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TECNOLOGÍA PICCO

El PiCCO es una tecnología destinada a la medición continua del volumen minuto

circulatorio (Gasto Cardiaco) combinado con la monitorización del volumen de
precarga cardiaca, del agua pulmonar extravascular, la saturación venosa central
de oxígeno y el funcionamiento general hepático.

La tecnología calcula el Gasto Cardíaco utilizando un algoritmo mejorado del

contorno de pulso, el cual se calibra por medio de la medición por Termodilución.
Un bolo frío (Solución Salina 0,9%) se inyecta a través de un catéter arterial de
Termodilución, el cual sirve de punto de medición para la monitorización de
presión. Adicional la Termodilución transpulmonar informa el volumen de precarga
cardiaca a través del volumen global al final de la diástole (GEDV) y el volumen
sanguíneo intratorácico (ITBV) para obtener las variables hemodinámicas del
corazón y las variables de entrega de información de volúmenes en el pulmón intra
y extravascular, las cuales son de gran utilidad para el manejo de los pacientes
críticos.

Con el PiCCO podemos medir la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) de

forma continua después de la calibración con los resultados de una gasometría
venosa, pudiendo calcular de forma continua el suministro de oxígeno (DO2) y el
consumo de oxígeno (VO2).
La determinación de la concentración y la tasa de eliminación del colorante
diagnóstico verde indocianina, proporciona información acerca del
funcionamiento general hepático. El dispositivo indica la tasa de aclaramiento
plasmático (PDR) y la tasa de retención del ICG transcurridos 15 minutos (R15).

Para derivar los parámetros, el PiCCO combina la técnica de Termodilución

transpulmonar con el análisis continuo del contorno de pulso arterial y la oximetría
por fibra óptica y la oximetría/densitometría del pulso. Las mediciones oximétricas
emplean distintas longitudes de onda para determinar la tasa de eliminación del
verde indocianina.

El Monitor PULSION emplea cuatro tecnologías diferentes en la tecnología

PULSIOFLEX (para los módulos compatibles con monitores de signos vitales)

1. Medición discontinúa de la Termodilución transpulmonar para determinar el

volumen minuto circulatorio y los volúmenes intra y extravasculares.

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2. Análisis del contorno de pulso arterial para determinar de forma continua el

volumen minuto circulatorio, respuesta a la administración del volumen y
otros parámetros derivados.
3. Determinación de la saturación de oxígeno en la sangre mediante la reflexión
óptica medida por una fibra óptica.
4. Oximetría de pulso para la monitorización continúa de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina arterial (SpO2) y la densitometría de pulso para
determinar periódicamente la concentración de verde indocianina,
colorante diagnóstico autorizado.

Indicaciones

Esta tecnología está indicada para los pacientes en los cuales se precisa una
monitorización cardiovascular y volumétrica en las unidades quirúrgicas, críticas y
quemados:

 Pacientes en shock (Séptico – Cardiogénico)

 Trauma
 Cirugía cardiovascular
 Quemados
 Pacientes posquirúrgicos críticos
 Pancreatitis
 SDRA

La monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno

está indicada:

 Cuidados intensivos
 Septicemia
 Disfunción orgánica múltiple
 Evaluación intraoperatoria de pacientes de alto riesgo quirúrgico
 Urgencias
 Donde se requiera de una valoración rápida del estado general
hemodinámico del paciente

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Contraindicaciones

 Contraindicaciones para la cateterización arterial y venosa

 Isquemia previa o actual de Miembros Inferiores
 Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (Prótesis,
aneurismas…)
 Balón de contrapulsación Intraaórtico

Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de Termodilución:

 Shunt intraaórtico
 Aneurisma aórtico
 Estenosis aórtica
 Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente
 Tromboembolia pulmonar
 Circulación extracorpórea

Procedimiento para la Termodilución y análisis del contorno de pulso

Descartables

1. Catéter arterial de Termodilución: catéter PiCCO

 Insertar el catéter siguiendo la técnica seldinger y según las

instrucciones de uso.
 Verificar que el equipo este purgado y sin presencia de burbujas.

2. Transductor de presión arterial: Kit de monitorización PiCCO

 Colocar según las instrucciones de uso.

 No adicionar alargadores o llaves multivías.
 Verificar que el equipo este purgado y sin presencia de burbujas.

3. Catéter venoso central estándar

 Insertar el catéter siguiendo la técnica seldinger y según las

instrucciones de uso.

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4. Sensor de temperatura en línea (carcasa del sensor del suero PV4046) incluida
en el kit de monitorización PiCCO

 Conectar el sensor a través de una llave de 3 vías al lumen distal (lumen

máximo) del catéter venoso central.
 No medir la presión venosa central (PVC) a través del sensor ni aplicar
sustancias que contengan glucosa o lípidos a través de la carcasa del
sensor.
 Purgar el aire de todos los componentes íntegramente antes de
conectar.

5. Transductor de presión venoso central

 Para la transmisión de PVC, montar la llave de tres vías delante del

sensor de temperatura en línea.
 Verificar que el equipo este purgado y sin presencia de burbujas.

Conexión

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Técnica de inserción Seldinger catéter Pulsiocath

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ea la curva de presión arterial y realice un test de onda cuadrada

La evaluación visual y la verificación de la forma de onda arterial se debe hacer

antes de realizar una medición por TPTD.
Se debe confirmar la forma de onda arterial y si la señal es correcta.

La

inspección visual de la curva arterial puede identificar propiedades dinámicas de

respuesta un lavado rápido se ha sugerido como un método adecuado para
determinar las características de respuesta dinámica de un sistema de control.
El sistema está sobre amortiguado si el test produce un lavado lento o no hay
oscilaciones. Si el cuadrado muestra ondulaciones o si el timbre se produce
después de la liberación del dispositivo de flujo continuo, el sistema es más
probable que este sub amortiguado.

