermedad sistémica leve.
 ¿Existe una enfermedad crónica conocida? ASA 3 enfermedad sistémica severa con
 ¿Descubrimos alguna no conocida? limitación funcional.
 ¿Existe predisposición genética a alguna
complicación quirúrgica? ASA 4 enfermedad incapacitante severa.
 ¿Existe alergia a fármacos y qué medicación
ASA 5 paciente moribundo con menos de 24 hs
recibe?
de vida.
 ¿El enfermo tiene hábitos que incrementen el
riesgo operatorio?

El hallazgo de anormalidades en el pedido inespecífico de laboratorio arroja muy pocas anormalidades,

por lo tanto el pedido no selectivo de pruebas no es justificable. En la cirugía de emergencia si se
justifica debido a la frecuente aparición de alteraciones.

Menor a 40 Hemograma y glucemia.

Entre 40 y 60 Hemograma, glucemia y ECG.
Mayor a 60 Hemograma, glucemia, ECG, función renal, electrolitos y radiografía de torax.

La información de la historia clínica y el examen físico será utilizada para dirigir las pruebas
diagnósticas, especialmente edad, sexo, enfermedades sistémicas (HTA, coagulopatías, endócrinas,
colagenopatías, hepatopatías, insuficiencia renal, enfermedades pulmonares, vasculopatías), estado
nutricional, drogas terapéuticas, posibilidad de embarazo, VIH o hepatitis.

Rx de tórax  no se indica de rutina, si ante anormalidades torácicas al interrogatorio o al examen físico

o a los mayores de 60 años.

ECG en cirugía no cardíaca  si en hombres mayores de 40 años y mujeres de 55 asintomáticos, en

enfermedades sistémicas (HTA, enf. vascular periférica, diabetes, colagenopatías), medicación
potencialmente cardiotóxica (doxorrubicina, fenotiazina, antidepresivos tricíclicos).

1|V E S
Hemoglobina  cuando los valores se ubican entte 6 y 8 g/dl están asociados a mortalidad
postoperatoria. La disminución postqx de Hb es determinante de transfusión, por lo tanto en las cirugías
donde se presume sangrado importante la solicitud preoperatoria es obligatoria.

Hemograma  es de rutina debido a la alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Las anemias
se corrigen ante hemorragia aguda, enfermedad coronaria, operación sangrante, enfermedad
broncopulmonar con hipoxemia, y pacientes ancianos. En cirugía electiva estudiar origen de la anemia.
Hematocrito mayor a 50% tiene un 60% de probabilidad de complicaciones trombóticas o
hemorrágicas.

Electrolitos y creatinina  en mayores de 60 asintomáticos es necesario conocer los valores de

creatinina debido a la alta incidencia de la disminución del filtrado glomerular.

ÍNDICE DE RIESGO CORONARIO GOLDMAN

GOLDMAN CLASE 1 0-5 PUNTOS
IAM menos de 6 meses 10 PUNTOS CLASE 2 6-12 PUNTOS
Historia
Edad mayor a 70 años 5 PUNTOS CLASE 3 13-25 PUNTOS
Examen Ingurgitación yugular o 3R 11 PUNTOS CLASE 4 Más de 25 PUNTOS
físico Estenosis aórtica 3 PUNTOS
Arritmia o extrasístole SV 7 PUNTOS
ECG
Más de 5 extrasístoles V 7 PUNTOS
K 3 mEq/L o HCO3 20 mEq/L 3 PUNTOS
Medio PO2 60 o PCO2 50 mmHg 3 PUNTOS
interno Creatinina 3 mg/dl 3 PUNTOS
Alteración función hepática 3 PUNTOS
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3 PUNTOS
Cirugía
Urgente 4 PUNTOS

Edad y factores de riesgo

En los 80 se consideraba al mayor de 60 años con una mortalidad global del 10%, y en la cirugía de
emergencia aumentaba al 20-30%. Algunos autores consideran 75 años la edad de corte.

