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Cone Beam TAC para el estudio de patologas de la cavidad bucal y maxilofaciales
Figura 1. Cone Beam CT SkyView. El nuevo dispositivo utiliza una configuracin en decbito supino que permite mantener de forma constante la posicin correcta durante el examen radiolgico.. La incorporacion del gantry con arco C reduce la sensacin de claustrofobia del paciente ltima actualizacin 11/02/2009@18:15:30 GMT+1
Figura 2. Esquema de funcionamiento de una CT cone beam. El tubo gira en torno al paciente y a cada posicin vienen realizadas las proyecciones bidimensionales que vendrn elaboradas para la reconstruccin del volumen de inters Dr M. Ari Dr A. Pasini Resumen En los ltimos aos la tecnologa cone beam se ha equiparado al uso de la TC multicorte (TCMC) en el estudio de patologas maxilofaciales y en particular de la cavidad oral. Este artculo describe la tecnologa cone beam y sus posibles aplicaciones en campo odontolgico y protsico, haciendo nfasis en un nuevo dispositivo de reciente aparicin en el mercado que utiliza esta tecnologa: la SkyView (Figura 1). La tecnologa cone beam Desde su primera aparicin en el mercado en 1998 el nmero de dispositivos cone beam CT (CBCT) ha aumentado considerablemente, y su difusin en el campo odontolgico y maxilofacial promete revolucionar la modalidad de trabajo de los estudios clnicos. La diferencia clave entre TCMC y CBCT radica en la forma del haz de rayos X: con forma de abanico en los dispositivos TCMC y forma cnica en los dispositivos cone beam, como indica el nombre.
La Figura 2 muestra la cinemtica de la tcnica cone beam. A diferencia de la TCMC el array detector viene sustituido por un detector bidimensional. De esta forma la proyeccion individual, que corresponde a una seccin del volumen de inters en la TCMC, se convierte en una radiografa 2D en el sistema cone beam. Las proyecciones, guardadas durante la rotacin del tubo, ya sea a travs de un scan parcial (190) o completo (360), vienen elaboradas con algoritmos de reconstruccin que permiten definir el volumen de inters. Un software de anlisis y elaboracin permiten la extraccin de imgenes en 2D de tipo panormico, secciones sagitales, coronales, etc. No obstante, la multiplicacin de las ofertas y de las indiscutibles ventajas, la mayora de los dentistas en Espaa todava no utiliza los sistemas CBCT en el diario diagnstico. La interrogacin que hay hoy es, si adquirir un sistema CBCT para el uso exclusivo de su estudio o unirse a una pequea red para compartir la nueva instrumentacin. Algunos sistemas CBCT pueden ser adaptos para diagnosticar y planificar interventos en diferentes reas odontolgicas.
Factores caractersticos de una cone beam CT Cuando se decide adquirir una cone beam CT se deben valorar diversos factores importantes, entre los cuales estn: la dosis aplicada, el campo visual, la calidad de imagen o la compatibilidad con otros software. Dosis aplicada Uno de los principales puntos fuertes de la tecnologa cone beam respecto a la CT convencional es la baja dosis aplicada durante los exmenes. Segn el principio ALARA la exposicin a los rayos X debe reflejar el mejor balance entre riesgo y beneficio para el paciente. Los valores de dosis que figuran en la literatura para varios dispositivos cone beam en el mercado son hasta 30 veces inferiores a aquellos de un examen convencional CT. All donde el uso de una CT vaya dirigido a la planificacin de una prtesis o intervencin Figura 3 odontolgica, la sustitucin con un examen cone beam conllevar una reduccin del riesgo biolgico. En la Figura 3 se comparan los valores de dosis aplicados de TAC multicorte para un scan completo de la cabeza y para una sola arcada con los de otros sistemas cone beam y ortopantomogrficos presentes en el mercado. El clculo de la dosis respeta las indicaciones del ICRP 2007 Pub 103. La tabla incluye tambin los valores de dosis de una nueva cone beam presente en el mercado: la SkyView (ref. 2). Es evidente que los valores de dosis aplicados por los diversos dispositivos cone beam son comparables y muy inferiores a los valores correspondientes a un examen TCMC (15 veces inferior para un examen de una sola arcada y 30 veces para el examen de ambas). La columna Ratio muestra la dosis aplicada por cada dispositivo y aquella suministrada por el SkyView en la configuracin de default, que permite visualizar el buen funcionamiento del nuevo
