ARTÍCULOS ESPECIALES

Guías de Práctica Clínica sobre intervencionismo coronario

percutáneo
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología de intervención coronaria
percutánea
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Sigmund Silber, Coordinador* (Alemania), Per Albertsson
(Suecia), Francisco F. Avilés (España), Paolo G. Camici (Reino Unido), Antonio Colombo (Italia),
Christian Hamm (Alemania), Erik Jørgensen (Dinamarca), Jean Marco (Francia), Jan-Erik Nordrehaug
(Noruega), Witold Ruzyllo (Polonia), Philip Urban (Suiza), Gregg W. Stone (Estados Unidos),
William Wijns (Bélgica)

Comité de la ESC para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori (Presidente)
(Italia), María Ángeles Alonso García (España), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia),
Martin Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Enrique Fernández
Burgos (España), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Keith
McGregor (Francia), João Morais (Portugal), Ali Oto (Turquía), Otto A. Smiseth (Noruega)

Revisores del documento: Jaap Deckers (Coordinador de revisión de las GPC) (Países Bajos), Jean-Pierre
Bassand (Francia), Alexander Battler (Israel), Michel Bertrand (Francia), Amadeo Betriu Gibert (España),
Dennis Cokkinos (Grecia), Nicolas Danchin (Francia), Carlo Di Mario (Italia), Pim de Feyter (Países Bajos),
Kim Fox (Reino Unido), Ciro Indolfi (Italia), Karl Karsch (Reino Unido), Manfred Niederberger (Austria),
Philippe Gabriel Steg (Francia), Michal Tendera (Polonia), Frans Van de Werf (Bélgica), Freek W.A.
Verheugt (Países Bajos), Petr Widimski (República Checa)

Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).

ÍNDICE DE CONTENIDOS 3.4. Heparinas de bajo peso molecular . . . . . . . . 700

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 3.5. Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa . . . 702
Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 3.6. Inhibidores directos de la trombina . . . . . . . 705
1. Introducción y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . 681 4. Técnicas y dispositivos complementarios en
1.1. Método de revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 la ICP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708
1.2. Definición de los grados de recomendación 682 4.1. Braquiterapia intracoronaria en la reestenosis
2. Indicación de ICP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 intra-stent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708
2.1. Indicación de ICP en la cardiopatía 4.2. Balón de corte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
isquémica estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 4.3. Aterectomía rotacional . . . . . . . . . . . . . . . . 709
2.2. Indicación de ICP en el síndrome coronario 4.4. Aterectomía coronaria direccional . . . . . . . 709
agudo sin elevación del segmento ST . . . . . 685 4.5. Dispositivos de protección embólica . . . . . . 710
2.3. Indicación de ICP en el SCA con elevación 4.6. Tecnología diagnóstica complementaria . . . 711
del segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 5. Stents liberadores de fármacos . . . . . . . . . . . . . . 712
3. Medicación coadyuvante a la ICP . . . . . . . . . . . 697 5.1. Tamaño del vaso, lesiones largas, diabetes . 713
3.1. Ácido acetilsalicílico (AAS) . . . . . . . . . . . . 697 5.2. Trombosis en stents liberadores
3.2. Ticlopidina y clopidogrel . . . . . . . . . . . . . . 698 de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
3.3. Heparina no fraccionada . . . . . . . . . . . . . . . 700 5.3. Indicaciones para la implantación de SLF . 715
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716

PRESENTACIÓN

*
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traducción de las La intervención coronaria percutánea (ICP) puede
Guías han sido realizados por el Dr. Francisco Fernández-Avilés ser considerada como una valiosa herramienta para la
(Valladolid, España).
revascularización inicial de los pacientes con cardio-
*Correspondencia. Coordinador: Prof. Sigmund Silber, MD, FACC, FESC, patía isquémica estable, de todos los pacientes con is-
Kardiologische Praxis und Praxisklinik, Am Isarkanal 36, 81379 München,
Alemania. Tel.: +49 89 742 15130; fax: +49 89 742 151 31.
quemia importante documentada y en presencia de
Correo electrónico: sigmund@[Link] prácticamente todo tipo de lesiones, con una única ex-
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cepción: las oclusiones totales crónicas que no pueden torácico u otros síntomas, ambas estrategias de reper-
ser cruzadas. En los primeros estudios sobre este tema, fusión parecen igualmente efectivas en la reducción
se observó una ligera ventaja de la supervivencia tras del tamaño del infarto y de la mortalidad. Por ello, la
la cirugía de bypass aortocoronario frente a la ICP sin trombólisis sigue siendo una alternativa viable a la ICP
implantación de stents. La incorporación del stent y de primaria, siempre que se pueda administrar dentro de
nueva medicación coadyuvante mejoró los resultados las 3 primeras horas del comienzo de los síntomas. La
de la ICP. La decisión de recomendar ICP o cirugía ICP primaria, comparada con la trombólisis, reduce
cardíaca debe estar dictada por las innovaciones tecno- significativamente los accidentes cerebrovasculares
lógicas, tanto en el campo de la cardiología como de la (ACV). En general, se prefiere la ICP primaria frente a
cirugía, por la experiencia del centro y por las prefe- la trombólisis durante las 3 primeras horas de presen-
rencias del paciente. En cualquier caso, y mientras no tación de dolor torácico para prevenir los ACV, y en
se demuestre lo contrario, la ICP se utilizará con reser- pacientes con una evolución de los síntomas de 3-12 h
vas en los pacientes diabéticos con enfermedad coro- para salvar miocardio además de prevenir los ACV.
naria multivaso y en pacientes con estenosis del tronco Por el momento, no existe evidencia que permita reco-
común izquierdo no protegida. La utilización de stents mendar la ICP facilitada. Se recomienda la ICP de res-
liberadores de fármacos podría cambiar esta situación. cate siempre que fracase la trombólisis durante los 45-
Los pacientes que presentan síndrome coronario agu- 60 min tras el inicio de la administración.
do sin elevación del segmento ST (SCASEST) (angina En el caso de una trombólisis eficaz, se recomienda
inestable [AI] o infarto agudo de miocardio sin elevación la realización de una angiografía coronaria de rutina e
del segmento ST [IAMSEST]) deben ser, en primer lu- ICP, si está indicado, durante las primeras 24 h, inclu-
gar, estratificados por el riesgo de complicaciones trom- so en pacientes asintomáticos, sin isquemia demostra-
bóticas agudas. Sólo en los grupos de alto riesgo se ha ble, para mejorar su evolución. Si no se dispone de un
demostrado un claro beneficio de la angiografía tempra- centro de cardiología intervencionista en 24 h, los pa-
na (< 48 h) y, cuando es preciso, ICP o cirugía de bypass cientes que han respondido positivamente al tratamien-
aortocoronario. El aplazamiento de la intervención no to trombolítico, con evidencia de isquemia espontánea
mejora los resultados. Se recomienda la implantación de o inducible antes del alta hospitalaria, deben ser referi-
stents de forma rutinaria en base a la previsibilidad del dos para la realización de angiografía coronaria y, si
resultado y a la seguridad inmediata de esta técnica. fuera preciso, revascularización, independientemente
En los pacientes que presentan infarto agudo de de que reciban terapia farmacológica «máxima».
miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST),
la ICP primaria será el tratamiento de elección siempre
PREÁMBULO
que el hospital disponga de servicio de cardiología in-
tervencionista y de personal experimentado. Los pa- Las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Docu-
cientes en los que la trombólisis esté contraindicada mentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo
deben ser transferidos inmediatamente a ICP primaria, presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema
ya que ésta podría ser la única manera de abrir rápida- específico para ayudar a los médicos a sopesar los
mente la arteria coronaria obstruida. En presencia de riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o
shock cardiogénico, la revascularización completa me- de un procedimiento terapéutico. Deberían ser útiles
diante ICP urgente puede salvar la vida del paciente y, para la toma diaria de decisiones clínicas.
por tanto, debe ser considerada de forma precoz. En En los últimos años, la Sociedad Europea de Car-
estudios aleatorizados se observaron mejores resulta- diología (en sus siglas inglesas, ESC) y otras organiza-
dos clínicos en los pacientes transferidos a un «centro ciones y sociedades relacionadas han elaborado un
cardiovascular» para la realización de ICP primaria gran número de GPC y Documentos de Consenso de
frente a los pacientes tratados con trombólisis, a pesar Expertos. Esta gran profusión puede poner en riesgo la
del retraso producido por el traslado del paciente y, autoridad y validez de las guías, que sólo pueden estar
por tanto, una mayor espera entre el momento de la garantizadas si se han desarrollado mediante un proce-
aleatorización y el inicio del tratamiento. La superiori- so incuestionable de toma de decisiones. Ésta es una
dad de la ICP primaria frente a la trombólisis presenta de las razones por las que la ESC y otras sociedades
mayor relevancia clínica durante el intervalo de 3 a 12 h han hecho pública una serie de recomendaciones para
desde la presentación de dolor torácico u otros sínto- abordar y formular las GPC y los Documentos de
mas debido a que la ICP permite una mayor protec- Consenso de Expertos.
ción del miocardio. Además, a mayor intervalo desde A pesar de que los estándares para elaborar las GPC
la presentación de los síntomas, se ha observado un y los Documentos de Consenso de Expertos de calidad
aumento de la tasa de eventos cardíacos adversos gra- están bien definidos, algunas evaluaciones recientes de
ves tras la trombólisis, mientras que, tras la ICP pri- las GPC y los Documentos de Consenso de Expertos
maria, esta tasa parece que se mantiene estable. Du- publicadas en revistas con evaluación por pares entre
rante las 3 primeras horas tras la presentación de dolor 1995 y 1998 han mostrado faltas en el cumplimiento
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de los estándares metodológicos en la mayoría de los NIVELES DE EVIDENCIA

casos. Por lo tanto, es de la máxima importancia que
Nivel de evidencia A Datos procedentes de múlti-
las guías y recomendaciones se presenten en formatos
ples ensayos clínicos aleatori-
que puedan ser fácilmente interpretados. En conse-
zados o metaanálisis
cuencia, sus programas de implementación también
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un úni-
deben ser correctamente realizados. En este sentido, se
co ensayo clínico aleatorizado
han llevado a cabo algunos intentos para determinar si
o de grandes estudios no alea-
las guías mejoran la calidad de la práctica clínica y la
torizados
utilización de los recursos sanitarios.
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de exper-
El Comité para las GPC de la ESC supervisa y coor-
tos y/o pequeños estudios, es-
dina la preparación de nuevas GPC y Documentos de
tudios retrospectivos, registros
Consenso de Expertos elaborados por los grupos de
trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Se
solicita a los expertos seleccionados para estos paneles 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES
que faciliten una declaración sobre todas sus posibles
A partir del espectacular aumento del número de pu-
relaciones que puedan ser consideradas como causa de
blicaciones científicas, las GPC se hacen cada vez más
un conflicto de interés real o potencial. Estos formula-
necesarias, ya que permiten hacer llegar al médico la
rios se guardan en forma de ficheros en la Casa Euro-
información más relevante y, al mismo tiempo, permi-
pea del Corazón, la oficina central de la ESC. El Co-
ten mejorar el cuidado de los pacientes en la eviden-
mité es responsable también de la aprobación de estas
cia1,2. Además, estas guías son utilizadas de forma cre-
GPC y Documentos de Consenso de Expertos o de sus
ciente por responsables de la asistencia sanitaria y
comunicados.
políticos para evaluar «el uso apropiado de los recur-
El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o efi-
sos» y desarrollar programas o protocolos de actua-
cacia del procedimiento y/o tratamiento recomendados
ción para el manejo de las enfermedades. Desde 1992,
y el nivel de evidencia tal como se indica en la si-
la ESC ha publicado anualmente informes y análisis
guiente tabla:
sobre cardiología intervencionista3, no obstante, aún
no se habían establecido las GPC para la ICP. El pro-
pósito de estas guías es ofrecer recomendaciones de
GRADOS DE RECOMENDACIÓN (*) orientación práctica sobre cuándo realizar una ICP
partiendo de los datos disponibles en la actualidad pro-
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un
cedentes de ensayos clínicos aleatorizados o no (*).
determinado procedimiento diagnóstico/
tratamiento es beneficioso, útil y efecti-
vo; 1.1. Método de revisión
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de
Se ha llevado a cabo una revisión exhaustiva de la
opinión acerca de la utilidad/eficacia del
bibliografía aparecida en publicaciones especializadas
tratamiento;
a partir de Medline (PubMed). Para la elaboración de
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a fa-
las GPC se desaconseja la utilización de abstracts. De
vor de la utilidad/eficacia;
acuerdo con las recomendaciones de la ESC para la
Clase IIb La utilidad/eficacia está menos estableci-
creación de grupos de trabajo y emisión de informes,
da por la evidencia/opinión.
se incluyó los ensayos clínicos presentados en las reu-
niones científicas más importantes para la toma de de-
cisiones, con la condición de que los autores propor-
cionaran un borrador del documento final enviado para
su publicación4.

*
( ) Éstas son la primeras guías de actuación de la Sociedad Europea de
*
( ) La eliminación de la Clase III de los Grados de Recomendación es
una importante novedad de estas guías que contrasta con los 4 niveles de
Cardiología sobre intervención coronaria percutáneo. Aparecen 5 años
después de que la Sociedad Española de Cardiología publicase sus
recomendación utilizados clásicamente por otras sociedades científicas Guías de Práctica Clínica sobre «angioplastia coronaria y otras
(I, IIa, IIb y III), en las que la clase III «recomienda no recomendar» un técnicas»1. Aunque las guías europeas están exclusivamente enfocadas a
determinado procedimiento para una determinada circunstancia por las intervenciones coronarias terapéuticas, la estructura de ambos
considerarlo en ese contexto «inútil/ineficaz y potencialmente peligroso». documentos es muy similar; el contenido del texto presente es una
El Comité para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica de la actualización de las recomendaciones realizadas por la Sociedad
Sociedad Europa de Cardiología considera que este grado de Española de Cardiología en el año 2000.
recomendación resulta confuso en la práctica clínica. Por tanto,
desaconseja la utilización de la clase III, y considera que las 1. Esplugas E, Alfonso F, Alonso JJ, Asín E, Elízaga J, Iñiguez A, et al.
contraindicaciones que pueda tener un determinado procedimiento Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
diagnóstico o terapéutico en una determinada situación deben expresarse cardiología intervencionista: angioplastia coronaria y otras técnicas. Rev
de forma explícita como tales. Esp Cardiol. 2000;53:218-40.

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1.2. Definición de los grados ciado a una mejor tolerancia al ejercicio y/o menos is-
de recomendación quemia durante la prueba de esfuerzo6. Algunos de los
beneficios inmediatos de la ICP en pacientes con car-
Los grados de recomendaciones fueron elaborados
diopatía en un solo vaso se mantienen y por ello resul-
siguiendo las recomendaciones de la ESC4. A diferen-
ta una opción terapéutica atractiva para estos
cia de los grados de recomendación propuestos por la
pacientes7. El ensayo ACIP8 se orientó a pacientes con
ACC/AHA5, la ESC desaconseja el uso de la clase III
isquemia severa en la vida cotidiana. Los pacientes
(«evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no
presentaban tanto isquemia inducida por estrés como,
es útil/efectivo y que en algunos casos puede ser perju-
al menos, un episodio de isquemia silente durante 48 h
dicial»)4 (véase la tabla sobre los grados de recomen-
de monitorización por Holter (tabla 1). Dos años des-
dación). En todas las recomendaciones se alcanzó el
pués de la aleatorización, la mortalidad total se redujo
consenso en base a la evidencia (véase la tabla sobre
significativamente del 6,6% en el grupo guiado por la
niveles de evidencia). Para verificar la aplicabilidad de
presencia de angina al 4,4% en el grupo guiado por
las recomendaciones en un campo específico, el panel
la presencia de isquemia y al 1,1% en el grupo con es-
de expertos otorgó especial importancia al objetivo
trategia de revascularización9. (Recomendación de ICP
primario de los ensayos clínicos aleatorizados, dando
para tratar isquemia importante documentada: I, A.)
alta prioridad a la demostración de mejoría significati-
Sin embargo, en los pacientes con síntomas leves o
va en la evolución de los pacientes como objetivo pri-
asintomáticos la situación es diferente y es poco proba-
mario en estudios con una muestra con poder estadísti-
ble que se mejore mediante la ICP, como se demostró
co adecuado.
en el estudio AVERT10,11. A los 18 meses, el 13% de los
pacientes que recibieron tratamiento hipolipemiante
2. INDICACIÓN DE ICP agresivo presentaron eventos isquémicos, frente al 21%
de los pacientes que fueron sometidos a una ICP, como
2.1. Indicación de ICP en la cardiopatía
se había programado. Esta diferencia fue, en principio,
isquémica estable
estadísticamente significativa, pero perdió su relevancia
tras el ajuste estadístico realizado para el análisis provi-
2.1.1. Indicación general de ICP en la cardiopatía sional. El estudio AVERT presenta 2 limitaciones im-
isquémica estable portantes: a) no proponía una comparación objetiva en-
tre la terapia farmacológica y la ICP debido a que se
[Link]. ICP frente a tratamiento farmacológico. En utilizó un tratamiento hipolipemiante más agresivo en
3 ensayos clínicos aleatorizados se comparó la ICP el grupo asignado a terapia farmacológica; la implanta-
con el tratamiento farmacológico. El estudio ACME6,7 ción de stents sólo se realizó en el 30% de los pacientes
fue diseñado para evaluar si la ICP es superior a la te- y la reestenosis es más probable en el grupo asignado a
rapia farmacológica óptima en el tratamiento de la an- ICP que en el grupo de tratamiento conservador, y b) el
gina en pacientes con afectación de 1 o 2 vasos. La estudio AVERT no demostró el efecto antiisquémico de
ICP ofreció un alivio más completo y más temprano las estatinas, pero sí se observó que las estatinas pue-
de la angina que la terapia farmacológica y estuvo aso- den prevenir eventos coronarios agudos. El estudio

TABLA 1. Recomendaciones para la indicación de ICP en la cardiopatía isquémica estable

Grado de recomendación Ensayos clínicos aleatorizados
Indicación
y nivel de evidencia para los niveles A o B

Isquemia importante documentada IA ACMEa

ACIPb
Oclusión total crónica IIa C –
Cirugía de alto riesgo, FEVI < 35% IIa B AWESOME
Enfermedad multivaso/diabetes IIb C –
Enfermedad de tronco común izquierdo no protegida en ausencia de otras opciones
de revascularización IIb C –
Implantación rutinaria de stents en lesiones de novo en arterias coronarias nativas IA BENESTENT-I
STRESS
Implantación rutinaria de stents en lesiones de novo en injertos venosos IA SAVED
VENESTENT
Asumiendo que las lesiones consideradas más significativas son técnicamente aptas para dilatación e implantación de stents, las clases de recomendación se re-
fieren al uso de stents convencionales (de acero inoxidable, sin recubrir)
a
El beneficio se limitó a una mejora de los síntomas y de la capacidad de ejercicio.
b
El estudio ACIP no se trata de un ensayo clínico en el que se compara solamente la ICP frente a tratamiento farmacológico, ya que la mitad de los pacientes revas-
cularizados fueron tratados con cirugía de bypass aortocoronario. La discusión sobre los stents liberadores de fármacos se realizará posteriormente.

