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Acceso abierto Directrices/Algoritmos

Rabdomiólisis: documento de consenso clínico del Comité

de Cuidados Críticos de la Asociación Estadounidense para
la Cirugía de Trauma
Lisa Kodadek,1Samuel P Carmichael II ,2Anupamaa Seshadri,3Abhijit Pathak,4
Jason Hoth,2Raquel Appelbaum,2Christopher P Michetti ,5Richard P.Gonzalez6

1Departamento de Cirugía, Facultad de ABSTRACTO Lesión del músculo esquelético, que provoca la muerte
Medicina de la Universidad de Yale, New
La rabdomiólisis es una condición clínica caracterizada por la celular y la liberación de sustancias potencialmente tóxicas a
Haven, Connecticut, EE. UU.
destrucción del músculo esquelético con liberación de la circulación. El manejo a menudo se centra en la
2Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad Wake contenidos intracelulares al torrente sanguíneo. Los contenidos prevención o el tratamiento de la complicación principal de
Forest, Winston-Salem, Carolina del intracelulares liberados incluyen electrolitos, enzimas y la afección, la lesión renal aguda (IRA). Aquí revisamos
Norte, EE. UU. mioglobina, lo que produce complicaciones sistémicas. La brevemente las causas, el diagnóstico, el tratamiento y los
3Cirugía, Centro Médico Beth
necrosis muscular es el factor común de la rabdomiolisis resultados de la rabdomiólisis.
Israel Deaconess, Boston,
Massachusetts, Estados Unidos
traumática y no traumática. El impacto sistémico de la
4 Departamento de Cirugía, Facultad de rabdomiólisis varía desde elevaciones asintomáticas de las ¿En qué poblaciones de pacientes se debe
Medicina de la Universidad de Temple, enzimas musculares del torrente sanguíneo hasta lesión renal sospechar rabdomiolisis? Pacientes
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
aguda potencialmente mortal y anomalías electrolíticas. El traumatizados
5 Cirugía, Hospital Inova Fairfax,
propósito de esta declaración de consenso clínico es revisar el
Falls Church, Virginia, EE.UU. Recomendación
diagnóstico, tratamiento y pronóstico actuales de los pacientes
6 Departamento de Cirugía, Facultad de Se debe sospechar rabdomiólisis en pacientes con una gran
Medicina Stritch de Chicago de la que desarrollan rabdomiólisis.
carga de lesiones traumáticas que afectan el tejido
Universidad Loyola, Maywood, Illinois,
EE. UU.
muscular, especialmente pacientes con lesiones por
aplastamiento que afectan las extremidades o extremidades
Correspondencia a INTRODUCCIÓN mutiladas. Los pacientes con lesiones vasculares o isquemia
Dr. Richard P. González; Ricardo. El Comité de Cuidados Críticos de la Asociación muscular con reperfusión posterior también tienen un
[email protected] Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST) desarrolla mayor riesgo de rabdomiolisis.
documentos de consenso clínico para los aspectos de la
Recibido el 20 de septiembre de 2021

Aceptado el 16 de diciembre de 2021

atención al paciente relacionados con los cuidados críticos. Discusión
El objetivo de estos documentos es proporcionar respuestas La rabdomiolisis es el resultado de la degradación del músculo
prácticas a preguntas clínicas comunes basadas en la mejor esquelético con la liberación de sustancias potencialmente
evidencia disponible. Abordan temas específicos para los tóxicas como electrolitos, mioglobina y proteínas sarcoplásmicas
cuales los niveles de evidencia que guían la atención pueden en el torrente sanguíneo.1La fisiopatología subyacente en todos
no ser sólidos y/o la práctica es controvertida, y se basan en los casos de rabdomiólisis es la alteración de la membrana
el consenso de expertos y la revisión de la literatura. Este celular de los miocitos y la fuga del contenido celular a la
número se centra en el diagnóstico y tratamiento de la circulación.2Esto puede deberse a una lesión directa de los
rabdomiólisis en el paciente quirúrgico o traumatizado en miocitos relacionada con un traumatismo o a alteraciones
estado crítico. metabólicas que afectan el suministro de ATP dentro del miocito.
3

MÉTODOS Las lesiones traumáticas son una causa común de

El tema de este documento fue elegido mediante discusión rabdomiólisis. Un estudio ha demostrado cierto grado de
por parte del Comité de Cuidados Críticos de la AAST. Se evidencia bioquímica de rabdomiolisis (creatina quinasa (CK)
formó un subgrupo compuesto por los autores del anormal) entre el 85% de los pacientes con lesiones críticas
documento. El subgrupo formuló las preguntas clínicas a admitidos en una unidad de cuidados intensivos de trauma,
abordar y asignó tareas de investigación y redacción. A los aunque solo el 10% desarrolló insuficiencia renal y solo el 5%
autores se les asignó la tarea de investigar sus preguntas requirió terapia de reemplazo renal. (RRT).4Los pacientes con
clínicas mediante la revisión de la literatura y la redacción de traumatismo multisistémico, lesiones por aplastamiento que
su sección. Los autores individuales realizaron una revisión afectan las extremidades o el torso y aquellos con síndrome
de la literatura en relación con sus preguntas clínicas. compartimental de una o más extremidades tienen mayor
Luego, el subgrupo revisó las recomendaciones, las riesgo.5Otros factores de riesgo independientes de rabdomiólisis
© Autor(es) (o su(s) empleador(es))
referencias y el contenido y los revisó en función de la entre pacientes traumatizados incluyen edad mayor de 55 años,
2022. Reutilización permitida
retroalimentación para lograr un consenso. El borrador puntuación de gravedad de la lesión superior a 16, traumatismo
según CC BY-NC. Sin reutilización
comercial. Ver derechos y posterior se distribuyó al comité para su revisión y penetrante con lesión vascular, lesión grave de las extremidades,
permisos. Publicado por BMJ. comentarios antes de la edición final por parte del primer y sexo masculino e índice de masa corporal superior a 30 kg/m.2.4 6
último autor. Los pacientes que se caen con una inmovilización prolongada

