CONCEPTOS CLAVE DE REHABILITACIÓN

PREGUNTADOS EN SIMULACROS
Dr. García Maturana
FEA medicina física y rehabilitación

1. Electroterapia
1.1. Contraindicaciones generales de la electroterapia
Las contraindicaciones son las propias de la técnica. Además, hay que evitar aplicar
electroterapia sobre:
• Marcapasos o dispositivos electrónicos implantados.
• Osteosíntesis o endoprotesis metálicas (piezas dentarias, DIU, etc.).
• Zonas con hipo/anestesia, infección, inflamación, ulceración o injerto cutáneo.
• Neoplasias.
• Tromboflebitis.
• Precaución en zona precordial, seno carotídeo y útero grávido.

2. Rehabilitación del aparato locomotor

2.1. Síndrome miofascial
A. Fisiopatología

• Aumento de acetilcolina en la placa motora con despolarización mantenida

de los receptores colinérgicos postsinápticos. Esto provoca ráfagas de
potenciales de acción (nudo de contracción), con sensibilización periférica
inicialmente, seguida de sensibilización central posteriormente.
• 95% de las personas con dolor crónico.
• Más frecuente en mujeres entre los 30 y los 50 años, en población sedentaria
o en profesionales con determinados trabajos físicos.
• Tres componentes básicos:
1. Una banda palpable en el músculo afectado.
• Palpación: Respuesta de espasmo local twitch (contracción súbita e
involuntaria).
2. Un punto gatillo (Trigger point).
• Nódulos de 0,5 – 1 mm hiperirritables.
• Signo del salto a la palpación.
• Locus activo motor (contracción mantenida) y locus sensitivo
(transmisión del dolor).
3. Un patrón característico de dolor referido: pseudo-radiculalgias.
• Considerar el diagnóstico diferencial con el tender point de la
fibromialgia.
B. Clínica

• Debilidad muscular reversible

• Reducción de la inhibición recíproca muscular antagonista
• Limitación del rango de movimiento
• Cambios sensitivos (hiperalgesia, alodinia)
• Síntomas autonómicos (vasodilatación, sudoración, piloerección)
• Síntomas de alteraciones propioceptivas (pérdida de equilibrio, pérdida de
coordinación motora, tinnitus…)
• Actividad eléctrica espontánea en el punto gatillo
• Concepto de restricción miofascial: restricción de la función muscular normal
(desequilibrio entre la musculatura agonista y antagonista) debido a una
lesión o a una pérdida del equilibrio biomecánico de fuerzas

2.2. Lumbalgia
A. Clasificación

• Lumbalgia aguda: inicio de forma súbita, duración < 6 semanas.

▪ Aproximadamente el 50% se recuperan en 1 semana y el 90% de los casos
están recuperados a las 3-4 semanas (hasta 8 semanas según las series).
• Lumbalgia subaguda: entre las 6 semanas y los 3 meses se habla de
lumbalgia subaguda.
• Lumbalgia crónica: por encima de los 3 meses.
▪ Entre un 7-10% pueden permanecer con síntomas más de 6 meses.
• Lumbalgia recurrente: reaparece en un paciente con episodios previos similares,
con períodos libres de síntomas de al menos 3 meses entre dichos episodios.

B. Factores de riesgo

• Sexo masculino, aunque no parece existir diferencias en cuanto a la

incapacidad.
• Edad (más frecuente en la franja 45 – 65 años).
• Malos hábitos posturales.
• Sedentarismo.
• Atrofia muscular, distensión abdominal.
• Trabajos pesados, manuales y con vibración.
• Insatisfacción laboral y trabajo monótono.
• Historia previa de dolor lumbar.
• Escoliosis.
• Abuso de alcohol, drogas, tabaco.
• Problemas psicosociales y estrés.

C. Formas clínicas

• Lumbalgia inespecífica (término en desuso):