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 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

RITA-2 fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se cirugía de bypass desapareció a pesar de una reduc-
compararon los efectos a largo plazo de la ICP frente a ción de la mortalidad en el grupo asignado a CABG
la terapia conservadora (farmacológica) en pacientes del 5,2%, en los estudios sin stents, al 3,5% en los es-
con cardiopatía isquémica considerados candidatos tudios más recientes con stents16. El stent redujo a la
para ambas opciones de tratamiento12. Después de un mitad la diferencia de riesgo de una nueva revasculari-
seguimiento medio de 2,7 años, la muerte o el infarto zación16. Tanto la ICP como la CABG son eficaces en
de miocardio documentado ocurrió en el 6,3% de los el control de los síntomas.
pacientes tratados con ICP y en el 3,3% de los tratados
con tratamiento convencional (p = 0,02). Por otra parte,
2.1.2. Indicación de ICP en subgrupos especiales
la ICP se asoció a una mejor evolución de los síntomas,
de pacientes estables
especialmente en los pacientes con angina más severa.
De cualquier modo, las conclusiones del estudio RITA- [Link]. Oclusión total crónica. La oclusión total cró-
2 no son aplicables a la ICP moderna; sólo el 7,6% de nica (OTC) todavía representa el subgrupo anatómico
los pacientes fueron sometidos a la implantación de asociado con las tasas más bajas de éxito en la ICP. En
stents y no se tuvo en consideración la ticlopidina, el los casos en los que se puede cruzar la oclusión con una
clopidogrel ni los inhibidores de la glucoproteína guía hasta la luz distal, la implantación de stents ofrece
IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). resultados satisfactorios, tal y como ha sido demostrado
En un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en varios ensayos clínicos cuyos objetivos primarios
y controlados se observó que la ICP puede conducir a eran fundamentalmente angiográficos (GISSOC17, PRI-
una mayor reducción de la angina, comparada con el SON18, SARECCO19, SICCO20, SPACTO21, STOP22 y
tratamiento farmacológico; sin embargo, estos estu- TOSCA23), a pesar de un alto porcentaje de reestenosis,
dios no incluyeron un número suficiente de pacientes que oscila entre el 32 y el 55%. En la actualidad se está
como para permitir realizar cálculos informativos del evaluando la eficiencia de los stents liberadores de fár-
efecto de la ICP en el infarto de miocardio, la muerte o macos en relación con este tema. En el estudio PACTO,
las resvascularizaciones subsiguientes13. En el estudio el tratamiento de la OTC con la implantación del stent
TIME14 la supervivencia a largo plazo fue similar en Taxus redujo considerablemente los eventos cardíacos
los pacientes de 75 años de edad o mayores, con angi- adversos mayores (MACE) y la reestenosis, eliminando
na clase II o mayor según la clasificación de la CCS, prácticamente la incidencia de reoclusión, todas ellas se-
que recibían 2 fármacos antianginosos, independiente- cuelas frecuentes de los stents no recubiertos24. Los pri-
mente de su asignación a terapia invasiva o farmacoló- meros resultados del registro realizado con el stent Cyp-
gica. Los beneficios de ambos tratamientos en el alivio her fueron alentadores25. Antes de intentar recanalizar
de la angina y la mejora de la calidad de vida se man- una OCT, es preciso considerar el posible aumento del
tuvieron, pero en los pacientes asignados a terapia far- riesgo de oclusión de una rama lateral o de perforación.
macológica se observó una mayor frecuencia de even- (Recomendación de ICP en pacientes con oclusión total
tos no fatales. Las tasas de supervivencia fueron crónica: IIa, C.)
mejores en los pacientes que fueron revascularizados
durante el primer año, independientemente de que el [Link]. ICP en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
cateterismo se realizara de forma inmediata o sólo des- En el estudio AWESOME26 se comprobó la hipótesis
pués del fracaso de la terapia farmacológica14. Los de que la ICP es una alternativa segura y efectiva a la
costes no deben suponer una objeción al manejo inva- CABG para los pacientes con isquemia refractaria y
sivo del paciente mayor con angina crónica15. alto riesgo de resultados adversos. En un análisis de
pacientes que habían sido tratados previamente con
[Link]. PCI frente a cirugía de bypass aortocorona- CABG, las tasas de supervivencia libre de cirugía
rio. Los datos utilizados en el análisis comparativo de repetida y de ICP a los 3 años fueron del 73 y el 76%,
la ICP frente a la cirugía de bypass aortocoronario respectivamente27. Los pacientes con la función ventri-
(CABG) proceden de 13 estudios que incluyen 7.964 cular izquierda severamente afectada parecen benefi-
pacientes y fueron realizados entre 1987 y 1999. Du- ciarse de la revascularización mediante ICP, especial-
rante un período de seguimiento de 8 años, no se ob- mente cuando hay evidencia sugestiva de viabilidad
servó ninguna diferencia estadísticamente significativa residual en el miocardio disfuncionante. Un «registro
en el riesgo de muerte entre las 2 estrategias de revas- de las preferencias de los pacientes» reveló que la ma-
cularización a 1 año, 3 y 8 años (excepto a los 5 años)16. yoría de los pacientes tratados previamente con CABG
El uso de stents desempeña un papel importante: en prefieren la ICP a la CABG27. Las conclusiones del
los primeros estudios, realizados sin stents, había una ensayo aleatorizado y registro AWESOME son aplica-
tendencia a favor de la CABG frente a la ICP en el se- bles al subgrupo de pacientes que presentaban
guimiento a los 3 años que, sin embargo, no se obser- una baja fracción de eyección ventricular izquierda
vó en los estudios más recientes, en los que se incor- (FEVI)28. (Recomendación de ICP en pacientes con
pora el uso de stents16. La tendencia a favor de la alto riesgo quirúrgico: IIa, B.)
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[Link]. ICP en pacientes con enfermedad multivaso la primera se evita la morbilidad potencial asociada a
y/o diabetes mellitus. En pacientes con enfermedad co- la repetición de la intervención quirúrgica36.
ronaria multivaso y otros factores de alto riesgo, la La implantación de stents en la enfermedad de
CABG se asoció a mayor supervivencia que la ICP tronco común izquierdo no protegida sólo debe ser
tras el ajuste del perfil de riesgo29. Sin embargo, las di- considerada cuando no existan otras opciones de
ferencias iniciales en costes y calidad de vida entre la revascularización36. En este subgrupo de pacientes se
CABG y la ICP no fueron significativas en el segui- recomienda ICP siempre que la cirugía de bypass pre-
miento a los 10-12 años en los pacientes con enferme- sente un riesgo perioperatorio muy alto (EuroSCORE
dad multivaso30. La decisión de realizar una revascula- > 10%). Los datos iniciales sobre el uso de stents li-
rización completa o restringida al vaso causante puede beradores de fármacos en la enfermedad de tronco co-
ser tomada de forma individual, dependiendo de cada mún izquierdo no protegida son muy prometedo-
paciente31. res37,38. (Recomendación de ICP en pacientes con
A pesar de que por el momento no disponemos de estenosis en el tronco común izquierdo no protegida,
un estudio formal que evalúe la ICP frente a la CABG en ausencia de otras opciones de revascularización:
en el paciente diabético, todos los análisis de subgru- IIb, C.) (*)
pos o análisis post-hoc muestran invariablemente que
el resultado de los pacientes diabéticos fue peor tras la
2.1.3. ¿Implantación provisional o electiva
ICP comparado con la CABG. En el estudio ARTS32,33,
de stents en la cardiopatía isquémica estable?
en el que se comparó la ICP con la cirugía de bypass
en pacientes con enfermedad multivaso, el resultado Los stents son, sin lugar a dudas, una herramienta
de los pacientes diabéticos fue malo en ambos grupos muy valiosa en el tratamiento de disecciones que su-
de tratamiento, pero incluso peor tras la ICP. Después ponen una amenaza de oclusión del vaso y cuando los
de 3 años, la mortalidad en el grupo de ICP fue del resultados de la angioplastia con balón no son satisfac-
7,1% y en el grupo de CABG del 4,2% y, además, se torios. Por lo general, la implantación de stents se con-
observó una diferencia significativa en la superviven- sidera superior a la angioplastia con balón (BENES-
cia libre de eventos, que en el grupo de ICP fue del TENT-I39, STRESS40, REST41 y otros estudios42-45) en
52,7% y en el grupo asignado a CABG fue del base a las siguientes razones:
81,3%33. En los pacientes con enfermedad multivaso, • La fractura de la placa y la disección provocadas
la ICP en los pacientes con 1 o 2 lesiones hemodiná- por la angioplastia con balón resultan a menudo en un
micamente significativas identificadas por una reserva procedimiento seudoexitoso en el que se obtiene
fraccional del flujo (RFF) < 0,75 (véase apartado un aumento limitado de la luz del vaso.
4.6.2) ofreció un resultado favorable, similar a la • Mientras que la oclusión aguda durante las primeras
CABG en pacientes con 3 o más vasos causantes, a pe- 48 h tras la angioplastia con balón es relativamente fre-
sar de que la extensión de la enfermedad era angiográ- cuente (hasta el 15% en presencia de una disección resi-
ficamente similar34. (Recomendación de ICP en pa- dual severa), tras la implantación de stents la lesión tra-
cientes con enfermedad multivaso y/o diabetes tada muestra una mayor estabilidad aguda y subaguda.
mellitus: IIb, C.) Los datos que aparecerán próxima- • Los resultados angiográficos que se pueden ob-
mente sobre el uso de los stents liberadores de fárma- tener tras la implantación de stents son predecibles,
cos en los pacientes con enfermedad multivaso y/o independientemente de la complejidad de la esteno-
diabetes mellitus podrían cambiar esta situación. sis.

[Link]. ICP en la enfermedad del tronco común iz-

quierdo no protegida. La presencia de una estenosis en
el tronco común izquierdo identifica a un subgrupo
*
( ) Las recomendaciones de estas guías sobre la realización de una ICP
en el tronco común izquierdo no protegido reflejan la doble intención de
conjugar la evidencia científica con la realidad clínica cotidiana. A pesar
anatómico que todavía precisa de la cirugía de bypass de los indudables avances técnico-instrumentales, la recomendación
aortocoronario para su revascularización. En la enfer- clase IIb-C es concordante con la metodología empleada e inevitable1.
medad de tronco común izquierdo protegida (protegi- Por otra parte, teniendo en cuenta la práctica cotidiana en nuestro medio,
debe destacarse de estas guías la consideración del alto riesgo quirúrgico
da parcialmente por un bypass) se puede realizar ICP, en la toma de decisiones, la desaparición de la clase III y la ausencia de
aunque la tasa de MACE del 25% al año sigue siendo una alusión explícita a la contraindicación de la técnica en este escenario.
También es relevante el comentario final acerca de la importancia de
muy alta y puede reflejar un aumento de la mortalidad tener en cuenta la experiencia local y las preferencias del paciente2.
en pacientes con cardiopatía isquémica severa que ha-
1. Soriano Triguero J. Intervencionismo percutáneo en la enfermedad del
yan sido tratados previamente con cirugía de bypass tronco común izquierdo: ¿es hora de cambiar las guías de actuación?
aortocoronario35,36. Una tasa de mortalidad periproce- Rev Esp Cardiol. 2004;57:1009-13.
dimiento del 2% y una tasa de supervivencia al año del 2. López-Palop R, Pinar E, Saura D, Pérez-Lorente F, Lozano I, Teruel F,
95% tras la implantación de stents en la enfermedad et al. Resultados a corto y medio plazo del intervencionismo coronario
percutáneo sobre el tronco coronario común izquierdo no protegido en
del tronco común izquierdo protegida son comparables pacientes malos candidatos para revascularización quirúrgica. Rev Esp
a los resultados de la cirugía CABG repetida, pero con Cardiol. 2004;57:1035-44.

684 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 106

 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

• A medio y a largo plazo, la implantación de stents hay cada vez más evidencia de que solo la elevación de
resulta en un número menor de oclusiones o reoclusio- la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) a más de
nes y en tasas más bajas de reestenosis clínica. 5 veces del límite normal (y no cualquier elevación del
valor de troponina I) está asociada a una mayor morta-
En un metaanálisis de 29 ensayos clínicos que in- lidad durante el seguimiento, mientras que una eleva-
cluían a 9.918 pacientes, la implantación de stents co- ción moderada de la CK-MB (de 1 a 5 veces del límite
ronarios, comparada con la angioplastia con balón, re- normal) se considera, de forma creciente, como un
dujo la tasa de reestenosis y la necesidad de repetición evento común relacionado con el procedimiento y con
de la ICP en aproximadamente el 50%46. En otro meta- una relevancia pronóstica muy limitada56.
análisis47 realizado recientemente, se observó que la
implantación de stents está asociada a una mayor re- En resumen, las ICP pueden ser consideradas como
ducción de la mortalidad que la angioplastia con balón una valiosa herramienta para la revascularización ini-
y que los pacientes tratados con stents presentaban un cial de los pacientes con cardiopatía isquémica esta-
riesgo de MACE significativamente menor cuando la ble, pacientes con isquemia importante documentada
revascularización de la lesión tratada estaba incluida y en presencia de casi cualquier tipo de lesiones, con
en los objetivos del estudio48. Los beneficios de la im- una única excepción: las oclusiones totales crónicas
plantación rutinaria de stents son incluso más eviden- que no pueden ser cruzadas. En los primeros estudios
tes cuando se trata de arterias coronarias pequeñas49. sobre este tema, se observó una ligera ventaja de la
Se ha observado beneficios similares en los injertos de supervivencia tras la cirugía de bypass aortocorona-
vena safena (SAVED50, VENESTENT51). Tras la im- rio frente a la ICP sin implantación de stents. La in-
plantación de stents convencionales, los resultados clí- corporación del stent y de nueva medicación coadyu-
nicos a los 5 años muestran una progresión de la enfer- vante mejoró los resultados de la ICP. La decisión de
medad hacia segmentos diferentes del de la lesión recomendar ICP o cirugía cardíaca debe estar dictada
tratada, permaneciendo ésta relativamente estable52,53. por las innovaciones tecnológicas, tanto en el campo
(Recomendación de la implantación rutinaria de de la cardiología como de la cirugía, por la experien-
stents en lesiones de novo en arterias coronarias nati- cia del centro y por las preferencias del paciente. En
vas o en injertos de vena safena en pacientes con car- cualquier caso, y mientras no se demuestre lo contra-
diopatía isquémica estable: I, A.) rio, la ICP sólo se utilizará con reservas en los pa-
cientes diabéticos con enfermedad coronaria multiva-
so y en pacientes con estenosis del tronco común
2.1.4. Elevación de los valores de troponina
izquierdo no protegida. La utilización de stents libera-
tras ICP en la cardiopatía isquémica estable
dores de fármacos podría cambiar esta situación.
La liberación de troponina es relativamente frecuente
tras ICP en la cardiopatía isquémica estable y está aso-
ciada a complicaciones del procedimiento, como la
2.2. Indicación de ICP en el síndrome
oclusión de ramas laterales, la formación de trombos,
coronario agudo sin elevación
intervención en injerto de vena safena, utilización de
del segmento ST
varios stents y utilización de inhibidores de la GP
IIb/IIIa54,55. En los pacientes que no presentan infarto La ESC publicó recientemente una guía para el ma-
agudo de miocardio, la elevación de la troponina I tras nejo general de los síndromes coronarios agudos
ICP no es un predictor de mortalidad56 y la elevación (SCA) en pacientes que no presentan una elevación
superior a 3 veces el límite normal no representa un in- persistente del segmento ST (SCASEST)60. Esta guía
cremento del riesgo de resultados clínicos adversos a se centra en la utilización de la ICP para optimizar el
los 8 meses57. Un metaanálisis en el que se incluye a manejo del paciente con SCASEST. Los pacientes que
2.605 pacientes sugiere que, tras la ICP, las concentra- presentan una elevación demostrada de los marcadores
ciones que se utilizan como valor de corte en el límite séricos (troponina [Tn]-I, Tn-T o CK-MB) se conside-
bajo no se correlacionan con un aumento de la inciden- rarán pacientes con infarto de miocardio sin elevación
cia de eventos adversos (muerte cardíaca, infarto de del segmento ST (IAMSEST).
miocardio, cirugía de bypass o repetición de la ICP en
el vaso tratado) y que, por lo tanto, sería más apropiado
2.2.1. Estratificación del riesgo en los síndromes
utilizar algún múltiplo de tal valor de corte para la pre-
coronarios agudos sin elevación del segmento ST
dicción de eventos adversos58. En un estudio reciente,
se observó que la elevación de los niveles de troponina La importancia de la clasificación de los pacientes
I a 5 veces por encima del límite superior de la norma- con AI o IAMSEST en grupos de alto riesgo y grupos
lidad no fue un predictor de eventos tras el alta hospita- de bajo riesgo radica en que sólo se ha informado de
laria59. Consecuentemente y en referencia a la eleva- beneficios claros de la angiografía precoz y, en caso
ción periprocedimiento de los marcadores cardíacos, necesario, ICP en los grupos de alto riesgo61-65.
107 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 685
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 2. Características de los pacientes son aplicables en el momento actual. En el estudio

con SCASEST y alto riesgo trombótico agudo GUSTO IV-ACS, la revascularización durante los 30
de progresión de la enfermedad a infarto primeros días se asoció a un mejor pronóstico87. La
de miocardio o muerte, en los que se debe realizar tasa relativamente alta de mortalidad en los pacientes
una angiografía coronaria en menos de 48 h asignados a tratamiento farmacológico podría estar
1. Angina recurrente en reposo
relacionada, parcialmente, a la selección de los pa-
2. Cambios dinámicos del segmento ST: depresión del segmento cientes.
ST ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (> 30 min) del segmento Además de 2 estudios europeos pequeños (TRUCS88
ST ≥ 0,1 mV y VINO89), la elección de terapia invasiva precoz fren-
3. Elevación de los valores de troponina-I, troponina-T o CK-MB te a una estrategia conservadora inicial se basa en los
4. Inestabilidad hemodinámica durante el período de observación resultados de 6.487 pacientes incluidos en 3 estudios:
5. Arritmias importantes (taquicardia ventricular, fibrilación FRISC II90, TACTICS-TIMI 1891 y RITA-392 (tablas 3 y
ventricular) 4, fig. 1). (Recomendación de ICP temprana en pa-
6. Angina inestable temprana postinfarto cientes con SCASEST de alto riesto: I, A.)
7. Diabetes mellitus
Aunque es preciso interpretar los datos con pruden-
CK-MB: isoenzimal MB de la creatincinasa. cia, parece que existen diferencias entre los 2 sexos93.
En la actualidad se están desarrollando otros estudios
(como el estudio ICTUS) que incluyen un régimen anti-
De acuerdo con la guía de la ESC sobre el manejo plaquetario más agresivo y que podrían modificar las re-
del SCASEST60, las características de los pacientes comendaciones relativas al uso de la estrategia invasiva.
con alto riesgo de evolución rápida a infarto de mio- En el estudio ISAR-COOL94 se comparó el tratamiento
cardio o muerte, y que deben ser sometidos a una an- farmacológico («de enfriamiento») frente a ICP inme-
giografía coronaria durante las primeras 48 h, se pue- diata en pacientes de alto riesgo con depresión del seg-
den consultar en la tabla 266-76. mento ST (65%) o de elevación de los valores de tropo-
Por otra parte, los siguientes marcadores de enfer- nina T (67%). El intervalo para la realización del
medad subyacente severa, es decir, con alto riesgo a cateterismo fue de 86 h (mediana) en el grupo con estra-
largo plazo, pueden ser útiles a la hora de valorar el tegia de «enfriamiento» y de 2,4 h en el grupo de in-
riesgo en el SCASEST63-73,77-80: tervencionismo inmediato. En sólo el 5,8% de los pa-
• Edad > 65-70 años. cientes del primer grupo fue preciso adelantar el
• Historia de cardiopatía isquémica conocida, IAM cateterismo. El objetivo primario, definido como muerte
previo, ICP o CABG previas. por cualquier causa e IAM extenso pero no mortal a los
• Insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmo- 30 días, ocurrió en el 11,6% de los pacientes asignados
nar, nuevo soplo de regurgitación mitral. a terapia «de enfriamiento» («pretratamiento antitrom-
• Marcadores inflamatorios elevados (como PCR, bótico prolongado») frente al 5,9% en los pacientes
fibrinógeno, interleucina [IL] 6). asignados a estrategia invasiva inmediata (p = 0,04).
• BNP o NT-proBNP en cuartiles superiores. Este resultado se podría atribuir a eventos ocurridos an-
• Insuficiencia renal. tes del cateterismo. Los investigadores concluyeron que,
en los pacientes de alto riesgo con SCASEST, el retraso
Un análisis a posteriori del estudio TACTICS-TIMI de la intervención no mejoraba los resultados y que el
18 sugirió que la estrategia invasiva de rutina mejoraba pretratamiento antitrombótico debía ser reducido al
significativamente los resultados de la isquemia en pa- tiempo mínimo requerido para organizar el cateterismo
cientes mayores con SCASEST81. y la revascularización cardíaca. (Recomendación de ICP
inmediata, aprox. 2,5 h, en pacientes con SCASEST de
alto riesgo: IIa, B.)
2.2.2. ¿Estrategia conservadora, estrategia
En la mayoría de los estudios en los que se evaluó el
invasiva inmediata o invasiva temprana?
uso de ICP en la AI o en el IAMSEST, la implantación
Algunos estudios publicados recientemente revelan de stents fue el tratamiento final más frecuente. (Reco-
que menos del 50% de los pacientes con SCASEST mendación de la implantación rutinaria de stents en
son tratados con procedimientos invasivos (GRACE82 lesiones de novo en pacientes con SCASEST de alto
y CRUSADE83). Los defensores de la estrategia con- riesgo: I, C.)
servadora en el manejo de la AI y del IAMSEST ba- En resumen, los pacientes que presentan SCASEST
san su opinión en los resultados de los estudios TIMI (AI o IAMSEST) deben ser inicialmente estratificados
IIIB84, MATE85 y VANQWISH86. Sin embargo, en los según el riesgo de complicaciones trombóticas agu-
estudios mencionados se observa una serie de proble- das. Sólo se ha demostrado un beneficio claro de la
mas metodológicos (altas tasas de crossover, uso mí- angiografía temprana (< 48 h) y, en caso necesario,
nimo o nulo de stents, ausencia de inhibidores de la de ICP o cirugía CABG en los grupos de alto riesgo.
GP IIb/IIIa), que sugieren que sus conclusiones no El retraso de la intervención no mejora los resultados.
686 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 108
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 3. Tres ensayos clínicos, aleatorizados y controlados, que comparan una estrategia inicialmente
conservadora (con cateterismo cuando es preciso) con una estrategia inicialmente invasiva (cateterismo
rutinario con revascularización cuando es preciso) en pacientes con SCASEST
FRISC II TACTICS-TIMI 18 RITA 3

Período de reclutamiento 1996-1998 1997-1999 1997-2001

Número de pacientes 2.457 2.220 1.810
Características de los pacientes
(criterios de inclusión) AI/IAMSEST AI/IAMSEST AI/IAMSEST
Anticoagulación Inicialmente abierta Todos HNF Antes de aleatorización:
84% HBPM
(HNF o HBPM dalteparina) enoxaparina) 11% HNF
hasta 72 h, después (igual en ambos grupos);
aleatorización en 4 grupos Tras aleatorización: todos
enoxaparina
Uso de inhibidores GP IIb/IIIa (%) en base sólo Abciximab 10/10 Tirofibán 59/94 Cualquiera 25
a los casos de ICP (conservadora temprana/
invasiva temprana)
Estrategias Conservadora temprana Conservadora temprana Conservadora temprana
(invasiva selectiva) frente (invasiva selectiva) frente (invasiva selectiva)
a invasiva de rutina: a invasiva rutinaria frente a invasiva
(ICP < 7 días tras el inicio temprana (< 4-48 h tras rutinaria (angiografía
del tratamiento abierto) la aleatorización y coronaria < 72 h tras
revascularización, cuando aleatorización); la mayoría
fue necesario) de los pacientes fueron
transferidos a centros
de ICP
Cateterismos realizados (%) (conservadora/
invasiva a 4 o 6 meses) 47/98 61/98 16/96
ICP realizadas (%) (conservadora/invasiva
a 4 o 6 meses) 37/77 29/42 7/33
Utilización de stents (%) (conservadora/invasiva
a 4 o 6 meses) 70/61 86/83 90/88
Cualquier tipo de revascularización (%)
(conservadora/invasiva a 4 o 6 meses) 37/77 45/64 10/44
Objetivo primario Muerte/IAM Muerte/IAM no fatal/ Muerte/IAM/angina
rehospitalización por SCA refractaria
Período (meses) 6 meses 6 meses 4 meses
Resultados del objetivo primario (%) (conservadora/
invasiva) 12,1/9,4a 19,4/15,9a 14,5/9,6a
Objetivo primario alcanzado Sí Sí Sí
Los 3 estudios alcanzaron su end-point primario.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
a
p < 0,05.

