PLAN DE CUIDADO # 1
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
ESCALAS DE
RESULTADO INDICADORES PUNTUACION DIANA
MEDICION
a) DIA: 22 DIA:23 DIA:24
R/C factores IN
metabólicos CODIGO: 0402 1 grave D
040208 MA AA MA AA MA AA
DOMINIO: 04 E/P disminución 2 sustancial
Presión parcial
Actividad/ reposo de la presión RESULTADO: 3 moderado
del oxígeno en la
parcial de oxigeno Estado respiratorio intercambio 4 Leve
sangre arterial a) 3 3 4 4 5 5
CLASE: 04 gaseoso 5 ninguno
Respuestas DEFINICIÓN:
cardiovasculares/p Disminución de las DOMINIO: 02 b)
ulmonares reservas de Salud fisiológica 1 grave
energía que 2 sustancial
040210
CODIGO: 00033 provoca la CLASE: E 3 moderado b) 2 4 5 5 5 5
Saturación de
incapacidad de Cardiopulmonar 4 Leve
oxigeno
Deterioro de la mantener la 5 ninguno
ventilación respiración DEFINICIÓN:
espontanea independiente Intercambio alveolar de CO2 y c)
1 grave
adecuada para O2 para mantener las 2 sustancial
mantener la vida concentraciones de gases 040214 c)
3 moderado 2 2 3 4 5 5
arteriales Equilibrio entre
4 Leve
ventilación y
5 ninguno
perfusión
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CODIGO: 3320 ACTIVIDADES
Oxigenoterapia
DOMINIO: 02
fisiológico complejo - Eliminar secreciones bucales, nasales, - Observar si se produce lesiones en la boca por
CLASE: K traqueales según corresponda friccion del dispositivo de aporte de oxigeno
control respiratorio - Mantener permeabilidad de vías aéreas - Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Comprobar la posición del dispositivo de - Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
aporte de oxigeno - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro,
- Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia gasometría arterial), según corresponda.
- Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el
oxígeno.
PLAN DE CUIDADO # 2
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
R/C gentes lesivos ESCALAS DE
RESULTADO INDICADORES PUNTUACION DIANA
biológicos infección MEDICION
isquemia DIA: 22 DIA:23 DIA:24
a) IN
E/P cambio en
1 grave D
parámetros 080202 MA AA MA AA MA AA
fisiológicos tensión CODIGO: 0802 2 sustancial
Temperatura
arterial frecuencia 3 moderado
corporal
cardíaca RESULTADO: 4 Leve
DOMINIO: 12 5 ninguno a) 2 2 3 4 5 5
DEFINICIÓN: Signos vitales
Confort
Experiencia
sensitiva y DOMINIO: 02
CLASE: 01
emocional Salud fisiológica
Confort físico
desagradable b) 1 grave
ocasionada por un CLASE: I 2 sustancial
CODIGO: 00132
una lesión tisular Regulación metabólica 080210 3 moderado b) 2 2 3 4 5 5
real o potencial o Frecuencia del 4 Leve
Dolor agudo
descrita en tales DEFINICIÓN: pulso radial 5 ninguno
términos, inicio Grado en que la temperatura, el
súbito o lento de pulso, la respiración y la
cualquier presión sanguínea están dentro c) 1 grave
intensidad de leve del rango normal. 2 sustancial
otra vez con un 080210 3 moderado c) 2 3 4 5 5 5
final anticipado o Frecuencia 4 Leve
previsible. respiratoria 5 ninguno
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CODIGO: 1400 ACTIVIDADES
Manejo del dolor
DOMINIO: 01
fisiológico básico • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
CLASE: E • Observar signos no verbales de molestias, dolor.
Fomento de la especialmente en pacientes que no pueden • Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de
comodidad física. comunicarse eficazmente. las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados • Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una
analgésicos correspondientes. valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para plan de seguimiento.