Ambos resultados sobre amortiguación o sub amortiguación indican que las

características de respuesta dinámica del sistema son insatisfactorios. Una prueba
de onda cuadrada necesita ser realizada antes de cada TPTD con el fin de calcular
la frecuencia intrínseca de resonancia del sistema de transductor.

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2. Cero al sistemas de presión

Como regla general en el control hemodinámico invasivo, el transductor de presión

necesita ser nivelado en el eje flebostático (a nivel de la aurícula derecha) y el
sistema necesita ser puesto a cero contra la presión atmosférica. Esto debe hacerse
al menos una vez cada turno de enfermería. Una colocación a cero incorrecta
dará lugar a lecturas falsas y por lo tanto MAP falsa para un cálculo errado de la
RVS.
Una solución fácil es el uso de una línea de puesta a cero dedicada, fijo en la línea
axilar media a 5 cm por debajo de la horquilla esternal de Louis.

3. Introducir datos demográficos correctos

La mayoría de los errores humanos se comenten antes de realizar la medición TPTD

real. Como se mencionó, la introducción de datos adecuados y precisos del
paciente es de primordial importancia para una TPTD correcta. Esto se refiere a
datos biométricos tales como altura, peso y sexo, volumen del inyectado, así como
a las posiciones relativas de los catéteres arteriales y venosos centrales.

4. Preparación del bolo apropiado

El Volumen recomendado por el fabricante es de 2, 3, 5, 10, para la población

pediátrica y 15 o 20 ml para los adultos. Esta cantidad es la práctica estándar para
todos los pacientes. Es importante para inyectar la cantidad exacta que se pre-
establezca en el monitor PiCCO.

La temperatura recomendada para el inyectado es de <8 ° C. Teóricamente, la

temperatura ambiente se puede utilizar, pero esto dará lugar a una
sobreestimación sistemática del CO, GEDVI y ELWI. Por lo tanto, cuanto más frío el
inyectado, mejor.

Si el volumen inyectado es menor que el esperado por el dispositivo, el resultado se

vería reflejado en un falso aumento de CO, GEDV y EVLW. Por ejemplo, si los 20 ml
se pre-establecen en el monitor PiCCO y se inyectan, los valores que se obtendrían
en cuanto al CI, GEDVI EVLWI serían 3,3 L min-1 m-2, 839 ml de m-2 y 9 ml kg-1,
respectivamente; por el contrario si se inyectan sólo 10 ml, daría falsamente un
aumento de los valores reflejándose en 7, 1862, y 19, respectivamente.

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5. Sitio de inyección

Idealmente en el lumen más distal del catéter venoso central y la conexión debe
ser lo más cercano al paciente.

6. Velocidad de inyección

Se recomienda una inyección rápida y constante, a <8 Seg para un bolo de 20 ml o

<6 seg para un bolo de 15 ml.
Un bolo lento o interrumpido causará una curva TPTD deformada.
El dispositivo le dará un mensaje de error si la inyección es realizada a una
velocidad incorrecta.

7. Observar la curva de TPTD

Es importante comprobar la morfología y los intervalos de tiempo en la curva TPTD.

Una típica curva TPTD tiene una parte plana que refleja el tiempo de tránsito del
inyectado frío desde el sitio de inyección hasta el termistor, seguido de una subida y
caída del ΔT° con una caída exponencial, que termina en una meseta debido a la
recirculación fisiológica del indicador.
En los pacientes con función cardíaca normal, el tiempo medio de aparición debe
ser menor de 5 segundos (es decir, el inicio del enfriamiento), el tiempo de transito
medio de 10 segundos aproximadamente (punto de máximo enfriamiento) y el
punto de recirculación de alrededor de 15 segundos.
Si el tránsito y los tiempos de caída se incrementan, el valor del CO se puede
esperar que sea bajo. Por esto es importante identificar la curva de TPTD correcta.

8. Compruebe los números

Al menos tres bolos fríos son necesarios para obtener una precisión aceptable y
cualquier medida de CO no debería desviarse en más de 15% del valor medio.

9. Mostrar ΔT°

El Delta T mínimo ° para determinar una medición correcta es de 0,2 ° C. La

precisión de las mediciones en PiCCO durante la hipotermia accidental o
terapéutica, utilizada regularmente después de arresto cardiaco y durante el
bypass cardiopulmonar hipotérmico, no se ha estudiado ampliamente, aunque los
informes de casos sugieren una reproducibilidad pobre debido al ruido térmico. Sin

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embargo, si es necesario, un volumen más frío o un bolo más alto con el fin de
obtener una ΔT°> 0,2 ° C.
Tagami et, encontraron que las mediciones de la TPTD realizada en pacientes
pediátricos con, no sólo eran factibles, si no también precisas.

10. Introduzca la PVC

Se debe introducir el resultado al final del procedimiento.

Este parámetro es relevante para el cálculo de la SVR.

Resumen de los pasos

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Parámetros hemodinámicos

1. GEDV/ ITBV

El Volumen Global al Final de la Diástole (GEDV) es la cantidad total de sangre en

las cuatro cavidades del corazón, es decir, en ambas aurículas y ventrículos al final
de la diástole.

El Volumen Sanguíneo Intratorácico (ITBV) representa el volumen sanguíneo total en

el tórax.

El GEDV y el ITBV representan la imagen del estado de volumen y resultan

excelentes indicadores de precarga cardiaca, adicional a esto, facilitan
información del llenado vascular del paciente y pueden ayudar a dirigir la terapia
de volumen.