El riesgo en ancianos depende de los cambios fisiológicos que ocurren con la edad, patologías
asociadas, tipo de cirugía y momento del diagnóstico.

Cambios fisiológicos:

 Aumento del tiempo de contracción del miocardio y disminución del inotropismo cardíaco.
 La FC disminuye y la resistencia periférica aumenta, por lo tanto baja el volumen minuto. Esto
disminuye la capacidad de respuesta del paciente añoso al esfuerzo de la cirugía.
 La capacidad respiratoria disminuye.
 La elasticidad pulmonar disminuye, lo que resulta en un aumento de la capacidad residual
funcional, con disminución lineal de la capacidad vital forzada después de los 40 años.
 La vía aérea se cierra más tempranamente porque es menos elástica.
 La presión parcial de oxígeno en sangre desciende progresivamente por alteraciones de
ventilación/perfusión.
 La masa renal disminuye con descenso del filtrado glomerular.
 Existe disminución de la capacidad de concentración y dilución del riñón.

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  La eliminación de sustancias y drogas desciende y aumentan los riesgos de la cirugía.

Enfermedades de base:

Aumentan el riesgo quirúrgico el infarto de miocardio reciente, angina inestable, insuficiencia cardiaca
descompensada, ECG anormales, enfermedades renales, hepáticas, pulmonares y metabólicas.

Motivo de la cirugía:

En la cirugía de urgencia la mortalidad es del 20%, mientras que en el mismo equipo con cirugía electiva
la mortalidad fue del 6%.

Nutrición y cirugía

La desnutrición calórica proteica se asocia con retraso en la cicatrización, aumento de infecciones,

prolongación de la estadía hospitalaria, mayor mortalidad.

La cirugía aumenta las demandas nutricionales debido a el ayuno por la cirugía y la anorexia
postoperatoria. La operación produce respuesta de injuria y balance nitrogenado negativo, situación que
se prolonga ante infección.

El manejo preoperatorio nutricional incluye investigación del estado nutricional del paciente, control de
la nutrición durante la internación, terapéutica nutricional cuando es necesaria, manejo de las
complicaciones de la nutrición enteral y parenteral.

Riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca

Obtener adecuada historia clínica. Con sospecha o conocimiento de cardiopatía realizar ECG basal,
definir los predictores clínicos de riesgo, valorar la capacidad funcional, estimar el riesgo propio de la
cirugía.

Cardiopatía isquémica:

En caso de angina de pecho estable y buena capacidad funcional se opera manteniendo medicación de
base.

En caso de angina de pecho inestable no se pueden programar cirugías hasta estabilizarlo con drogas o
coronariografía. En urgencia realizar monitoreo invasivo.

En un paciente con infarto de miocardio se debe determinar el tiempo transcurrido ya que en los
primeros 6 meses el riesgo de preinfarto postoperatorio aumenta.

En un paciente revascularizado se debe determinar si tienen 5 años de evolución y es conveniente

realizar estudios de perfusión miocárdica.

Valvulopatías:

La estenosis aórtica es la más frecuente. Si es sintomática o hay función ventricular deteriorada se debe
corregir previo a la cirugía programada.

La insuficiencia aórtica se relaciona con la función ventricular izquierda.

La estenosis mitral aumenta el riesgo quirúrgico, cuando el aumento del volumen intravascular genera
hipertensión venocapilar y cuando aumenta la frecuencia ventricular y disminuye el gasto cardíaco.

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En la insuficiencia mitral hay que mantener la función ventricular supranormal y realizar monitoreo
invasivo.

Hipertensión arterial:

Los hipertensos con valores hasta 180/110 mmHg pueden ser operados sin correcciones enérgicas. Con
valores por encima de 200/110 mmHg se debe diferir la cirugía hasta su corrección.

Evaluación respiratoria

El objetivo es identificar aquellos pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares

postoperatorias. Se debe realizar historia clínica completa.

