Fisiopatología
de la
Lesión Medular
Ft. Ivette Peña
La LM, según el nivel, puede provocar manifestaciones clínicas
variadas y complejas, condicionando a la persona a una discapacidad
severa y a múltiples complicaciones médicas.
La lesión al cordón o médula espinal está determinada por procesos
primarios y secundarios.
Lesión Primaria
• Es el daño inicial, generalmente mecánico, por
fuerzas de tracción o compresión, en donde hay
un desplazamiento de los elementos de la
columna vertebral (fragmentos óseos, discos y
ligamentos), que transmite energía mecánica
sobre el cordón medular.
• El impacto directo provoca muerte celular de
neuronas y glía en el lugar de la lesión, junto con
daño axonal que interrumpe las vías ascendentes y
descendentes.
• Simultáneamente a la disrupción de los axones y a la lesión de las neuronas
se presenta un daño a nivel vascular de la médula. Esto provoca
microhemorragias en la materia gris que se extiende en las horas sucesivas.
A los pocos minutos del daño
inicial, la médula presenta una
inflamación que ocupa toda la
circunferencia en el nivel de
lesión. Cuando este edema
medular sobrepasa la presión
capilar venosa, aparece una
isquemia secundaria. El flujo
sanguíneo se detiene
provocando una hipotensión que
incrementa la isquemia.
Lesión Secundaria
• Tras la hipoperfusión, que se inició en la
sustancia gris, se extiende a la sustancia
blanca que la rodea. Esta hipoperfusión
disminuye o bloquea totalmente la
propagación de los potenciales de axón.
• El bloqueo de la conducción nerviosa genera
parálisis y una pérdida temporal de todas las
funciones de la médula, por debajo de la
lesión.
• Y se desencadena una serie de procesos
fisiopatológicos que producen la lesión
medular secundaria que se divide en varias
fases.
1. Fase Inmediata (0-2 horas)
• Se inicia en el momento del impacto a la médula (lesión primaria).
• Comienza el proceso de inflamación del cordón espinal acompañado
de hemorragia de la sustancia gris y luego necrosis debido a la
isquemia resultante de la disrupción vascular.
• La disrupción microvascular induce hemorragia en la sustancia blanca
que puede extender la lesión a segmentos proximales.
2. Fase Aguda (2 – 48 horas)
Es el periodo en el que la lesión secundaria se
vuelve dominante. En esta fase se inicia la cascada
de la lesión medular secundaria.
• Alteración de la regulación iónica y excito-
toxicidad: La pérdida de la homeostasis iónica es
una característica fundamental de la muerte
celular por necrosis; específicamente la
alteración de la concentración de calcio.
• Lesión mediada por radicales libres: Altas concentraciones de radicales
libres activan la peroxidación de ácidos grasos lo que produce lesión de las
membranas celulares que implica muerte celular asociada a disfunción de los
organelos
3. Fase Sub Aguda (2 días a 2 semanas)
• En este periodo los fagocitos comienzan la
remoción del tejido muerto del área de
lesión.
• También inicia una respuesta astrocitaria en
la cual, existe una hipertrofia e hiperplasia
de la población de astrocitos localizados en
la periferia de la lesión, formando la cicatriz
glial.
• Esta cicatriz representa una barrera tanto
física como química para la regeneración
axonal, pero promueve el restablecimiento
de la homeostasis iónica y la integridad de la
barrera medular.
4. Fase Intermedia ( 2 semanas a 6 meses)
• Se caracteriza por la continua
maduración de la cicatriz glial y el
crecimiento axonal regenerativo,
aunque estos intentos son
insuficientes para conseguir una
recuperación funcional
significativa, principalmente en
lesiones severas.
5. Fase Crónica (6 meses en adelante)
• Se lleva a cabo la maduración y estabilización de la lesión. Continúa la
formación de la cicatriz glial y se instaura de la degeneración
Walleriana (desmielinización) de los axones severamente lesionados
(proceso que puede tardar años).
• Se considera que a los 2 años de la LM, la lesión esta completamente
madura.
• Pero la lesión no permanece estática y se puede producir una
disfunción neurológica tardía secundaria a la formación de quistes.
Esta disfunción se puede manifestar en compromiso ascendente,
síntomas del tallo cerebral y dolor neuropático.
Clasificación de la Lesión
Medular
Según su Causa: LM No Traumática
• La etiología de la LM puede ser congénita (no
traumática) o adquirida (traumática).
• Los casos de LM congénita están considerados
más como una anomalía compleja del desarrollo
de la médula espinal que una lesión y se conocen
como “disrafismos espinales”.
• las lesiones congénitas suelen acompañarse de
otras alteraciones del SNC, como hidrocefalia.
Causas de LM Traumática
Según el Mecanismo de Lesión Medular
Según su nivel
• cervical, dorsal y lumbosacra.
Según la extensión
• en completa e incompleta.
Según la Escala ASIA
• Es un sistema de clasificación internacional que describe tanto el nivel
como el grado de la lesión basándose en una exploración neurológica
de la función motora y sensitiva sistemática.
• Esta clasificación se conoce como la Escala de Medición de la
Discapacidad de la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA), o
Escala de ASIA.