Se recomienda la implantación rutinaria de stents so-

bre la base de la previsibilidad del resultado y de su
*
( ) En este punto las presentes guías de actuación presentan algunas
diferencias remarcables en comparación con las recomendaciones
seguridad inmediata (*). previas de la Sociedad Española de Cardiología1,2. La más relevante es la
consideración de 2 únicos niveles de riesgo en la estratificación inicial.
Ello se debe a la ausencia de datos que apoyen la superioridad del
manejo invasivo precoz frente al conservador en individuos de «no alto
2.3. Indicación de ICP en el SCA riesgo», y tiene fuertes implicaciones desde el punto de vista logístico y
organizativo. El esquema derivado de este hecho sienta las bases para el
con elevación del segmento ST (SCAEST) desarrollo de sistemas locales de estratificación de este proceso que
permitan seleccionar sobre bases sencillas a aquellos individuos.
La ESC ha publicado recientemente una guía sobre
el manejo general de los pacientes con infarto de mio- 1. Esplugas E, Alfonso F, Alonso JJ, Asín E, Elízaga J, Iñiguez A, et al.
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
cardio con elevación del segmento ST (IAMEST), es cardiología intervencionista: angioplastia coronaria y otras técnicas. Rev
decir, pacientes que refieren dolor torácico/malestar Esp Cardiol. 2000;53:218-40.
asociado a una elevación persistente del segmento ST 2. López Bescós L, Arós Borau F, Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A,
o (sospecha) un nuevo bloqueo de rama95. La presente Bueno H, Alonso JJ, et al. Actualización (2002) de las Guías de Práctica
Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina
guía se centra más específicamente en el uso de la ICP inestable/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol.
en esta enfermedad (fig. 2). 2002;55:631-42.

109 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 687

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

El paciente ingresa con

SCASEST

AAS/clopidogrel/HNF
Nitratos, bloqueador beta

Alto riesgo Bajo riesgo

Estrategia invasiva Estrategia conservadora

inicialmente programada inicialmente programada

Angiografía inmediata Angiografía temprana Pruebas tempranas no invasivas de detección de isquemia

programada (< 2,5 h) programada (< 48 h) IGP general
Se pueden posponer los IGP (tirofibán, eptifibatida)

ICP ICP ICP Tratamiento

+ abciximab o + continuación de tirofibán o eptifibatida Abciximab provisional farmacológico
eptifibatida o eptifibatida

Fig. 1. Planificación de la angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea (ICP) (si fuera necesaria), de acuerdo con la estratificación del
riesgo en pacientes con SCASEST (angina inestable o IAMSEST). Si por algún motivo la demora entre el cateterismo diagnóstico y la ICP progra-
mada llega a 24 h, se puede administrar también abciximab. En caso de no ser aplicable la estrategia invasiva, la enoxaparina puede sustituir a la
heparina no fraccionada (HNF) en pacientes de alto riesgo con SCASEST. (Las clases de recomendación se detallan en las tablas 4, 8 y 13.)
AAS: ácido acetilsalicílico; IGP: inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa; SCASEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

La realización de ICP en el tratamiento del volumen de pacientes que para la ICP en los pacientes
IAMEST requiere de un grupo experimentado de car- con cardiopatía isquémica estable104. En los pacientes
diólogos intervencionistas que cuenten con personal con enfermedad multivaso, la ICP primaria debe estar
de apoyo bien formado. Esto implica que sólo los hos- dirigida solamente a la arteria relacionada con el infar-
pitales con un servicio de cardiología intervencionista to (vaso causante); la decisión de tratar con ICP las le-
bien establecido deben usar ICP en el IAMEST en lu- siones no causantes debe estar basada en evidencia
gar de trombólisis intravenosa. La mayoría de los estu- objetiva de isquemia residual en el seguimiento poste-
dios diseñados para comparar la trombólisis frente a la rior105.
ICP primaria se realizaron en centros con un alto volu- Afortunadamente, se ha demostrado que la imple-
men de casos, con cardiólogos intervencionistas expe- mentación de las GPC en pacientes con IAM agudo ha
rimentados y una pronta respuesta de actuación. Es mejorado la calidad de los cuidados médicos106. En un
por ello que los resultados de estos estudios no se pue- estudio se observó que los pacientes tratados fuera de
den extrapolar a otro tipo de circunstancias. Se han do- los horarios normales de servicio tuvieron una mayor
cumentado grandes variaciones entre distintas institu- incidencia de angioplastias fallidas y, por tanto, peores
ciones96-104. Por lo general, para realizar ICP primaria resultados clínicos en comparación con los pacientes
se requiere un nivel más alto de experiencia y mayor tratados durante el horario normal107. En otro estudio,

TABLA 4. Recomendaciones para indicación de ICP en el SCASEST (AI o IAMSEST)

Grados de recomendación Estudios aleatorizados
Procedimiento Indicación
y niveles de evidencia para los niveles A o B

ICP temprana (< 48 h) SCASEST de alto riesgo IA FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3
ICP inmediata (< 2,5 h) SCASEST de alto riesgo IIa B ISAR-COOL
Implantación rutinaria de stents en lesiones de novo Todos los SCASEST IC –

688 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 110

 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

IAMEST
dentro de las primeras 12 h de aparición de los síntomas

El paciente ingresa en El paciente ingresa en un hospital sin ICP

un hospital con ICP

≥ 3-12 h < 3 h*

Traslado
inmediato Trombólisis

Fracaso Efectiva

ICP disponible ≤ 24 h ICP no disponible ≤ 24 h

Isquemia antes del alta

ICP primaria ICP de rescate ICP postrombólisis IPC por isquemia evidente

Fig. 2. Durante las primeras 3 horas de aparición de dolor torácico u otros síntomas, la trombólisis es una alternativa viable a la intervención coro-
naria percutánea (ICP) primaria.
*Si la trombólisis está contraindicada o el paciente presenta alto riesgo, se recomienda el traslado inmediato del paciente para la realización de una
ICP primaria. La razón fundamental para la elección de ICP primaria frente a la trombólisis durante las primeras 3 horas de evolución de los sínto-
mas es la prevención del accidente cerebrovascular (ACV). Las razones fundamentales para la elección de ICP primaria frente a la trombólisis du-
rante las primeras 3-12 h es salvar el miocardio y prevenir los ACV. Si se prefiere la trombólisis, ésta no debe ser considerada el tratamiento final.
Incluso tras la trombólisis efectiva, se debe considerar la realización de una angiografía coronaria durante las primeras 24 h e ICP si fuera preciso.
El shock cardiogénico se discute en el apartado 2.3.4. Las clases de recomendación se presentan en la tabla 7.
IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

los pacientes tratados mediante ICP primaria fuera del ria, menos IAM recurrente, mejora de la función ven-
horario laboral normal alcanzaron tasas de flujo TIMI tricular izquierda residual y mejores resultados clíni-
grado 3, una mortalidad a los 30 días y 1 año, una me- cos, incluidos los ACV). También se cree que las
jora de la fracción de eyección y contractilidad regio- mujeres111 y los pacientes mayores112 se benefician es-
nal miocárdica similares a los pacientes tratados du- pecialmente de la ICP primaria frente al tratamiento
rante el horario normal de servicio108. trombolítico.
Un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatoriza-
dos113, que incluían a un total de 7.739 pacientes con
2.3.1. ICP primaria
IAMEST, candidatos para tratamiento trombolítico y
La ICP primaria se define como una intervención asignados a ICP primaria o bien a medicación trom-
del vaso causante durante las primeras 12 h de la pre- bolítica, reveló los siguientes hallazgos: la ICP prima-
sentación del dolor torácico u otros síntomas, sin tera- ria fue mejor que la terapia trombolítica en la reduc-
pia trombolítica previa (completa o concomitante) u ción de la mortalidad total a corto plazo (definida
otro tratamiento para la disolución de trombos. La ICP como mortalidad a las 4-6 semanas) (el 9,3 frente al
primaria se realizó por primera vez en 1979109, es de- 7,0%, p = 0,0002), reinfarto no fatal (el 6,8 frente al
cir, sólo 2 años después de la introducción de esta téc- 2,5%, p < 0,0001), desarrollo de ACV (el 2,0 frente
nica110. Desde entonces, numerosos ensayos clínicos al 1,0%, p = 0,0004) y el objetivo combinado de
aleatorizados han demostrado la superioridad de la muerte, reinfarto no fatal y ACV (el 14,5 frente al
ICP primaria frente a la trombólisis intravenosa en el 8,2%, p < 0,0001). En el seguimiento a largo plazo
tratamiento inmediato del IAMEST (restauración más (6-18 meses), los resultados de la ICP primaria seguí-
efectiva de la permeabilidad coronaria, menos isque- an siendo mejores que los observados en la terapia
mia miocárdica recurrente, menos reoclusión corona- trombolítica: el 12,8 frente al 9,6% para la mortali-
111 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 689
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 5. Resultados clínicos de pacientes transferidos para ICP primaria comparados con tratamiento
trombolítico iniciado en el hospital
Limburg PRAGUE-1 PRAGUE-2 Air-PAMI DANAMI-2

Período de reclutamiento 1995-1997 1997-1999 1999-2002 2000-2001 1997-2001

Número de pacientes 224 300 850 138 1.572
Criterios de inclusión IAMEST con < 6 h IAMEST con < 6 h IAMEST con < 12 h IAMEST de alto IAMEST con < 12 h
de evolución de evolución de evolución riesgo con < 12 h de evolución
(incluido nuevo de evolución
BCRI) (incluido nuevo
BCRI)
Número de pacientes
(trombólisis/ICP) 75/75 99/101 421/429 66/71 782/790
Tiempo transcurrido desde 125 ± 80 110 (122) 173 ± 119 N/A 105-107 (54-202)
la aparición de los síntomas 130 (sin desviación
hasta el ingreso estándar) 120 (135) 183 ± 162
o aleatorización (min)
Medicación trombolítica Alteplasa (t-PA) Estreptoquinasa Estreptoquinasa Estreptoquinasa Alteplasa (t-PA)
(32%)o alteplasa/
reteplasa (68%)
Utilización de stents (%) 21 79 63 34 93
Distancia de traslado 25-50 km 5-74 km 5-120 km 51 ± 58 km; vía aérea: 50 (3-150) km
de los pacientes para 92 ± 80 km;
ICP primaria vía terrestre:
42 ± 45 km
Tiempo de traslado de los 20 (máximo 30) 35 48 ± 20 33 ± 29 32 (20-45)
pacientes transferidos
a ICP primaria (min)
Promedio de la demora 85 ± 25 95 94 (20 ± 9 + 48 ± 17 ± 80 Hospital de
desde urgencias o la 20 + 26 ± 11) referencia: 90
aleatorización a ICP (minutos) (74-108)
Centos de ICP:
63 (49-77)
Promedio de la demora desde 10 22 12 ± 10 63 ± 39 Hospital de
urgencias o aleatorización referencia: 20
hasta inicio de la trombólisis (15-30)
(minutos) Centros de ICP: 20
(13-30)
Objetivo primario definido Muerte e IAM Muerte (por cualquier Muerte (por cualquier Muerte/reinfarto no Muerte/evidencia
recurrente causa)/ reinfarto/ causa fatal/ACV clínica de reinfarto/
(objetivo ACV discapacitante ACV discapacitante
secundario)
Período (días) 42 30 30 30 30
Resultados del objetivo primario 16/8 23/8a 10,0/6,8 13,6/8,4 13,7/8,0a
(trombólisis/ICP, %)
Objetivo primario alcanzado N/A (estudio piloto) N/A (sin cálculo de N/A (terminado N/A (terminado Sí
poder estadístico) prematuramente) prematuramente)
Los tiempos se presentan como valor medio + DE (Limburg, PRAGUE-1 y 2, Air-PAMI) o la media y rangos intercuartiles (DANAMI-2). Sólo 2 de estos 5 estudios
fueron estadísticamente significativos y sólo 1 estudio alcanzó el end-point primario.
NA = no aplicable.
BCRI: bloqueo completo de rama izquierda.
a
p < 0,05.

dad, el 10,0 frente al 4,8% para el IAM no fatal y el zo (p < 0,0001) y también a largo plazo (el 39 frente al
19 frente al 12% para el objetivo combinado de muer- 22%, p < 0,0001)113. (Recomendación de ICP primaria
te, reinfarto no fatal y ACV113-116. en el IAMEST: I, A.)
La diferencia más llamativa entre la trombólisis y la Los estudios más importantes que apoyan el grado
ICP primaria fue la significativa reducción de la isque- de evidencia A para la ICP fueron los estudios
mia recurrrente, del 21% con terapia trombolítica al PAMI117, GUSTO-IIb118, C-PORT119, PRAGUE-1120,
6% tras la ICP primaria en el seguimiento a corto pla- PRAGUE-2121 y DANAMI-2122 (tabla 7).
690 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 112
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 6. Resultados clínicos y tamaño del infarto en pacientes referidos de forma rutinaria a angiografía
coronaria y, cuando fue preciso, a ICP de rutina tras tratamiento trombolítico comparado con trombólisis
aislada y estrategia invasiva sólo ante la evidencia de isquemia
SIAM-III GRACIA-1 CAPITAL-AMI LPLS

Número de pacientes 197 500 170 164

Criterios de inclusión IAMEST con < 12 h IAMEST con < 12 h IAMEST con < 6 h IAMEST con < 4 h
de evolución de evolución de evolución de evolución
Trombólisis realizada Intrahospitalaria Intrahospitalaria Intrahospitalaria Prehospitalaria
Medicación trombolítica Reteplasa, dosis Alteplasa, dosis Tenecteplasa, dosis Reteplasa, media dosis,
completa acelerada completa con abciximab
Tiempo transcurrido entre la trombólisis < 6 h < 24 h Transferencia inmediata Transferencia inmediata
y angiografía coronaria de rutina
en el grupo de ICP
Objetivo primario Objetivo combinado Objetivo combinado Objetivo combinado Tamaño del infarto
de muerte, reinfarto, de muerte, reinfarto, de muerte, reinfarto, determinado por
eventos isquémicos, RLD isquemia recurrente, RNM
RLD ACV
Período 6 meses 12 meses 30 días 6 meses
Resultado del objetivo primario 50,6/25,6%a 21/9%a 21,4/9,3%a 11,6/6,7%a
(trombólisis sola/trombólisis más
angiografía coronaria de rutina
con o sin ICP)
Objetivo primario alcanzado Sí Sí Sí Sí
Estos 4 estudios alcanzaron su objetivo primario.
RLD: revascularización de la lesión diana.
a
p < 0,05.

[Link]. Traslado de pacientes para la realización de disponen de servicio de cardiología intervencionista y

ICP primaria. No hay duda de que los pacientes que que tienen contraindicación para la trombólisis deben
se presentan durante las primeras 12 h de la aparición ser trasladados de inmediato a otro hospital para la
de dolor torácico u otros síntomas en hospitales que no realización de una angiografía coronaria y, cuando sea

TABLA 7. Recomendaciones para la ICP en el SCAEST (IAMEST)

Grados de recomendación Estudios aleatorizados
Procedimiento Indicación
y nivel de evidencia para los niveles A o B

ICP primaria Pacientes con < 12 h de evolución del dolor torácico/ IA PAMI
otros síntomas y preferiblemente hasta 90 min GUSTO-IIb
del primer contacto médico cualificado; la ICP debe C-PORT
ser realizada por un equipo experimentado PRAGUE-1 y -2
DANAMI-2
Implantación primaria stents Implantación rutinaria de stents durante la ICP primaria IA Zwolle
Stent-PAMI
CADILLAC
ICP primaria Cuando existe contraindicación a la trombólisis IC –
ICP primaria Preferible a la trombólisis para los pacientes que IC –
presentan entre > 3 h y < 12 h de evolución de dolor
torácico/otros síntomas
ICP de rescate Si fracasa la trombólisis, entre 45-60 min tras el inicio IB REACT
de la administración
ICP urgente (multivaso) Shock cardiogénico asociado a BCIA incluso > 12 a IC –
< 36 h
Angiografía coronaria de rutina e ICP Hasta 24 h después de la trombólisis, IA SIAM III
(cuando es preciso) postrombólisis independientemente de presencia de angina GRACIA-1
y/o isquemia CAPITAL-AMI
ICP por evidencia de isquemia tras Angina y/o isquemia antes del alta hospitalaria después IB DANAMI-1
trombólisis efectiva de IAMEST (primero) tratado con trombólisis
BCIA: balón de contrapulsación intraaórtica.

113 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 691

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

posible, ICP primaria, ya que ésta podría ser la única tras la presentación de dolor torácico, ambas estra-
posibilidad de abrir rápidamente la arteria coronaria tegias de reperfusión parecen igualmente efectivas
obstruida. Los siguientes cuadros clínicos son una en la reducción del tamaño del infarto y de la mor-
contraindicación total para la trombólisis: la disección talidad. Las dudas acerca de la superioridad de la
aórtica, el período post-ACV hemorrágico, cirugía/ ICP primaria respecto de la trombólisis durante las
trauma severo reciente, sangrado gastrointestinal du- primeras 3 horas se podrían resolver mediante el
rante el último mes o un problema conocido de san- análisis combinado de los estudios STOPAMI-1 y
grado95. Los pacientes con contraindicación para la 2128. Sin embargo, el «índice de miocardio salva-
trombólisis tienen una morbilidad y mortalidad más do» no fue estadísticamente diferente entre la
alta que los pacientes elegibles para este trata- trombólisis y la ICP primaria durante los primeros
miento123. La ICP primaria no se ha evaluado formal- 165 min (0,45 frente a 0,56), pero mostró una su-
mente en ningún ensayo clínico aleatorizado con este perioridad altamente significativa en la ICP prima-
subgrupo de pacientes, pero se ha observado que, en la ria pasados 165-280 min (0,29 frente a 0,57, p =
mayoría de los casos, es viable y segura124. (Recomen- 0,003) y después de 280 min (0,20 frente a 0,57).
dación de ICP primaria en pacientes con contraindi- Esta superioridad de la ICP primaria, que depende
cación a la trombólisis: I, C.) del intervalo transcurrido desde la presentación de
los síntomas, comparada con la trombólisis (es de-
La decisión de transferir a un paciente a un centro cir, al aumentar el tiempo desde la presentación de
de cardiología intervencionista depende también de la los síntomas, las tasas de MACE aumentan tras la
evaluación del riesgo clínico individual en cada caso. trombólisis pero parece que permanecen relativa-
La elección entre ICP o trombólisis está normalmente mente estables tras la ICP) había sido observada
condicionada por las dificultades logísticas y los retra- previamente en el metaanálisis PCAT que incluía a
sos en el traslado125. Los estudios en los que se ha in- 2.635 pacientes132 y en pacientes con un retraso
vestigado la posible superioridad de la ICP primaria a prehospitalario > 3 h (registros MITRA y MIR129).
pesar del traslado del paciente a otro hospital con ser- Por lo tanto, «llegar tarde no implica llegar dema-
vicio de cardiología intervencionista son los estudios siado tarde» 133.
Limburg (LIMI)126, PRAGUE-1120, PRAGUE-2121, Air- La razón más importante para la elección de una ICP
PAMI127 y DANAMI-2122. Los detalles sobre estos es- primaria frente a trombólisis, incluso durante las prime-
tudios se pueden consultar en la tabla 5. ras 3 horas tras la presentación de los síntomas, es la
El estudio DANAMI-2122 fue el primero en demos- prevención de ACV. Un metaanálisis de 23 ensayos clí-
trar una reducción significativa en el objetivo prima- nicos aleatorizados113 mostró que la ICP primaria, com-
rio de muerte, reinfarto y ACV a los 30 días post- parada con la trombólisis, reduce significativamente el
ICP, a pesar de los retrasos producidos por el total de ACV (el 2,0 frente al 1,0%). Según el metaaná-
traslado del paciente (tabla 5). El estudio PRA- lisis PCAT132, la ventaja de la reducción del ACV por la
GUE-2121 se interrumpió prematuramente debido a ICP primaria frente a la trombólisis es
que en el grupo asignado a trombólisis la mortali- del 0,7% en pacientes que se presentan durante las pri-
dad registrada excedía en 2,5 veces en los pacientes meras 2 horas, del 1,2% durante las primeras 2-4 horas
tratados después de > 3 h de la aparición de los sín- y del 0,7% durante las 4-12 horas entre la aparición del
tomas. En los pacientes aleatorizados > 3 h después dolor torácico y el ingreso en el hospital. Estos datos
de la presentación de los síntomas, la mortalidad en son consistentes con los resultados del estudio CAP-
el grupo de trombólisis alcanzó el 15,3% comparado TIM, en el que se observó un 1% (4/419) de ACV en el
con el 6% en el grupo asignado a ICP (p < 0,02). En grupo de trombólisis y un 0% (0/421) en el grupo de
los pacientes reclutados durante < 3 h de la aparición ICP primaria130. Un metaanálisis realizado sobre ensa-
de los síntomas no hubo diferencias en la mortalidad yos clínicos con «traslado de pacientes» reveló una re-
entre el grupo tratado con trombólisis (7,4%) y el ducción significativa del 1,2% en la aparición de ACV,
grupo transferido a ICP primaria (7,3%). Aproxima- del 1,88 (trombólisis) al 0,64% (ICP primaria)134. Por lo
damente 2 tercios de los pacientes fueron aleatoriza- tanto, la razón más importante para la elección de la
dos después de > 3 h tras la aparición del dolor torá- ICP primaria frente a la trombólisis en los pacientes que
cico, por lo que el PRAGUE-2 no pudo alcanzar el se presentan entre 3 y 12 h tras la aparición del dolor to-
objetivo primario. rácico no es solamente salvar el miocardio, sino tam-
Durante las primeras 3 h de la aparición de dolor bién prevenir los ACV. (Recomendación de ICP prima-
torácico, la trombólisis constituye una alternativa ria en pacientes que se presentan entre 3 y 12 horas
viable, como se demostró en los estudios PRA- tras la aparición del dolor torácico: I, C.)
GUE- 2121, STOPAMI-1 y 2 128, MITRA y MIR 129
así como en el CAPTIM 130, en el que se utilizó Los estudios PRAGUE-2 y DANAMI-2 tienen espe-
trombólisis prehospitalaria131 (fig. 2). Podemos cial importancia porque han demostrado que la ICP
afirmar, por tanto, que durante las primeras 3 horas primaria en el IAMEST se puede aplicar en grandes
692 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 114
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

zonas parcialmente urbanizadas de Europa con buenos hibidores de la GP IIb/IIIa cuando se consideren indi-
resultados135. La ICP primaria en pacientes de alto cados) y FINESSE146 (asignación a ICP primaria facili-
riesgo con IAMEST en hospitales que no disponen de tada con reteplasa o abciximab o ICP primaria no faci-
servicio de cirugía cardíaca parece ser segura y efi- litada). Por el momento, no hay evidencia que apoye la
caz136,137. recomendación de ICP facilitada con trombólisis.

