Revista Española de
Casos Clínicos en Medicina Interna
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2016 (Jun); 1(0): 5-7
Dolores óseos y debilidad en miembros inferiores
Cabrera-García P, Herrero-García MV, Fernández-Sepúlveda S
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de La Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga). España
Recibido: 01/05/2016
Aceptado: 01/06/2016
En línea: 30/06/2016
Citar como: Cabrera-García P, Herrero-García MV, Fernández-Sepúlveda S. Dolores óseos y debilidad en miembros inferiores. Rev Esp Casos Clin Med Intern
(RECCMI). 2016 (Jun); 1(0): 5-7.
Autor para correspondencia: Pablo Cabrera García. pablocg2702@[Link]
Palabras clave Resumen
▻▻ Mieloma múltiple El mieloma múltiple oligosecretor constituye el 1% de todos los casos de mieloma múltiple y más del 10%
oligosecretor
de las neoplasias hematológicas. Se caracteriza por la progresión clonal de células plasmáticas malignas en
▻▻ Dolor óseo
▻▻ Polifarmacia el microambiente de la médula ósea, que segregan una proteína monoclonal en sangre u orina, asociada a
▻▻ Pluripatología disfunción orgánica.
Keywords Abstract
▻▻ Oligosecretory mieloma
Multiple myeloma oligosecretory constitutes 1% of all cases of multiple myeloma and more than 10% of hema-
▻▻ Bone pain
▻▻ Polypharmacy
tological malignancies. It is characterized by clonal progression of malignant plasma cells in the bone marrow
▻▻ Polypathological patient microenvironment that secrete a monoclonal protein in blood or urine, associated with organ dysfunction.
Puntos destacados simvastatina, salmeterol-fluticasona, valsartán-hidroclorotiazida, metopro-
▻▻ La clínica tan sugestiva adelanta el diagnóstico a pesar de la dificultad lol y ebastina.
de expresión del paciente, la cantidad de fármacos que recibe y su
pluripatología. Dos meses antes de su ingreso comienza con dolor lumbar en miembros inferio-
res, hombro izquierdo y posteriormente el derecho. El dolor permanecía incluso
en reposo, sin fiebre ni cuadro constitucional. En las últimas semanas experi-
Introducción mentó un incremento progresivo y severo del dolor lumbar, acompañándose
de parestesias en miembros inferiores en las últimas 48 horas que le obligaron a
disminuir su deambulación. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital
El mieloma múltiple oligosecretor constituye el 1% de todos los casos de mie- por caída accidental tras “fallarle las piernas” y dolor en región inguinal izquierda.
loma múltiple y más del 10% de las neoplasias hematológicas. Se caracteriza
por la progresión clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente Exploración física. PA 140/85 mmHg, eupneico en reposo. Afebril. Buen estado
de la médula ósea, que segregan una proteína monoclonal en sangre u orina, general. Talla 170 cm, peso 118 kg, índice de masa corporal 40,83. Obeso. Bien
asociada a disfunción orgánica1-4. hidratado y perfundido. Consciente y orientado. Auscultación cardiorrespi-
ratoria: rítmico a 90 lpm, sin soplos. Hipoventilación generalizada. Abdomen
globuloso, blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos
Historia clínica conservados. Extremidades sin edemas, pero se aprecia zona indurada en cara
interna de tercio distal de miembro inferior izquierdo que parece calcificada.
Neurológico: pupilas isocóricas y normorreactivas, sin alteraciones de pares
Retraso mental moderado. Epilepsia idiopática. Asma persistente severa. craneales, ni signos meníngeos. Fuerza en miembros superiores normal, con li-
Síndrome de apnea-hipopnea de sueño en tratamiento con CPAP. Hiperten- mitación a la movilidad en miembro superior izquierdo por dolor. En miembro
sión arterial. Acuñamientos vertebrales D7-8. Intervenido de hernia ingui- inferior derecho paresia 2/5 y en izquierdo paresia 4/5. Reflejo cutáneo plantar
nal izquierda, hipospadias, dilatación meato urinario, lipomas, absceso sub- flexor bilateral. No se aprecia nivel sensitivo ni otras alteraciones neurológicas.
cutáneo y varices. En tratamiento habitual con carbamazepina, valproato, Reflejos osteotendinosos disminuidos de forma simétrica.
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Pruebas complementarias relacionada con el primer arco costal, así como múltiples fracturas cos-
tales y múltiples lesiones óseas generalizadas tanto en tórax como ab-
domen (Figura 2).