Citar:Kodadek L, Carmichael II SP,

posterior también tienen un mayor riesgo de rabdomiolisis,
Seshadri A, et al. Atención aguda de FONDO particularmente si sus extremidades están comprimidas por la
cirugía de traumatología abierta La rabdomiólisis es una afección caracterizada por alteraciones cabeza o el torso durante un período significativo de tiempo.
2022;7:e000836.
primarias (mecánicas) o secundarias (metabólicas).

Kodadek L,et al. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta2022;7:e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836 1

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tiempo, provocando hipoxia muscular.3Las condiciones que conducen a la en la siguiente sección) a la circulación.12La disfunción orgánica resultante
isquemia del músculo esquelético, como la compresión directa o el puede incluir renal (IRA), cardíaca (arritmia) y coagulopatía. A pesar de este
síndrome compartimental, pueden provocar daño irreversible al músculo; conjunto de hallazgos, no existe una definición formal de rabdomiólisis y
gran parte de la lesión puede ocurrir con la reperfusión, además de la las presentaciones clínicas pueden variar mucho. Los grupos de músculos
lesión sufrida durante el período de isquemia.7El traumatismo es una causa comúnmente implicados son las extremidades y la zona lumbar. La
común de rabdomiólisis, pero se cree que menos del 20% de todos los ulceración por presión superficial o la formación de ampollas pueden
casos de rabdomiólisis están relacionados con una lesión directa; Las sugerir el diagnóstico, pero no son un hallazgo confiable. En los extremos
causas metabólicas o médicas de rabdomiólisis son más comunes.8 de la patología, los síndromes compartimentales de los grupos de
músculos afectados provocan una mayor morbilidad y una posible
necesidad de descompresión.13
Etiologías metabólicas
Recomendación ¿Qué resultados de laboratorio ayudan en el diagnóstico
Se debe sospechar rabdomiólisis en cualquier paciente con una afección médica
de rabdomiólisis?
que provoque un aumento de las demandas metabólicas de los miocitos por
Recomendación
encima del suministro disponible de ATP. Esto puede ser el resultado de
Las variables más comúnmente implicadas incluyen concentraciones
demandas de esfuerzo extremas sobre el músculo esquelético debido al
séricas elevadas de CK (>5 veces el límite superior normal o >1 000 UI/L),
ejercicio, agentes exógenos como drogas o toxinas, defectos genéticos o
mioglobina, lactato deshidrogenasa (LDH), potasio, creatinina y aspartato
miopatías que afectan las células musculares e infecciones.
aminotransferasa (AST). La mioglobina urinaria elevada proporciona
evidencia adicional. Se justifica un umbral de sospecha bajo en el contexto
Discusión clínico adecuado para iniciar el tratamiento adecuado. Además, se debe
Cualquier proceso que afecte la producción de ATP por el músculo esquelético y emprender una estrategia para el seguimiento de la enfermedad con
cualquier estado en el que los requerimientos energéticos del músculo mediciones seriadas de CK. Se deben seguir los valores de intervalo de CK
esquelético superen el ATP disponible puede provocar rabdomiólisis.3Con el hasta que se identifique una concentración máxima (típicamente entre 24 y
agotamiento del ATP, las bombas de transporte activo ya no pueden mantener 72 horas), y se debe suspender una vez que la CK tenga una tendencia
niveles bajos de calcio intracelular; Los aumentos no regulados del calcio descendente confiable.
intracelular conducen a la activación de enzimas dependientes del calcio con la
eventual degradación de la célula muscular.1Las causas de rabdomiólisis por
esfuerzo pueden incluir ejercicio extremo y prolongado o actividad convulsiva Discusión
como el estado epiléptico.9Lo más común es que las drogas y las toxinas La lesión traumática o no traumática de la membrana celular del músculo
provoquen rabdomiólisis. El abuso o la dependencia del alcohol pueden en esquelético provoca una entrada de calcio en el citoplasma, lo que altera la
realidad ser el factor de riesgo más común de rabdomiolisis; El etanol tiene homeostasis celular y provoca la muerte celular. La lesión puede verse
efectos adversos directos sobre el metabolismo del tejido muscular y la exacerbada por la generación de especies reactivas de oxígeno después de
integridad celular, incluida la inhibición de las bombas de transporte activo.3 8 la restauración del flujo sanguíneo al tejido afectado (lesión por
Otras sustancias ilícitas como la cocaína, la heroína y la fenciclidina también reperfusión). El efecto resultante es la acumulación de CK, mioglobina, LDH
pueden estar implicadas en casos de rabdomiólisis. Los agentes hipolipemiantes, y potasio en la circulación.2En una revisión sistemática reciente, la
especialmente las estatinas, son una causa común de rabdomiolisis, definición de laboratorio de rabdomiólisis varió para incluir un nivel
particularmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática concomitante.10 elevado de CK >5 veces el límite superior normal o >1 000 UI/L, siendo el
Infecciones como la gripe, el virus de Epstein-Barr,Streptococcus pyogenes, o subtipo CK-MM el que más refleja lesión del músculo esquelético.1 2Los
Estafilococo aureusrara vez puede provocar rabdomiolisis.1Las enfermedades valores de CK pueden elevarse dentro de las 12 horas posteriores a la
genéticas, incluidos los trastornos de la glucólisis o la glucogenólisis, los defectos lesión, alcanzar un máximo entre las 24 y 72 horas y volver a la normalidad
del metabolismo de los lípidos o los trastornos mitocondriales, son causas raras en aproximadamente 5 días, según el grado de la lesión y el tratamiento
de rabdomiólisis.1Finalmente, la rabdomiólisis puede observarse en pacientes adecuado.
con alteraciones extremas de la temperatura corporal debido a afecciones como La mioglobina aumenta en la circulación una vez que las proteínas de
hipertermia maligna, insolación o síndrome neuroléptico maligno.11La etiología unión intrínsecas se ven abrumadas. Dada una vida media más corta (1 a 3
metabólica de la rabdomiólisis es muy amplia y es posible que sea necesario horas) en comparación con la CK, la mioglobina puede elevarse y
considerar varios factores de riesgo diferentes en esta población. resolverse antes de que la CK deprecie su utilidad clínica. La mioglobina
también puede ser evidente en la orina y, aunque se ha informado de una
sensibilidad de hasta el 100%, la especificidad varía ampliamente del 15%
al 88%.5Aunque puede existir una relación causal entre la rabdomiólisis y
las elevaciones de las aminotransferasas hepáticas (AST, ALT: alanina
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
transaminasa), su valor no está claro ya que ambas enzimas existen dentro
¿Qué hallazgos clínicos se esperan con la rabdomiólisis?
del músculo esquelético y pueden elevarse como resultado de una lesión
Recomendación
muscular primaria.7 8 14 15
La presentación de la rabdomiólisis puede variar desde asintomática
hasta características clínicas comúnmente implicadas, que incluyen
debilidad muscular aguda, dolor/sensibilidad e hinchazón (dolor, GESTIÓN
tumor) de la extremidad o región del cuerpo afectada.12La orina ¿Cuál es el tipo de cristaloide, la velocidad de administración y los
oscura (color té) puede ser un hallazgo común adicional. Se justifica objetivos de diuresis óptimos para prevenir la IRA en la rabdomiólisis?
un umbral bajo de sospecha clínica en el contexto histórico y de Recomendación
laboratorio adecuado para iniciar la terapia adecuada. La solución de Ringer lactato o la solución salina (0,9% o 0,45%) son
líquidos aceptables para la reanimación en la rabdomiólisis. Se puede
Discusión iniciar una velocidad inicial de 400 ml/hora, con terapia dirigida a
La rabdomiólisis es un síndrome clínico resultante de la muerte de las células del objetivos de diuresis de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora y hasta 300 cc/
músculo esquelético con liberación de contenidos intracelulares (descrito hora.