[Link]. Implantación rutinaria de stents en el [Link]. ICP primaria facilitada con inhibidores
IAMEST. Los resultados de un ensayo clínico sugieren de la GP IIb/IIIa. En el estudio ADMIRAL147, el
que la implantación directa de stents (sin dilatación análisis del subgrupo predefinido de pacientes que
previa de balón) se asocia a una resolución más com- recibieron abciximab en el servicio de urgencias o
pleta del segmento ST138. Tres estudios han documen- en la ambulancia mostró mejores resultados que el
tado la utilidad de la implantación de stents en pacien- grupo de pacientes al que se administró el fármaco
tes con IAMEST: Zwolle139, Stent-PAMI140 y más tarde, lo que sugiere ciertas ventajas de la ICP
CADILLAC141. (Recomendación de implantación ruti- facilitada. En el estudio ON-TIME148, los pacientes
naria de stents en el IAMEST: I, A.) fueron aleatorizados de forma prospectiva a inicia-
ción prehospitalaria (precoz) de tirofibán o a inicia-
ción en el laboratorio de hemodinámica (tardía). En
2.3.2. ICP facilitada
la angiografía basal, se documentó un flujo TIMI 3
La ICP facilitada se define como la intervención co- en el 19% del grupo de iniciación precoz y en el
ronaria programada en las primeras 12 h tras la pre- 15% del grupo de iniciación tardía (no significativo).
sentación de dolor torácico u otros síntomas y poco No se observaron efectos beneficiosos en la angio-
tiempo después de la administración de medicación grafía post-ICP ni en los resultados clínicos. No obs-
capaz de disolver el trombo, que se utiliza para salvar tante, el estudio piloto TIGER-PA149 y el estudio
el tiempo transcurrido entre el primer contacto médico BRIDGING150 sugieren que la administración precoz
y la realización de la ICP primaria. Sin embargo, el de tirofibán o abciximab mejora los resultados an-
término «ICP facilitada» no se utiliza de forma unifor- giográficos de los pacientes tratados con ICP prima-
me: debe referirse a la ICP planeada inicialmente, que ria. Aunque en un metaanálisis realizado sobre 6 en-
se realiza poco tiempo después del inicio de la admi- sayos clínicos aleatorizados151 la administración
nistración de trombolíticos y/o inhibidores de la GP temprana de inhibidores de la GP IIb/IIIa en el IA-
IIb/IIIa. Por lo tanto, en los estudios aleatorizados que MEST parece que mejora la permeabilidad coronaria
evalúan el concepto de ICP facilitada, todos los pa- y muestra una tendencia favorable para los resulta-
cientes (con/sin pretratamiento) deben ser tratados con dos clínicos, por el momento no se puede elaborar
ICP primaria programada. una recomendación basada en la evidencia para la
[Link]. ICP primaria facilitada con trombólisis. La utilización de la ICP primaria facilitada con inhibi-
ICP facilitada fue evaluada en pequeños subgrupos dores de la GP IIb/IIIa a efectos de mejorar los re-
de los estudios PRAGUE-1120 y SPEED (GUSTO-4 sultados de los pacientes.
Pilot142). Los nuevos conceptos sobre la administración
de media dosis de t-PA antes de la ICP primaria siste-
2.3.3. ICP de rescate tras fracaso
mática se asociaron a una mejora de las tasas del flujo
de la trombólisis
TIMI-3 a la llegada del paciente al laboratorio de he-
modinámica, pero esta mejora no se tradujo en benefi- La ICP de rescate se define como una ICP en una
cios clínicos relevantes (estudio PACT143). En el estu- arteria coronaria que permanece ocluida a pesar de la
dio BRAVE144, se asignó a los pacientes al grupo de terapia trombolítica. Generalmente, se sospecha del
pretratamiento con media dosis de reteplasa más abci- fracaso de la trombólisis cuando el dolor torácico per-
ximab o abciximab solo antes de ser transferidos a la sistente y la falta de resolución de la elevación del seg-
ICP planeada con implantación de stents; la adminis- mento ST son evidentes a los 45-60 min del inicio de
tración temprana de reteplasa más abciximab no llevó a la administración. Entonces, se confirma angiográfica-
una reducción del tamaño del infarto comparado con el mente (estenosis coronaria epicárdica significativa y
abciximab solo. Aunque el concepto de «trombólisis a afectación del flujo, TIMI < 3). Un estudio de la Cle-
dosis bajas»145 combinada con clopidogrel e inhibido- veland Clinic investigó la utilidad de la ICP de rescate
res de la GP IIb/IIIa poco tiempo antes de la tras el fracaso de la trombólisis152. Los pacientes fue-
implantación de stents en el IAMEST resulta muy inte- ron asignados a aspirina, heparina y vasodilatadores
resante, los estudios dedicados a evaluar la ICP facilita- coronarios (terapia conservadora) o a la misma terapia
da sugieren que no se obtienen beneficios e incluso se farmacológica además de ICP. La incidencia del obje-
podría incurrir en daños potenciales116. Se esperan los tivo primario (muerte o insuficiencia cardíaca severa)
datos de los estudios ASSENT-4 (asignación a ICP pri- se redujo significativamente en el grupo de ICP de res-
maria facilitada con TNK frente a ICP primaria con in- cate (del 17 al 6%). El metaanálisis de los estudios
115 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 693
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RESCUE I, RESCUE II y de otros ensayos clínicos sación intraaórtico (BCPIA). Si la enfermedad multiva-
sugiere un beneficio probable de la ICP de rescate153. so no responde a una revascularización percutánea rela-
Por otra parte, en el estudio MERLIN154, la ICP de res- tivamente completa, en estos pacientes se considerará
cate no mejoró la supervivencia a los 30 días, pero me- la cirugía161. En el estudio Benchmark Counterpulsa-
joró la supervivencia libre de eventos, debido casi por tion Outcomes Registry (25.136 pacientes), la mortali-
completo a una reducción de nuevas revascularizacio- dad intrahospitalaria fue más elevada en los pacientes
nes. Sin embargo, la limitación más importante del es- tratados solamente con terapia farmacológica (32,5%)
tudio MERLIN fue su escaso poder estadístico155. El que en los pacientes referidos a intervenciones percutá-
estudio REACT156, que ha sido recientemente finaliza- neas (18,8%) y quirúrgicas (19,2%)162. Conviene recor-
do (con pacientes que en el ECG realizado a los 90 dar que los pacientes con shock cardiogénico e IAM-
min no presentan una resolución de > 50% de los cam- SEST presentan una mortalidad intrahospitalaria
bios del segmento ST), indica que la ICP de rescate es similar a los pacientes con shock e IAMEST163. La
superior a la repetición de la trombólisis o al trata- mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM
miento conservador en los pacientes que no alcanzan complicado con shock cardiogénico sigue siendo alta,
una buena reperfusión tras la trombólisis. La inciden- incluso cuando se ha practicado una ICP temprana164.
cia de cualquier tipo de eventos a los 6 meses se redu- Entre los pacientes mayores de 75 años con IAM y
jo aproximadamente a la mitad en el grupo de ICP de shock cardiogénico, los resultados pueden ser mejores
rescate, comparado con los grupos de repetición de la de los que se creía anteriormente cuando son revascula-
trombólisis o terapia conservadora (muerte: el 18 fren- rizados de forma precoz. En este grupo, el 56% de los
te al 9%). Comparado con el estudio MERLIN, en este pacientes sobrevivió hasta el alta hospitalaria y, de
estudio el uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa y de ellos, la supervivencia al año fue del 75%165. En los úl-
stents fue mayor y el tiempo de espera para la realiza- timos años se ha observado un aumento en el número
ción de la ICP de rescate fue menor. Al igual que en la de revascularizaciones realizadas en pacientes con
ICP primaria, en la ICP de rescate la implantación de IAM y shock cardiogénico, posiblemente debido a un
stents fue superior a la angioplastia con balón157. (Re- número mayor de ingresos de este tipo de pacientes en
comendación de ICP de rescate tras el fracaso de la hospitales que disponen de cardiología intervencionis-
trombólisis: I, B.) ta166. (Recomendación de ICP de urgencia en pacientes
con shock cardiogénico: I, C.)
2.3.4. ICP de urgencia en el shock cardiogénico
2.3.5. Angiografía de rutina tras la trombólisis
El shock cardiogénico se define como un estado clí-
nico de hipoperfusión caracterizado por una presión En el estudio ALKK167, 300 pacientes (inicialmente
sistólica < 90 mmHg y una presión de enclavamiento diseñado para 800) fueron aleatorizados a ICP o a tra-
capilar > 20 mmHg o un índice cardíaco < 1,8 l/min/m2 tamiento farmacológico. Antes de la asignación de tra-
(GPC de la ESC sobre el IAMEST95). La ICP o cirugía tamiento, se administró trombólisis al 63% del grupo
de urgencia deben ser consideradas en una fase tempra- de ICP y al 57% del grupo de terapia farmacológica.
na ya que pueden salvar la vida del paciente95. En caso La ICP se realizó en un intervalo medio de 24 días tras
de no poder realizarse una ICP o cirugía de urgencia, se el IAMEST. La supervivencia libre de eventos al año
administrará terapia trombolítica95. Las mujeres presen- mostró una tendencia favorable a la ICP (el 90 frente
tan una mortalidad más elevada que los hombres, inde- al 82%). Esta tendencia está asociada fundamental-
pendientemente del tratamiento recibido. mente a la diferencia en la necesidad de (re)interven-
En 2 estudios aleatorizados y controlados (SHOCK158,159 ción (el 5,4 frente al 13,2%, p = 0,03). Un análisis
y SMASH160) se ha evaluado la revascularización tempra- multinivel de los pacientes incluidos en el estudio
na (ICP o cirugía CABG) en pacientes con shock cardio- ASSENT-2 demostró una mortalidad más baja en los
génico provocado por disfunción ventricular izquierda países con las tasas más altas de ICP tras tratamiento
tras un IAMEST. La ICP en este tipo de pacientes se trombolítico168. Un metaanálisis de los estudios TIMI
diferencia de la ICP en pacientes con IAMEST «nor- 4, 9 y 10B e InTIME-II (20.101 pacientes) reveló que
mal» en que: el intervalo de tiempo de espera recomen- la ICP realizada durante la hospitalización del paciente
dado de 12 h tras la aparición de los síntomas es más está asociada a una tasa más baja de IAM recurrente
amplio161 y la ICP multivaso debe ser seriamente consi- intrahospitalario (el 4,5 frente a 1,6%, p < 0,001) y a
derada. En todos los estudios sobre ICP primaria se ha una menor incidencia de la mortalidad a los 2 años (el
analizado la estrategia de limitar el procedimiento de 11,6 frente al 5,6%, p < 0,001)169. Los resultados de un
revascularización aguda al vaso causante. Sólo en caso estudio prospectivo de la cohorte de pacientes del Re-
de shock cardiogénico hay consenso sobre la recomen- gistro Nacional Sueco de Causas de Muerte (Swedish
dación de intentar una ICP multivaso en pacientes se- National Cause of Death Registry)170 apoyan el uso de
leccionados que presentan estenosis críticas múltiples. una estrategia invasiva precoz tras el IAM. En el estu-
Siempre debe plantearse el uso de balón de contrapul- dio GUSTO-I, las tasas de cateterismos cardíacos y re-
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vascularizaciones durante el ingreso en pacientes de ICP tardía en el shock cardiogénico véase el apartado
Estados Unidos fueron 2 veces mayores a las tasas de 2.3.4). La terapia trombolítica en el tratamiento tardío
los pacientes canadienses171. La tasa de mortalidad a de los pacientes que refieren IAMEST no reduce el ta-
los 5 años fue del 19,6% entre los pacientes de Esta- maño del infarto ni conserva la función ventricular iz-
dos Unidos y del 21,4% entre los pacientes canadien- quierda, posiblemente debido a que no puede reesta-
ses (p = 0,02). Por lo tanto, la estrategia conservadora blecer la permeabilidad coronaria178.
comparada con la revascularización precoz tuvo un Si se interpretan con prudencia los resultados de los es-
efecto negativo en la supervivencia a largo plazo171. tudios PCAT132, PRAGUE-2121 y CAPTIM130, se podría
Los resultados de 4 estudios aleatorizados han con- observar un posible efecto beneficioso de la ICP tardía.
tribuido a la recomendación de la angiografía corona- Sin embargo, esta consideración no es consistente con los
ria de rutina e ICP (cuando es preciso) poco tiempo resultados del estudio TOAT179 (más pequeño que los an-
después del tratamiento trombolítico. Los datos sobre teriores), en el que se observó un efecto adverso de la
estos estudios (SIAM III172, GRACIA-1173, CAPITAL- ICP tardía sobre el remodelado ventricular izquierdo. En
AMI174 y Leipzig Prehospital Lysis Study-[LPLS]175) el estudio DECOPI180, 212 pacientes con un primer IAM
se pueden consultar en la tabla 6. con onda Q y un vaso infartado y ocluido fueron asigna-
Los estudios SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL- dos a ICP (realizada entre 2 y 15 días tras la presentación
AMI, LPLS, ALKK, el análisis del ASSENT-2, el me- de los síntomas) o a terapia farmacológica. El objetivo
taanálisis del TIMI 4, 9 y 10B y del InTIME-II, así primario fue el combinado de muerte cardíaca, IAM sin
como el estudio GUSTO-I, han contribuido a la solu- muerte o taquiarritmia ventricular. A pesar de que a los
ción de un viejo pero importante problema: la inciden- 6 meses la FEVI fue significativamente superior (5%) en
cia del reinfarto, el «talón de Aquiles» de la trombóli- el grupo de terapia invasiva frente al grupo de terapia far-
sis. La trombólisis, pues, aun en el caso de que sea macológica y que un número significativamente mayor
eficaz no debe considerarse como el tratamiento final: de pacientes mantenían la permeabilidad de la arteria (el
«trombólisis primero, stent después»176. (Recomenda- 82,8 frente al 34,2%), en el seguimiento medio a los
ción de angiografía coronaria de rutina e ICP, si es 34 meses, la incidencia del objetivo primario fue similar
preciso, tras la trombólisis efectiva: I, A.) en el grupo de terapia farmacológica y en el de terapia in-
vasiva (el 8,7 frente al 7,3%, respectivamente). En cual-
quier caso, este estudio carece de poder estadístico ade-
2.3.6. ICP por evidencia de isquemia tras
cuado, debido a que el número de pacientes reclutados y
la trombólisis
las tasas de eventos fueron inferiores a lo que se había
El estudio DANAMI-1177 fue el primer ensayo clíni- planeado inicialmente. Es por ello que, a pesar de que la
co, y el único prospectivo y aleatorizado, en el que se «hipótesis de la arteria abierta a largo plazo» resulta muy
comparó una estrategia invasiva (ICP/CABG) con una atractiva181, debemos esperar todavía los resultados del
estrategia conservadora en pacientes que presentaban estudio OAT. Hoy día, no hay acuerdo sobre las recomen-
una isquemia miocárdica inducible antes del alta hospi- daciones de tratamiento para este grupo de pacientes.
talaria y después de haber recibido tratamiento trombo-
lítico debido a un primer IAMEST. La incidencia del
2.3.8. Reducción máxima de los tiempos
objetivo primario (muerte, reinfarto e ingreso por angi-
de demora
na inestable) se redujo significativamente del 29,5 al
15,4% al año, del 36,6 al 23,5% a los 2 años y del 44,0 Existe un acuerdo unánime de que se deben realizar
al 31,7% a los 4 años. Con estos datos, los pacientes tra- todos los esfuerzos necesarios para minimizar el tiem-
tados con trombolíticos por un primer IAMEST e isque- po transcurrido entre la presentación del dolor toráci-
mia inducible antes del alta deben ser referidos a angio- co/otros síntomas y el inicio de una estrategia de
grafía coronaria y revascularización (si fuera preciso) reperfusión segura y eficaz en los pacientes con
–independientemente de que reciban tratamiento farma- IAMEST182,183 (consultar la tabla 7, Recomendaciones
cológico «máximo»–. (Recomendación de ICP por evi- para la ICP en el SCAEST [IAMEST]). La reducción
dencia de isquemia tras trombólisis efectiva: I, B.) del tiempo total de isquemia es fundamental, no sola-
mente para la terapia trombolítica, sino también para la
realización de la ICP primaria184 (fig. 3). La reducción
2.3.7. ICP en pacientes que no han sido
de la demora entre la presentación de los síntomas y el
reperfundidos en las primeras 12 h
tratamiento mejora significativamente los resultados clí-
Muy frecuentemente los pacientes acuden al médico nicos, mientras que el aumento de este intervalo está
demasiado tarde y o no son tratados con una terapia de asociado a una perfusión miocárdica afectada, indepen-
reperfusión o esta terapia fracasa en la recanalización dientemente del flujo epicárdico185. Los esfuerzos deben
de la arteria. La terapia de reperfusión tardía comenzar con la educación del paciente e incluyen tam-
se define como la trombólisis o la ICP que se inicia bién mejoras en la organización del servicio de ambu-
> 12 h después de la aparición de los síntomas (para la lancias y la optimización de los procedimientos inter-
117 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 695
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

Problema Solución

Demora del paciente Educación

Tiempo transcurrido desde la presentación
de los síntomas hasta la llamada a urgencias del paciente

Fig. 3. Posibles causas de demora des-

de la aparición de los síntomas hasta el
Demora del transporte Organización comienzo de la terapia de reperfusión en
Tiempo transcurrido desde la llamada a urgencias pacientes con infarto agudo de miocardio
y el primer contacto médico paramédica
con elevación del segmento ST. Las solu-
ciones para reducir al mínimo la suma de
estas demoras («tiempo total de isque-
mia») incluyen la optimización de la orga-
Demora del tratamiento nización de los servicios de ambulancias
Tiempo «puerta/aguja» Organización y de la organización interhospitalaria pú-
(primer contacto médico/aguja) blica o privada. Una de las medidas más
Tiempo «puerta/balón» médica/hospitalaria
(primer contacto médico/balón) importantes es la educación de los pa-
cientes para minimizar el retraso entre la
presentación de los síntomas y la llamada
al servicio de urgencias.