▪ El dolor no es debido a traumatismos, fracturas o enfermedades sistémicas
y no existe compresión radicular que se pueda demostrar ni indicación de
cirugía.
 ▪ En la mayor parte de los casos de lumbalgia (80-85%) no se puede
determinar la causa del dolor.
▪ Causa: mal funcionamiento de la musculatura y activación persistente de
las fibras A (mielínicas, rápidas) y C (amielínicas, lentas). Esto produce dolor
persistente, contractura muscular e inflamación.
• Discopatía lumbar, espondiloartrosis, síndromes facetarios, trastorno
intervertebral menor:
▪ Degeneración discal y pérdida de tensión de los ligamentos agravada por
esfuerzos repetidos, malas posturas, sobrecargas. La consecuencia de todo
ello es inestabilidad, sobrecarga facetaria y osteofitos.
▪ Provoca dolor local que empeora con determinadas posturas,
generalmente con la bipedestación prolongada, la extensión y la rotación
del raquis.
▪ La artrosis vertebral (espondiloartrosis) es un fenómeno normal ligado a la
edad siendo previsible encontrar signos degenerativos a partir de cierta
edad (30-35 años), aunque los hallazgos radiológicos muchas veces no
tienen correlación con la clínica.
▪ Trastorno intervertebral menor (TIM): alteración del segmento móvil de
Junghans, que da lugar a una disfunción biomecánica dolorosa de la unión
vertebral, benigna y reversible.
- Segmento móvil (Junghans): se refiere a los elementos contenidos
entre dos vértebras adyacentes: disco intervertebral, facetas
articulares y sistema ligamentario.
▪ Síndrome celulotenomiálgico: dolor a distancia siguiendo el territorio
inervado por el ramo lateral del ramo dorsal del nervio raquídeo.
• Hernia discal lumbar/estenosis foraminal:
▪ Dolor radicular por irritación del ganglio de la raíz dorsal.
▪ Síntomas sensitivos, alteración de reflejos o síntomas motores en función de
las raíces afectadas (las más frecuentes L5 y S1).
▪ 95% de los casos se resuelven sin cirugía.
▪ Indicación quirúrgica: paresia progresiva o clínicamente relevante o con
dolor radicular intenso que no mejora tras 6 semanas de tratamiento
conservador.
▪ Tipos de hernia discal: Protrusión discal, prolapso, extrusión, secuestro.
• Síndromes miofasciales (ver en el apartado anterior).
• Espondilolisis/espondilolistesis:
▪ Desplazamiento de una vértebra sobre otra (espondilolistesis), por causa
degenerativa. Si el desplazamiento es mayor del 50% o si falla el tratamiento
conservador hay que considerar el tratamiento quirúrgico.
▪ Lisis de la pars interarticularis (espondilólisis).
• Estenosis de canal:
▪ Claudicación neurógena de la marcha: dolor en glúteos y miembros
inferiores en bipedestación o al caminar que se alivia en flexión de tronco o
sedestación, empeora en bajadas y mejora en subidas.
▪ Siempre se debe valorar ante la presencia de espasticidad o hiperreflexia
una posible mielopatía cervical.
• Dolor lumbo-pelvi-trocantérico:
▪ En articulaciones sacroilíacas y coxofemorales.
▪ Se debe a una trocanteritis.
▪ Síndrome glúteo profundo (Piramidal, obturador interno, géminos y
cuadrado femoral).
• Quistes de Tarlov:
▪ También llamados quistes perirradiculares, perineurales o aracnoideos
extradurales. Normalmente asintomáticos.
• Síndrome de Bertolotti:
▪ Anomalía transicional de la quinta vértebra lumbar, parcialmente
sacralizada.
▪ Suele presentarse como una mega apófisis transversa L5.
• Síndrome de Baastrup:
▪ Choque o contacto crónico de las apófisis espinosas adyacentes.
• Síndrome iliolumbar o de la cresta ilíaca:
▪ Dolor unilateral y localizado a punta de dedo (a la palpación) sobre la cresta
ilíaca. El dolor se incrementa con la inclinación contralateral.
• Nódulos celulograsos de Copeman:
▪ Herniación grasa en la fascia superficial. Uno o varios nódulos dolorosos
sobre la cresta ilíaca o articulación sacroilíaca.
• Osteitis condensante del ilíaco:
▪ Esclerosis por causa mecánica, que afecta al hueso ilíaco, adyacente a la
articulación sacroilíaca.
• Infección por propionibacterium acnes:
▪ Posible relación (20-40%) de las lumbalgias crónicas con hernia discal.
• Síndrome de la cirugía lumbar fallida:
▪ Persistencia o empeoramiento del dolor lumbar tras cirugía (10-40% tras la
primera).
• Otras causas de dolor lumbar:
▪ Fibromialgia.
▪ Tumores:
- Hemangioma en cuerpo vertebral.
- Displasia vascular benigna.
▪ Fracturas, síndrome de la cauda equina, procesos infecciosos (osteomielitis,
discitis), dolor referido abdominal (aneurisma disecante de la aorta
abdominal, ulcus, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, endometriosis,
embarazo ectópico, pielonefritis, litiasis renal, etc.), simulación, etc.