Valores normales:

GEDI: 680 – 800 ml/m2

ITBI: 850 – 1000 ml/m2

2. EVLW

El EVLW cuantifica el volumen de líquido extravascular en los pulmones. Está

destinado a informar al médico sobre la existencia, el grado y/o la evolución de un
edema pulmonar.
Durante la medición del agua pulmonar se tiene en cuenta el agua pulmonar
intraalveolar, intracelular e intersticial. Por el contrario, el derrame pleural no influye
en el valor de la medición.

En condiciones normales esta cantidad representa unos 500 ml para una persona de 70
kg, y se encuentra en fase gel distribuida en un 90% en el espacio intersticial y el resto
corresponde a agua intracelular.

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3. GEF

El GEF es la relación de 4 veces el Volumen Sistólico frente al Volumen Global al

Final de la Diástole (GEDV).

Depende principalmente de la contractilidad ventricular derecha e izquierda,

pudiéndose emplear para diagnosticar una disfunción ventricular derecha e
izquierda.

Valores normales:

GEF: 25% - 35%

4. CFI

El CFI representa la relación del volumen minuto circulatorio (CO) frente al volumen
de precarga (GEDV).

Valores normales:

GEF: 4.5 – 6.5 L/min/m2

5. PVPI

El PVPI muestra la relación entre el EVLW y EL PBV y permite, por lo tanto, diferenciar
entre un edema pulmonar de tipo hidrostático y uno por aumento de la
permeabilidad.

Valores normales:

GEF: Edema Hidrostático: 1- 3

Edema Por permeabilidad: > 3

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6. VVS / VPP

La VVS es la Variación del Volumen Sistólico a lo largo de un periodo determinado.

La VPP es la Variación de la Presión diferencial a lo largo de un periodo
determinado.

En casos de pacientes sin arritmias y con ventilación mecánica en ausencia de

respiraciones espontáneas, la VVS y la VPP permiten predecir la respuesta a la
administración de volumen.
Variaciones significativas del volumen sistólico a lo largo del ciclo respiratorio,
provocadas por el incremento de presión intratorácico, pueden indicar que el
paciente responderá satisfactoriamente a la administración de volumen,
incrementando el gasto cardiaco (Capacidad de respuesta al volumen).

7. RVS

La RVS es la resistencia que la sangre debe superar en el sistema circulatorio. Se

emplea frecuentemente con fines clínicos para determinar la poscarga.

Valores normales:

SVRI: 1700 – 2400 dyn x seg x cm – 5 x m2

8. CPO

Como producto del Gasto Cardiaco (CO) por la Presión Arterial Media, el CPO
representa el Gasto Cardiaco en relación a la post carga.
El CPO se emplea como indicador para la potencia cardiaca total.

 Representa la potencia cardiaca del ventrículo izquierdo en vatios

 Es el producto de la presión (MAP) y el flujo (CO)
 Es un fuerte predictor independiente de mortalidad hospitalaria en shock
cardiogénico

Valores normales:

SVRI: CPI: 0.5 – 0.7 W/m2

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9. dPmx

dPmx es la abreviatura de ΔPmax/Δt, indica con qué rapidez aumenta la presión

aórtica durante la sístole. Permite determinar la contractilidad del ventrículo
izquierdo.
El dPmx y CFI/GEF se pueden emplear para dirigir la administración de fármacos
inotrópicos y drogas vasoactivas.

 Representa la contractilidad del ventrículo izquierdo y la máxima presión en la

curva de presión arterial (ΔPmax / Δt)
 Es una tendencia, no un rango normal

Valores normales:

dPmx: 900 – 1200 mmHg/s

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PARAMETROS HEMODINÁMICOS CON TECNOLOGÍA PiCCO

Abreviatura
Parámetro Significado Fórmula Valor de referencia
Ingles Español
Gasto Cardíaco Continuo por
CCO GCC GCC = VS x FC 4,0 - 8,0 l/min
Contorno de Pulso
Índice Cardíaco Continuo por
CCI ICC ICC = GCC/SC 3,0 - 5,0 l/min/m2
Contorno de Pulso
Salida SV VS Volumen Sistólico VS = GC / FC x 1000 60 - 100 ml/latido

SVI IVS Índice de Volumen Sistólico IVS = VS / SC 30 - 60 ml/m2/latido

HR FC Frecuencia Cardíaca Latidos por minuto 60 - 80 ppm

GEF FEG Fracción de Eyección Global FEG = 4 x VS/VTDG 25 - 35%

Contractilidad CFI IFC Índice de Función Cardíaca IFC = GC x 1000/ VTDG 4,5 - 6,5 l/min

dPmx dpmax Índice de Contractilidad dPmax = ΔdPmáx / Δt

GEDV VTDG Volumen Telediastólico Global VTDG = VTIT x VTP 1261 - 1484 ml
Volumen Telediastólico Global
GEDI VTDGi VTDGI = VTDG/SCP 680 - 800 ml/m2
Indexado
ITBV VSIT Volumen Sanguíneo Intratorácico VSIT= 1,25 x VTDG 1576 - 1855 ml
Precarga
Volumen Sanguíneo Intratorácico
ITBI IVSIT IVSIT = VSIT/ SCP 850 - 100 ml/m2
Indexado
VVS= (VS max - VS M in/
SVV VVS Variabilidad del Volumen Sistólico ≤ 10%
VS Prom
VPP = (PP max - PP M in)
VPP VPP Variabilidad de la Presión de Pulso ≤ 10%
/ PP Prom
RVS = (PAM - PVC) / 800 - 1200 dynes x
SVR RVS Resistencia Vascular Sistémica
GCC) x 80 seg x cm x 5
Poscarga
índice de Resistencia Vascular 1700 - 2400 dynes x
SVRI IRVS IRVS= RVS x SC
Sistémica seg x cm x 5 x m2
EVLW APE Agua Pulmonar Extravascular APE = VTIT x VSIT 212 - 494 ml
índice de Agua Pulmonar
ELWI IAPE IAPE = APE/SCP 3,0 - 7,0 ml/kg
Extravascular
índice de Permeabilidad Vascular
PVPI IPVP IPVP = APE / VSP 1,0 - 3,0
Función de Pulmonar
órgano PGC = GCC x PAM x
CPO PGC Potencia del Gasto Cardíaco 0,95 - 1,33 w
0,0022
IPC = ICC x PAM x
CPI IPC índice de Potencia Cardíaca 0,5 - 0,7 w/m2
0,0022
TS IPC Temperatura Sanguínea Grados Centígrados