hospitalarios, públicos y privados (fig. 3). En cuanto a tanto, una mayor espera entre el momento de la alea-
la ICP primaria, los esfuerzos deben dirigirse a mante- torización y el inicio del tratamiento. La superioridad
ner un intervalo medio entre el primer contacto médico de la ICP primaria frente a la trombólisis presenta
y la ICP inferior a 90 min (incluido el intervalo «puerta- mayor relevancia clínica durante el intervalo de 3 a
balón»). Si se prescinde del servicio de urgencias y se 12 h desde la presentación de dolor torácico u otros
transfiere directamente al paciente con IAMEST al la- síntomas, debido a que la ICP permite una mayor pro-
boratorio de hemodinámica, podemos reducir adicional- tección del miocardio. Además, a mayor intervalo des-
mente este intervalo. No obstante, los pacientes que pre- de la presentación de los síntomas, se ha observado
sentan una evolución de los síntomas > 3 h deben ser un aumento de la tasa de eventos cardíacos adversos
tratados igualmente con ICP primaria. Sólo cuando se graves tras la trombólisis, mientras que tras la ICP
prevé un retraso importante (> 2-3 h) en la realización primaria parece que se mantiene estable.
de la ICP primaria, se debe considerar la administración de Durante las primeras 3 horas tras la presentación de
una terapia de reperfusión con agentes fibrinolíticos dolor torácico u otros síntomas, ambas estrategias de re-
de segunda o tercera generación186. perfusión parecen igualmente efectivas en la reducción
del tamaño del infarto y de la mortalidad. Por ello, la
En resumen, la ICP primaria debe ser el tratamien- trombólisis sigue siendo una alternativa viable a la ICP
to de elección para los pacientes que refieren IAMEST primaria, siempre que se pueda administrar dentro de
en los hospitales que disponen de un servicio de car- las primeras 3 horas del comienzo de los síntomas. La
diología intervencionista y un equipo médico experi- ICP primaria, comparada con la trombólisis, reduce
mentado. En caso de contraindicación a la trombóli- significativamente el índice de ACV. En general, se pre-
sis, el paciente debe ser transferido inmediatamente fiere la ICP primaria frente a la trombólisis durante las
para ICP primaria, ya que ésta podría ser la única primeras 3 horas de presentación de dolor torácico para
posibilidad de abrir rápidamente la arteria obstruida. prevenir el infarto y, en pacientes con una evolución de
En presencia de shock cardiogénico, la revasculariza- los síntomas de 3-12 h, para salvar el miocardio y tam-
ción completa mediante ICP urgente puede salvar la bién prevenir los ACV. Por el momento, no existe eviden-
vida del paciente y, por tanto, debe ser tomada en cia que permita recomendar la ICP facilitada.
consideración de forma temprana. En varios estudios Se recomienda la ICP de rescate siempre que fracase
aleatorizados se observaron mejores resultados clíni- la trombólisis durante los 45-60 min tras el inicio de la
cos en los pacientes transferidos a un «centro cardio- administración. En caso de eficacia de la trombólisis, se
vascular» para la realización de ICP primaria frente a recomienda la realización de una angiografía coronaria
los pacientes tratados con trombólisis, a pesar del re- de rutina durante las primeras 24 h e ICP, si está indica-
traso producido por el traslado del paciente y, por do, incluso en pacientes asintomáticos, sin isquemia de-
696 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 118
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

mostrable, para mejorar su evolución. Si no se dispone descartar el vasospasmo, valorar el tamaño verdadero
de un centro de cardiología intervencionista en 24 h, los del vaso y reducir el riesgo de reacciones vasospásticas
pacientes que han respondido positivamente al trata- durante el procedimiento (Recomendación para el uso
miento trombolítico, con evidencia de isquemia espontá- de NTG: I C). Dependiendo de la presión sanguínea, el
nea o inducible antes del alta hospitalaria, deben ser re- bolo se puede repetir durante y después del procedi-
feridos a angiografía coronaria y, si fuera preciso, miento. En el caso poco frecuente de un espasmo resis-
revascularización, independientemente de recibir terapia tente a la NTG, el verapamilo es una buena alternativa.
farmacológica «máxima» (*). En relación a la presencia de «no reflujo» o «flujo
lento» (véase el apartado 4.5), existen numerosas in-
vestigaciones sobre la aplicación intracoronaria de ve-
3. MEDICACIÓN COADYUVANTE A LA ICP
rapamilo y adenosina en diferentes dosis187. El nitro-
Se recomienda el pretratamiento de rutina con bolo prusiato, un donante directo de óxido nítrico, también
intracoronario de nitroglicerina (NTG) a efectos de puede ser un tratamiento efectivo y seguro en caso de
reducción del flujo sanguíneo o fenómeno de «no re-
flujo» asociado a la ICP188,189. Además el balón de con-
*
( ) Las recomendaciones de la ESC sobre el papel de la angioplastia en trapulsación intraaórtica también podría ser útil. La
el IAMEST incluyen novedades importantes. Quizá las más relevantes combinación de adenosina y nitroprusiato se tradujo
son el reconocimiento de la equivalencia entre angioplastia primaria y
trombólisis en pacientes con retraso inferior a 3 h desde el comienzo de en una mejora del flujo coronario, superior a la obteni-
los síntomas, y la recomendación explícita de estrategias da con adenosina intracoronaria sola190. (Recomenda-
farmacomecánicas de reperfusión como una alternativa razonable a la
angioplastia primaria cuando ésta no es posible o exige un retraso ción de uso de adenosina, verapamilo y nitroprusiato
superior al recomendado. en el fenómeno de no reflujo o flujo lento: IIa, C.)
Efectivamente, la demostración de que la trombólisis muy temprana
(en las primeras 3 h) puede abortar el infarto y tiene un efecto dramático
sobre la mortalidad1 choca con las dificultades reconocidas para realizar 3.1. Ácido acetilsalicílico (AAS)
la angioplastia primaria dentro del límite temporal útil para recuperar
miocardio e influir sobre el pronóstico2. Ello está consolidando el concepto Desde los comienzos de la cardiología intervencio-
de que en materia de reperfusión miocárdica «todo tratamiento retrasado
es un tratamiento denegado»3 y cuestiona la conveniencia de denegar el nista, los fármacos antiplaquetarios han sido la piedra
tratamiento trombolítico a pacientes que contactan con el sistema angular de la medicación coadyuvante debido a la acti-
sanitario muy pronto (atención móvil u hospitalaria en las primeras 3 h),
pero que por motivos logísticos o de infraestructura no pueden ser
vación plaquetaria producida por el trauma inducido
sometidos inmediatamente a angioplastia primaria. por la ICP en el endotelio y en otras capas más profun-
En relación con lo anterior, es evidente por datos procedentes del mundo
das de la pared arterial. En un documento de consen-
real y de estudios observacionales y aleatorizados que, en la era actual, so191 elaborado recientemente por la ESC se detallan
la combinación de trombólisis y angioplastia complementaria rutinaria con las aplicaciones farmacológicas básicas y las aplica-
stent es segura y beneficiosa4-6. Todo ello dibuja un nuevo panorama en
el que la angioplastia primaria y la trombólisis dejan de verse como ciones clínicas generales de los agentes antiplaqueta-
mutuamente excluyentes y parecen tener un efecto sinérgico que puede rios en pacientes con enfermedad cardiovascular ate-
beneficiar a una alta proporción de pacientes con IAMEST
independientemente de las barreras logísticas7. rosclerótica. La presente guía trata de forma más
específica la utilización de estos agentes en la ICP.
1. Taher T, Fu Y, Wagner GS, Goodman SG, Fresco C, Granger CB, et al.
Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation. J Am
Coll Cardiol. 2004;44:38-43.

2. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz 3.1.1. Ácido aceltilsalicílico en la cardiopatía
HM, NRMI Investigators. Times to treatment in transfer patients
undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United isquémica estable
States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis.
Circulation. 2005;111:761-7. En el metaanálisis Antithrombotic Trialists Collabo-
3. Williams DO. Treatment delayed is treatment denied. Circulation.
ration, se observó una reducción del 22% de la muerte
2004;109:1223-5. por causas vasculares, IAM o ACV en los pacientes
4. Fernández-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N, Blanco J,
con alto riesgo de eventos vasculares asignados a trata-
Alonso-Briales J, et al. GRACIA Group (Grupo de Análisis de la miento con ácido aceltilsalicílico (AAS), comparados
Cardiopatía Isquémica Aguda). Routine invasive strategy within 24 hours con el grupo placebo192. El estudio M-HEART II193 fue
of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute
myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a el único ensayo clínico en ICP que comparó un grupo
randomised controlled trial. Lancet. 2004;3:1045-53. control a placebo con el tratamiento con AAS, demos-
5. Gibson CM, Karha J, Murphy SA, James D, Morrow DA, Cannon CP, et trando la superioridad de este tratamiento en compara-
al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction ción con el placebo en la evolución clínica (el 30 fren-
following fribrinolytic administration in the TIMI trials. J Am Coll Cardiol.
2003;42:7-16. te al 41%). La tasa de IAM se redujo de forma
significativa con el tratamiento con aspirina, del 5,7 al
6. Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularization and 1-year survival
in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort 1,2%. En la actualidad, el AAS continúa desempeñan-
study. Lancet. 2002;359:1805-11. do un papel importante en la reducción de las compli-
7. Sánchez PL, Fernández-Avilés F. Angioplastia facilitada: ni blanco ni caciones isquémicas de la ICP. En caso de que los pa-
negro. Rev Esp Cardiol. 2005;58:111-8. cientes no se encuentren en tratamiento crónico con
119 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 697
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

AAS o si existen dudas sobre el seguimiento de este resultados de 3 estudios aleatorizados y controlados
tratamiento, se administrará una dosis oral de carga de (CLASSICS201, TOPPS202, Bad Krozingen203) y de
500 mg, 3 h antes de la intervención o un mínimo acuerdo con una serie de registros y metaanálisis204-209,
de 300 mg por vía intravenosa inmediatamente antes el clopidogrel parece ser, como mínimo, tan eficaz
del procedimiento. Este tratamiento sólo se omitirá en como la ticlopidina. Comparado a la ticlopidina, el
aquellos pacientes con alergia conocida al AAS. Como clopidogrel tiene menos efectos secundarios y se tole-
se ha señalado en el documento de consenso de la ra mejor. (Recomendación para la administración de
ESC, en el tratamiento crónico no se requieren dosis ticlopidina o clopidogrel durante 3-4 semanas además
superiores a los 100 mg diarios191. (Recomendación de de AAS tras la implantación de stents convencionales
administración de AAS en la ICP para la cardiopatía en la cardiopatía isquémica estable: I, A.)
isquémica estable: I, B.) En la actualidad, la gran mayoría de los procedi-
mientos de ICP concluyen con la implantación de
stents, por ello, se debe considerar el pretratamiento
3.1.2. Ácido acetilsalicílico en el SCASEST
con clopidogrel en todos los pacientes programados
El metaanálisis citado en el apartado anterior reveló para ICP, se haya previsto o no la implantación210. Sin
también una reducción del 46% en la muerte por cau- embargo, el tratamiento previo con 300 mg, 2,5 h
sas vasculares, IAM o ACV (del 13,3 al 8,0%)192. A antes del procedimiento, podría ser insuficiente211.
pesar de que los estudios fueron realizados antes del Para asegurar una actividad antiplaquetaria completa,
uso extendido del ICP, sus conclusiones llevaron a la se debe iniciar la administración de clopidogrel con
recomendación universal de la administración de AAS una dosis de carga de 300 mg al menos 6 h antes del
como terapia estándar en el SCASEST, con o sin ICP. procedimiento y, si fuera posible, el día anterior a
(Recomendación para la administración de AAS en la la ICP programada (estudio CREDO212 y análisis
ICP para el SCASEST: I, C.) TARGET213). De lo contrario, se administrará una do-
sis de carga de 600 mg al menos 2 h antes de la ICP;
hay datos procedentes de estudios aleatorizados que
3.1.3. Ácido acetilsalicílico en el SCAEST
apoyan esta indicación, aunque no han sido publicados
(IAMEST)
en su totalidad (estudio ARMYDA-2)94,214-216. En caso
En el ensayo ISIS-2 se comprobó la eficacia del de que la angiografía diagnóstica sea negativa o si no
AAS comparado con placebo, demostrándose que el se realiza la implantación de stents o cuando esté indi-
AAS era casi tan efectivo como la estreptoquinasa194. cada la cirugía cardíaca, se puede interrumpir la admi-
La administración de ambos fármacos fue aditiva. A nistración del clopidogrel. Los pacientes que no hayan
pesar de las limitaciones y de los efectos secundarios sido pretratados con clopidogrel, pueden recibir una
del AAS, debe ser administrado a todos los pacientes dosis de carga (posiblemente más alta) inmediatamen-
con IAMEST (si se justifica clínicamente) tan pronto te después del procedimiento. (Recomendación para el
como sea posible tras el establecimiento del diagnósti- pretratamiento con 300 mg de clopidogrel al menos
co95. (Recomendación para la administración de AAS 6 h antes de la ICP: I, C.)
en la ICP para el IAMEST: I, B.) Tras la implantación de stents, no es necesario pro-
Recientemente se ha planteado el problema de la longar el tratamiento (> 4 semanas) en pacientes con
«resistencia a la aspirina»195. Sin embargo, son necesa- angina estable, a excepción de los pacientes tratados
rios más estudios que permitan relacionar tal falta de con braquiterapia o stents recubiertos (tabla 8; véase
respuesta a la aspirina con el desarrollo de eventos clí- también el capítulo 5). (Recomendación para la admi-
nicos adversos. nistración de clopidogrel tras la braquiterapia durante
12 meses o tras la implantación de stents recubiertos
durante 6-12 meses: I, C.)
3.2. Ticlopidina y clopidogrel

3.2.2. Clopidogrel en el SCASEST

3.2.1. Tienopiridinas (ticlopidina/clopidogrel)
El momento óptimo para el inicio de la terapia con
en la cardiopatía isquémica estable
clopidogrel en los pacientes con SCASEST es motivo
La ticlopidina y el clopidogrel son 2 compuestos de discusión. Por una parte, en el estudio CURE217 se
con un alto poder antiplaquetario. Existe evidencia observó que la frecuencia de eventos adversos se redu-
convincente de que, para la reducción de la trombosis jo significativamente con la administración de clopido-
aguda y subaguda del stent tras ICP con implantación grel durante las primeras horas tras la entrada en el es-
de stents, la terapia combinada a base de una tienopiri- tudio218. Por otra parte, en los pacientes tratados con
dina más AAS es superior al AAS aislado o al AAS clopidogrel y referidos a cirugía cardíaca, la pérdida
más un anticoagulante oral (Milán/Tokio196, ISAR197, de sangre perioperatoria durante la cirugía constituye
STARS198, FANTASTIC199 y MATTIS200). Según los un motivo de preocupación. En el estudio CURE no se
698 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 120
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 8. Recomendaciones para la administración de clopidogrel como medicación coadyuvante en la ICP

Grados de Estudios
recomendación aleatorizados
Indicación Inicio y duración del tratamiento
y niveles para los niveles
de evidencia AoB

Pretratamiento en la ICP programada en la cardiopatía Dosis de carga de 300 mg al menos 6 h antes IC –

isquémica estable de la ICP, preferiblemente el día anterior
Pretratamiento en la ICP primaria en el IAMEST o ICP Dosis de carga de 600 mg, inmediatamente IC –
inmediata en el SCASEST o ICP ad hoc en la después del primer contacto médico, si está
cardiopatía isquémica estable clínicamente justificado
Tras la implantación de stents convencionales 3-4 semanas IA CLASSICS
TOPPS
Bad Krozingen
Tras braquiterapia vascular 12 meses IC –
Tras la implantación de stents liberadores de fármacos 6-12 meses IC –
Tras SCASEST Mantenido durante 9-12 meses IB CURE

observó un exceso significativo de episodios importan- la administración de clopidogrel durante 9-12 meses
tes de hemorragias tras la cirugía de bypass aortocoro- tras el SCASEST: I, B.)
nario (el 1,3 frente al 1,1%). En los pacientes que no
interrumpieron la medicación del estudio hasta 5 días
3.2.3. Clopidogrel en el SCAEST (IAMEST)
antes de la cirugía, la tasa de sangrados importantes
fue mayor en el grupo de clopidogrel (el 9,6 frente al Aunque no pueden ser considerados estudios sobre
6,3%)217. En suma, los beneficios obtenidos por la ini- ICP, los estudios CLARITY (dosis de carga de 300
ciación del tratamiento con clopidogrel al ingreso del mg) y COMMIT CCS-2 (sin dosis de carga) mostraron
paciente parecen ser superiores a los riesgos, incluso que el AAS más clopidogrel fue más efectivo en el
en los pacientes referidos a cirugía de bypass durante IAMEST que el AAS solo. En referencia a la ICP pri-
el mismo ingreso hospitalario219. En varios casos fue maria y a la implantación de stents en el IAMEST, se
necesario administrar concentrados plaquetarios. Se administrará adicionalmente clopidogrel a estos pa-
observó un incremento del riesgo de sangrado con el cientes, preferiblemente con una dosis de carga de 600
aumento de la dosis de AAS de 100 a 100-200 mg o mg. En relación con la duración del tratamiento con
≥ 200 mg en pacientes tratados con AAS solo (el 1,9, clopidogrel, se podrían extrapolar los resultados obte-
el 2,8, el 3,7% de sangrados importantes) y con AAS nidos en el SCASEST pero este extremo debe ser
más clopidogrel (el 3,0, el 3,4, el 4,9%)220. Los datos científicamente comprobado.
disponibles sugieren que, en los pacientes con SCA- Ciertos hallazgos de laboratorio previenen sobre la
SEST, una dosis diaria de AAS en el rango de 75-100 combinación del clopidogrel con estatinas de metabo-
mg puede ser considerada óptima220. lización hepática, especialmente la atorvastatina223,
Según las guías de práctica clínica de la ACC/AHA aunque estos hallazgos no parecen tener importancia
para el manejo de los pacientes con SCASEST221, en mu- clínica224. La cuestión suscitada sobre una posible re-
chos hospitales en los que los pacientes con AI o IAM- sistencia al clopidogrel requiere ser estudiada con más
SEST son sometidos a un cateterismo diagnóstico durante profundidad225,226.
las primeras 24-36 h del ingreso, no se administra clopi-
dogrel hasta que se decida si el paciente va a ser referido a En resumen, la «doble» terapia antiplaquetaria a
cirugía de bypass en los días siguientes. El amplio segui- base de AAS y clopidogrel constituye un estándar
miento actual de la estrategia invasiva precoz, combinada para el pretratamiento de los pacientes con cardio-
con la implantación de stents y el uso de los inhibidores patía isquémica estable que van a ser sometidos a
de la GP IIb/IIIa, reduce la posibilidad de la cirugía cardí- una ICP, con o sin implantación de stents programa-
aca de urgencia en la mayoría de los pacientes de riesgo. da. Tras la implantación de stents no recubiertos, se
En base a los efectos positivos del clopidogrel218, reco- continuará el tratamiento con clopidogrel durante
mendamos el inicio de la administración de este fármaco 3-4 semanas y el de AAS debe ser indefinido. En los
lo antes posible, siempre que esté clínicamente justificado. pacientes que ingresan con SCASEST, el tratamiento
(Recomendación para la administración inmediata de con AAS y administración inmediata de clopidogrel,
clopidogrel en el SCASEST: I, B.) si está justificado clínicamente, se considera el régi-
Tras la fase aguda del SCASEST, la administración men antiplaquetario estándar básico. Tras la fase
de AAS y clopidogrel durante 9-12 meses es benefi- aguda, el tratamiento con AAS (100 mg/día) más clo-
ciosa (CURE217, PCI-CURE222). (Recomendación para pidogrel (75 mg/día) durante 9-12 meses es benefi-
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Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

cioso. Se administrará AAS por vía intravenosa a to- 3.3.3. HNF para la ICP en el SCAEST (IAMEST)
dos los pacientes con IAMEST lo antes posible,
La HNF forma parte de la terapia estándar de los pa-
cuando se haya establecido el diagnóstico y si está
cientes con IAMEST, especialmente de los pacientes
clínicamente justificado. En base al concepto de ICP
que van a ser sometidos a una ICP primaria. La HNF
primaria e implantación primaria de stents en el
se ha utilizado como tratamiento del grupo control en
IAMEST, se administrará adicionalmente clopidogrel
numerosos ensayos clínicos en los que se investigó el
a estos pacientes. Tras la braquiterapia se adminis-
efecto de las heparinas de bajo peso molecular
trará clopidogrel, además de AAS, durante 12 meses
(HBPM; véase apartado 3.4.3) o de la bivalirudina.
y tras la implantación de stents recubiertos con fár-
(Recomendación para la administración de heparina
macos durante 6-12 meses para evitar la trombosis
en todos los procedimienos de ICP: I, C.)
tardía del vaso.