Según factores de riesgo y alteraciones en el examen físico, se solicitará rx de tórax, examen funcional
respiratorio y gases en sangre.

Pulmonares Tabaquismo, EPOC, asma.

Factores
Cx torácica o de abdomen superior, tiempo de anestesia, edad,
de riesgo No pulmonares
obesidad.

Rx de torax  indicada en cirugía cardiotorácica, presencia de factores de riesgo, síntomas o

alteraciones al examen físico, mayores de 60 años, paciente con patología maligna.

Pruebas de función respiratoria  Capacidad vital forzada (CVF). Flujo espiratorio máximo (FEM). Flujo
espiratorio en 1 seg (FVI). Ventilación voluntaria máxima (VVM).

Indicados en cirugía torácica, cirugía abdominal superior con factores de riesgo, cualquier tipo de
cirugía en pacientes con enfermedades cardiopulmonares, rx de tórax anormal.

Gases en sangre  indicados en portadores de EPOC, pruebas funcionales anormales e indicación de

resecciones del parénquima pulmonar.

Profilaxis de TVP

La trombosis venosa profunda y su complicación, la tromboembolia pulmonar, pueden aparecer en los

pacientes quirúrgicos, por lo que está demostrado que la profilaxis es efectiva, beneficiosa y segura.

Métodos farmacológicos:

 Heparina no fraccionada en dosis bajas (5000-8000 U/8-12 hs/SC) empezando dos horas antes de la
cirugía.
 Heparina de bajo peso molecular, caracterizadas por la alta eficacia antitrombótica, menor efecto
hemorrágico, menor incidencia de trombocitopenia y mayor vida media. Se inicia 2 a 12 hs antes de
la cirugía y luego las dosis se dan cada 12 o 24 hs.

Pacientes menores de 40 años y procedimientos menores a 60

Bajo riesgo
minutos.
Pacientes mayores de 40 años y procedimientos mayores a 60 Heparina no
Mediano riesgo
minutos. fraccionada
Pacientes mayores de 40 años, procedimientos mayores a 60
Alto riesgo minutos, obesidad, várices, inmovilizaciones, uso de estrógenos,
Heparina de
trombofilia.
bajo peso
Pacientes mayores de 40 años, procedimientos mayores a 60
molecular
Muy alto riesgo minutos, TVP o TEP previas, cirugía abdominal o pelviana maligna,
cirugía ortopédica o traumatológica de miembros inferiores.
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Métodos mecánicos  son los métodos de elección en pacientes con riesgo hemorrágico, como las
cirugías de raquis, ojos, próstata y neurocirugía.

 Compresión neumática intermitente.

 Medias de compresión graduada.

Evaluación renal

Los pacientes con IRA o IRC, operados electivamente o de urgencia, debido al deterioro de la función
glomerular, presentan complicaciones en relación con la incapacidad de regular líquidos y electrolitos y
de excretar nitrogenados, el aumento del número de infecciones por la desnutrición, las alteraciones
inmunológicas y el déficit en la cicatrización de las heridas.

La insuficiencia renal se determina por el dosaje de creatinina en plasma. La uremia es un indicador

menos específico debido a que varía por factores extrarrenales como la volemia, el catabolismo y la
dieta.

Creatinina  se solicita ante sospecha de enfermedad renal, enfermedades sistémicas (HTA, DBT,
alteraciones electrolíticas conocidas o insuficiencia cardíaca), pacientes sanos mayores de 660 años
por la elevada prevalencia de IR asintomática, cirugía de alto riesgo y de urgencia.

Dentro de los cuidados preoperatorios del paciente con IR se incluye mantener una volemia normal
mediante aporte o restricción hidroelectrolítica, evitar drogas nefrotóxicas y evitar variaciones de la
tensión arterial perioperatoria.