Siglas
VSP: Volumen Sanguíneo Pulmonar
SCP: Superficie Corporal Predicha (Ideal)
SC: Superficie Corporal Real
CTIT: Volumen Térmico IntraTorácico
VTP: Volumen Térmico Pulmonar

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Preguntas frecuentes

1. Generales

1.1. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la tecnología

PiCCO?

Indicaciones:

Esta tecnología está indicada para los pacientes en los cuales se precisa una
monitorización cardiovascular y volumétrica en las unidades quirúrgicas, críticas y
quemados:

 Pacientes en shock
 Trauma
 Cirugía cardiovascular
 Quemados
 Pacientes posquirúrgicos críticos

Contraindicaciones

 Contraindicaciones para la cateterización arterial y venosa: por ejemplo

debido a prótesis arteriales femorales o quemados severos en áreas donde se
colocaría normalmente el catéter arterial.
 Isquemia previa o actual de Miembros Inferiores
 Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (Prótesis,
aneurismas…)
 Balón de contrapulsación Intraaórtico

NOTA: Las arterias axilares o braquiales se pueden usar como una vía de abordaje
alternativa a la arteria femoral. Igualmente, se puede colocar un catéter arterial
radial, largo, por un corto período de tiempo (2-3 días).

Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de Termodilución:

 Shunt intraaórtico
 Aneurisma aórtico
 Estenosis aórtica
 Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente
 Tromboembolia pulmonar

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 Circulación extracorpórea

1.2. ¿Qué factores externos pueden afectar la fiabilidad de los parámetros

medidos y en qué circunstancias y patologías pueden aparecer valores
erróneos en los parámetros?

 Las burbujas de aire en el Kit de Monitorización PiCCO podrían causar

alteraciones a la curva de la presión arterial, pudiendo influenciar el
Gasto Cardíaco por Contorno de Pulso.
 La coagulación del catéter por un purgado incorrecto, podría afectar
el análisis del contorno de pulso.
 Una cantidad inadecuada del indicador (volumen insuficiente o
inyectada a alta temperatura) influenciará la Termodilución y los
cálculos volumétricos. En este caso, el gráfico de la Termodilución le
alertará en caso de una Termodilución incorrecta.
 Alguna de las situaciones clínicas que pueden resultar en medidas
incorrectas incluyen:
- Arritmias severas: causando valores erróneos del gasto
cardíaco por contorno de pulso
- Valores importantes de EVLW: requiriendo mayor cantidad del
indicador
- Aneurisma de aorta: causado sobreestimación del GEDV en
caso de utilizarse arteria femoral
- Insuficiencia valvular severa: el Gasto cardíaco se corregiría
pero se sobreestimarían los volúmenes de precarga
- Cambios rápidos de temperatura corporal: como hipertermia
o recalentamiento
- La recirculación del indicador podría ocurrir en shunts
intracardíacos y en pacientes pediátricos con Ductus
Arteriosus.

1.3. ¿Cuánto tiempo pueden permanecer conectados al paciente los

catéteres PiCCO de Termodilución arterial y otros artículos de un solo uso?

Según el marcado CE, el catéter arterial PiCCO puede permanecer en el paciente

hasta 28 días, no obstante, Pulsion recomienda un máximo de 10 días, a excepción
de evidenciar signos de infección alrededor del sitio de inserción del catéter.

Cada hospital tiene su propio protocolo para la inserción de catéteres y la

frecuencia con la que éstos deben ser retirados y/o cambiados. No es frecuente

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que un paciente obtenga una infección sistémica a causa de un catéter arterial.;

dichas infecciones son más comúnmente asociadas con catéteres venosos.

 Dependiendo del protocolo del hospital, el kit de Monitorización PiCCO

deberá cambiarse aproximadamente cada 3-5 días.

1.4. ¿Existen recomendaciones especiales para el uso de la tecnología PiCCO

en operaciones a corazón abierto?

On pump:

La calibración inicial del PiCCO debe hacerse mediante la Termodilución, luego de

la inducción anestésica, y asegurándose que sea previo a la apertura del tórax.
Durante la calibración del contorno de pulso por Termodilución, el paciente deberá
estar hemodinámicamente estable y no presentar cambios importantes de
temperatura.
Antes del Bypass cardiopulmonar, se puede hacer una recalibración, sin embargo
no es necesario.
Durante la circulación extracorpórea, el PiCCO no podrá dar valores válidos debido
a la ausencia de la curva de presión arterial, por lo cual, los valores de la
termodilución no son útiles durante el procedimiento.
En cuanto el corazón bombee nuevamente, el PiCCO mostrará el gasto cardíaco a
partir del análisis del contorno de pulso.
Normalmente, no es necesaria una re calibración inmediata, sin embargo obtener
el estatus de volumen de precarga (GEDI) sería interesante, inmediatamente se
termina el bypass y se realiza el cierre del tórax.