• Analítica. Hemograma: hemoglobina 9,9 g/dl, volumen corpuscular me-
dio 91 fl, hematocrito 30,6%, leucocitos 5.780, plaquetas 216.000. Coa-
gulación: normal. Bioquímica: glucosa 91 mg/dl, creatinina 0,70 mg/dl,
calcio 8,3 mg/dl, proteínas 5,7 g/dl, albúmina 3,2 g/dl.
• ECG: ritmo sinusal a 65 lpm, normal.
• Radiografía craneal: escasas lesiones radiolucentes a nivel de la calota cra-
neal, similares a estudio previo de mayo de 2014.
• Radiografía de tórax: incontables lesiones en arcos costales bilaterales y
existencia de una masa extrapulmonar en vértice izquierdo en relación con
plasmocitoma dependiente de los primeros arcos costales. Lesiones óseas
en ambas escápulas.
• Radiografía de columna dorsal y lumbar: acuñamiento anterior de cuerpos
vertebrales dorsales medios existencia de múltiples osteofitos anteriores
que establecen puentes óseos intervertebrales, sin cambios respecto a ra-
diografía previa. En columna lumbar se aprecian lesiones mixtas blásticas-
líticas fundamentalmente en lumbar 3, 4 y 5 y el sacro, con mayor pérdida
de altura del cuerpo vertebral lumbar 4.
• Radiografía de pelvis: incontables lesiones líticas y blásticas en toda la pelvis
y los extremos proximales de ambos fémures. Figura 2. Imagen de TC de tórax: masa apical derecha
• Radiografía de fémures (Figura 1): se observan algunas lesiones “en sa-
cabocados”, fundamentalmente en tercio proximal de ambos fémures. No se visualizan adenopatías mediastínicas de tamaño valorable. Cardiome-
galia. Abdomen: hepatomegalia difusa sin LOES. Páncreas, bazo sin hallazgos.
Riñón “en herradura”. De la visualización en ventana ósea y la reconstrucción
de columna lumbar se aprecian abundantes lesiones que se asocia a fractu-
ras en la región costal bilateral, así como en la parte anterior de la pala ilíaca
izquierda en la ceja cotiloidea anterior acetabular derecha y la vértebra L4,
que demuestra masa de partes blandas discreta que estenosa el canal, exis-
tiendo también alguna pequeña masa de partes blandas que puede afectar
las foraminales izquierdas en dicha localización, lo que recomendamos ree-
valuar con clínica.
Evolución
Ante los hallazgos obtenidos en las pruebas realizadas en Urgencias se decide
ingreso del paciente para estudio solicitando: proteinograma, inmunofijación
en orina, PTH, vitamina D, VSG, beta-2-microglobulina, frotis de sangre perifé-
rica, ecografía de partes blandas, radiografía craneal y de manos, cariotipo, as-
pirado e inmunofenotipo de médula ósea. En este momento nos planteamos
el siguiente diagnóstico diferencial: metástasis, mieloma múltiple, tumor pardo
de hiperparatiroidismo, displasia fibrosa, granuloma eosinofílico o menos pro-
bable etiología infecciosa.
Los resultados obtenidos en las pruebas solicitadas a su ingreso en planta fueron:
• Estudio de anemias: hierro, ferritina, transferrina, ácido fólico y vitamina B12
normales.
• Proteinograma: albúmina 2,7, gammaglobulina 0,9, muy débil componen-
te M en fracción gamma. IgG 814, IgA 382, IgM 18. Cadenas ligeras kappa
337, lambda 139, cociente kappa/lambda 2,7.
• Inmunofijación en orina: banda homogénea tipo cadenas kappa.
• PTH: 44 (normal), vitamina D3 11,2 (baja).
Figura 1. Radiografía de fémur y cadera: lesiones líticas y “en sacabocados” • VSG 23 mm/h (N), beta-2-microglobulina 2,20 mg/l (N), LDH (N).
• Rx craneal y de manos: normales.
• TC tórax-abdomen-pelvis: se ha realizado una reconstrucción en hueso • Frotis de la médula ósea (MO): sin alteraciones.
de columna lumbar y reconstrucción sagital. En la ventana de parénqui- • Aspirado MO: MO de características reactivas, ligeramente hipercelular. He-
mas pulmonares no se aprecian lesiones nodulares significativas exis- matopoyética, no se observa citológicamente infiltración por células plas-
tiendo alguna pequeña lesión subpleural, creemos de escaso valor. En máticas u otras células de estirpe hematopoyética que justifique el cuadro
la ventana de mediastino se aprecia una masa apical derecha de 15 cm clínico.