2 Kodadek L,et al. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta2022;7:e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836

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Discusión Los principales desarrollos de toxicidad renal inducida por mioglobina son
Aunque la reanimación temprana con volumen en la rabdomiólisis hipovolemia y aciduria.23El ferrihemato, que es un producto de
está bien aceptada como un pilar para promover el flujo de los degradación de la mioglobina, en presencia de un pH bajo puede generar
túbulos renales, diluir nefrotoxinas como la mioglobina y suministrar radicales libres que pueden provocar daño directo a las células renales.
una perfusión renal adecuada para prevenir la IRA, el mejor tipo de Además, las proteínas hemo pueden potenciar la vasoconstricción renal,
cristaloide para este propósito sigue siendo controvertido.1 16–18Los dos que puede haber sido iniciada por hipovolemia y pueden activar la cascada
líquidos más comúnmente citados para esta reanimación son la de citoquinas.23–25Se ha sugerido que los cilindros pigmentados, que son el
solución de Ringer lactato y la solución salina (0,9% o 0,45%). La sello distintivo de la IRA asociada a rabdomiólisis, surgen como resultado
solución salina se favorece por su falta de potasio; En la rabdomiólisis, de una interacción entre la proteína Tamm-Horsfall y la mioglobina en un
la lesión por aplastamiento puede provocar hiperpotasemia y, en ambiente ácido. Otros mecanismos que se han sugerido proponen que la
teoría, existe la preocupación de que este problema empeore precipitación de la proteína hemo y su capacidad para generar radicales
mediante el uso de un líquido que contenga potasio para la libres a un pH bajo con la consiguiente toxicidad para los túbulos es lo que
reanimación. Por el contrario, recibir grandes cantidades de puede dar paso a la formación de cilindros.23 24En última instancia, la IRA es
reanimación con solución salina normal puede provocar acidosis el resultado de la combinación de vasoconstricción, lesión oxidante y
metabólica, que puede ser contraproducente si se desea alcalinizar la obstrucción tubular, lo que conduce a una disminución de la filtración
orina.dieciséisEl único ensayo controlado aleatorio que comparó estos glomerular.
tipos de líquidos cristaloides evaluó a pacientes con rabdomiólisis Por las razones antes mencionadas, se ha sugerido que la
inducida por doxilamina.19Es de destacar que, en este estudio, el pH alcalinización de la orina puede minimizar el daño renal en la
de la orina fue un objetivo final objetivo, con un objetivo de pH >6,5. rabdomiolisis y puede mejorar o prevenir la IRA. Además, el manitol,
En los pacientes que recibieron solución de Ringer lactato, el pH de la un diurético osmótico, es una opción terapéutica potencialmente
orina y el suero fueron significativamente más altos después de 12 atractiva en este contexto, dada su capacidad de vasodilatación renal,
horas de reanimación agresiva con una necesidad significativamente eliminación de radicales libres y potencial para reducir las presiones
menor de administración de bicarbonato para alcanzar el pH de la de los compartimentos musculares.1 26No existe evidencia clínica sólida
orina objetivo, y no hubo diferencias entre los grupos en el nivel de que respalde el uso de la administración de bicarbonato de sodio y/o
potasio sérico. Sin embargo, tampoco hubo diferencias en el tiempo manitol para prevenir la IRA en la rabdomiólisis.26–28
medio hasta que la CK sérica fuera inferior a 200 UI/l, lo que Faltan estudios controlados aleatorios y la literatura se compone
posiblemente sea el resultado clínicamente más relevante del estudio. principalmente de estudios retrospectivos o series de casos pequeñas.
No ha habido otros ensayos controlados aleatorios que comparen la Muchos de estos estudios también carecen de un criterio de
solución de Ringer lactato y solución salina normal o solución salina al valoración terapéutico, como la medición del pH urinario, y además, la
0,45% y, por lo tanto, no hay recomendaciones claras sobre qué tipo mayoría de los estudios combinan el uso de manitol con el
de líquido es mejor. Parece que el uso de cualquier tipo de líquido es bicarbonato de sodio.18Uno de los estudios más amplios de Brownet al
seguro en el tratamiento de la rabdomiólisis. 4revisaron 382 pacientes con rabdomiólisis, compuestos de un

La velocidad de administración de líquidos intravenosos en la subconjunto de 1771 pacientes con CK >5000U/L; 154 (40%) recibieron
rabdomiólisis debe orientarse al paciente, ya que existe un riesgo bicarbonato y manitol y 228 (60%) no recibieron ni bicarbonato ni
significativo de sobrecarga de volumen si se administra una cantidad manitol. No hubo diferencias entre los grupos en la tasa de IRA o la
excesiva de líquido sin una terapia dirigida a un objetivo. Se considera necesidad de TRR.4Del mismo modo, Homsiet al,29en un estudio de 24
razonable una tasa inicial de 400 cc/hora con un rango de 200 cc/hora pacientes, se comparó retrospectivamente solución salina versus una
a 1000 cc/hora, pero se debe ajustar según la producción de orina, combinación de reanimación con solución salina/manitol/bicarbonato