Off pump:

Una calibración inicial debe hacerse luego de la inducción de anestesia. Durante el

procedimiento completo, se puede monitorizar el Gasto Cardíaco continuo, latido
a latido.
No es necesaria una recalibración durante la intervención.
El índice de Contractilidad Ventricular izquierda (dPmax) ofrece información
adicional de contractilidad y puede servir como una alerta temprana de isquemia.

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1.5. ¿Se puede utilizar la tecnología PiCCO en pacientes con un balón

intraaórtico de contrapulsación (BIC)?

La medida de termodilución con el PiCCO no se ve influenciada por el IABP (Balon

intraaórtico), sin embargo, el Análisis del Contorno de Pulso no podrá mostrar
valores continuos de gasto cardíaco. La Tecnología PiCCO se podría utilizar para
medir Gasto Cardíaco, Precarga (GEDV) y Agua Extravascular Pulmonar (EVLW) en
cada termodilución.

1.6. ¿Qué significa PiCCO?

PiCCO significa Pulse Contour Cardiac Output (Gasto Cardíaco por Contorno de
Pulso). La “i” se incluye únicamente para que sea fácilmente pronunciable.

2. Preguntas médicas y fisiológicas

2.1. ¿El ciclo respiratorio influye en el valor de los parámetros medidos?

El ciclo respiratorio no influye en las mediciones PiCCO, puesto que la curva de

termodilución es de unos 20 segundos de duración. Por tanto, podrían abarcar al
menos 3 ciclos respiratorios en la curva. Esto significa que, en comparación con el
catéter arteriopulmonar, el gasto cardiaco (CO) obtenido por termodilución PiCCO
presenta un coeficiente de variación mucho menor.

2.2. ¿Qué gasto cardiaco es más preciso, el medido por PiCCO o el medido
por el catéter del lado derecho del corazón?

Ambos métodos utilizan el algoritmo de Stewart-Hamilton y la termodilución.

En cuanto a su precisión, los dos métodos son comparables, sin embargo, el
método PiCCO presenta un coeficiente de variación mucho menor, es decir, el
método PiCCO es menos dependiente del usuario y ofrece unas mediciones más
estables.
En comparación con el estándar de referencia (método Fick), PiCCO presenta una
correlación excelente (r2 = 0,9 o mejor, con un sesgo aproximado de 130 ml/min) y
el contorno de pulso presenta una correlación elevada y bajo sesgo al gasto
cardiaco por termodilución arterial.

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2.3. Observamos una ligera sobreestimación del gasto cardiaco PiCCO (COa)
en comparación con el catéter arteriopulmonar (COpa) del 5 al 10%:
¿cuál es la explicación?

Hay varias teorías para explicar este hecho:

Recirculación precoz y solapamiento de la curva descendente original:

La recirculación precoz aún no se ha demostrado hasta el momento, aunque

puesto que PiCCO extrapola la curva descendente con tanta antelación (entre el
85 % y el 45 % del pico de la curva de Termodilución arterial), es muy poco probable
que el indicador pueda pasar todo el sistema durante este tiempo para solaparse
con la curva original.

Pérdida de indicador

En teoría, el indicador podría perderse en el volumen de gas pulmonar. Si la pérdida

térmica a través de los pulmones se calcula basándose en la diferente capacidad
calórica entre el gas y el líquido, en teoría podría haber una pérdida aproximada
de uno por mil. Esto no bastaría para influir de forma significativa en los resultados
de medición.

Relentizamiento de la frecuencia cardiaca durante la inyección del indicador frío

El motivo más probable que lo justifica sería el enfriado del nodo senoidal. Esto
afecta al COpa, que generalmente se mide dentro de una post-inyección de 3 a 6
segundos, en mayor grado que a las curvas de Termodilución transpulmonar. La
Termodilución transpulmonar dura mucho más en función de la magnitud del CO,
ITBV / GEDV y el EVLW. La ralentización de la frecuencia cardiaca no se detecta
con un monitor de cama normal, porque el tiempo medio es demasiado largo
(generalmente de 12 segundos).

Flujo sanguíneo a través de los "vasa privatae"

Esta sangre procede de la aorta, pasa a través del tejido pulmonar y retorna al
ventrículo izquierdo. Esto significa que la sangre aórtica podría ser ligeramente más
alta que el flujo arteriopulmonar. Aunque aún no ha sido examinado, el flujo
sanguíneo que pasa a través de los "vasa privatae" debería, en teoría, ser
significativamente menos que el arriba mencionado, en un 5 al 10%.

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2.4. ¿La medición del gasto cardiaco es correcta en caso de estenosis

aórtica?

En la estenosis aórtica, la termodilución arterial refleja con precisión el gasto

cardiaco. La forma de onda de la presión arterial es básicamente normal, con
posibilidad de presión sistólica baja y presión diastólica alta. La zona bajo la forma
de onda arterial aún refleja el gasto cardiaco.

2.5. ¿La medición del gasto cardiaco es correcta en caso de insuficiencia de

la válvula aórtica, mitral o tricúspide?

En el caso de la insuficiencia valvular, las válvulas son incapaces de mantenerse

completamente cerradas cuando tienen que estarlo, por lo tanto, la curva de
termodilución se ve afectada por el índice de regurgitación y como resultado, se
produce un tiempo de declive prolongado del indicador.
En caso de insuficiencia aórtica grave, la curva puede llegar a interrumpirse, sin
embargo, si se obtiene una curva de termodilución, ésta reflejará con precisión el
gasto cardiaco, a medida que se mide el flujo sanguíneo sistémico.
En caso de insuficiencia aórtica leve, si el gasto cardiaco obtenido por
termodilución se compara con las mediciones de flujo por Doppler, estas
mediciones (Doppler) mostrarán un gasto cardíaco mayor, ya que dicho
procedimiento solo mide el flujo de avance instantáneo y no la sangre regurgitada.
Por lo tanto, un gasto cardiaco mayor se calcula con base al flujo de avance.
PiCCO obtiene el gasto cardiaco correcto basándose en la medición del flujo
sanguíneo sistémico.