D. Tratamiento

• Actualmente no se recomienda el reposo (total) en cama a ningún paciente

con lumbalgia (salvo aquellos casos de dolor muy intenso y/o con
lumbociáticas agudas).
• Aunque son ampliamente utilizados, no está recomendado el uso de
corticoides por vía sistémica en el dolor lumbar inespecífico.
 • El tratamiento con AINEs está indicado en periodos cortos (no más de 3
semanas) y a las dosis eficaces más bajas posibles para evitar sus efectos
secundarios.
• Deben considerarse de segunda elección tras el paracetamol.
• Los opioides fuertes como el tapentadol (considerado por muchos como un
escalón intermedio entre el segundo y tercero de la escalera analgésica del
dolor) pueden mejorar el dolor y la capacidad funcional en la lumbalgia
crónica, pero no son fármacos para utilizar, en principio, de primera línea.
• Los relajantes musculares tienen una evidencia C y no se puede recomendar
su uso habitual, sólo en pacientes seleccionados.
• La rehabilitación intervencionista cada vez tiene más peso en los servicios de
Rehabilitación y uno de los fármacos estrella es la toxina botulínica, que ha
mostrado su utilidad en la lumbalgia crónica inespecífica y en la ciatalgia
secundaria al síndrome glúteo profundo.
• El ejercicio físico es la medida que más evidencia tiene en cuanto a su eficacia
para mejorar el dolor, la capacidad funcional, la movilidad y la fuerza
muscular.

E. Escuela de espalda

Método de información, educación y adquisición de habilidades por parte del

paciente con dolor de espalda para afrontar mejor su dolor y, si es posible, prevenirlo.
Combina básicamente dos actuaciones: educación y ejercicios.

Los objetivos son:

1. Prevenir las recurrencias.
2. Enseñar al paciente que es lo que ocurre en su espalda y quitarle el miedo.
3. Implicarlo en su autocuidado.
4. Descargar el sistema sanitario disminuyendo el consumo de recursos.

El contenido es variado: charla por parte del médico rehabilitador sobre anatomía y
biomecánica de la columna y una parte práctica a cargo de fisioterapia.

Es un tratamiento grupal (sobre 10 pacientes) para dolor lumbar crónico (no indicada
en los procesos agudos).

El paciente debe tener unas capacidades comprensivas y físicas mínimas, pues

tienen que asimilar una serie de conceptos, aprender ejercicios y ser capaces de
realizarlos.

Suelen ser una o dos sesiones semanales durante unas 8 semanas

aproximadamente y el paciente continuará en su domicilio.

2.3. Lesiones musculares

A. Clasificación

En la siguiente tabla se detalla la clasificación de las lesiones musculares agudas.

 A. Indirectas Trastorno Tipo 1: Trastorno Tipo 1A: Inducido por
muscular relacionado con fatiga
funcional esfuerzo excesivo
Tipo 1B: DOMS

Tipo 2A: Relacionado

Tipo 2: Trastorno con la médula espinal
neuromuscular
Tipo 2B: Relacionado
con el músculo

Lesión Tipo 3: Rotura Tipo 3A: Desgarro

muscular muscular parcial parcial menor
estructural
Tipo 3B: Desgarro
parcial moderado

Rotura total o subtotal

Tipo 4: Rotura total o
(>50%)
subtotal
Avulsión tendinosa

B. Directas Contusión

Laceración

DOMS (tipo 1B):

Delayed Onset Muscle soreness, “dolor muscular de comienzo tardío”.

• Dolor muscular horas después de un ejercicio extenuante o no acostumbrado,

que dura 5 a 7 días y que es autolimitado. El pico es a los 2 ó 3 días después
del ejercicio.

Desgarro “fibrilar” o parcial menor (tipo 3A):

Lesión fibrilar mínima.

• Produce leve disconfort en el momento de la lesión. Hay dolor a la elongación

pasiva del músculo y dolor focal a la palpación.
• No hay un defecto en el músculo.
• Produce distorsión de la arquitectura, edema y/o hemorragia en la zona de la
lesión, en áreas de transición anatómica.

Desgarro parcial “fascicular” moderado (tipo 3B):

Lesión parcial con compromiso de fascículos musculares que son visibles

macroscópicamente.

• Produce dolor intenso al momento de la lesión, dolor local a la palpación y a

la elongación pasiva.
• El deportista debe detener la actividad.
• Se pierde la contractilidad local.
• Hay compromiso de fascículos y del tejido conectivo adyacente
Desgarro total-subtotal (o tipo 4):

La rotura completa de un vientre muscular es rara. Las roturas subtotales, que

comprometen más del 50% y las avulsiones son más frecuentes.