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la
aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
PLAN DE CUIDADO # 3
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
ESCALAS DE
RESULTADO INDICADORES PUNTUACION DIANA
MEDICION
a) DIA: 22 DIA:23 DIA:24
IN
1 grave D
R/C perdida activa 041901 MA AA MA AA MA AA
CODIGO: 0419 2 sustancial
del volumen de Disminución de
3 moderado
líquidos la presión del
DOMINIO: 02 RESULTADO: 4 Leve
E/P disminución pulso a) 3 3 4 4 5 5
Nutrición Severidad del shock 5 ninguno
del volumen de
hipovolémico
pulso
CLASE: 05 b)
hidratación DOMINIO: 02 1 grave
DEFINICIÓN:
Salud fisiológica 041903 2 sustancial
Disminución del
CODIGO: 00027 Disminución de 3 moderado b) 2 3 4 5 5 5
líquido
CLASE: E la presión 4 Leve
extravascular,
Déficit de volumen Cardiopulmonar arterial sistólica 5 ninguno
intersticial y/o
de líquidos
intracelular. Se
DEFINICIÓN:
refiere a la c)
Gravedad de los signos y 1 grave
deshidratación.
síntomas de hemorragia interna 2 sustancial
o externa 041904 c)
3 moderado 2 3 4 5 5 5
Disminución de
4 Leve
la presión
5 ninguno
arterial diastólica
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CODIGO: 4180 ACTIVIDADES
Manejo de la
hipovolemia
DOMINIO: 02 • Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la • Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero sali
fisiológico complejo frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e no fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación
CLASE: N IC, según disponibilidad. extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
control de la perfusión • Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., • Administrar soluciones hipotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero
tisular escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, glucosado al 5% o suero salino al 0,45%) para la rehidratación
pulso débil/filiforme). intracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
• Monitorizar la existencia de hipotensión. • Administrar un bolo i.v. prescrito de líquido isotónico a un flujo
• Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de apropiado para mantener la integridad hemodinámica.
acceso vas cular en busca de infiltración, flebitis e
infección, según corresponda.
PLAN DE CUIDADO # 4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
ESCALAS DE
RESULTADO INDICADORES PUNTUACION DIANA
MEDICION
DIA: 22 DIA:23 DIA:24
IN
a) 1 grave D
2 sustancial MA AA MA AA MA AA
CODIGO: 0800
DOMINIO: 11 80005 3 moderado
Seguridad y RESULTADO: irritabilidad 4 Leve
R/C sedo analgesia 5 ninguno a) 3 3 4 4 5 5
protección Termorregulación
E/P palidez
CLASE: 06 DOMINIO: 02 1 grave
DEFINICIÓN: b)
Termorregulación Salud fisiológica 2 sustancial
Temperatura 80006
corporal por debajo 3 moderado b) 2 3 4 5 5 5
CODIGO: 00006 CLASE: I somnolencia
del rango normal. 4 Leve
Regulación metabólica. 5 ninguno
Hipertermia
DEFINICIÓN: 1 grave
Equilibrio entre la producción, la c)
2 sustancial
ganancia y la pérdida de calor. c)
3 moderado 2 3 4 5 5 5
80020
4 Leve
hipotermia
5 ninguno
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CODIGO: 3800 ACTIVIDADES
Tratamiento de la
hipotermia • Monitorizar la temperatura del paciente, usando el • Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej.,
DOMINIO: 02 dispositivo de medición y la vía más apropiados. taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y diuresis), la
fisiológico complejo • Retirar la ropa fría y húmeda del paciente. hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión,
CLASE: M • Colocar al paciente en decúbito supino, minimizando apatía, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia grave (p. ej.,
Termorregulación los cambios ortostáticos. oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y
• Minimizar la estimulación del paciente (es decir, anomalías acidobásicas).
manipular con cuidado y evitar el movimiento excesivo) • Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
para no precipitar una fibrilación ventricular. •Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
• Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes
con hipotermia grave.