dispositivo (ref. 1). No obstante, aunque la dosis de una cone beam sea ms de un orden de magnitud inferior a un examen TCMC, los valores son de 3 a 10 veces superiores a los de un ortopantomgrafo. Se debe por tanto tener en cuenta que all donde un examen TC no sea necesario se debera evitar el uso de una CBCT siempre y cuando el uso de esta no conlleve un beneficio significativo para el paciente. En otras palabras, el parmetro de dosis no puede ser considerado como el nico elemento determinante en la prescripcion de un examen cone beam si esta no conlleva un beneficio significativo para el paciente. Campo visual La eleccin del campo visual, es decir, de las dimensiones del volumen reconstruido est estrictamente ligada a la patologa. Campos visuales reducidos (4) son adecuados al estudio de pocos elementos dentales mientras que campos de vista intermedios (6) estn expresamente pensados para el estudio de ambas arcadas dentales, consintiendo de esta forma una completa planificacin protsica. All donde las patologas afecten el conjunto maxilofacial se debern usar dispositivos con campo visual de 9 a 12. Un ejemplo de sistemas polivalentes es el dispositivo SkyView. Actualmente se produce en dos distintos modelos que se diferencian por las dimensiones del rea analizable. El modelo con detector de dimetro de 6 pulgadas es indicado principalmente para la implantologa y para todos los diagnsticos que no tienen necesidad de analizar grandes volmenes, obteniendo as imgenes de alta resolucin exponiendo al paciente a dosis radiolgicas comparables a aquellas de los sistemas ortopanormicos. El modelo con detector de dimetro de 9 pulgadas es, a su vez, indicado para los pequeos centros de radiologa y a quin tiene la intencin de aprovechar el equipo en el mbito de la ortodoncia. La resolucin espacial es ligeramente inferior al modelo de 6 pulgadas pero permite, sin embargo, una correcta planificacin de implantes.
En ambos modelos es posible instalar la opcin Zoom de alta definicin. Esta evolucin del producto permite adquirir a alta resolucin las reas especficas de inters, dando al usuario la posibilidad de configurar el producto. La posibilidad de seleccionar el campo visual tiene adems la doble ventaja de, por un lado, reducir la exposicin a los rayos de regiones no interesadas al estudio y contemporneamente reducir la responsabilidad de los diagnsticos en las regiones que podran estar fuera de la zona de competencia del clnico.
Figura 4 (derecha) Compara entre volumen reconstruido Skyview (de 4, 6 y 9 pulgadas
La Figura 4 compara el campo visual reconstruido utilizando SkyView con campo visual de 4, 6 y 9.
Figura 5. Comparacin entre imgenes resultado de una simulacin de movimento de la cabeza en posicin acostada (a), sentada (b) y de pie (c)
Calidad de imagen El balance justo entre riesgo y beneficio para el paciente se traduce inevitablemente en un compromiso entre dosis y calidad de la imagen resultante. Magnitudes fsicas como la resolucin espacial representan slo en parte una indicacin de la calidad de la imagen percibida. Entre los diversos factores que afectan a la calidad final de imagen est seguramente el movimiento de la cabeza durante la adquisicin de imagen. Todos los modelos de cone beam presentes en el mercado ya sean con posicionamiento del paciente de pie, sentado o acostado, estn dotados de sistemas dirigidos a reducir el movimiento. Aun as recientes estudios han demostrado que el posicionamiento del paciente acostado, como en el caso del Newton o del SkyView, reduce significativamente artefactos de movimiento (Figura 5). Adems, se ha
demostrado que en este caso las oscilaciones de la cabeza son inferiores respecto a las otras dos posiciones incluso en ausencia de sistema de bloqueo (ref. 3).