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• Inmunofenotipo MO: 0,6% de células plasmáticas monoclonales kappa Discusión
junto a 0,5% de células plasmáticas policlonales (no significativo).
• Cariotipo: 46 XY (N).
• Ecografía de partes blandas: calcinosis de partes blandas. Para diagnosticar un mieloma múltiple sintomático se requieren tres criterios
diagnósticos1:
Llegados a este punto se realiza una prueba que resulta diagnóstica: biopsia 1. Más del 10% de células plasmáticas clonales en MO y/o biopsia que confir-
de masa torácica que pone de manifiesto una neoplasia de células plasmáticas me la presencia de plasmocitoma.
que sugieren mieloma múltiple (Figura 3). 2. Presencia de componente monoclonal en suero y/u orina.
3. Evidencia de daño orgánico relacionado con el mieloma (síntomas CRAB):
a) Hipercalcemia: calcio sérico > 11,5 mg/dl.
b) Insuficiencia renal: Cr sérica > 2 mg/dl, o ClCr < 40 ml/min.
c) Anemia normocítica normocrómica con descenso de Hb > 2 mg/dl res-
pecto al limite inferior de normalidad o < 10.
d) Lesiones líticas u osteopenia atribuible a trastorno proliferativo.
e) Otros (hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones de repetición de más
de dos por año).
Las características especiales en el mieloma múltiple oligosecretor son:
• Inmunofijación negativa (IF-) en suero y orina.
• Ratio de cadenas ligeras libres (FLC) normal.
• Células plasmáticas en médula ósea > 10% o plasmocitoma.
• Presencia de uno o más eventos definitorios de mieloma (MDE).
• Muchos necesitan confirmación mediante biopsia.
De los tratamientos aceptados para el mieloma múltiple3, por las características
de nuestro paciente elegimos: bortezomib 1,3 mg/m2 i.v., los días 1, 4, 8, 11, cada
21 días, junto con dexametasona 40 mg/día, los días del 1-4, y del 9-12, durante los
Figura 3. Imagen histológica: neoplasia de células plasmáticas 2 primeros ciclos, posteriormente dexametasona 40 mg/día, los días del 1-4. Reali-
zándose un total de 6-8 ciclos. Además se añadió radioterapia en el plasmocitoma.
El paciente ingresa y se instaura tratamiento con analgesia y dexametasona,
mejorando de forma progresiva las parestesias y debilidad en MMII, siendo ca- Nota. Este caso, utilizado sólo como prueba de gestión y maquetación de RECCMI, ha sido pre-
paz de mantenerse en bipedestación y dar algunos pasos. viamente comunicado en: Dolores óseos y debilidad en miembros inferiores. Libro de casos clí-
nicos oncológicos Hospital Comarcal de La Axarquía. Editado por Pérez Díaz JM, Pérez Belmonte
Se realiza interconsulta a Traumatología, que recomienda faja dorsolumbar LM, San Román Terán CM. Vélez-Málaga. 2015. ISBN: 978-84-608-1503-7. Caso 35. Pág. 167.
para deambulación y bipedestación. Ante los hallazgos de la biopsia de la
masa torácica se inicia tratamiento en planta con bortezomib y dexametasona
por parte de Hematología, que se continuó posteriormente en hospital de día Bibliografía
y consultas externas.
1. Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of
El paciente ha evolucionado favorablemente y es capaz de deambular; se con- multiple mieloma.[Monografía en Internet]. Walthman (MA): Uptodate; 2015
sidera la posibilidad de trasplante de médula ósea (TMO). [acceso 9 de febrero de 2015]. Disponible en: [Link]
2. Magallanes B, Peralta C, Merino E, Sierra JL, Delgado C. Mieloma no secretor.
Reumatología Clínica. 2011; 7: 145-146.
Diagnóstico final 3. Carrera D, Fernández A, Payer A. Protocolos de actuación en Mieloma Múlti-
ple, 1.ª ed. Asturias: Sociedad Asturiana de Hematología y Hemoterapia, 2012.
4. Provan D, Singer Charles RJ, Baglin T, Dokal I. Manual Oxford de Hematolo-
Mieloma múltiple oligosecretor. gía Clínica, 3.ª ed. Madrid. Grupo Aula Médica, 2010.
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2016 (Jun); 1(0): 5-7 7