3.4. Heparinas de bajo peso molecular

3.3. Heparina no fraccionada
(HBPM)

Tanto la HNF como la HBPM actúan uniéndose a la

3.3.1. Heparina no fraccionada para la ICP
antitrombina III (AT-III) y, por tanto, acelerando el efecto
en la cardiopatía isquémica estable
de este agente inhibidor de la trombina. Sin embargo, la
Desde los inicios de la ICP, se ha utilizado la he- HNF presenta algunas limitaciones: debido a su fuerte
parina no fraccionada (HNF) para prevenir el desa- unión a las proteínas plasmáticas, los efectos antitrombóti-
rrollo de trombosis sobre el instrumental y minimi- cos de la HNF son variables y las concentraciones de he-
zar la formación de trombos sobre el daño vascular parina libre son impredecibles. La HNF inhibe en la mis-
y la rotura de placa iatrogénicos. Por razones ob- ma medida los factores Xa y la trombina, mientras que la
vias, no existen estudios con grupo placebo sobre HBPM inhibe predominante y más extensamente el factor
la ICP, ya que la omisión de la anticoagulación no Xa. En base a que sus valores en plasma son más consis-
es posible en este tipo de intervenciones. La HNF tentes, la HBPM se considera un anticoagulante más pre-
se administra en bolo intravenoso y la dosis se cal- decible, que no requiere monitorización de laboratorio.
cula en base al tiempo de coagulación activado
(TCA del rango de 250-350 s o 200-250 s, cuando
3.4.1. HBPM para la ICP en la cardiopatía
se administra un inhibidor de la GP IIb/IIIa) o ajus-
isquémica estable
tada al peso (normalmente 100 U/kg o ~50-60
U/kg, cuando se administra un inhibidor de la GP Los datos sobre la utilización de la HBPM como
IIb/IIIa). Debido a la marcada variabilidad de la único anticoagulante durante la ICP en pacientes con
biodisponibilidad de la HNF, se recomienda el cál- cardiopatía isquémica estable son escasos. Se reco-
culo de la dosis en base al TCA, especialmente en mienda actuar con precaución y administrar adicional-
procedimientos largos en los que probablemente se- mente HNF a los pacientes que ingresan pretratados
rán necesarios bolos adicionales. Por lo general, la con HBPM; la dosis dependerá del intervalo transcu-
respuesta terapéutica a la HNF es difícil de prede- rrido desde la última dosis de HBPM.
cir. Existe evidencia de que su efecto beneficioso
está asociado a una dosis efectiva, aunque se han
3.4.2. HBPM para la ICP en el SCASEST
utilizado dosis bajas (5.000 U o menos) en procedi-
mientos de rutina227. Tras la finalización del proce- El resultado clínico, valorado como objetivo prima-
dimiento, no se recomienda la administración de rio, del uso de HBPM comparado con el de la HNF
heparina, especialmente antes o después de la reti- fue investigado en 4 ensayos clínicos importantes que
rada del introductor. incluían a un total de 12.048 pacientes con SCASEST.
Estos estudios han sido ampliamente revisados en la
guía sobre el SCASEST de la ESC60 y en otros docu-
3.3.2. HNF para la ICP en el SCASEST
mentos230. No obstante, es preciso señalar que estos
Normalmente, se recomienda la adición de HNF al estudios no son aplicables a la ICP, ya que la ICP fue
régimen estándar en base a los resultados de un me- excluida (dalteparina, FRIC231), no recomendada en las
taanálisis realizado sobre 6 ensayos clínicos aleatori- primeras 24 h (enoxaparina, TIMI-11B232,233), o reali-
zados, en el que se observó una tasa del 7,9% de zada a discreción del especialista (enoxaparina-
muerte/IAM en pacientes con angina inestable trata- ESSENCE233,234 y nadroparina-FRAXIS235).
dos con AAS más heparina, comparada a una tasa La dalteparina fue superior a la HNF en los pacientes
del 10,3% en pacientes tratados sólo con AAS228. La inestables (FRISC-II236). Sin embargo, esta superioridad
interrupción de la HNF en los pacientes con AI está sólo fue demostrada en el brazo no invasivo; en los pa-
asociada al riesgo inherente de un efecto rebote229. cientes revascularizados de forma temprana, la daltepari-
700 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 122
 123
TABLA 9. Ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos sobre la utilidad de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en pacientes con SCASEST cuando la ICP
no estaba programada para todos los pacientes
GUSTO- IV ACS PRISM PRISM-PLUS PURSUIT PARAGON-A PARAGON-B

Fármaco Abciximab Tirofibán Tirofibán Eptifibatida Lamifibán Lamifibán

Período de reclutamiento 1998-2000 1994-1996 1994-1996 1995-1997 1995-1996 1998-1999
Número de pacientes 7.800 3.232 1.915 10.948 2.282 5.225
Características de los pacientes SCAEST no persistente Angina inestable Angina inestable e IAM SCAEST no persistente Angina inestable e IAM SCAEST no persistente
sin onda Q sin onda Q (< 30 min)
Administración del fármaco a ICP No programada N/A Al menos 48 h antes < 72 h antes de la ICP Al menos 3-5 días en Promedio de 3 días antes

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

de la ICP (general) (general) pacientes estables de la ICP
Heparina combinada con fármaco Sí (HNF o HBPM) No No/Sí Sí No/Sí (a dosis bajas Sí (HNF o HBPM)
y altas)
ICP Desaconsejable, realizada No programada Cuando fue necesaria por A discreción del No recomendable durante Realizada en el 28%
en 1,6% < 48 h, (realizada sólo en el isquemia refractaria especialista, realizada las primeras 48 h,
en 19% < 30 días 1,9% de pacientes) o nuevo IAM, se en el 11,2% en < 72 h excepto cuando es
aconseja posponerla clínicamente necesaria;
durante 48 h, realizada realizada electiva en
en el 30,5% el 10-15% y emergente
en 1,5-2,4%
Utilización de stents (incluidos N/A N/A N/A 50% N/A 76%
los no urgentes)
Objetivo primario definido Muerte/IAM Muerte/IAM/ Muerte/IAM/ Muerte/IAM Muerte (por cualquier Muerte/IAM/isquemia
reintervención reintervención causa)/IAM severa recurrente
Período de tiempo 30 días 48 h 7 días 30 días 30 días 30 días
Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728

Resultados del objetivo primario (Placebo/fármaco durante 5,6/3,8a Hep/tirof/hep + tirof 16,9 15,7/14,2a Placebo/dosis baja ± 12,8/11,8
(placebo/fármaco, %) 24 h/fármaco durante (17,9)/17,1/11,6 (12,9)a heparina/dosis alta ±
48 h) 8,0/8,2/9,1 heparina: 11,7/10,3/
10,8/12,3/11,6
Objetivo primario alcanzado No Si (tirofibán solo) Sí (tirofibán + heparina) Sí No No
La ICP se realizó a discreción de los médicos; desaconsejada o no programada.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
a
p < 0,05.
701
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

na no fue superior90. En los estudios ESSENCE234 y II243 se observó una tendencia hacia la mayor eficacia
TIMI 11 B232 se observó una superioridad de la enoxapa- del uso inmediato de la enoxaparina con un activador
rina sobre la HNF en la estrategia predominantemente del plasminógeno tisular (t-PA), comparado con la
conservadora en pacientes de alto riesgo con SCASEST, HNF, en la obtención de la permeabilidad de la arteria
a coste de un incremento significativo de hemorragias causante del infarto (flujo TIMI 2 y 3), 90 min des-
menores64. En el estudio SYNERGY237, 9.978 pacientes pués del inicio del tratamiento. Los pacientes del gru-
con SCASEST fueron aleatorizados a tratamiento con po de enoxaparina presentaron una tasa de reoclusión
HNF o a enoxaparina (más AAS) con una estrategia in- a los 5-7 días significativamente inferior, sin aumento
vasiva precoz. Los criterios de inclusión (alto riesgo) de hemorragias importantes. En los pacientes tratados
fueron los síntomas isquémicos mantenidos durante al con una dosis completa de tenecteplasa (TNK) o me-
menos 10 min y aparecidos durante las 24 h previas al dia dosis de TNK más abciximab, la enoxaparina se
reclutamiento del paciente y además 2 de los siguientes asoció a una tasa de flujo TIMI-3 similar a la HNF
factores: ≥ 60 años de edad, elevación de los valores de (estudio ENTIRE-TIMI-23244). El estudio PENTALY-
troponina o creatincinasa sobre el límite superior de la SE245 evaluó la eficacia y seguridad del uso de fonda-
normalidad o cambios del segmento ST en el ECG. El parinux en pacientes con IAMEST en evolución. Los
objetivo combinado de muerte e IAM después de 30 días pacientes estudiados mediante angiografía coronaria a
fue del 14,5 frente al 14,0%. La incidencia de sangrados los 90 min y a los 5-7 días mostraron tasas similares
importantes (según criterios TIMI) aumentó significati- de flujo TIMI 3 a los 90 min. No hay, pues, evidencia
vamente en el grupo de enoxaparina (el 7,6 frente al que recomiende el uso de la HBPM respecto de la
9,1%). Estos resultados son consistentes con los resulta- HNF para la ICP en pacientes con IAMEST, mientras
dos del estudio A-to-Z238, en el que no se observaron be- no se conozcan más datos de investigaciones impor-
neficios clínicos de la enoxaparina, comparada con la tantes.
HNF, en pacientes con SCASEST tratados con una es-
trategia invasiva precoz y AAS más tirofibán, pero la En resumen, la HNF se administra en un bolo in-
tasa de sangrados fue significativamente mayor en los travenoso, dependiendo la dosis del TCA. Con sus
grupos de ICP con enoxaparina (el 4,4 frente al 2,8%). ventajas farmacológicas, la HBPM se considera un
Por lo general, se debe evitar el cambio de tratamien- anticoagulante más predecible, que no requiere moni-
to de HNF a HBPM o viceversa239. Cuando se haya ad- torización analítica. Sin embargo, no se dispone de
ministrado HBPM antes de la ICP, la administración de datos suficientes sobre el uso de la HBPM como único
una terapia anticoagulante adicional depende del inter- anticoagulante para la ICP en los pacientes con car-
valo transcurrido desde la última dosis de HBPM240. diopatía isquémica estable. Es preferible el uso de la
De acuerdo con el análisis combinado de los resulta- HNF en pacientes de alto riesgo con SCASEST que
dos de los estudios ESSENCE, TIMI 11B, SYNERGY van a ser tratados con una estrategia invasiva y en pa-
y A-to-Z, se recomienda la elección de HNF en los pa- cientes de bajo riesgo tratados con una estrategia con-
cientes de alto riesgo con SCASEST que van a ser tra- servadora. Cuando la estrategia invasiva, por alguna
tados mediante una estrategia invasiva programada (fig. razón, no esté indicada en los pacientes de alto riesgo
1). Además, y a pesar de que se puede administrar eno- con SCASEST, se recomienda la administración de
xaparina antes de la ICP en pacientes con SCASEST241, enoxaparina, considerando el aumento de sangrados
el Grupo de Trabajo de la ESC recomienda la utiliza- menores. La HNF es el tratamiento estándar para los
ción de HNF ya que su efecto es reversible mediante la pacientes con IAMEST que van a ser sometidos a una
administración de protamina. No existe evidencia con- ICP primaria.
cluyente sobre la seguridad de la utilización de enoxa-
parina en el laboratorio de hemodinámica, pero esta
3.5. Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
posibilidad está siendo investigada en la actualidad.
Si la estrategia invasiva, por alguna razón, no está in- Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GP
dicada en los pacientes de alto riesgo con SCASEST, se IIb/IIIa) son los compuestos farmacológicos antipla-
recomienda la administración de enoxaparina para redu- quetarios más potentes que actúan bloqueando los re-
cir el riesgo de complicaciones isquémicas242. (Recomen- ceptores del fibrinógeno.
dación para la administración de HBPM en sustitución
de la HNF en pacientes de alto riesgo con SCASEST,
3.5.1. Inhibidores de la GP IIb/IIIa para el ICP
cuando no está indicada una estrategia invasiva: I, C.)
en la cardiopatía isquémica estable
En el estudio ISAR-REACT215 se asignó de forma
3.4.3. HBPM para la ICP en el SCAEST
aleatoria tratamiento con abciximab o placebo a pacien-
(IAMEST)
tes de bajo riesgo con cardiopatía isquémica, excluyen-
El uso de la HBPM en el IAMEST fue investigado do los SCA, la diabetes dependiente de insulina y los
en varios estudios angiográficos. En el estudio HART trombos visibles (tabla 10). El abciximab no alcanzó el
702 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 124
 TABLA 10. Ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos sobre la utilidad de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en pacientes con angina estable

125
y/o SCASEST
CAPTURE EPIC EPILOG EPISTENT ERASER ISAR-REACT ESPRIT IMPACT-II RESTORE

Fármaco Abciximab Abciximab Abciximab Abciximab Abciximab Abciximab Eptifibatida Eptifibatida Tirofibán
Período reclutam. 1993-1995 Antes de 1994 1995 1996-1997 1996-1997 2002-2003 1999-2000 1993-1994 1995
N.º de pacientes 1.265 2.099 2.792 2.399 225 2.159 2.064 4.010 2.212
Características AI refractaria, AI severa, IAM en ICP urgente o 43% angina estable, Población de bajo Bajo riesgo Cardiopatía ICP electiva, AI o IAM (68% AI,
de los pacientes reclutados evolución o electiva, IAMEST 57% AI o IAM riesgo; excluidos (excluidos SCA, isquémica urgente o ICP primaria en
< 24 h de la morfología e IAMSEST reciente IAM y evidencia IAM < 14 días, estable: 49%; emergente el 6% de IAM)
angiografía coronaria de excluidos de trombo diabetes depend. AI/IAM no Q:
alto riesgo coronario de insulina, 46%; IAMEST:
trombo visible) 5%
Administración 18-24 h antes Al menos 10 min 10-60 min antes Hasta 60 min antes Inmediatamente Inmediatamente Inmediatamente 10-60 min antes Al inicio de ICP
del fármaco de la ICP antes de la ICP de la ICP de la ICP antes de la ICP antes de la ICP antes de la ICP de la ICP
en relación con la ICP

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

Utilización de stents 7,4/7,8 0,6-1,7 N/A (stent Stents en el 67% Programado en 91% Programado en 3,6/4,5 (stent sólo N/A (stent
(placebo/fármaco, %) (desaconsejado programado = (aleatorizados todos los todos los permitido para desaconsejable)
el uso de stents) criterio a placebo o pacientes pacientes tratar una
de exclusión) fármaco) oclusión abrupta)
Todas las ACTP
asignadas a
fármaco (33%)
Objetivo primario Muerte (por Muerte (por Muerte (por Muerte/IAM/ Porcentaje del Muerte/IAM/RVD Muerte/IAM/RVD Muerte/IAM/revas- Muerte (por
definido cualquier causa)/ cualquier causa)/ cualquier causa)/ revascularización volumen de urgente urgente/ GP IIb/ cularización cualquier
IAM/ IAM/ IAM/revas- urgente no la obstrucción IIIa de rescate urgente no causa)/IAM/
reintervención reintervención/ cularización programada intra-stent programada/ reintervención/
stent no urgente no (por IVUS) stent de rescate stent de rescate
programado/BCIA programada
Período de tiempo 30 días 30 días 30 días 30 días 6 meses 30 días 48 h 30 días 30 días
Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728

Resultados del 15,9/11,3a Placebo/bolo/bolo Placebo/fármaco Stent + placebo/ Placebo/infusión 4,0/4,2 10,5/6,6a Placebo/bolo + 12,2/10,3
objetivo primario + infusión: 12,8/ + dosis baja de stent + fármaco/ 12 h /infusión infusión a dosis
(placebo/fármaco, %) 11,4/8,3a hep/fármaco balón + fármaco: 24 h: 25,1/27,04/ baja/bolo +
+ dosis estándar 10,8/5,3a/6,9a 29,15 infusión a alta:
de hep: 11,7/ la ACTP con 11,4/9,2/9,9
5,2a/5,4a abciximab es
más segura que
el stent sin
abciximab
Objetivo primario
alcanzado Sí Sí Sí Sí No No Sí No No
A pesar de que la ICP estaba programada en todos los pacientes, estos ensayos clínicos no reflejan el estado actual de las ICP.
ACTP: angioplastia con balón; AI: angina inestable; BCIA: balón de contrapulsación intraaórtica; hep: heparina.
a
p < 0,05.
703
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

objetivo primario en estos pacientes de bajo riesgo pro- dios PURSUIT254 (eptifibatida) y PARAGON-B255 (lamifi-
gramados para la implantación electiva de stents. bán). Por tanto, las tasas de ICP en estos estudios son
A pesar de que el análisis retrospectivo del subgru- bajas y varían entre el 1,6 y el 30,5% (tabla 9).
po de pacientes diabéticos del EPISTENT246, que in- Los estudios sobre la utilidad de los inhibidores de
cluía una población mixta con cardiopatía isquémica la GP IIb/IIIa con ICP programada aparecen deta-
estable e inestable (tabla 10), sugiere un beneficio pro- llados en la tabla 10. En general, se recomienda el uso
nóstico del abciximab en el grupo de stents, los resul- de cualquiera de los 3 inhibidores de la GP IIb/IIIa en
tados del estudio prospectivo ISAR-SWEET, en pa- pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a
cientes con cardiopatía isquémica estable (excluidos una ICP y presentan alto riesgo de complicaciones
los SCA y el trombo visible), no permiten corroborar trombóticas agudas60 (fig. 1). El abciximab administra-
este extremo247. En base al bajo riesgo de la ICP en los do antes de la intervención es superior al placebo en la
pacientes con cardiopatía isquémica estable, al riesgo reducción del riesgo de complicaciones isquémicas agu-
potencial de los inhibidores de la GP IIb/IIIa de incre- das (CAPTURE256, EPIC257, EPILOG258, EPISTENT259).
mentar las complicaciones de hemorragia y a su alto Aunque se pueden considerar estudios sobre la ICP,
coste, estos fármacos no están incluidos en la medica- conviene recordar que la implantación programada de
ción estándar periprocedimiento. A pesar de que los stents fue un criterio de exclusión en el estudio EPI-
resultados de un importante metaanálisis (20.186 pa- LOG, el porcentaje de stents fue muy bajo (7,6%) en
cientes) sugieren la administración rutinaria de inhibi- el CAPTURE e inferior al 2% en el EPIC, en el que se
dores de la GP IIb/IIIa en la ICP248, y de los resultados desaconsejó su uso (tabla 10). En el estudio EPIS-
de otro metaanálisis reciente (8.004 pacientes) que su- TENT, el 43% de los pacientes tenía angina estable y
gieren una reducción de la mortalidad mediante el uso en el ERASER260, con implantación de stent progra-
de inhibidores de la GP IIb/IIIa en los pacientes trata- mada, los pacientes con trombo intracoronario eviden-
dos con stents y enfermedad coronaria no aguda (car- te fueron excluidos (tabla 10).
diopatía isquémica no aguda)47, la administración de Se observan resultados similares en el análisis retros-
inhibidores de la GP IIb/IIIa en la ICP de pacientes pectivo de subgrupos en estudios realizados con eptifi-
con angina estable debe ser estudiada caso por caso. batida (ESPRIT261, IMPACT-II262), mientras que la
Siempre que haya un riesgo elevado (superior a la me- evidencia relativa al tirofibán es menos concluyente
dia) de complicaciones en los pacientes con cardiopa- (RESTORE263). La eptifibatida ofrece una eficacia anti-
tía isquémica estable, los inhibidores de la GP IIb/IIIa plaquetaria superior al AAS y al clopidogrel en los pa-
son una herramienta útil en las lesiones inestables, cientes con IAMSEST (estudio PEACE)264. Sin embar-
como medicación de rescate en caso de oclusión del go, la administración rutinaria y precoz de eptifibatida
vaso (posible/confirmada), en presencia de trombo vi- en el servicio de urgencias, con un porcentaje bajo de
sible o del fenómeno de «no reflujo/flujo lento». Los ICP, no modificó las medidas serológicas del tamaño del
inhibidores de la GP IIb/IIIa resultan útiles también en infarto en pacientes con SCASEST (estudio EARLY)265.
las intervenciones complejas249. (Recomendación para En el estudio TARGET266,267, la comparación directa
la administración de inhibidores de la GP IIb/IIIa del abciximab con tirofibán en pacientes tratados con
para la ICP en la cardiopatía isquémica estable con ICP reveló una eficacia menor del tirofibán en el sub-
lesiones complejas, oclusión posible/confirmada del grupo de pacientes de alto riesgo. El objetivo primario
vaso, trombo visible, fenómeno de «no reflujo/flujo combinado de muerte, IAM no fatal o revasculariza-
lento»: IIa, C.) ción urgente del vaso tratado a los 30 días tuvo una in-
cidencia significativamente mayor en el grupo de pa-
cientes tratados con tirofibán, comparado con el grupo
3.5.2. Inhibidores de la GP IIb/IIIa para la ICP
de abciximab (el 7,6 frente al 6,0%). Sin embargo, a
en el SCASEST
los 6 meses no se observaron diferencias estadísticas
En la guía sobre los SCASEST de la ESC60 se han entre los 2 grupos. Se ha cuestionado si estos resulta-
revisado de forma pormenorizada todos los estudios dos se deben a una dosis insuficiente de tirofibán y si
sobre el uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa en pacien- los resultados mejorarían con un incremento de la do-
tes con SCASEST. sis de 2 o de 2,5 veces268-270. El estudio TENACITY ha
En relación con la ICP, los estudios que investigan la sido diseñado para la comparación directa de una dosis
utilidad de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en el SCA- más elevada de tirofibán que la utilizada en TARGET
SEST se pueden dividir en 2 grupos: los que incluyen con el abciximab.
la ICP programada por protocolo y los que desaconse- En las condiciones actuales de la ICP, un estudio
jan una terapia invasiva. La ICP no estaba programada que pretenda comparar la utilidad del uso de un inhibi-
o incluso estaba desaconsejada en los estudios dor de la GP IIb/IIIa administrado de forma rutinaria
GUSTO-IV-ACS (abciximab)250, PRISM251 y PRISM- (antes de la angiografía coronaria) o en el laboratorio
PLUS252 (tirofibán) y PARAGON-A253 (lamifibán). La de cateterismos (antes de la ICP), debería cumplir los
ICP se realizó a discreción del especialista en los estu- siguientes requisitos: inclusión únicamente de pacien-
704 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 126
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