asegurando que el paciente reciba una reanimación adecuada sin para rabdomiólisis (CK >500 UI/L) y no se encontraron diferencias en
sufrir flujo de líquido.1 19 la incidencia de insuficiencia renal entre los grupos.29nielsenet al30
La producción de orina es el método tradicional mediante el cual se puede evaluaron retrospectivamente solución salina normal con manitol y
determinar la idoneidad de la reanimación en la rabdomiólisis. Los objetivos de bicarbonato versus solución salina normal sola en pacientes con
diuresis más comúnmente citados para la rehidratación de líquidos por vía rabdomiólisis traumática. Utilizaron un protocolo predefinido en su
intravenosa son de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora y hasta 300 ml/hora.1–4 18 20–22Sin institución para pacientes con rabdomiólisis con CK >10 000 U/L. Sólo
embargo, si el paciente permanece anúrico a pesar de las crecientes tasas de 46 de 56 pacientes que habrían calificado para el protocolo lo habían
administración de líquidos por vía intravenosa, puede ser necesaria la TRR, ya recibido. Al comparar estos 46 con los 10 pacientes que no recibieron
que la reanimación agresiva y continua con líquidos sin aclaramiento renal el protocolo, reconocieron una disminución significativa en el
podría provocar una sobrecarga de volumen significativa y potencialmente desarrollo de IRA en aquellos pacientes que recibieron el protocolo
mortal. (26%) versus aquellos que no lo recibieron (70%).30En este estudio no
se respondió la pregunta sobre qué componente particular del
protocolo fue beneficioso y el impacto de un enfoque estandarizado.
¿Es beneficiosa la administración de diuréticos y/o bicarbonato?
Además, este estudio también destaca el hecho de que la mayoría de
Recomendación
los estudios son bastante pequeños y tienen poco poder estadístico
Los estudios clínicos que evalúan la eficacia del bicarbonato de sodio y/o el
para demostrar un beneficio claro. Una revisión exhaustiva reciente
uso de diuréticos (manitol, diuréticos de asa) para la prevención de la IRA
del papel del bicarbonato y el manitol en la rabdomiólisis demuestra
inducida por rabdomiólisis están limitados por la falta de grupos de control
que el tratamiento primario debe ser el tratamiento temprano
apropiados, definiciones estandarizadas, diseño retrospectivo y bajo poder
agresivo de volumen con solución salina normal y que se debe
estadístico. Dadas estas importantes limitaciones, no se recomienda el uso
desalentar el uso de bicarbonato y manitol.26
de bicarbonato de sodio o diuréticos para la prevención de la IRA en la
La evidencia clínica que respalda el uso de diuréticos de asa en este
rabdomiólisis.
contexto es escasa y se compone principalmente de informes de casos.31–34
Como tal, no se puede interpretar con confianza. Aunque se
Discusión ha demostrado que los diuréticos de asa reducen la demanda
El mecanismo preciso de la IRA en la rabdomiólisis es controvertido y metabólica y el consumo de oxígeno por las células del túbulo
probablemente multifactorial. Los dos factores importantes en la proximal, también empeoran la arteriola aferente renal.
Kodadek L,et al. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta2022;7:e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836 3
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vasoconstricción, acidifica la orina y promueve la agregación de la muscular e hiperparatiroidismo secundario leve secundario a
proteína Tamm-Horsfall dentro de la luz tubular. En conjunto, las IRA.1 2 40 41
consecuencias fisiopatológicas de los diuréticos de asa pueden La hipermagnesemia observada con rabdomiólisis es poco
potenciar la precipitación de mioglobina y empeorar la obstrucción frecuente, pero cuando ocurre típicamente está asociada con IRA y
del túbulo distal.35 36Además, se ha informado que la hipopotasemia debe tratarse en consecuencia con hemodiálisis.1
debida al uso de diuréticos de asa produce miopatía hipopotasémica y
rabdomiólisis.37 ¿Cuál es el papel de la TRR en la rabdomiólisis?
Recomendación
¿Qué anomalías electrolíticas se deben esperar y cuáles son La TRR (ya sea continua (CRRT) o intermitente) no tiene ningún
los métodos óptimos de tratamiento? papel en la rabdomiólisis para prevenir la IRA. La utilización de
Recomendación TRR en pacientes con rabdomiólisis debe basarse en las
La hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia son anomalías indicaciones tradicionales de IRA y el grado de insuficiencia renal.
electrolíticas que se encuentran con mayor frecuencia en el tratamiento de En pacientes con rabdomiólisis que desarrollan IRA y necesitan
la rabdomiólisis. La corrección del equilibrio bioquímico y de los electrolitos TRR, se debe utilizar CRRT o TRR intermitente según el grado de
durante la rabdomiolisis debe realizarse meticulosamente para evitar insuficiencia renal y el estado clínico del paciente. No hay
complicaciones del tratamiento. La hiperpotasemia es la anomalía recomendaciones con respecto a las modalidades de TRR
electrolítica que requiere una corrección oportuna para reducir el riesgo de (filtración versus difusión), el tipo de filtro (membranas de corte
arritmia cardíaca. bajo versus alto) o diálisis de alto flujo versus bajo flujo.