• Los sitios más frecuentes son la inserción proximal del recto femoral,
isquiotibiales, aductor largo e inserción distal del semitendinoso.
• El paciente se presenta con severo dolor y pérdida de la función, con un
defecto palpable y equimosis.

2.4. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro inferior

A. Programa de recuperación funcional tras ligamentoplastia del cruzado
anterior de rodilla

En la primera consulta, realizaremos la prescripción de una ortesis articulada con

limitación de la movilidad para la deambulación en carga durante 6 semanas y
explicaremos la necesidad de iniciar un proceso de rehabilitación acelerado
permitiendo la carga de peso progresiva según tolerancia.

OBJETIVOS

• Arco de flexión de 0-90° en las 2 primeras semanas de fisioterapia + ejercicios

de propiocepción y de cadena cinética cerrada (sentadillas en corto rango de
movilidad y carga parcial) + trabajo de isquiotibiales y electroestimulación
coadyuvante.
• Arco de flexión de 0-120° entre las 2-6 primeras semanas de fisioterapia +
trabajo en cinta de correr y apoyo monopodal. Progresivamente se inician
ejercicios de estabilidad rotacional mediante zancada estática y marcha con
resistencia.
• No permitimos actividades de impacto y evitaremos sentadillas profundas o
trabajo en escaleras con más de 60° de flexión antes de la 8ª semana.
• Se considera que durante las primeras 6-12 semanas de un programa de
recuperación funcional debemos de evitar la extensión de rodilla a más de 45º
cuando se realiza un trabajo de potenciación dinámica de cuádriceps en
cadena cinética abierta a 90º de flexión ya que, biomecánicamente, se
considera el ángulo en el que se produce mayor traslación anterior de la tibia
sobre el fémur, generando un estrés excesivo sobre la plastia.
• A partir de 2º mes intensificaremos el trabajo de potenciación y equilibrio,
ejercicios en cadena cinética abierta e iniciaremos rehabilitación en piscina
evitando la braza y el uso de aletas + circuitos funcionales dirigidos a las
actividades previas del paciente.
• Movilidad completa a los 3 meses + inicio de ejercicios de impacto y caída con
bajo ángulo de flexión de la rodilla y carrera con resistencia fuera y dentro de
la piscina.
• Retorno a actividad deportiva previa a los 6-7 meses: entre el 4º y 7º mes
estableceremos pautas específicas para el retorno a la actividad deportiva
con programa pliométrico progresivo de carrera y salto.
 3. Rehabilitación de amputados y ortesis
3.1. Amputación transtibial
Nivel de amputación más frecuente (69% de las amputaciones de miembro inferior).

El tercio medio es el nivel ideal para la amputación.

• Tamaño mínimo del muñón óseo de unos 7 cm medidos desde la meseta

tibial.
• El extremo tibial debe seccionarse oblicuamente 45-60º.
• El peroné debe ser unos 2 cm más corto para evitar espículas óseas.
Según el algoritmo de decisiones para la protetización, se consideran factores
negativos para la misma los siguientes aspectos:

• Arteriopatía isquémica avanzada contralateral, disnea a medianos esfuerzos

(nivel 3 en la escala de Borg), afectación neurológica grave, pérdida de
agudeza visual severa, problemas del muñón no resueltos, deficiencias físicas
y/o psíquicas importantes, ausencia de motivación y falta de apoyo familiar
Las prótesis con interfase de pelite tienen como ventajas sobre los liners:

• No sobrepasan el pliegue posterior de la rodilla y, por tanto, permiten flexionar

más fácilmente que los liners.
• Son más ligeras, producen menor sudoración.
• Para personas mayores con dificultades en las manos, son más fáciles de
colocar que los liners blandos.
• Menos costosas y financiadas por la seguridad social.
En cuanto a las desventajas en relación con los liners, protegen menos las
prominencias óseas del muñón y producen mayor sensación de incomodidad

La elección del pie protésico es fundamental desde el punto de vista funcional.

• Todo pie protésico debería permitir una flexión plantar pasiva en la fase de
contacto inicial de la marcha, una posición neutra en el apoyo medio y una
hiperextensión en la fase de pre-balanceo.
▪ Tipo SACH: pie rígido sin articulación de tobillo con talón en un compuesto
más blando para absorber el impacto inicial y antepié con dedos de goma
que ceden y simulan una mínima flexión dorsal.