2.6. ¿La medición volumétrica se verá afectada en caso de insuficiencia grave

de la válvula?

La curva de Termodilución se verá afectada por el índice de regurgitación. Esto

tendrá como consecuencia un tiempo de declive prolongado del indicador.
La regurgitación grave podría causar una sobreestimación del GEDV y del ITBV.

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2.7. ¿Es posible calcular la demanda de volumen directamente del paciente a

partir de los valores de la medición de Termodilución transpulmonar?

El volumen diastólico final global (GEDV) es aproximadamente 1/4 parte del volumen
sanguíneo total.
Si un paciente presenta una superficie corporal de 1,8 m2 y un GEDVI de 500 ml/m2, el
valor normal para GEDVI será de 680 a 800 ml/m2, por lo que se puede calcular la
cantidad de líquido necesaria para restaurar el GEDVI normal.

Volumen necesario = (680 - GEDVI medido) * superficie corporal * 4

En nuestro ejemplo: volumen necesario = (680 - 500)* 1.8 * 4 = 1296

El paciente necesita un bolo de suero aproximadamente de 1300 ml para que retorne

al GEDVI normal, en caso de usar soluciones coloides. Sin embargo, si se utilizan
soluciones cristaloides, será necesario 4 veces este volumen para alcanzar el volumen
requerido. Por supuesto, puede utilizarse una combinación de soluciones cristaloides y
coloides, recordando que la parte de GEDVI sustituida con solución cristaloide deberá
multiplicarse por 4.

2.8. El Volumen de Precarga Cardiaca no es igual al Volumen Diastólico Final

Global (GEDV). ¿Por qué el GEDV es un buen indicador de precarga
cardiaca? ¿Cómo es posible estimar la precarga cardiaca a partir del
GEDV?

¿Qué es la precarga? Es el estiramiento de la fibra miocárdica al final de la diástole

ventricular. Aún no disponemos de un parámetro que refleje con precisión la precarga
en la práctica clínica, aunque los estudios han demostrado que el ITBV y, por tanto, el
GEDV, es un parámetro reproducible y sensible para una aproximación cercana a
dicho parámetro.
Ni las llamadas presiones de llenado (Presión Venosa Central, Presión de Oclusión de la
Arteria Pulmonar), ni el Volumen Diastólico Final Ventricular Derecho reflejan la
Precarga Cardiaca.

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2.9. ¿De acuerdo a las características fisiológicas, ¿Por qué el GEDV es mayor
de lo que se esperaría?

El GEDV es el volumen total del corazón dividido por el tiempo que tarda el indicador
hasta atravesar la circulación cardiopulmonar. Por lo tanto, no es una medición del
volumen del corazón durante un único ciclo cardiaco.
El indicador inyectado en uno de los compartimentos se diluirá en el mayor volumen
disponible de ese compartimento.
Cuando este razonamiento se aplica al corazón, hay 4 compartimentos que deben
considerarse: el Volumen Diastólico Final de la aurícula derecha, el ventrículo derecho,
la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
Las curvas de dilución del indicador de cada compartimento son sumables, tanto
individualmente como en el tiempo, por lo tanto, el GEDV es la suma de los Volúmenes
Diastólicos finales, siendo el mayor volumen disponible de los 4 compartimentos del
corazón durante el tiempo necesario para que el indicador atraviese el sistema
cardiopulmonar. El GEDV es, de esta forma, la suma de estos ciclos cardiacos a
diferencia de un valor discreto de estos (ciclo cardiaco), además, hay una pequeña
cantidad de volumen añadida por la aorta.

Asimismo, el volumen que pasa a través de las aurículas durante el llenado diastólico
de los ventrículos puede ser mayor que la geometría física de las aurículas. Este
fenómeno se debe al hecho de que no hay válvulas de entrada en las aurículas y, por
lo tanto, una vez la válvula auricular-ventricular se abre, el gradiente de presión entre la
presión de entrada y la presión ventricular actual dicta la cantidad de volumen que
pasa a través de las aurículas. Como resultado de ello, el volumen diastólico final de las
aurículas puede parecer mayor que la predicción por la geometría atrial.
Prácticamente, el aspecto más importante en este caso es que todo lo antedicho se
ve representado en los valores PiCCO normales para el GEDV, por este motivo, el GEDV
medido por PiCCO es mayor que el GEDV proporcionado, por ejemplo, mediante una
ecocardiografía ,sin embargo, los valores normales de GEDV del PiCCO son mayores
que los medidos mediante la ecocardiografía.

2.10. ¿Cuál es el margen de error en caso de aneurisma aórtico?

Es muy difícil predecir el margen de error en ITBV o GEDV como resultado de un

aneurisma aórtico. En caso de aneurisma aórtico abdominal no habrá error cuando se
utiliza una línea arterial axilar. En teoría, el GEDV e ITBV aumentarán por el volumen del
aneurisma aórtico, ya que el indicador tendrá que pasar a través de este lugar (desde
la inyección cardiovascular a la detección arterial).

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2.11. ¿El fluido pleural influye en la medición del Agua Pulmonar Extravascular
(EVLW)?

