ANEXO I
TAMIZAJE DE TEMPERATURAS 0
FECHA: HORA: SERVICIO: TECNICO COMERCIALES Y ACTIVIDADES DE EMERGENCIA
TEMPERATURA SINTOMAS GRIPALES
N° IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
≤37.5° ≥37.5° SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
NOTA: Antes de iniciar labores se realizara toma de temperaturas en caso de tener mas de 37.5 °c.
No se permitira el ingreso y se realiza el procedimiento de aislamiento preventivo. Personal con
sintomas relacionados con covid19, gripes o resfriados deberan reportar y realizar el respectivo Firma____________________________
aislamiento preventivo. Responsable de tomar la temperatura: __Responsable /Supervisor
ANEXO II
COMPROMISO DE COMUNICACIÓN OPORTUNA DE SOSPECHA DE COVID-19
DURANTE LA EJECUCIÓN DE LAS LABORES
Yo, …...............................................................................................................................................................
identificado/a con DNI N° …......................................... .Natural de….................................................................
con domicilio actual :….....................................................................................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, durante la ejecución de mis labores, me comprometo a reportar inmediatamente al Médico Ocupacional y/o Gestión
de Personas o quien haga sus veces; todo contacto que pudiese tener con un caso sospechoso o confirmado de COVID-
19, y todo síntoma sugerente al COVID-19 como son: tos, dolor de garganta, dificultad para respirar, congestión nasal,
fiebre igual o mayor de 37.5°.
Ciudad, ……… de ……..………………del 2020.
_________________________________________
Firma
*El presente documento tiene validez legal, por lo que, la firma o correo electrónico del trabajador se tomará como cierta.
ANEXO III
Ficha de sintomatología COVID -19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdada
Empresa ELBER ZAPATA SAAVEDRA RUC Nº10027809851
Apellidos y nombres
Area de Trabajo DNI
Dirección ….....................................................................................................................
Número (celular)….................
En los últimos 14 días ha tenido uno de los sintomas
siguientes
Si No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoracion o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID -19
5. Estás tomando alguna medicina ( detallar
cuál o cuales):
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias
Fecha : ….. /…....... /…...... Firma
ANEXO IV
DECLARACION JURADA
Vigilancia de coronavirus COVID 19 y otros virus respiratorios
Las personas que ingresan a las operaciones de ELBER ZAPATA SAAVEDRA deben de tener buen estado físico y mental
que permita realizar sus actividades apropiadamente. Dado el texto actual, respecto a la presencia de la transmisión
del CORONAVIRUS COVID -19 sirvase contestar este cuestionario, respondiendo de manera objetiva y sincera, a fin
de poder implementar acciones que limiten la transmisión o contagio
1.- Identificacion
Apellidos
Edad
Nombres
Sexo M F Estado civil S C Cv Vd Telefono
Empresa Area de trabajo Puesto
Fecha de Año Mes Dia Documento de identidad: DNI Pasaporte Otro
nacimiento Número
Distrito donde vives Domicilio:
2.- Antecedentes
2.1 Exposición SI No
Contacto con persona con sintomas de infección respiratoria en los ultimos 14 dias
Ha recibido la vacuna para infuenza estacional - Cepa 2019
2.2 Viajes SI No
¿Ha viajado fuera del pais en los ultimos 14 días ?
Si viajo ¿en la ciudad que visito habia casos de infección de coronavirus?
Si viajo ¿Cuánto tiempo permanecio en el extranjero? Del Al
¿A que ciudad (es) viajo?
2.3 Comorbilidad/enfermedades crónicas Si No SI No
Diabetes mellitus Asma
Enfermedades Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Crónica
Hipertensión arterial Otras enfermedades
Cáncer Especifique
3.- Síntomas
En los ultimos 7 dias ha presentado algunos de los siguientes sintomas
Sintomas Si No Si No
Fiebre ( Temperatura actual …........°C) Irritabilidad/ Confusión
Tos Diarrea
Dolor de garganta Escalos Frios
Malestar general Foto fobia(molestia visual a la luz)
Congestion nasal Náuseas (deseo a vomitar)
Vomitos (expulsar por la boca lo
Dolor de cabeza (cefalea)
ingerido)
Dolor muscular Otalgia (dolor de oido)
Dificultad respiratoria (Sensación de falta de aire) Dolor articular
Expectoración Otros
Congestion (enrojecimiento)ocular (especificar):
Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda derivar de ellas
Declaro sujetarme a lo que disponga ELBER ZAPATA SAAVEDRA respecto a mi estado de salud y lo declaro en el presente
documento. Declaro que en caso de tener positivo algunos de los sintomas durante mi permanecia en las instalaciones
acudire directamente a la unidad Medica para la atención respectiva
Declaracion realizada en :
FIRMA…...................................................................................................................................FECHA:…..../…...../….........
NOMBRES Y APELLIDOS …......................................................................................................DNI….................................