• Fue aprobada inicialmente por la Sociedad Médica Internacional de
Paraplejia (IMSOP) en 1992. Posteriormente fue revisada en 1996, en
el año 2000 y, la última, en el año 2006.
Escala ASIA
• La exploración para la clasificación neurológica y funcional de LM
tiene dos componentes (sensitivo y motor), cada uno de los cuales se
evalúa por separado siempre en decúbito supino. Cuando el paciente
no puede ser valorado por completo por cualquier razón (por
ejemplo, por una fractura) el punto sensitivo o músculo clave que no
puede ser valorado debe registrarse como NT (No Testable).
Clasificación según Escala ASIA
Capacidades Funcionales
según el nivel de la Lesión
Tetraplejía C1 – C3
• Requieren de asistencia 24 horas al día.
• Tienen afectación de la musculatura de las cuatro extremidades y del
tronco.
• Requieren de ventilación mecánica asistida a largo plazo.
• Por la gran discapacidad que presentan, son totalmente dependientes
para todas las AVD, pueden beber con asistencia y llegan a
desplazarse en silla de ruedas eléctrica con adaptaciones especiales.
Tetraplejía C4
• Requieren de asistencia las 24 horas al día.
• Las personas con una lesión C4 preservan cierto movimiento de los
músculos de cabeza y de cuello, teniendo la posibilidad de elevar los
hombros.
• Requieren de ventilación mecánica asistida a largo plazo.
• Al igual que en las tetraplejias C1-C3, son dependientes para todas las
AVDs, pueden ingerir líquidos con asistencia. Son capaces de
desplazarse en silla de ruedas eléctrica con adaptaciones especiales.
Tetraplejía C5
• Requieren de asistencia más de 16h al
día.
• Además de las funciones descritas,
conservan la capacidad de flexionar el
codo.
• Importante evitar la aparición de
contracturas para mantener el balance
articular del codo libre, se debe evitar la
flexión del codo y la supinación del
antebrazo.
• Por el nivel de lesión conservan la
capacidad de respirar de forma
autónoma. Las personas con este nivel
de lesión son dependientes para todas
sus AVD, pueden utilizar adaptaciones y
Pueden desplazarse en silla de ruedas
eléctrica.
Tetraplejía C6
• Requieren de asistencia más de 10 horas
al día.
• Además de las capacidades de los niveles
anteriores, conservan la función de los extensores de muñeca. Dicha función
les permite coger y soltar ciertos objetos mediante el efecto tenodesis
(prensión pasiva con la extensión activa de la muñeca). Por la importancia de
esta “función” es importante mantenerla; por lo que se debe evitar el
estiramiento excesivo de los flexores de los dedos.
• Conservan la autonomía respiratoria
• son parcialmente dependientes en sus AVDs, pueden colaborar en la
alimentación, aseo e incluso vestirse.
Tetraplejía C7-C8
• Requiere de asistencia durante al menos 8 horas al día.
• Conservan las capacidades descritas en los niveles superiores y tienen
preservada la capacidad para extender el codo. Esto permite la
realización de pulsiones y con ello la asistencia en transferencias.
• Presentan mayor movilidad y mayores habilidades de autocuidado.
• Las personas con lesión a nivel de C8 conservan
la función de los flexores de los dedos. Esto
mejora su habilidad de prensión, favoreciendo
su independencia funcional en las actividades
de autocuidado y movilidad.
• Con este nivel los lesionados medulares
colaboran en más AVD incluyendo el cuidado
de esfínteres si se les prepara todo el material,
y colaboran en las transferencias.
Paraplejía T1-T9
• Requiere de asistencia al menos 3 horas al día.
• Las personas con lesiones a partir de T1 preservan
la función de todos los músculos de las
extremidades superiores. Pueden alcanzar la
independencia funcional, no solo en las actividades
de autocuidado y movilidad, sino también en
actividades domésticas.
A partir de este nivel de lesión es
factible un entrenamiento intensivo
para llevar la silla de ruedas manual
por terreno irregular, pendientes y
rampas.
• A partir de la lesión T6 los pacientes
presentan un mejor control de tronco.
• Además, con el entrenamiento adecuado,
pueden realizar transferencias del suelo a la
silla.
• Las personas con lesiones entre T2 y T9
pueden lograr la bipedestación con ortesis en
paralelas, con apoyo de un andador o
muletas.
Paraplejía T10-L1
• Requiere de asistencia al menos 2 horas al día.
• Los pacientes con lesiones a partir de T10
presentan una respiración normal con una
capacidad vital normal.
• Al igual que en las lesiones T1-T9 son
independientes en las AVD, cuidado de
esfínteres y transferencias.
• Este grupo de pacientes es capaz de realizar
bipedestación independiente y marcha
terapéutica asistida.
• Los pacientes continúan siendo dependientes
de silla de ruedas para los desplazamientos.
Paraplejía L2-S5
• Las personas con lesiones lumbares o sacras tienen independencia
funcional en todas las actividades de autocuidado, movilidad e
incluso para las actividades domésticas.
• Los pacientes con nivel L2 podrán realizar marcha con dispositivos
aunque precisarán silla de ruedas para sus desplazamientos.
• Pacientes con niveles de L3 a S1 podrán
realizar marcha funcional, aunque
dependiendo de sus características
personales podrán depender de silla de
ruedas para desplazamientos.