El fluido pleural no se mide en el EVLW por dos motivos:

La superficie capilar del parénquima pulmonar que está en contacto con el fluido
pleural es muy pequeña en comparación con la red capilar pulmonar, por tanto, la
pérdida de temperatura con respecto al fluido pleural es inapreciable.
La distancia para la difusión es muy larga y requiere mucho tiempo para alcanzar el
equilibrio; la temperatura solo puede expandirse en el espacio extravascular, que está
en contacto directo con el indicador que lo atraviesa, por lo tanto, solo el agua intra
intersticial, intraalveolar e intracelular se mide como EVLW, Por el contrario, un derrame
pleural no tendrá contacto directo y, por lo tanto, no se incluirá.

3. Aspectos Técnicos

3.1. ¿El PiCCO mide o calcula volúmenes?

El PiCCO calcula el volumen basándose en la forma de la curva de Termodilución

utilizando la medición del tiempo de tránsito medio (MTt) y el tiempo de pendiente
descendente (DSt) multiplicado por el gasto cardiaco.

Tiempo [min] x flujo [l / min] = volumen [l]

3.2. ¿Cómo se detecta el tiempo de tránsito medio (MTt) y qué representa?

La concentración del indicador se distribuye en el tiempo debido al volumen del

sistema, es decir, hay un tiempo determinado para que cada partícula indicadora se
traslade del punto de inyección al punto de detección. Este tiempo se denomina el
tiempo de tránsito y cada partícula posee su propio tiempo de tránsito.
La MTt es el valor medio de todos estos tiempos de tránsito y multiplicada por el gasto
cardiaco permite obtener todo el volumen térmico (Intrathoracic Thermal Volume, ITTV)
que el indicador debe atravesar.

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3.3. ¿Cómo se detecta el tiempo de pendiente descendente exponencial

(DSt)?

El tiempo de pendiente descendente se detecta relacionando la curva de

Termodilución con el cambio de temperatura (indicador concentración) sobre una
escala logarítmica (ln) y la variación de tiempo en una escala lineal (lin). Cuando se
relaciona la curva de Termodilución como una gráfica lineal-ln, el descenso del
indicador se aproxima a una función lineal.
Se observan dos puntos, el punto de inicio ubicado al 85 % de la respuesta de
temperatura máxima y un punto final definido como el 45 % de la respuesta de
temperatura mínima. La diferencia de temperatura se determina y señaliza como el
tiempo de pendiente descendente (DSt) y este multiplicado por el gasto cardiaco nos
da el Volumen Térmico Pulmonar (PTV), que es el mayor volumen individual en las series
de "cámaras de mezclado" del sistema cardiopulmonar. El PTV consiste en el volumen
sanguíneo pulmonar (PBV) y el agua pulmonar extravascular (EVLW).

3.4. Deseamos estandarizar los kits de monitorización de presión, ¿Por qué se

debe utilizar los transductores de PULSION?

Con los transductores de PULSION se ha comprobado la respuesta de frecuencia y

admiten los algoritmos utilizados en PiCCO para ofrecer la máxima fiabilidad. El factor
más importante para mantener la fiabilidad son los tubos de conexión utilizados con el
transductor de presión desechable PULSION; estos tubos son muy inflexibles y de una
determinada longitud y diámetro interior. En caso de utilizar cualquier otro tipo de
transductores o de tubos de conexión o bien, si modifica los tubos de conexión ([Link].
con una conexión de toma de muestras de sangre sin aguja) puede que se obtenga
un gasto cardiaco de contorno de pulso incorrecto.
Para garantizar una transferencia de presión correcta debe llevarse a cabo una
prueba de onda cuadrada (consulte las instrucciones de uso de los transductores de
presión desechables PULSION). La tecnología PiCCO solo se valida mediante el uso de
transductores de presión desechables PULSION originales y no modificados.

4. Dilución transpulmonar con indicador

4.1. ¿Se puede utilizar la tecnología PiCCO en pacientes con temperatura

sanguínea fluctuante o con hipotermia?

PiCCO equilibra las desviaciones de temperatura de la línea de base. Cuando la

desviación de la línea de base sea mayor a 0,05ºC por minuto, en la pantalla
aparecerá INESTABLE. En este caso no se recomienda realizar una termodilución.

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La hipotermia no afecta a PiCCO si ya ha detectado una línea de base estable, en

este caso no se recomienda el uso de soluciones inyectadas a temperatura ambiente.

4.2. ¿Se puede utilizar la tecnología PiCCO en pacientes que son tratados con
hemofiltración continua?

En pacientes con hemodiálisis o hemofiltración, PiCCO proporciona valores exactos

siempre que el catéter para hemodiálisis no esté colocado en la circulación
cardiopulmonar y que el bolo completo del indicador alcance la circulación
cardiopulmonar. Los instrumentos de calentamiento o enfriamiento para mantener la
temperatura sanguínea pueden causar, sin embargo, una desviación o inestabilidad
en la línea de base.

4.3. ¿Pueden aparecer errores en la señal de temperatura durante el análisis

de la línea de base?

Normalmente los errores en la señal de temperatura son visibles cuando el termistor del
catéter de Termodilución arterial está en contacto con la pared del vaso. Los errores
son más evidentes cuando la arteria está estenosada. Por lo general, la temperatura
sanguínea no cambia de forma tan brusca como para que no aparezcan puntas en la
línea de base. Una retirada del catéter de 1 cm o el cambio de posición de la
extremidad afectada suelen ayudar en estos casos.

4.4. ¿Qué volumen de solución inyectada se recomienda para la medición por

Termodilución arterial?

El volumen de solución inyectada depende en cada caso del peso corporal del
paciente. Cuando el paciente tiene un termovolumen extravascular aumentado (es
decir, el EVLW o el EVLWI se sitúa en 10ml/kg de peso corporal), se debe utilizar un
mayor volumen de solución inyectada.