tes de alto riesgo con SCASEST, ICP programada para medio de la bivalirudina es reversible, y sus efectos
todos los pacientes e implantación de stents programa- duran ~25 min. Los estudios sobre la hirudina han
da para todos los pacientes. Debido a que no dispone- mostrado repetidas veces un aumento del riesgo de he-
mos de dicho estudio (tablas 9 y 10), las siguientes re- morragias, mientras que los resultados de la bivalirudi-
comendaciones se han elaborado partiendo de estudios na en la ICP son bastante esperanzadores287. El estudio
más antiguos: para el manejo general del paciente (ini- CACHET288 fue el primer ensayo clínico aleatorizado
cio de la terapia al ingreso del paciente, antes del cate- en el que se sugirió que, en pacientes estables, el tra-
terismo diagnóstico), el tirofibán y la eptifibatida tamiento provisional con abciximab y bivalirudina,
muestran un claro beneficio271,272. En una población como agente antitrombótico de base, puede ser, como
tratada mayoritariamnete sin uso de stents, el abcimad mínimo, equivalente al tratamiento con abciximab y
fue efectivo cuando se administró dentro de las 24 h heparina para todos los pacientes sometidos a una ICP.
desde el cateterismo diagnóstico y la ICP programada. Hoy día, se sugiere la sustitución de la HNF por la bi-
En una población no seleccionada con AI/IAMSEST y valirudina289 en base a la reducción de sangrados,
cuando la ICP no estaba programada, el abciximab no comparada con la HNF sola (estudio BAT290). Además,
ofreció ningún beneficio250. De hecho, el abciximab es el grupo asignado a bivalirudina del estudio REPLA-
innecesario en los pacientes tratados con una estrategia CE-2 fue comparado, indirectamente pero de forma y
no invasiva221,273. En los pacientes de alto riesgo con prospectiva, con un grupo control imputado
SCASEST y cuando no se prevea la realización del ca- (heparina)291. Respecto de la heparina sola, la razón de
teterismo cardíaco en las siguientes 2,5 h, se iniciará el riesgo fue de 0,62, cumpliendo los criterios estadísti-
tratamiento con tirofibán o eptifibatida274-276 (fig. 1). cos de superioridad de la bivalirudina respecto de la
En caso contrario (si se prevé el cateterismo en menos heparina291. En los pacientes tratados con bivalirudina,
de 2,5 h), se puede iniciar el tratamiento con inhibido- el TCA se normalizó en un intervalo significativamen-
res de la GP IIb/IIIa (abciximab o eptifibatida) en el te menor, a pesar de que la media de los TCA era sig-
laboratorio de hemodinámica274,275,277 (fig. 1). General- nificativamente mayor, y se observó un número signi-
mente, el abciximab se administra durante 12 h y la ficativamente menor de TCA subterapéuticos292.
eptifibatida durante 16 h tras la ICP278. (Recomenda- (Recomendación para la sustitución de la HNF o de la
ción para la administración de inhibidores de la GP HBPM por bivalirudina para reducir las complicacio-
IIb/IIIa en los pacientes de alto riesgo con SCASEST e nes de sangrado: IIa, C.)
ICP programada o realizada: I, C.) Actualmente, se recomienda unánimemente la susti-
tución de la HNF (y HBPM) por la bivalirudina en pa-
cientes con trombocitopenia inducida por la heparina
3.5.3. Inhibidores de la GP IIb/IIIa para la ICP
(TIH). En el estudio ATBAT, 52 pacientes con TIH
en el SCAEST (IAMEST)
fueron sometidos a una ICP con bivalirudina: ningún
El efecto del tirofibán y de la eptifibatida en los paciente presentó trombocitopenia significativa (re-
pacientes con IAMEST ha sido menos estudiado que cuento plaquetario < 150.000/100 ml). La bivalirudina
en pacientes con SCASEST. El abciximab ha sido eva- parece segura y proporciona una anticoagulación efec-
luado en 5 ensayos clínicos aleatorizados y controla- tiva durante la ICP en este subgrupo especial de pa-
dos (RAPPORT279, ISAR-2280, CADILLAC141, ADMI- cientes293. (Recomendación para la sustitución de la
RAL147 y ACE281) en asociación a la ICP primaria HNF o de la HBPM por bivalirudina en pacientes con
(tabla 11). Un reciente metaanálisis282, que incluía TIH: I, C.)
también un pequeño estudio con ICP de rescate283,
concluyó que el abciximab, como medicación coadyu-
3.6.2. Inhibidores directos de la trombina para
vante a la ICP, reduce la mortalidad, la revasculariza-
la ICP en el SCASEST
ción del vaso diana (RVD) y los MACE a los 6 meses
tras el IAMEST. Los beneficios a largo plazo del abci- Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados, conside-
ximab administrado durante la implantación de stents rados estudios «puros» sobre ICP, en los que se com-
coronarios requieren más investigación284. (Recomen- paró un inhibidor directo de la trombina con la HNF
dación para la administración de abciximab en la ICP (tabla 12 ). En el estudio HELVETICA, no se alcanzó
primaria: IIa, A.) el objetivo primario (reducción de la supervivencia
libre de eventos a los 7 meses) con la hirudina, com-
parada con la HNF294. Los resultados del estudio
3.6. Inhibidores directos de la trombina
BAT290 (angioplastia con bivalirudina) fueron inicial-
3.6.1. Inhibidores directos de la trombina para mente publicados para el análisis por protocolo. Se-
la ICP en la cardiopatía isquémica estable gún este análisis, no se alcanzó el objetivo primario
(muerte en el hospital, IAM, oclusión abrupta del
A diferencia de los análogos de la hirudina (desiru- vaso o rápido deterioro clínico por causas cardíacas).
dina y lepirudina), la inhibición de la trombina por La bivalirudina redujo significativamente las compli-
127 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 705
706

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 TABLA 11. Ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos sobre la utilidad del abciximab en pacientes con IAMEST para los que se ha programado una ICP
RAPPORT ISAR-2 CADILLAC ADMIRAL ACE Análisis conjunto

Período de reclutamiento 1995-1997 1997-1998 1997-1999 1997-1998 2001-2002

Número de pacientes 483 401 2.082 300 400
Características de los pacientes IAMEST < 12 h IAMEST < 48 h (incluido IAMEST < 12 h IAMEST < 12 h (incluido Ingreso a < 6 h de la
shock cardiogénico) shock cardiogénico) aparición de los síntomas
o entre > 6 < 24 h, en caso
de evidencia de isquemia
continuada (incluido
shock cardiogénico)
Utilización de stents Desaconsejada, realizada Programada en todos Programada en el 50% Programada en todos Programada en todos
en el 14,5% los pacientes 18,1/14,0 en los grupos los pacientes los pacientes
de balón, 98,0/97,7 en
los grupos de stent
Objetivo primario definido Muerte (por cualquier Pérdida luminal tardía Muerte (por cualquier Muerte/IAM/RVD urgente Muerte (por cualquier
causa)/reinfarto/ causa)/reinfarto/RVD por causa)/reinfarto/
cualquier RVD evidencia de isquemia/ RVD/ACV
ACV con incapacidad
Período de tiempo 6 meses 6 meses 6 meses 30 días 30 días
Resultados del objetivo primario 28,1/28,2 1,21 mm/1,26 mm Balón/balón + fármaco/ 14,6/6,0a 10,5/4,5a
(placebo/fármaco, %) stent/stent + fármaco
20,0/16,5a/11,5a/10,2
Objetivo primario alcanzado No No Sí (sólo balón), No (stent) Sí Sí
Muerte, reinfarto, RVD (%) 11,3/5,8a 10,5/5,0a 6,8/4,5a 14,6/6,0a 10,5/4,5a 8,8/4,8a
(control/abciximab)
Muerte, reinfarto (%) (control/ 5,8/4,6 6,0/2,6 3,2/2,7 7,9/4,7 8,55/4,0 4,8/3,2a
abciximab)
Muerte (%) (control/abciximab) 2,1/2,5 4,5/2,0 2,35/1,9 6,6/3,4 4,0/3,5 3,1/2,3
285,286
El análisis conjunto de los resultados clínicos se refiere a los 30 días .
RVD: revascularización del vaso diana.
a
p < 0,05.
128
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 12. Estudios aleatorizados sobre la ICP con inhibidores directos de la trombina predominantemente
en pacientes con SCASEST
HELVETICA BAT por protocolo BAT según «intención de tratar»

Fármaco Hirudina (i.v./i.v. + subcutánea) Bivalirudina Bivalirudina

Administración (en relación con ICP) Antes de la ICP Inmediatamente antes de la ICP Inmediatamente antes de la ICP
Aleatorizados a grupo control Heparina (HNF): bolo 10.000 U Heparina (HNF): bolo 175 U/kg Heparina (HNF): bolo 175 U/kg
24 h infusión 15 U/kg/h 18-24 h infusión 15 U/kg/h 18-24 h infusión 15 U/kg/h
Características de los pacientes AI AI/angina post-IAM AI/angina post-IAM
Período de reclutamiento 1992-1993 1993-1994 1993-1994
Número de pacientes 1.141 4.098 4.312
ICP Programada en todos Programada en todos Programada en todos
los pacientes los pacientes los pacientes
Utilización de stents El stent programado fue un Se desaconsejó la programación Se desaconsejó la programación
criterio de exclusión de stents de stents
Sangrado importante (control/ 6,2/5,5/7,7 9,8/3,8a 7 días: 9,3/3,5a, 90 días: 9,3/3,7a,
fármaco, %) 180 días: 9,3/3,7a
Objetivo primario definido Supervivencia libre de eventos Muerte/IAM/oclusión abrupta Muerte/IAM/revascularización
del vaso/ rápido deterioro
clínico de origen cardíaco
Período de tiempo 7 meses Intrahospitalaria 7, 90, 180 días
Resultados del end-point primario
(control/fármaco, %) 67,3/63,5/68,0 12,2/11,4 7 días: 7,9/6,2a, 90 días: 18,5/
15,7a, 180 días: 24,7/23,0
Objetivo primario alcanzado No No Sí (7 y 90 días)

AI: angina inestable; HNF: heparina no fraccionada; i.v.: por vía intravenosa.
a
p < 0,05.

TABLA 13. Recomendaciones para el uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa y bivalirudina como medicación
coadyuvante en la ICP
Grados de recomendación Ensayos aleatorizados
Medicación Indicación
y niveles de evidencia para los niveles A o B

Abciximab, eptifibatida, tirofibán, Lesiones complejas, amenaza/evidencia de oclusión IIa C –

en la cardiopatía isquémica estable del vaso, trombo visible, fenómeno de «no reflujo/
flujo lento»
Abciximab, eptifibatida en el SCASEST Inmediatamente antes de la ICP en pacientes de alto IC –
riesgo
Tirofibán, eptifibatida en el SCASEST Pretratamiento antes de la angiografía diagnóstica IC –
y posible ICP en las primeras 48 h en pacientes
de alto riesgo (general)
Abciximab en el SCASEST En pacientes de alto riesgo con anatomía coronaria IC –
conocida en las 24 h previas a la ICP programada
Abciximab en el IAMEST Todas las ICP primarias (preferiblemente en pacientes IIa A ADMIRAL, ACE
de alto riesgo)
Bivalirudina En sustitución de HNF o HBPM (+ inhibidores de la IIa C –
GP IIb/IIIa) para reducir complicaciones de sangrado
Bivalirudina En sustitución de HNF en TIH IC –
TIH: trombocitopenia inducida por la heparina.

caciones de sangrado del 9,8 al 3,8%. El informe fi- micas y la hemorragia tras la ICP, comparada a la
nal fue publicado con el análisis «por intención de HNF a dosis altas (tabla 13).
tratar» de la base de datos completa, utilizando obje- El estudio REPLACE-1296 comparó la eficacia de la
tivos adjudicados295. El objetivo combinado de muer- bivalirudina y de la heparina en pacientes aleatoriza-
te, IAM o repetición de la revascularización (definido dos a revascularización urgente o electiva. En cuanto a
a los 7, 90 y 180 días) se alcanzó a los 7 y 90 días. la eficacia, el objetivo combinado de muerte, IAM o
Por lo tanto, el informe final apoya la hipótesis de repetición de la revascularización antes del alta hospi-
que la bivalirudina reduce las complicaciones isqué- talaria o durante las primeras 48 h ocurrió en el 6,9% y
129 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 707
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

en el 5,6% de los pacientes en los grupos de heparina rismo diagnóstico o cuando no se prevé su realización
y bivalirudina, respectivamente (no significativo). en las siguientes 2,5 h), el tirofibán y la eptifibatida
El estudio REPLACE-2291 determinó la eficacia y se- muestran un claro beneficio. Cuando se prevé la reali-
guridad del tratamiento con bivalirudina sola compara- zación del cateterismo cardíaco en las próximas 2,5 h,
da con la heparina y un inhibidor de la GP IIb/IIIa, en los inhibidores de la GP IIb/IIIa se pueden posponer y
relación con la protección ante complicaciones hemo- el tratamiento con abciximab o eptifibatida se iniciará
rrágicas e isquémicas perioperatorias, en pacientes so- en el laboratorio de hemodinámica. Si por alguna ra-
metidos a una ICP. A los 30 días, el objetivo primario zón la demora entre el cateterismo diagnóstico y la
combinado (muerte, IAM, repetición urgente de la re- ICP programada llega hasta 24 h, también se puede
vascularización o sangrado intrahospitalario importan- administrar abciximab.
te) había ocurrido en el 9,2% de los pacientes del gru- El efecto del tirofibán y de la eptifibatida en los pa-
po de bivalirudina frente al 10,0% de los pacientes del cientes con IAMEST ha sido menos estudiado. En el
grupo de heparina más un inhibidor de la GP IIb/IIIa IAMEST, la implantación de stents y el uso de abcixi-
(no significativo). A pesar de una tendencia inicial ha- mab parece una estrategia de reperfusión apoyada por
cia una frecuencia más elevada del IAM (por determi- más evidencia. La bivalirudina se propone hoy día
nación enzimática) en el grupo de bivalirudina, des- como tratamieno sustitutivo de la HNF (o HBPM), en
pués de un año se observó una tendencia a una una posible reducción significativa de las hemorra-
mortalidad más baja en este grupo (1,89%), compara- gias, comparada con la HNF sola o con la HNF más
da con el grupo de heparina más un inhibidor de la GP inhibidores de la GP IIb/IIIa. En la actualidad, se re-
IIb/IIIa (2,46%, p = 0,16)297. Por lo tanto, los resulta- comienda unánimemente la sustitución de la HNF (y
dos clínicos a largo plazo de la bivalirudina y el uso HBPM) por la bivalirudina en pacientes con TIH.
provisional de los inhibidores GP IIb/IIIa son compa-
rables con los del tratamiento con heparina más inhibi-
4. TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS
ción programada de la GP IIb/IIIa en las ICP moder-
COMPLEMENTARIOS EN LA ICP
nas297. Para la elaboración de las recomendaciones
finales sobre la utilización de la bivalirudina en el 4.1. Braquiterapia intracoronaria
SCASEST, se esperan los resultados del estudio en la reestenosis intra-stent
ACUITY, actualmente en fase de desarrollo.
La reestenosis intra-stent se debe a la hiperplasia de
la íntima dentro del stent e incluso en sus bordes. A pe-
3.6.3. Inhibidores directos de la trombina
sar de que la angioplastia de balón se considera segura
para la ICP en el SCAEST (IAMEST)
para el tratamiento de la reestenosis intra-stent, está
En la actualidad, incluso tras el análisis específico asociada a elevadas tasas de recurrencia (hasta el
de los subgrupos de ICP, no hay evidencia que reco- 80%)300,301. Los factores de riesgo para la reestenosis
miende el uso de los inhibidores directos de la trombi- intra-stent están bien perfilados y, fundamentalmente,
na para la ICP en el IAMEST298,299. son los siguientes: una estenosis larga (> 30 mm), un
stent largo, diámetro del vaso pequeño (< 2,5 mm), diá-
En resumen, dado el bajo riesgo de la ICP en los metro luminal final pequeño, oclusiones totales cróni-
pacientes con cardiopatía isquémica estable y sobre el cas, localización en el ostio o en segmentos en bifurca-
riesgo potencial de los inhibidores de la GP IIb/IIIa ción y la presencia de diabetes mellitus302-304.
de incrementar las complicaciones de hemorragia y a En una serie de estudios aleatorizados y controlados
su alto coste, estos fármacos no están incluidos en la con placebo, la braquiterapia intracoronaria mostró una
terapia periprocedimiento estándar. La administración
de inhibidores de la GP IIb/IIIa en la ICP de pacien-
tes con angina inestable debe ser estudiada de forma TABLA 14. MACE a los 2 años de seguimiento
electiva: siempre que exista un riesgo superior a la en estudios aleatorizados y controlados sobre
media de complicaciones en los pacientes con cardio- la braquiterapia intracoronaria en la reestenosis
patía isquémica estable (intervenciones complejas, le- intra-stent
siones inestables, como tratamiento de rescate ante la
amenaza/presencia de oclusión vascular, trombo visi- MACE (%) MACE (%)
Estudio Tipo de radiación
(control) (braquiterapia)
ble o fenómeno de «no reflujo/flujo lento»), los inhibi-
dores de la GP IIb/IIIa pueden ser muy útiles. SCRIPPS-I Gamma 72,4 38,5a
En el SCASEST, sólo se administrarán inhibidores GAMMA-1 Gamma 72,0 48,0a
de la GP IIb/IIIa a los pacientes de alto riesgo para WRIST Gamma 52,0 41,0a
los que se haya programado una estrategia invasiva. START Beta 40,1 31,3a
Para el manejo «general» del paciente (cuando se ini- a
p < 0,05.
cia la terapia al ingreso del paciente, antes del catete- MACE: eventos cardíacos adversos mayores.

708 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 130

 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

mejora significativa de los resultados clínicos y angiográ- dispositivos. (Recomendación de uso de balón de cor-
ficos en arterias coronarias nativas (GAMMA-I305, te para la reducción del trauma vascular ocasionado
WRIST306, LONG-WRIST307, START308, INHIBIT309) y por el desplazamiento involuntario durante la ICP de
en injertos de vena safena (SVG-WRIST310). Estos resul- la reestenosis intra-stent: IIa, C.)
tados reflejaban la situación del «mundo real», como se
confirmó en el registro europeo RENO311. La reestenosis
4.3. Aterectomía rotacional
en los bordes del stent fue una de las mayores preocupa-
ciones al comienzo de la era de la braquiterapia. El riesgo La aterectomía rotacional (AR) utiliza una fresa re-
del «fenómeno del borde» se minimiza con la utilización cubierta de polvo de diamante que, al girar a alta velo-
de fuentes largas (o secuenciales, como en el caso de la cidad (140.000-180.000 rpm), pulveriza la placa de ate-
técnica de pull-back) que permiten la radiación efectiva roma. Debido a la mayor incidencia de espasmos y del
de todo el segmento a tratar. Los resultados clínicos a lar- fenómeno de «no reflujo/flujo lento», es preciso estar
go plazo, con una reducción significativa y mantenida de preparado para resolver estas complicaciones (estudio
MACE, observados en el estudio START312 con radiación CARAFE322), en especial, las asociadas directamente
beta fueron comparables a los obtenidos con radiación con esta tecnología. El estudio COBRA323 fue diseñado
gamma en los estudios SCRIPPS-I313, GAMMA-1314 y para probar la eficacia de la AR en lesiones de novo
WRIST315 (tabla 14). complejas, comparada con la angioplastia de balón.
Se han comunicado buenos resultados a largo plazo, Los resultados no demostraron ningún beneficio a largo
en el seguimiento a 3 y 5 años, mediante la utilización plazo. El estudio STRATAS324 no demostró ninguna ven-
de radiación gamma316,317. Para prevenir la oclusión taja de la utilización de una AR más agresiva y el estu-
tardía del vaso, generalmente se recomienda la admi- dio CARAT325 demostró que la AR más agresiva, utili-
nistración de clopidogrel durante 1 año tras la terapia zando fresas de mayor tamaño, se tradujo en una tasa
de radiación318,319. (Recomendación de braquiterapia de complicaciones más alta y en peores resultados clí-
en la reestenosis intra-stent en arterias coronarias na- nicos que la AR menos agresiva. También se ha pro-
tivas: I, A; recomendación de braquiterapia para el puesto la AR para el tratamiento de la reestenosis intra-
tratamiento de la reestenosis intra-stent en injertos de stent, basándose en que la ablación de la placa podría
vena safena: I, B.) ser más efectiva que la compresión o extrusión median-
te angioplastia convencional. Sin embargo, esta estrate-
gia continúa siendo un motivo de controversia. El estu-
4.2. Balón de corte
dio ARTIST326 obtuvo resultados significativamente
El balón de corte (BC) incorpora 3 o 4 cuchillas me- peores con la utilización de la AR que con la angioplas-
tálicas que permiten la realización de incisiones longi- tia con balón. Por otra parte, en el estudio ROSTER327
tudinales en la placa en el momento de la dilatación. la tasa de MACE al año fue significativamente mejor
Teóricamente, estas incisiones permiten una redistri- en el grupo de AR. En este estudio, se utilizó el ultraso-
bución favorable de la placa a una presión de dilata- nido intravascular (IVUS) en todos los pacientes para
ción inferior a la utilizada en la angioplastia de balón. excluir a aquéllos en los que la expansión del stent no
En el «estudio global del balón de corte» se probó el se consideró adecuada. En términos generales, no reco-
concepto de «dilatación controlada» en una población mendamos el uso de la AR para el tratamiento de la re-
de 1.238 pacientes con estenosis de novo320. El objeti- estenosis intra-stent.
vo primario (la tasa binaria de reestenosis angiográfica Con el aumento del uso de los stents recubiertos, que
a los 6 meses) fue del 31,4% para el BC y del 30,4% requieren la liberación homogénea del fármaco basada
para la angioplastia con balón; por lo que el mecanis- en la aposición óptima de los filamentos del stent en las
mo propuesto de dilatación controlada no redujo la estenosis calcificadas, la AR podría volver a tener un
tasa de reestenosis angiográfica en el grupo de BC papel más relevante. En términos prácticos, sabemos
comparado con la angioplastia de balón convencional. que las estenosis que han sido cruzadas con la guía de
En base a una serie de estudios retrospectivos y a va- angioplastia, pero que no se pueden dilatar de forma
rios estudios aleatorizados pequeños, se ha propuesto adecuada y homogénea incluso con balones no distensi-
la utilización del BC para el tratamiento de la reeste- bles, podrían ser tratadas, en algunos casos, mediante
nosis intra-stent. Sin embargo, los datos del estudio AR328. (Recomendación para el uso de la AR en lesio-
aleatorizado RESCUT321 no justifican el uso del BC en nes fibróticas o severamente calcificadas, que no se
estos casos. El BC podría ser útil en el tratamiento de pueden cruzar o dilatar adecuadamente con balón, an-
la reestenosis intra-stent porque evita el desplazamien- tes de la implantación programada de stents: I, C.)
to involuntario del balón, reduciendo el trauma infligi-
do al vaso. Combinado con la braquiterapia, el balón
4.4. Aterectomía coronaria direccional
de corte es una elección razonable a efectos de reducir
la posibilidad de «pérdida geográfica» mediante la re- La posibilidad de eliminar la placa ateromatosa obs-
ducción de los desplazamientos involuntarios de los tructiva para obtener una luz mayor del vaso (en lugar
131 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 709
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