4. Rehabilitación infantil
4.1. Displasia del desarrollo de cadera
La cabeza femoral tiene una relación anormal con el acetábulo. El 98% se produce en
las últimas 4 semanas de embarazo o en el período postnatal inmediato

A. Clasificación

• Dislocación franca (luxación)

• Dislocación parcial (subluxación)
• Inestabilidad femoroacetabular
 B. Clínica y diagnóstico

Exploración física: discrepancia de longitud de las extremidades, asimetría de

pliegues poplíteos, abducción limitada o asimétrica (más valor a partir de los 3 meses
de vida), pruebas de Barlow (cadera reducida, pero luxable) y Ortolani (cadera
luxada o subluxada, pero reductible), maniobra de Galeazzi y el signo de Klisic.

En lactante mayor y preescolar se pone de manifiesto con cojera, marcha de pato,

aumento de lordosis lumbar, marcha de puntillas y discrepancia de la longitud de las
extremidades.

En cuanto al cribado clínico y screening ecográfico se recomienda:

• Todos los neonatos deban estudiarse sistemáticamente mediante

exploración física, realizándose de forma periódica hasta el año de vida.
• No se recomienda la ecografía de rutina en todos los recién nacidos.
▪ Se debe considerar según unos criterios:
- Criterios clínicos: maniobra de Ortolani + y limitación a la abducción de
caderas. Examen físico sospechoso periódicamente pero no
concluyente.
- Criterios de antecedentes: antecedentes familiares de DDC, lactante
pretérmino con ingreso prolongado y presentación pelviana.
- Asociaciones: tortícolis congénito, parálisis braquial neonatal, pie
zambo, metatarso aducto II y III, artrogriposis, luxación congénita de
rodilla y patología neurológica.
- Preocupación de los padres.
▪ El mejor momento para realizar la ecografía es a las seis semanas:
- No tiene tanta utilidad antes de las cuatro semanas: inmadurez
fisiológica.
- Tampoco después de 12-16 semanas: aparición del núcleo de
osificación de la cabeza femoral, por lo que ya se puede diagnosticar
por radiografía.
▪ La valoración se realiza con la técnica de Graff: imagen coronal estática de
la cadera en posición lateral. Permite determinar dos ángulos: alfa y beta. A
partir de los valores de dichos ángulos se establece una clasificación de
Graff de la DDC:
- Grado I: cadera normal
- Grado II:
• IIa (0-12 semanas): cadera fisiológicamente inmadura.
• IIb (>12 semanas): cadera inmadura
• IIc: cadera displásica con riesgo de luxación
• IId: cadera descentrada/subluxada
- Grado III
• IIIa: techo cartilaginoso normal. Cadera descentrada/luxada.
• IIIb: techo cartilaginoso denso. Cadera descentrada/luxada.
- Grado IV: techo cartilaginoso descendido e interpuesto. Cadera
descentrada/ luxada.
 C. Tratamiento

Los objetivos del tratamiento rehabilitador de la displasia del desarrollo de la cadera son:

1. Conseguir una reducción concéntrica y estable de la cadera.

2. Favorecer el desarrollo normal del acetábulo y de la cabeza femoral.
3. Evitar las posibles complicaciones del tratamiento (contracturas, necrosis
avascular de la cabeza femoral, parálisis nerviosa periférica).

El tratamiento en niños menores de 6 meses consiste en la aplicación de ortesis

(arnés de Pavlik, cuna Splint, calzón de Frejka, Tübingen). Respecto al arnés de Pavlik:

• Es eficaz en la DDC típica en menores de 4 meses.

• Se debe evitar su uso en luxación teratológica, artrogriposis o parálisis
cerebral o si hay mucha inestabilidad.
• Manejo:
▪ Se ajusta inicialmente en 110º de flexión y 40º de abducción.
▪ Se revisa regularmente, preferiblemente cada 15 días.
▪ Se retira, cuando hay confirmación ecográfica y radiológica de curación, de
forma progresiva.
▪ El tiempo de uso recomendado en lactantes menores de 3 meses es de 3
meses, si son lactantes entre 3-6 meses se mantiene el doble de su edad,
los últimos 2 meses en horario nocturno.
• Tiene una tasa del 85-90% de buenos resultados.
• Complicaciones: necrosis avascular, cuyo riesgo depende de:
▪ Edad de comienzo del tratamiento (mayor en mayores de 2 meses).
▪ Grado de luxación inicial (peor cuanto más luxada).
▪ Tipo de ortesis utilizada (la que menos, el arnés de Pavlik).
Por encima de los 6 meses de edad, se recomienda la cirugía

Las secuelas varían desde irregularidades transitorias en la osificación hasta defectos

en la cabeza femoral, deformidades del cuello, subluxación lateral o displasia
acetabular.