Discusión
Discusión
Dado que la IRA en la rabdomiólisis se asocia con mioglobinuria, se ha
En la rabdomiólisis, las anomalías electrolíticas se producen como
propuesto que la eliminación extracorpórea de mioglobina puede ser una
resultado de la liberación de componentes celulares asociada con la
estrategia preventiva eficaz.1 42A pesar de los informes de casos que utilizan
IRA inducida. Las anomalías electrolíticas que se producen debido a la
plasmaféresis,43no se ha demostrado que tenga un efecto sobre el
rabdomiólisis son hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e
resultado o la eliminación de mioglobina.44Además, no hay evidencia
hipomagnesemia.
suficiente para recomendar la TRR en la prevención de la IRA en la
La IRA en la rabdomiólisis a menudo se asocia con niveles excesivos de
rabdomiólisis.38 45De hecho, una revisión Cochrane evaluó la CRRT para
potasio y se correlaciona con el volumen de destrucción muscular. Se
rabdomiólisis. Se buscó evaluar la eficacia de la CRRT en la reversión de la
deben evaluar los niveles basales de potasio y todos los electrolitos
mioglobina, la influencia de la CRRT en la mortalidad y los resultados
pertinentes cuando existe la posibilidad de que se desarrolle rabdomiólisis.
relacionados con los riñones, y evaluar la seguridad de la CRRT para el
La hiperpotasemia que ocurre en la IRA inducida por rabdomiólisis ocurre
tratamiento en pacientes con rabdomiólisis.39 46–48No hubo diferencias
temprano en el curso del proceso de la enfermedad y debe ser
significativas en la mortalidad en comparación con la terapia convencional.
monitoreada de cerca. Los niveles de potasio deben evaluarse en serie. Los
La revisión concluyó que, en general, los estudios tenían una calidad
pacientes con niveles elevados de potasio (>6 mmol/L) deben someterse a
deficiente y no había pruebas suficientes para determinar los beneficios de
monitorización cardíaca. Se debe obtener un ECG y evaluarlo para detectar
la CRRT sobre la terapia convencional para la rabdomiólisis y la prevención
manifestaciones de hiperpotasemia grave (ensanchamiento del QRS, ondas
de la IRA en la rabdomiólisis.
p pequeñas y arritmias graves). La hipocalcemia agrava los efectos
Se han realizado varios estudios que investigan la eliminación de
eléctricos de la hiperpotasemia y en este escenario debe tratarse
mioglobina utilizando diferentes modalidades de diálisis, filtros y tipos de
enérgicamente con cloruro de calcio o gluconato de calcio. Los niveles
flujo. Las técnicas de TRR en estos estudios se iniciaron basándose en
elevados de potasio deben tratarse con infusiones de insulina y glucosa.
indicaciones tradicionales para la IRA y buscaron determinar si alguna de
Considere la administración de un agente adrenérgico β-2 como el
estas diferentes modalidades, filtros y tipos de flujo facilitan la eliminación
albuterol mediante inhalación de aerosol. Por último, considere la
de mioglobina y, por lo tanto, afectan los resultados relacionados con los
eliminación de potasio mediante resina de intercambio catiónico o diálisis,
riñones. Dado que la mioglobina tiene un peso molecular de 17 KDa y se
según se indique.1 2 38 39
cree que se elimina mal mediante difusión (diálisis), los investigadores han
Al igual que la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia se produce como
estudiado si la técnica de TRR (continua versus intermitente),
resultado de la liberación de fosfato de las células musculares dañadas. Los
hemodiafiltración versus hemofiltración, uso de filtros de membrana
niveles altos de fosfato pueden ser problemáticos porque el fosfato se une
especiales de alto corte ( que mejoran la eliminación de moléculas más
al calcio y este complejo se deposita en los tejidos blandos. Además, al
grandes), así como la diálisis de alto flujo versus bajo flujo mejoran los
inhibir la 1α-hidroxilasa, la hiperfosfatemia inhibe la formación de calcitriol
resultados generales o relacionados con los riñones.49–53Los estudios en
y, por lo tanto, limita la formación de la forma activa de vitamina D. El
general son pequeños en número y parecen carecer de evidencia suficiente
tratamiento de la hiperfosfatemia debe realizarse con precaución ya que el
para hacer recomendaciones.
tratamiento implica la administración de un quelante de calcio que puede
La utilización de TRR en pacientes con rabdomiólisis debe
aumentar la precipitación de fosfato de calcio en el músculo lesionado. . La
basarse en las indicaciones tradicionales de IRA y el grado de
hiperfosfatemia temprana generalmente disminuye a medida que el
insuficiencia renal, como alteraciones acidobásicas graves,
fosfato se excreta en la orina.1 2
anomalías electrolíticas e hipervolemia, todos los cuales son
La hipocalcemia ocurre temprano en la rabdomiólisis debido a la entrada de
refractarios al tratamiento médico.
calcio en las células dañadas y al depósito de fosfato cálcico en el músculo
necrótico. Se debe evitar el tratamiento temprano de la hipocalcemia en la
rabdomiólisis a menos que los pacientes presenten síntomas o presenten RESULTADOS
hiperpotasemia grave. Se debe evitar la corrección de la hipocalcemia con ¿Qué complicaciones deben sospechar los médicos que
cloruro o gluconato de calcio, ya que puede producirse depósito de calcio en el tratan la rabdomiólisis?
músculo lesionado. Durante la fase de recuperación, los niveles séricos de calcio Recomendación
vuelven a la normalidad y pueden recuperarse, provocando hipercalcemia Los médicos deben controlar una variedad de complicaciones, que
debido a la liberación de calcio de las personas lesionadas. van desde una elevación asintomática de la proteína muscular hasta