Refrigerada = temperatura de la solución <8ºC

Temperatura ambiente = temperatura de la solución <24ºC

En la práctica clínica se utiliza a menudo un volumen estándar de 15 ml de solución

salina refrigerada. Este volumen de solución se inyecta en la mayoría de los pacientes y
evita equivocaciones y errores en la medición. En pacientes con un peso corporal muy
bajo o muy alto, el volumen de solución inyectada debe adecuarse a cada caso.

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4.5. ¿Cuántas mediciones por Termodilución se deben llevar a cabo al

principio en un nuevo paciente?

Recomendamos tres mediciones con menos del 20% (+/-) de desviación respecto al
valor medio, en un intervalo de tiempo de 5 minutos. Desde el punto de vista técnico,
una sola medición suele ser suficiente. Sin embargo, si el paciente tiene un EVLWI
elevado, probablemente la primera medición no sea exacta, por lo que se debería
utilizar más solución inyectada o solución refrigerada (por ejemplo, cuando el valor del
EVLWI supera los 10 ml/kg.

4.6. ¿Qué tipo de solución inyectada se puede utilizar para la medición con la
tecnología PiCCO?

En teoría, se puede utilizar cualquier fluido, pero recomendamos utilizar únicamente

solución salina fisiológica. El uso, por ejemplo, de glucosa puede provocar que los
émbolos del cuerpo sensor de temperatura de la solución inyectada se peguen al
cuerpo del sensor y que el movimiento mecánico durante la inyección se vea
impedido. Además, es absolutamente necesario que no se infunda ningún otro fluido
en el cuerpo sensor de temperatura de la solución inyectada durante la medición.

4.7. ¿Puede PiCCO detectar una curva de Termodilución con una forma poco
común?

Sí, la tecnología PiCCO controla y analiza la verosimilitud de la forma de la curva de

Termodilución. En la línea de estado de la pantalla aparecerá un código o un aviso de
error cuando se detecte una curva poco común. La curva de Termodilución aparece
en la pantalla y puede ser comprobada por el usuario.

5. Análisis del contorno de la onda de pulso

5.1. Si todos los valores continuos dependen de una “única” calibración, ¿qué
ocurre si la calibración no se ha realizado de forma correcta?

Hay una serie de criterios determinados que deben respetarse en la calibración.

Tanto la curva de Termodilución como la curva de presión arterial tienen que
considerarse técnicamente aceptables antes de calibrar PiCCO. Para descartar
posibles errores, se recomienda realizar al principio 3 mediciones por termodilución.

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5.2. ¿El muestra PiCCO valores exactos si el paciente está siendo tratado con
vasoconstrictores?

Siempre que la resistencia vascular se mantenga relativamente estable, PiCCO

proporciona resultados correctos. Si la resistencia vascular sistémica se modifica en
más de un 20%, se recomienda realizar una nueva termodilución. Además, se
recomienda hacer una nueva calibración mediante mediciones por termodilución
cada 8 horas. En la práctica clínica se lleva a cabo una monitorización volumétrica,
por lo que en la mayoría de los casos se necesitan varias mediciones por
termodilución para obtener el GEDV, el ITBV y el EVLW y para lo cual el sistema se
recalibrará automáticamente.

5.3. ¿Con qué frecuencia o en qué circunstancias se recomienda realizar

nuevas mediciones por Termodilución para que los resultados del análisis
del contorno de la onda de pulso sean calibrados de nuevo y muestren a
su vez el estado exacto del paciente?

Por lo general, PiCCO debería calibrarse mediante mediciones por Termodilución cada
8 horas, sin embargo los requisitos para cada paciente pueden variar
considerablemente. Si su paciente se encuentra en estado de shock, quizá deba
determinar el GEDV cada hora o incluso con mayor frecuencia. Tan pronto como el
paciente se estabilice, puede reducir la frecuencia de las mediciones a cada 2 horas, y
si el paciente continúa estable, a cada 4-6 horas. Otro punto de referencia es la
realización de una Termodilución si el gasto cardiaco medido por análisis del contorno
de la onda de pulso tiende a ser continuo en la misma dirección durante un periodo de
15 minutos, o cuando se dan cambios considerables y/o repentinos en el estado del
paciente. Otro indicador útil en pacientes con respiración artificial es la variación del
volumen sistólico; si la variación del volumen sistólico sube en un 10% sin que se
produzca un cambio en la respiración asistida del paciente, es necesario realizar una
medición por termodilución para volver a determinar el estado del volumen del
paciente.

5.4. ¿En qué grado afectan las arritmias cardiacas al contorno de la onda de
pulso?

En los casos de arritmias graves (taquiarritmia, taquicardia supraventricular), el gasto

cardiaco obtenido mediante el análisis del contorno de la onda de pulso no es
exacto o en los casos de arritmias leves a moderadas (flutter/fibrilación auricular,
bigeminismo, trigeminismo o extrasístolia ocasional), sin embargo, el análisis del
contorno de la onda de pulso reproduce el gasto cardiaco actual. Si aparecen
arritmias u otras alteraciones, es recomendable calibrar el análisis del contorno de
la onda de pulso con una mayor frecuencia.

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Para garantizar las mediciones exactas en este caso, se deberían realizar entre 3 y 5
mediciones por termodilución.

5.5. El gasto cardiaco mediante el análisis del contorno de la onda de pulso

en comparación con el obtenido por Termodilución arterial, muestra
grandes diferencias. ¿Cuáles pueden ser los motivos?

a) Una inestabilidad hemodinámica significativa.

b) Errores en la detección de la curva de presión arterial y los consiguientes errores
en el análisis de la curva del pulso.
c) Arritmias graves o extrasístolia más frecuente.

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