5. Rehabilitación neurológica
5.1. Lesión medular
A. Definiciones

La lesión medular (LM) es todo proceso patológico, de cualquier etiología, que afecta
a la médula espinal y puede originar alteraciones de la función motora, sensitiva y
autónoma por debajo de dicha lesión.

La evaluación de la lesión medular se realiza siguiendo la Clasificación Neurológica

Estándar de la Lesión Medular de la American Spinal Injury Association (ASIA).

Definición de términos básicos establecidos en el ASIA:

 • Tetraplejia: pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos
cervicales. Origina trastorno de la función en brazos, tronco, piernas y órganos
pélvicos.
• Paraplejia: pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos torácico,
lumbar o sacro. Origina trastorno de la función en tronco, piernas y órganos
pélvicos.
• Grupos musculares “llave”:
▪ C5 flexores de codo.
▪ C6 extensores de muñeca.
▪ C7 extensores de codo.
▪ C8 flexor profundo de los dedos (tercer dedo).
▪ T1 abductor del 5º dedo.
▪ L2 flexores de cadera.
▪ L3 extensores de rodilla.
▪ L4 dorsiflexores de tobillo.
▪ L5 extensores 1er dedo.
▪ S1 flexores plantares de tobillo.
• Nivel motor: el grupo muscular llave más caudal cuyo balance muscular es
3/5 o más, siempre y cuando el balance muscular de los músculos llave por
encima sea 5/5.
• Índice motor: suma de las puntuaciones musculares de cada músculo llave;
50 puntos en cada hemicuerpo y 100 en total.
• Nivel sensitivo: dermatoma más caudal con sensibilidad algésica y táctil ligera
normales en ambos lados del cuerpo.
• Índice sensitivo: suma de las puntuaciones de cada dermatoma; se valoran
28 dermatomas en cada hemicuerpo, con un total de 112 para el dolor y 112
para el tacto.
• Nivel neurológico de lesión (NNL): nivel neurológico único más caudal en el que
la función motora y sensitiva son normales.
• Nivel esquelético: nivel en el que, por examen radiológico, se detecta el mayor
daño vertebral.
• Lesión completa: ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos
sacros inferiores.
• Lesión incompleta: preservación de la función motora y/o sensitiva por debajo
del nivel neurológico incluyendo a los segmentos sacros.
▪ Síndromes específicos: síndrome centromedular, parálisis cruciata,
síndrome de Brown-séquard, síndrome medular anterior, síndrome del cono
medular y síndrome de la cola de caballo.
• Zona de preservación parcial (ZPP): se refiere a dermatomas o miotomas por
debajo del nivel neurológico que permanecen parcialmente inervados; el
segmento más caudal con alguna función motora o sensitiva define la
extensión de la ZPP; solo en lesiones completas.

B. Clasificación y tipos de lesiones medulares

Clasificación ASIA:
 • A = Completa. No hay preservación de función motora ni sensitiva en los
segmentos sacros S4-5.
• B = Sensitiva Incompleta. Hay preservación de la función sensitiva pero no de
la motora en los segmentos sacros más distales S4-5 (tacto fino o pinchazo
en S4-5 o presión anal profunda), y no hay preservación de función motora en
más de tres niveles por debajo del nivel motor en uno u otro lado del cuerpo.
• C = Motora Incompleta. Se preserva la función motora en los segmentos
sacros más caudales durante la contracción anal voluntaria (CAV) o el
paciente cumple con los criterios de lesión sensitiva incompleta, con
presencia de función motora en más de tres segmentos por debajo del nivel
motor ipsilateral en cualquiera de los lados del cuerpo.
• D = Motora Incompleta. El estado motor incompleto tal y como fue definido
arriba, con al menos la mitad (la mitad o más) de la función de los músculos
clave por debajo del NNL con una clasificación de musculo mayor o igual a 3.
• E = Normal. Si la sensibilidad y la función se clasifican como normales en todos
los segmentos, y el paciente tenía déficits previos. Alguien sin LME inicial no
recibe grado ASIA.