4 Kodadek L,et al. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta2022;7:e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836

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una acumulación de desequilibrios electrolíticos, edema y pronóstico.3Una puntuación mayor o igual a 6 predice la necesidad de
componentes celulares tóxicos. La morbilidad puede presentarse reanimación con líquidos de alto volumen, TRR y muerte.
temprana o tardíamente, incluyendo hiperpotasemia, disfunción
hepática, disfunción cardíaca, IRA, insuficiencia renal aguda (IRA),
Discusión
coagulación intravascular diseminada (CID) y síndrome
La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por el depósito de proteína
compartimental. La IRA es la complicación sistémica más común de la
muscular que puede poner en peligro la vida, y la identificación de
rabdomiólisis y es responsable de la mayor parte de la morbilidad y
biomarcadores de gravedad es clave. La CK suele tomarse como referencia
mortalidad asociadas con la rabdomiólisis.
para estimar el pronóstico; sin embargo, este no es el parámetro más
eficaz.22McMahonet al55realizaron un estudio de cohorte retrospectivo para
Discusión desarrollar una herramienta de predicción de riesgos para identificar a los
En la rabdomiólisis, la hiperpotasemia es la anomalía electrolítica más
pacientes con mayor riesgo de TRR o mortalidad hospitalaria. En total,
importante.54La disfunción hepática ocurre en aproximadamente el
estos resultados ocurrieron en el 19,0% de los pacientes con rabdomiólisis.
25% de los pacientes con rabdomiólisis. Las proteasas liberadas por el
55Los predictores independientes identificados fueron la edad, el sexo
músculo lesionado pueden estar implicadas en la inflamación
femenino, la causa de la rabdomiólisis y los valores de creatinina inicial,
hepática. Los síntomas cardíacos pueden ser secundarios a anomalías
creatinfosfoquinasa, fosfato, calcio y bicarbonato. En la cohorte de
electrolíticas, como hiperpotasemia grave, y varían desde arritmia
validación, entre los pacientes con la puntuación de riesgo más baja (<5), el
hasta paro cardíaco.2
2,3 % murió o necesitó TRR. Entre los pacientes con la puntuación de riesgo
La mortalidad general entre pacientes hospitalizados con CK >5 000 UI/L es
más alta (>10), el 61,2% murió o necesitó TRR.54rodriguezet al56realizaron
aproximadamente del 14 %.22La IRA se desarrolla hasta en el 15% de los
un estudio de cohorte observacional retrospectivo para evaluar los factores
pacientes. Entre aquellos que requieren TRR, la mortalidad puede llegar al 59%.54
de riesgo de IRA y desarrollar una puntuación de riesgo para la predicción
Además, la liberación de productos intracelulares puede activar la cascada
temprana. Las variables de CK pico, hipoalbuminemia, acidosis metabólica
de coagulación, lo que provoca CID en pacientes con rabdomiólisis.22 54Esta
y disminución del tiempo de protrombina se asociaron de forma
presentación suele ser subclínica con estudios de coagulación
independiente con la IRA. Se calculó una puntuación de riesgo de IRA para
prolongados, trombocitopenia y estudios de degradación elevada de
cada paciente, con un OR de 1,72 (IC del 95%: 1,45 a 2,04).56
fibrina sin hemorragia ni trombosis significativas.54
El síndrome compartimental puede ser una complicación temprana o tardía,
Varios otros estudios retrospectivos arrojaron otras variables de
resultante de una lesión muscular directa o de una actividad muscular vigorosa.
predicción de IRA, IRA y necesidad de TRR. Baeza-Trinidad et al57
Esta complicación se produce principalmente debido a la expansión muscular
encontraron niveles iniciales de creatinina asociados con la
limitada debido a la fascia tensa envolvente. Un retraso de más de 6 horas en el
progresión a IRA y mortalidad a los 30 días. El punto de corte de
diagnóstico de esta complicación puede provocar daño muscular irreversible o la
creatinina de 1,15 mg/dL tuvo el mejor ratio de sensibilidad (74,6%) y