Los pacientes son elevado riesgo de desarrollar IRA en el postoperatorio son ancianos, diabéticos,
ictéricos, IRC, cirugía cardíaca o aórtica.

En pacientes con IRA o IRC preoperatoria se debe considerar realizar hemodiálisis en el perioperatorio
cuando el tratamiento médico no puede controlar volemia, alteraciones electrolíticas, acidosis
metabólica y disfunción plaquetaria.

Alteraciones hepáticas

La evaluación preoperatoria generalmente es a pacientes con antecedentes de hepatopatía (cirrosis),

obesidad y dislipemia con esteatosis hepática grasa, lesiones en las vías biliares (colangitis,
estrecheces o neoplasias) que presentan colestasis.

Bilirrubinemia  La ictericia presupone una bilirrubinemia mayor a 2 g%. La elevación no indica daño ni
deterioro de la función hepática, más aún cuando se asocia a colestasis obstructiva. En ausencia de la
obstrucción biliar, la elevación de la fracción directa denota una alteración de la función hepática. Cifras
mayores de 5 g% indican mal pronóstico en cirróticos y hepatitis crónica.

Transaminasas  Son enzimas intracelulares que se liberan ante la lesión del hepatocito. TGP se
encuentra específicamente en el hígado, su elevación significa necrosis celular hepática. TGO es menos
específica y se encuentra en el musculo estriado y cardíaco, alt renal, etc.

Fosfatasa alcalina  La elevación de la isoenzima hepática denota una alteración en la evacuación de

bilis por los conductos biliares. Tiene una vida media de 7 días por lo que sus valores permanecen
elevados aunque se halle resuelta la obstrucción. Debido a la existencia de otras isoenzimas (ósea) se
sugiere asociar su determinación junto a la gammaglutamiltranspeptidasa y/o la 5-nucleotidasa para
confirmar obstrucción biliar.

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Gammaglutamiltranspeptidasa  Enzima muy sensible y poco específica que sirve para detectar daño
hepático menor.

Colinesterasa  También llamada pseudocolinesterasa para diferenciarla de la colinesterasa de los

eritrocitos y tejido nervioso. Los valores en suero indican su producción en hígado (3200 a 9000 UI).
Disminuye en caso de hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática.

Albúmina  Es producida totalmente en el hígado y tiene una vida media de 7 días. El descenso indica
disminución de la producción por el hígado o un aumento de su eliminación por el riñón. En enfermos
hepáticos crónicos, la hipoalbuminemia es un indicador valioso de la gravedad de la hepatopatía.

CLASIFICACIÓN CHILD A B C
Bilirrubinemia Menor a 2mg% 2-3 mg% Mayor a 3 mg%
Seroalbúmina Más de 3,5 g% 3-3,5 g% Menor de 3 g%
Escasa y de fácil Importante y refractaria
Ascitis No
tratamiento al tratamiento
Trastornos neurológicos No Mínimos Graves
Estado nutricional Excelente Bueno Malo

Se recomienda no intervenir a pacientes cirróticos con grado C o al paciente con transaminasas por
encima de 500 UI debido a la necrosis en actividad, sea viral o tóxica. En ictéricos con colestasis y
bilirrubinemia por encima de 20 mg% existe aumento de la morbimortalidad debido al daño
hepatorrenal.

La ascitis en un paciente con hepatopatía crónica eleva su potencial gravedad. Se debe a la hipertensión
portal que aumenta la permeación capilar, exagerada producción de linfa hepática unida a la retención
de sodio y agua por el riñón, y disminución de la presión coloidosmótica del plasma por
hipoalbuminemia.

El tratamiento preoperatorio para reducir el líquido ascítico depende de la reducción de sodio, que
facilita su eliminación, junto con una diuresis aumentada. Se usan espironolactona asociada a
hidroclorotiazida. El fracaso al tratamiento médico de la ascitis significa que hay un deterioro grave de la
función hepática y un pésimo pronóstico para la cirugía.

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