Tipos de lesiones medulares:

Distinguimos los siguientes tipos en función de:

• Nivel de la lesión: tetraplejia, paraplejia

• Etiología: traumáticas o médicas (congénitas o adquiridas)
• Extensión: completas o incompletas

C. Programa de tratamiento rehabilitador en lesionados medulares

Inicio precoz, lo antes posible, con un programa individualizado y con objetivos

realistas ajustables según evolución y complicaciones. Buscamos un objetivo más
funcional que analítico, es decir, el mayor grado de independencia posible.

En la fase aguda utilizamos:

• Cinesiterapia, fisioterapia respiratoria y terapia ocupacional además de

electroestimulación funcional, estimulación epidural y el uso de exoesqueletos
y neuroprótesis
• Objetivos:
▪ Evitar contracturas y atrofias musculares.
▪ Mantener vía aérea despejada + fisioterapia respiratoria.
▪ Reducir el riesgo de ulceras por presión (UPP).
▪ Potenciar la musculatura infralesional.
▪ Normalizar el tono muscular (espasticidad o hipotonía), conseguir un
correcto posicionamiento y verticalización y, si es posible, bipedestación y
marcha.
▪ Aplicar cuidados generales de metabolismo, tránsito intestinal, función
vesical, osteoporosis, etc.
▪ Incentivar la aceptación por parte del paciente y familiares.
 5.2. Accidente cerebrovascular
A. Tratamiento rehabilitador en el ictus subagudo y crónico

La fase subaguda del ictus abarca desde aproximadamente la segunda semana

hasta los cuatro meses del inicio del cuadro. Estos pacientes deben ser tratados tanto
durante su estancia en el hospital, como tras el alta, por unidades especializadas.

El paciente puede intervenir de forma más activa, favoreciendo los procesos de

neuroplasticidad cerebral que mejorarán la función y reducirán la discapacidad.

DISCAPACIDADES MOTORAS: son el indicador principal de las expectativas del

tratamiento. Se realiza rehabilitación activa e intensiva que sea soportada por el
paciente (de 45 minutos a 3 horas).

Estas son algunas de las técnicas de rehabilitación en pacientes con discapacidad

del miembro superior:

• Técnicas neuromotoras: dirigidas a mejorar (“facilitar”) la calidad del

movimiento en el lado afectado: técnicas de Bobath, Rood, el método de
Brunnstrom y la facilitación neuromuscular propioceptiva.
• Técnicas de reaprendizaje motor: orientadas a tareas concretas (Carr-
Sheperd), para mejorar su ejecución.
▪ Estas técnicas se centrarán en reeducar: el equilibrio en sedestación y
bipedestación, la marcha, así como en mejorar el alcance y la manipulación
• Terapia del movimiento inducido mediante restricción del lado sano (CIMT):
▪ Pacientes que tengan una movilidad activa de extensión de la muñeca de
al menos 20º y 10º de extensión activa de metacarpofalángicas e
interfalángicas.
▪ Pacientes motivados, que presentan discapacidades cognitivas y
sensoriales mínimas.
▪ Restricción en el lado sano durante 5 h diarias, y se limitan las sesiones de
ejercicios a 30 min de duración, 3 veces por semana, durante 10 semanas.
▪ Los mejores resultados con esta terapia se han obtenido al aplicarlas a los
3-9 meses.
• La terapia en espejo: tratamiento adyuvante consistente en utilizar un
feedback visual.
▪ Tiene una eficacia limitada para mejorar la heminegligencia.
▪ Efectiva para la recuperación de la función motora y las actividades de vida
diaria, así como para reducir el dolor del miembro superior afecto.
• La realidad virtual: medios inmersivos y no inmersivos (Rehabilitation Game
System® y Neuroathome®).
▪ Pacientes sin deterioro cognitivo, con paresia leve o moderada del miembro
superior, y espasticidad leve o moderada (Ashworth ≤ 2).
▪ Las sesiones se realizan diarias o a días alternos, con una duración entre 40
min y 1 h, y se extienden durante un periodo variable, según diferentes
protocolos, entre 2-4 semanas.
 • Electroestimulación funcional (FES): incrementa el número de aferencias
sensoriales hacia SNC, incluso en aquellos con una paresia más severa.
• Cinesiterapia para mejorar la fuerza muscular.
• La estimulación transcraneal con corriente continua (ETCC).
• La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr).