muerte.53
especificidad (67,4%) para predecir la mortalidad.57Chenet al58analizó
los factores predictivos de IRA, incluida la orina oscura, el nivel inicial y
¿Se puede utilizar la puntuación de predicción en la rabdomiólisis? máximo de mioglobina sérica, la rabdomiólisis causada por el cambio
Recomendación de temperatura corporal y el potasio sérico elevado. Los factores de
El riesgo de IRA, TRR y/o mortalidad hospitalaria en pacientes con riesgo para el inicio de TRR fueron los niveles máximos de BUN
rabdomiólisis se puede estimar utilizando variables demográficas, clínicas y (nitrógeno ureico en sangre)/creatinina y el nivel de CK al tercer día a
de laboratorio al ingreso. Es posible que las puntuaciones de predicción de medida que se desarrollaba la rabdomiólisis. El umbral inicial de
riesgos no influyan directamente en el tratamiento; sin embargo, pueden mioglobina sérica asociado con el desarrollo de IRA es de 600 ng/ml.58
ser útiles para estimar el pronóstico y establecer expectativas. En casos ambiguos, la sospecha clínica de rabdomiólisis se confirma
Como ningún valor de laboratorio por sí solo es suficiente para predecir el curso de mediante una prueba positiva de mioglobina en orina o suero. Existe
la rabdomiólisis, se utiliza un índice combinado de métricas, la puntuación de McMahon una correlación vaga entre los niveles de CK y el desarrollo de IRA,
(tabla 1), podrá calcularse en el momento de la admisión para siendo más probable que niveles superiores a 16 000 UI/L se asocien
con insuficiencia renal.22
La puntuación McMahon es una herramienta de predicción de riesgo validada
tabla 1Puntuación de McMahon
prospectivamente para identificar pacientes con alto riesgo de TRR o mortalidad
Variable Puntaje hospitalaria.tabla 1). Cuando se calcula en el momento del ingreso a partir de
Años de edad datos demográficos y de química sanguínea, una puntuación ≥6 tiene una
> 50 a ≤70 1.5 sensibilidad del 86 % y una especificidad del 68 % para los pacientes que
requerirán TRR. En este contexto, los autores recomiendan iniciar una terapia
> 70 a ≤80 2.5
protectora renal con una diuresis objetivo de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora y
> 80 3
hasta 300 cc/hora.1–4 18 20–22
Femenino 1
Creatinina inicial, mg/dL
CONCLUSIÓN
1.4–2.2 1.5
La rabdomiolisis es una afección relativamente poco común pero
> 2.2 3
importante que se observa en pacientes gravemente enfermos y
Calcio inicial <7,5 mg/dL 2 lesionados. Los proveedores de cuidados intensivos quirúrgicos deben
CPK (Creatina Fosfoquinasa) inicial >40 000 U/L 2 estar familiarizados con las etiologías metabólicas de rabdomiólisis que se
El origen no es convulsión, síncope, ejercicio, estatinas ni miositis. 3 encuentran con menos frecuencia, además de las causas traumáticas bien
Fosfato inicial, mg/dL conocidas. El diagnóstico se realiza con una combinación de hallazgos
clínicos y de laboratorio y debe conducir a una intervención inmediata para
4,0–5,4 1.5
detener cualquier proceso que cause daño muscular y prevenir o tratar las
> 5.4 3
complicaciones conocidas de la enfermedad. En (Tabla 2). Aunque las
Bicarbonato inicial <19 mEq/L 2
terapias tradicionales como

Kodadek L,et al. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta2022;7:e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836 5

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Problema Recomendaciones/hallazgos 4 Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Prevención de la
insuficiencia renal en pacientes con rabdomiólisis: ¿el bicarbonato y el manitol hacen la
Poblaciones en riesgo ► Gran carga de lesiones que afectan a los músculos. diferencia?Traumatología2004;56:1191–6.
► Lesión vascular o isquemia muscular. 5 Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A, Yamamura H, Ishikawa K, Matsuoka T, Kuwagata Y, Hiraide A,
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Hallazgos clínicos ► Puede ser asintomático. terremoto de Hanshin-Awaji.Traumatología1997;42:470–6.

