INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS
FUERZAS ARMADAS
DIRECCIÓN DEL SEGURO DE SALUD
Código de Validación No.: ISSFA-DSS-2024-0087962-M
Quito, 21 de junio de 2024 14:12
Asunto: AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO INTEGRAL
Especialidad: FISIATRÍA (MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN) Fecha Atención: 21/06/2024
Señores
DIRECTOR EJECUTIVO DE CENTRO MEDICO BIOHUMANA DEL SUR
De mi consideración:
El ISSFA entre sus prestaciones, otorga el Seguro de Salud a los afiliados y sus dependientes en hospitalización,
hospital del día, emergencia y consulta externa. Agradeceré a usted, señor LICENCIADA, brindar las facilidades
necesarias para la realización de AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO INTEGRAL: (SE PRESCRIBE 48 SS DE TERAPIA
FGISICA DOMICILIARIA 3 VECES POR SEMANA POR CUATRO MESES CON CONTROL DE FISIATRA DE
PRESTADOR CADA 10 SS TOTAL CONTROLES 4) (CIE10: M625), a favor del paciente GUZMAN DELGADO
JOSEFINA HILDA, No. Cédula 1701921288. Código Issfa 1520219111 MONTEPIO ESPOSA, segun pedido adjunto de
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO. 1.
La cancelación de la cuenta se realizará de la siguiente manera:
» Cobertura de salud 100% del tratamiento integral, dieta, consultas médicas y medicina oncológica, aplicación de
prelación de pago y gestión de auditoría de la calidad conforme al Tarifario de Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud y normativa vigente.
ISSFA
» El ISSFA cubrirá el valor de la habitación doble; la cobertura de habitación individual es exclusiva para los
pacientes que tengan justificación técnica médica.
» Gastos no relacionados con la atención médica: llamadas telefónicas, material de entretenimiento y útiles de
aseo personal, 100% a cargo del paciente.
» Responsabilidad del prestador de salud verificar la calificación médica.
Adicionalmente, la factura (original y copia) debe ser enviada a nombre del ISSFA; RUC 1768022190001, Dirección:
Servir, Proteger, Innovar
JORGE DROM Y JOSÉ VILLALENGUA, sector Iñaquito, teléfono 3966067 / 3966000; los datos de la misma deben
emitirse sin enmendaduras o tachones; se debe adjuntar el informe médico (según el caso).
Se reconocerán valores de acuerdo al Tarifario Nacional y medicamentos de acuerdo al CNMB vigentes a la fecha de
atención.
Validez de esta autorización hasta el 03-OCT-2024
Atentamente,
Dra. Evelyn Paulina Iza A.
Coordinador de Derivaciones Médicas.
DIRECCIÓN DEL SEGURO DE SALUD DEL ISSFA
2106202412176802219000100041483861235
CENTRO MEDICO BIOHUMANA DEL SUR
LA ECUATORIANA
LA ECUATORIANA OE7C CLEMENTE CONCHA OE7123 Y AV ECUATORIANA A UNA CUADRA DE LA IGLESIA
Telf. 0998944850
Correo electrónico: marycriollo62@[Link]
Elaborado por: DSSMPIJ
Revisado por: EIZA
Calle Jorge Drom y José Villalengua diagonal a La Corte Nacional de Justicia (Sector Iñaquito) *
Telef.: 3966067/3966000 ext.: 1101/1102/1110 * Pág.: web: [Link].
Quito - Ecuador