Compatibilidad con otros software La compatibilidad con otros paquetes software es importantsima en la planificacin protsica, ya que se requiere poder importar el examen en un software dirigido al anlisis de imagen. El uso del formato estndar DICOM 3.0 garantiza la compatibilidad con otros software de uso difuso, tales como Simplant o NobelBiocare. Casos clnicos SkyView El uso de la tecnologa cone beam es adecuado para el estudio de diversas patologas en el mbito maxilofacial. Estas varan desde dientes retenidos. a quistes, atrofias, sinusitis y el estudio de posibilidades de intervencin quirrgica. Otro tipo de aplicaciones tales como patologas del odo, la monitorizacin de las vas respiratorias para la apnea nocturna o el estudio de las vrtebras cervicales estn todava en fase de desarrollo, aunque ya existen resultados prometedores. Las Figuras 6-9 muestran algunos ejemplos de exmenes realizados con la cone beam SkyView.
Cone beam CT e Implantologa La planificacin de implantes es uno de los campos donde la tecnologa cone beam posee mayores aplicaciones. Un posicionamiento incorrecto del implante como es sabido conlleva resultados antiestticos y con riesgo biolgico, como por ejemplo la parestesia en caso de contacto con el nervio mandibular. La Figura 10 muestra algunos casos de posicionamiento incorrecto. La exigencia de mejorar la precisin en el posicionamiento de los implantes ha dado lugar al desarrollo de mltiples software de planificacin implantar (vanse Figuras 12-14), que utilizan el examen
tomogrfico en formato DICOM y permiten el estudio del posicionamiento de implantes y la realizacin de una gua quirrgica para la intervencin.
El flujo de trabajo tpico en la planificacin de implantes aparece indicado en la Figura 11. El implantlogo realiza el proyecto protsico que lleva a la preparacin de la gua radiolgica (radiological stent). La gua con las referencias correspondientes a la posicin e inclinacin del implante se posiciona en la boca del paciente durante el examen radiolgico. Es as posible comparar la compatibilidad del proyecto protsico con la estructura sea del paciente. Se elabora de esta forma un proyecto protsico definitivo que se traduce en una gua quirrgica, la cual vendr utilizada durante la intervencin. Para conseguir un correcto posicionamiento del implante existen una serie de aspectos a tener en cuenta, independientemente del software utilizado: La gua radiolgica debe estar posicionada correctamente en la boca del paciente durante el examen ya que de lo contrario comprometera el xito del estudio. Cuando se utilizan implantes temporales en la boca del paciente como puntos de apoyo para la gua quirrgica, el tiempo que transcurre entre el examen y la intervencin debera ser muy corto dado que el material constituyente de los implantes temporales impide la adhesin sea y puede resultar mvil provocando as prdida de precisin de la ciruga. A menudo el intervalo entre el examen y la ciruga puede ser de un ao. Este considerable periodo puede dar lugar a variaciones en la condicin de la boca del paciente, provocando por tanto una nueva fuente de error. Dado que la ciruga en la mayora de los software est planificada usando datos obtenidos para exmenes tomogrficos, es necesario establecer el correcto protocolo de adquisicin de datos a fin de asegurar el mejor resultado final.
Numerosas ventajas se deducen de tener una CBCT en la clnica. Esta tecnologa permite reducir las listas de espera para exmenes, y las intervenciones pueden realizarse inmediatamente despus del examen. Esto permite reducir errores debidos a cambios en las condiciones de la cavidad bucal con el tiempo. Ms importante todava es el hecho de que el implantlogo puede controlar de forma directa si el paciente tiene la gua radiolgica posicionada correctamente y elegir el mejor protocolo para el software que pretende usar. Las imgenes producidas por CBCT en comparacin con TCMC son menos susceptibles a artefactos. Finalmente la baja dosis permite un segundo examen de control sin mayor riesgo para el paciente.