5.3. Esclerosis múltiple

A. Tratamiento de rehabilitación

1. El tratamiento rehabilitador debe ser individualizado

2. Objetivos: mejoría y/o mantenimiento de la amplitud completa de todos los
arcos articulares y adiestramiento del paciente y/o sus cuidadores en las
medidas de prevención de contracturas.
3. Intensidad de la actividad: Adaptada a la debilidad muscular pero también a
la fatiga.
• Síntoma de alta prevalencia (80-97% de los pacientes).
• Identificar y tratar los posibles factores concomitantes: trastornos del
sueño, depresión, ejercicio físico intenso o dolor.
4. Reeducación del equilibrio en sedestación y bipedestación y la mejora del
patrón de marcha actuando sobre la velocidad y la resistencia, así como la
correcta alineación de la cabeza, el tronco y las extremidades.
5. Medidas compensadoras para la consecución de un nivel de funcionalidad
óptimo (indicación de ortesis para mejorar el patrón de marcha, o el trabajo
con sistemas alternativos de comunicación en el tratamiento de la disartria).
• En la etapa tardía de la enfermedad, el paciente precisará de la asistencia
de diferentes ayudas técnicas (silla de ruedas, ayudas técnicas para el
baño, grúa, etc.).

5.4. Neuropatías periféricas

A. Neuropatía de Baxter

También llamada atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral (rama
del tibial posterior):

• Da sensibilidad a la cara medial del calcáneo y al abductor del quinto dedo.

• Suele aparecer en deportistas por microtraumatismos y por causa
biomecánica (pacientes con un exceso de pronación en articulación
subtalar).
• El atrapatmiento suele producirse entre el músculo abductor del primer dedo
y músculo plantar.

B. Neuropatía del musculocutáneo

• Raíces nerviosas C5-C6 del plexo braquial. Se ramifica desde el cordón lateral
hasta suministrar inervación motora al coracobraquial, bíceps y músculos
braquiales e inervación sensorial a la cara lateral del antebrazo (nervio
cutáneo antebraquial lateral).
 • Las lesiones del nervio musculocutáneo aisladas son poco frecuentes.
• Suele aparecer en deportistas profesionales de béisbol, tenis, levantadores de
pesas, voleibol o trabajadores manuales.
▪ También hay casos iatrogénicos: resultado de un posicionamiento
intraoperatorio prolongado del brazo en abducción y rotación externa
durante la cirugía.
• La presentación clínica generalmente incluye debilidad para la flexión del
codo y entumecimiento o parestesias en cara lateral del antebrazo.
• Suele resolverse con tratamiento conservador.

6. COVID- 19: rehabilitación respiratoria

No se recomienda la realización de técnicas de fisioterapia respiratoria en pacientes
ingresados con infección por SARS-CoV-2 graves y críticos durante períodos de
exacerbaciones inestables o progresivas.

• Neumonía intersticial bilateral, con infiltrados bilaterales u opacidades en

vidrio deslustrado, lo que produce una tos seca (no productiva).
• Intervenciones de fisioterapia respiratoria de alto riesgo por generar aerosoles
y microgotas:
▪ Técnicas de incremento del flujo espiratoria activas o pasivas.
▪ Dispositivos respiratorios de presión positiva espiratoria.
▪ Entrenamiento de la musculatura respiratoria.
▪ Asistente mecánico de la tos.
▪ Dispositivos respiratorios oscilatorios de alta energía.
▪ Aspiración de secreciones.
▪ Nebulizaciones.
▪ Cualquier posicionamiento, movilización, maniobra o terapia que pueda
provocar tos y/o expectoración.
• La rehabilitación respiratoria puede estar indicada en los pacientes con
COVID-19 con:
▪ Tos productiva (34%).
▪ Consolidación exudativa.
▪ Hipersecreción bronquial o dificultad para eliminar las secreciones.
▪ Comorbilidad respiratoria asociada (EPOC, Bronquiectasias, patología
neuromuscular y/o lesión medular).
• Se recomienda que los profesionales lleven los equipos de protección
individual (EPI) y estén entrenados en los procedimientos de colocación y
retirada de los mismos.
▪ Mascarilla FFP2 o FFP3, una bata desechable de manga larga impermeable,
guantes o, si es necesario, doble guante y protección ocular.
 7. Rehabilitación linfedema
7.1. Síndrome de Axillary Web (AWS)
Dolor axilar irradiado en el brazo homolateral tras la intervención quirúrgica mamaria
y con presencia de cordones subcutáneos visibles y palpables, en algunos casos,
extendidos hasta la muñeca + limitación articular y funcional del hombro.

• Fisiopatología: hipercoagulación local, estasis venoso superficial y trombosis

de los vasos linfáticos.
• En la evaluación se aprecian cuerdas de guitarra palpables a la altura de la
axila, brazo y antebrazo siguiendo el flujo linfático.