► Debilidad muscular aguda. 6 Brown CVR, Rhee P, Evans K, Demetriades D, Velmahos G, Velhamos G.

► Dolor/sensibilidad/hinchazón de la extremidad afectada.

Rabdomiólisis después de un traumatismo penetrante.Soy Surg2004;70:890–2.
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Descubrimientos de laboratorio ► CK >5× límite superior normal o >1000 UI/L. aplastamiento.N Engl J Med1991;324:1417–22.
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► Hasta 300 cc/hora. 2002;128:159–68.
Terapia con diuréticos/bicarbonato ► No se recomiendan diuréticos. 11 Guzé BH, Baxter LR. Síndrome neuroléptico maligno.N Engl J Med Ed. Extranjero
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Anomalías electrolíticas ► Aumento de K+ y fosfato. J Neurol2020;267:877–82.
► Disminución del calcio. 13 Cabral BMI, Edding SN, Portocarrero JP, Lerma EV. Rabdomiólisis.Dis Mon
Terapia de reemplazo renal ► No hay papel para la TRR en la prevención de la IRA. 2020;66:101015.
► Rabdo con IRA: CRRT o TRR intermitente. 14 Lim AK. Pruebas de función hepática anormales asociadas con rabdomiólisis grave.
► No hay recomendación sobre las modalidades de TRR. Mundo J Gastroenterol2020;26:1020–8.
15 Lim AKH, Arumugananthan C, Lau Hing Yim C, Jellie LJ, Wong EWW, Junckerstorff RK. Un
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Aunque a menudo se emplean la alcalinización de la orina y la diuresis en un 21 Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Una revisión narrativa basada en evidencia de la evaluación y el
esfuerzo por prevenir la IRA asociada a rabdomiólisis, faltan tratamientos tratamiento de la rabdomiólisis en el departamento de emergencias.Am J Emerg Med 2019;37:518–

basados en evidencia con resultados beneficiosos. Existe una necesidad crítica 23.

de investigación de calidad.
22 Sauret JM, Marinides G, Wang GK. Rabdomiólisis.Soy un médico familiar
2002;65:907–12.
23 Guglielminotti J, Guidet B. Insuficiencia renal aguda en rabdomiolisis.Minerva Anestesiol
ColaboradoresTodos los autores contribuyeron ampliamente al trabajo presentado en 1999;65:250–5.
este artículo y a la redacción de las secciones individuales del artículo. Todos los autores 24 Zager RA. Estudios de mecanismos y maniobras protectoras en la lesión renal aguda
participaron en la planificación y edición del artículo hasta su edición final. mioglobinúrica.Inversión en laboratorio1989;60:619–29.

FondosLos autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de ninguna 25 Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Revisión desde el banco hasta la cabecera: rabdomiolisis: una

agencia de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro. descripción general para médicos.Cuidado crítico2005;9:158–69.

26 Somagutta MR, Pagad S, Sridharan S, Nanthakumaran S, Arnold AA, May V, Malik BH.
Conflicto de interesesNinguno declarado. Consentimiento
Papel de los bicarbonatos y el manitol en la rabdomiólisis: una revisión exhaustiva.
del paciente para publicación.No requerido. Cureus2020;12:e9742.
27 Zager RA, Foerder C, Bredl C. La influencia del manitol en la insuficiencia renal aguda
Aprobación de éticaEste estudio no involucra participantes humanos. Como se trata de un documento de
mioglobinúrica: evaluaciones funcionales, bioquímicas y morfológicas.J Am Soc Nephrol
consenso, no se obtuvo la aprobación de la junta de revisión de investigaciones en instituciones individuales.
1991;2:848–55.
Además, no se consideró necesaria ninguna aprobación ética del estudio, ya que este artículo es una declaración
28 Zager RA. Terapia combinada con manitol y deferoxamina para la lesión renal
de consenso y no contó con ningún estudio ni pacientes participantes.
miohemoglobinúrica y el estrés tubular oxidante. Implicaciones mecanicistas y
Procedencia y revisión por paresOficial; Revisado internamente por pares. terapéuticas.J Clin Invest1992;90:711–9.

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remezclar, adaptar, desarrollar este trabajo de manera no comercial y licenciar sus trabajos
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Schreiber M, Malinoski DJ. Revisión del tratamiento con bicarbonato y manitol para la
derivados en diferentes términos, siempre que el trabajo original esté debidamente citado, se
rabdomiólisis traumática.Am J Surg2017;213:73–9.
dé el crédito apropiado, se indique cualquier cambio realizado y el uso no sea comercial. Ver:
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