de comprimir la placa) mediante aterectomía coronaria primario (muerte, IAM, bypass de urgencia o revascu-
direccional (ACD) resulta muy interesante. Sin embar- larización de la lesión diana [RLD] a los 30 días) se
go, el estudio CAVEAT-I329 dio como resultado una redujo significativamente, del 16,5 al 9,6%. Esta re-
tasa más elevada de complicaciones tempranas, a un ducción relativa del 42% en los MACE se debe espe-
mayor coste y sin beneficios clínicos. El estudio cialmente a la reducción de la incidencia del IAM (el
CAVEAT-II330 comparó la ACD y la angioplastia con 14,7 frente al 8,6%) y del fenómeno de «no reflujo»
balón en injertos de vena safena (IVS), sin obtener di- (el 9 frente al 3%)346. A diferencia del balón de oclu-
ferencias en las tasas de reestenosis a los 6 meses. En sión, la protección distal con filtros incorporados a un
los estudios BOAT331, CCAT332 y OARS333, la ACD no catéter ofrece la ventaja inherente de permitir la perfu-
tuvo ningún impacto en los resultados clínicos en un sión anterógrada. El estudio FIRE fue un ensayo clíni-
período de 18 meses. En el estudio AMIGO334, algu- co aleatorizado, controlado, de «no inferioridad», en el
nos de los resultados negativos podrían tener su expli- que se compararon 2 dispositivos de protección distal
cación en la existencia de marcadas diferencias entre diferentes en lesiones localizadas en el IVS347. La inci-
los centros participantes. En el campo de la investiga- dencia del objetivo combinado de muerte, IAM o RVD
ción histológica, la aterectomía es la única técnica per- a los 30 días, ocurrió en el 9,9% de los pacientes trata-
cutánea que permite obtener tejido de las placas atero- dos con el dispositivo FilterWire EX y en el 11,6% del
matosas obstructivas o de lesiones reestenóticas de grupo GuardWire. En el estudio CAPTIVE, el Car-
forma segura. (Recomendación de ACD para el trata- dioShield no fue capaz de demostrar «no inferioridad»
miento de lesiones de novo localizadas en el ostio co- comparado con el GuardWire, en la reducción de los
ronario o en bifurcación, realizada por un equipo ex- émbolos durante la ICP en el IVS. El TriActiv es otro
perto: IIb, C.) sistema de protección distal que incorpora un mecanis-
mo de succión y que, en el estudio PRIDE, no fue in-
ferior al GuardWire y al FilterWire. Sin embargo, un
4.5. Dispositivos de protección embólica
número considerable de pacientes con estensosis en
La mayoría de los pacientes tratados con una ICP IVS presentan unas características anatómicas que no
están potencialmente expuestos a una embolización pueden ser abordadas con la tecnología de protección
coronaria distal335, especialmente en los casos de inter- distal actual348 y, por tanto, son necesarios nuevos
vención en IVS336. La ICP de las estenosis de novo en avances. (Recomendación para el uso de sistemas de
IVS debe ser considerada intervención de alto ries- protección distal en la ICP realizada en el IVS: I, A.)
go337,338. El análisis conjunto de 5 ensayos clínicos Por otra parte, los resultados positivos obtenidos en
aleatorizados reveló que la utilización de inhibidores los IVS no se corroboraron en la ICP primaria realiza-
de la GP IIb/IIIa no mejora los resultados tras ICP en da en vasos nativos en pacientes con IAMEST. En el
IVS339. El uso de stents recubiertos de una membrana estudio EMERALD, el tamaño del infarto se redujo en
de politetrafluoroetileno (PTFE) no redujo la tasa de el 17% del grupo de protección distal y en el 16% del
eventos clínicos producidos por la embolización distal grupo control349.
(STING340, RECOVERS341 y SYMBIOT-III).
El fenómeno de «no reflujo» se caracteriza por un flujo
4.5.2. Dispositivos de protección proximal
insuficiente a nivel tisular, a pesar de la dilatación/abertu-
(succión, trombectomía)
ra completa de una arteria coronaria epicárdica. Estas zo-
nas miocárdicas de «no reflujo» pueden estar causadas Una de las limitaciones de la protección distal me-
por alteraciones microvasculares, disfunción endotelial, diante un balón de oclusión o de filtro es la necesidad
edema miocárdico o por la embolización de residuos de cruzar la lesión sin lacerarla y buscar una «zona de
trombóticos o ateromatosos, y pueden resultar en un de- despliegue» adecuada para el balón o el filtro. Posible-
terioro hemodinámico crítico342. Por esta razón, se están mente, sería más conveniente la utilización de disposi-
estudiando diferentes métodos para prevenir la emboliza- tivos alternativos de succión instantánea y/o balones
ción distal, utilizando dispositivos de filtros343 o de aspi- de oclusión proximal. La técnica más sencilla sería
ración344 de las partículas embólicas. utilizar como «dispositivo de succión» el propio caté-
ter guía. En un ensayo clínico aleatorizado, el disposi-
tivo de succión AngioJet se comparó con una infusión
4.5.1. Dispositivos de protección distal
de uroquinasa, en pacientes con trombo en el IVS do-
(filtro, bloqueo)
cumentado por angiografía (estudio VeGAS-2350); no
La utilización de un sistema de protección consis- se observaron diferencias en la incidencia del objetivo
tente en un balón de obstrucción distal y un catéter de primario combinado de MACE. El AngioJet también
aspiración (Guard-Wire) mejora significativamente el fracasó en la reducción del tamaño del infarto en pa-
grado de perfusión miocárdica en la ICP del IVS345. cientes con IAMEST (estudio AiMI). El X-SIZER es
Este tema fue investigado en el estudio SAFER en pa- otro dispositivo de succión que podría resultar útil en
cientes tratados con una ICP en el IVS346. El objetivo pacientes con infarto agudo de miocardio351,352. En el
710 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 132
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estudio aleatorizado X-TRACT, pacientes con IVS o Se recomienda el uso de la AR en lesiones fibróticas
arterias coronarias nativas con contenido trombótico o severamente calcificadas, que no se pueden cruzar o
fueron asignados a implantación de stents solamente o dilatar adecuadamente mediante balón convencional,
a implantación de stents con trombectomía previa me- antes de la implantación programada de stents. Es
diante el dispositivo X-SIZER353. El IAM a los 30 días preciso estar preparado para el manejo de las compli-
ocurrió en el 15,8% de los pacientes asignados al gru- caciones inherentes a la AR.
po de trombectomía (X-SIZER) frente al 16,6% del La ICP en el IVS o la ICP primaria en el SCA con
grupo control (no significativo). Un análisis de subgru- una alta carga trombótica presentan un riesgo elevado
po indicó que la trombectomía mediante el X-SIZER de embolización coronaria. Dos dispositivos de pro-
puede reducir la extensión, pero no la incidencia de la tección distal (GuardWire y FilterWire EX) han de-
necrosis miocárdica. No se observó una mejora de mostrado ser seguros y eficaces como mecanismos
la supervivencia libre de eventos a corto y largo plazo complementarios de la ICP en lesiones localizadas en
mediante el uso rutinario de trombectomía con este el IVS.
dispositivo. La protección distal con un dispositivo de El hecho de que los sistemas de balón de oclusión y
filtrado podría ser útil en las lesiones con alto poten- aspiración o los catéteres de filtrado sean aplicables
cial embólico354. (Recomendación para el uso de siste- en otros contextos clínicos, como por ejemplo la ICP
mas de protección distal y proximal en la ICP de le- primaria en el IAMEST, precisará de más estudios
siones con alta carga trombótica: IIb, C.) aleatorizados con un objetivo primario clínico. Por el
Para el manejo urgente de las perforaciones corona- momento, no se pueden establecer recomendaciones
rias, se recomienda el uso de stents recubiertos de PTFE definitivas en relación con el uso de dispositivos de
(«stents graft») sobre la base del consenso de expertos protección embólica en los casos de IAMEST.
(clase de recomendación: I, C) (tabla 15)355.
4.6. Tecnología diagnóstica complementaria
En resumen, se ha demostrado que la braquiterapia
intracoronaria es el único tratamiento no quirúrgico
basado en la evidencia para la reestenosis intra-stent.
4.6.1. Ecografía intravascular
Para prevenir la oclusión tardía del vaso, se recomien-
da la administración de clopidogrel durante un año Mientras que la angiografía representa el perfil bidi-
tras la terapia de radiación. mensional de la luz vascular, el IVUS permite una va-

TABLA 15. Recomendaciones para el uso de técnicas/dispositivos complementarios en la ICP

Grados de Ensayos
Técnica/dispositivo Indicación recomendación y aleatorizados
niveles de evidencia para los niveles A o B

Braquiterapia Reestenosis intra-stent en arterias coronarias nativas IA SCRIPPS-I,GAMMA-1,

WRIST, LONG-
WRIST, START,
INHIBIT
Braquiterapia Reestenosis intra-stent en injertos de vena safena IB SVG-WRIST
Balón de corte Reestenosis intra-stent, combinado con IIa C –
braquiterapia para evitar pérdida geográfica,
desplazamiento del balón que pone en peligro
segmentos adyacentes
Aterectomía rotacional Lesiones fibróticas o severamente calcificadas IC –
que no pueden ser cruzadas por un balón
o dilatadas de forma adecuada antes de la
implantación programada de stents
Aterectomía coronaria Lesiones de novo en el ostio coronario o en IIb C –
direccional bifurcación, realizada por cardiólogos
intervencionistas experimentados
Dispositivos de protección
embólica (distal) Injertos de vena safena IA SAFER, FIRE
Dispositivos de protección
distal y proximal SCA con alta carga trombótica en arterias IIb C –
coronarias nativas
Stents recubiertos de
politetrafluoroetileno (PTFE) Dispositivo de emergencia para las perforaciones coronarias IC –
SCA: síndrome coronario agudo.

133 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 711

Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

de la mayoría de las estenosis intermedias mediante

Diámetro de la estenosis: 50-70%
una valoración visual o por medio de la angiografía
Sin isquemia documentada/sin pruebas de detección de isquemia
coronaria cuantitativa361.
Una RFF < 0,75 es un parámetro muy específico y
siempre representa una isquemia inducible (fig. 4). Una
RFF > 0,80 excluye la isquemia en un 90%362. Dentro
> 0,80 RFF < 0,75 de esta ventana, pueden aparecer «falsos positivos» y
«falsos negativos» (fig. 4). La RFF parece, pues, el mé-
todo ideal para valorar las estenosis coronarias interme-
Posponer ICP Realizar ICP dias, siempre que no se disponga de pruebas anteriores
o se hayan documentado signos de isquemia miocárdi-
ca. Los análisis retrospectivos sugieren que el aplaza-
Fig. 4. Toma de decisiones en el manejo de las estenosis coronarias miento de la angioplastia en pacientes con una RFF
de severidad intermedia (angiográfica) sin isquemia miocárdica docu- > 0,75 es seguro y ofrece resultados clínicos excelen-
mentada (ausencia de información que permita localizar la estenosis tes363,364. En el estudio DEFER365, se señaló la importan-
causante, como cambios en el electrocardiograma en reposo, nuevas
alteraciones de la contractilidad miocárdica o pruebas de estrés pre- cia de demostrar que una estenosis determinada «que va
vias). Los valores de la reserva fraccional de flujo (RFF) comprendidos a ser dilatada» impide realmente el flujo máximo del
entre 0,75 y 0,80 confirman la existencia de una «zona gris». miocardio: si la RFF era < 0,75, la ICP se realizó como
estaba programado (grupo de referencia); si la RFF era
≥ 0,75, la ICP se aplazaba o se realizaba, de forma alea-
loración tomográfica del área vascular, del tamaño de torizada. La supervivencia libre de eventos fue similar
la placa y de su distribución y composición. El IVUS en los 2 grupos, tanto en el grupo de ICP aplazadas
es un valioso complemento de la angiografía, amplian- como en el grupo de ICP realizadas (el 92 frente al 89%
do las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, entre a los 12 meses y el 89 frente al 83% a los 24 meses).
las que se incluye la implantación de stents en la enfer- Por lo tanto, la medición de la RFF es una herramienta
medad coronaria356-359. Aunque la cardiología ha rea- valiosa para identificar a los pacientes con estenosis li-
lizado importantes progresos gracias al IVUS, ha resul- mítrofes, para los que la ICP es un tratamiento adecua-
tado difícil documentar una traducción de su uso en do, incluidos los pacientes con una reestenosis angio-
términos de una reducción de los eventos clínicos ad- gráfica intra-stent del 40-70%366.
versos mayores durante el seguimiento. La realización El concepto de «sellado de la placa»367,368 es decir, la
sistemática de IVUS durante la implantación de stents implantación de stents en estenosis leves, también lla-
no mejora los resultados clínicos a los 9 meses360. madas «no significativas», no se puede recomendar
debido a que las tasas de MACE superan a los hipoté-
ticos beneficios a largo plazo, al menos con stents no
4.6.2. Reserva fraccional de flujo
recubiertos369-371. Los primeros resultados del trata-
Aunque las técnicas de imagen de estrés no invasi- miento con stents recubiertos de sirolimus en pacien-
vas (con una sensibilidad del 76-88% y una especifici- tes con estenosis de novo leves (definida como una es-
dad del 80-88%) deben representar el método de refe- tenosis de diámetro < 50%) indican que no ha sido
rencia antes del cateterismo cardíaco, en la práctica necesario revascularizar ninguna de las lesiones trata-
diaria muchos pacientes llegan al laboratorio de hemo- das en un seguimiento medio de 400 días372.
dinámica sin pruebas funcionales previas. Siempre que
sea posible, se deben realizar pruebas funcionales ade-
5. STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS
cuadas antes del procedimiento. En caso de contraindi-
cación a las pruebas de imagen de estrés no invasivas o Los stents liberadores de fármacos (SLF) han sido el
cuando no se pueda excluir una isquemia inducida por centro de atención de la cardiología intervencionista
el ejercicio en el territorio de perfusión de una arteria desde la presentación del estudio RAVEL en el con-
coronaria con estenosis intermedia, la reserva fraccio- greso de la Sociedad Europea de Cardiología en sep-
nal de flujo (RFF) puede ser de utilidad. Además, los tiembre de 2001373. Se han investigado diferentes fár-
cardiólogos intervencionistas normalmente prefieren macos que se liberan desde distintos modelos de
no tratar las estenosis que no parecen hemodinámica- stents, con o sin un polímero portador. En numerosos
mente significativas. Sin embargo, los estudios patoló- estudios se han evaluado los efectos de varias sustan-
gicos y el IVUS han demostrado que las estenosis co- cias antiproliferativas y antiinflamatorias: sirolimus,
ronarias difusas son complejas, especialmente tras la paclitaxel y tacrolimus, everolimus, ABT-578, bioli-
rotura de la placa, con formas distorsionadas que son mus y QP2, dexametasona, estradiol 17-β, batimastat,
difíciles de valorar mediante angiografía. Resulta muy actinomicina-D, metotrexato, angiopeptina, inhibido-
difícil, incluso para cardiólogos intervencionistas ex- res de la tirosincinasa, vincristina, mitomicina, ciclos-
perimentados, determinar con precisión la relevancia porina y también Resten-NG y AVI-4126. También se
712 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 134
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 16. Ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos sobre los stents liberadores de fármacos (SLF) con
un parámetro clínico como objetivo primario con un intervalo adecuado (9 meses)
DELIVER-I TAXUS-IV SIRIUS TAXUS-VI

Fármaco Paclitaxel Paclitaxel Sirolimus Paclitaxel

Polímero No Sí Sí Sí
Criterio de inclusión: diámetro de referencia (mm) 2,5-4,0 2,5-3,75 2,5-3,5 2,5-3,75
Criterio de inclusión: longitud de la lesión (mm) < 25 10-28 15-30 18-40

Grupo aleatorizado Control SLF Control SLF Control SLF Control SLF
Pacientes 519 522 652 662 525 533 227 219
Diámetro de referencia (mm) 2,77 2,85 2,75 2,75 2,81 2,78 2,77 2,81
Longitud de la lesión (mm) 11,1 11,7 13,4 13,4 14,4 14,4 20,3 20,9
TR (%) en el segmento 22,4 16,7 26,6 7,9a 36,3 8,9a 35,7 12,4a
PLT (mm) intra-stent 0,98 0,81a 0,92 0,39a 1,0 0,17a 0,99 0,39a
RLD (%) 11,3 8,1 11,3 3,0a 16,6 4,1a 18,9 6,8a
RVD (%) – – 12,0 4,7a 19,2 6,4a 19,4 9,1a
FVD (%) 14,5 11,9 14,4 7,6a 21,0 8,6a 22,0 16,0
Muerte (%) 1,0 1,0 1,1 1,4 0,6 0,9 0,9 0,0
Infarto (%) 1,0 1,2 3,7 3,5 3,2 2,8 1,3 1,4
MACE a los 9 meses (%) 13,3 10,3 15,0 8,5a 18,9 7,1a 22,5 16,4
Objetivo primario alcanzado No (FVD) Sí (RVD) Sí (FVD) Sí (RVD)

FVD: fracaso del vaso diana; MACE: eventos cardíacos adversos mayores; PLT: pérdida luminal tardía; RLD: revascularización de la lesión diana; RVD: revasculari-
zación del vaso diana; TR: tasa de reestenosis.
a
p < 0,05 comparado con stents convencionales (no recubiertos).

han propuesto las estatinas, el carvedilol, el abciximab xel son iguales383,384. El sirolimus sólo ha sido probado
y el trapidil. La aplicación intracoronaria por medio de clínicamente liberado por un polímero portador, como
SLF de muchas de estas sustancias fue abandonada a en el estudio SIRIUS385 (tabla 16). Aunque la materia-
pesar de que los primeros resultados experimentales y lización del sueño de la «reestenosis del 0%»386 está
clínicos parecían esperanzadores, pero algunos efectos más allá de lo posible, los SLF reducen a números de
clínicos fueron perjudiciales (QP2 en el estudio una sola cifra las tasas de reestenosis angiográfica y
SCORE374,375, actinomicina-D en el estudio ACTION376) clínica a los 9 meses (tabla 16). En pacientes del
o demasiado débiles (dexametasona en el estudio «mundo real» (registro RESEARCH387), el riesgo de
STRIDE377; incluso los stents cargados de una dosis RVD al año por necesidad clínica con el stent recu-
alta de dexametasona no consiguieron reducir signifi- bierto de sirolimus fue del 3,7%. En un registro sueco,
cativamente la proliferación de la neoíntima378). Los la supervivencia libre de MACE a los 6-9 meses fue
resultados de estos estudios indican que no todos los del 95,6%388. En las lesiones de la arteria descendente
fármacos antiproliferativos muestran un efecto de cla- anterior, las tasas de revascularización del stent recu-
se uniforme en la prevención de la reestenosis. bierto de sirolimus son comparables a las tasas históri-
Los objetivos primarios de los estudios aleatoriza- cas de revascularización de la cirugía de bypass de un
dos sobre los SLF fueron angiográficos (como la pér- solo vaso al año389. Los primeros resultados de la com-
dida luminal tardía [PLT]) o clínicos (como la RVD). paración prospectiva y aleatorizada de los stents Cyp-
Para los pacientes, la evolución clínica es más impor- her y Taxus (estudio TAXi390) confirmaron que las al-
tante que los parámetros angiográficos. Como el poder tas tasas de éxito obtenidas con ambos stents en los
estadístico de un estudio aleatorizado sólo es válido grandes estudios aleatorizados se pueden repetir en la
para su objetivo primario, nos limitaremos a los ensa- práctica clínica de rutina. En este pequeño estudio
yos clínicos aleatorizados sobre los SLF con un objeti- (202 pacientes) no se pudo demostrar ninguna ventaja
vo primario clínico379. Hasta el momento, sólo se han de un stent sobre otro.
publicado 4 estudios aleatorizados con un objetivo pri-
mario clínico con un intervalo de tiempo adecuado (ta-
5.1. Tamaño del vaso, lesiones largas,
bla 16). El paclitaxel, sin un polímero portador, no al-
diabetes
canzó el objetivo primario a pesar de los resultados
angiográficos positivos en el estudio DELIVER-I380. Por el En la tabla 17 aparecen los efectos del stent Cyp-
contrario, en los estudios TAXUS-IV381 y TAXUS-VI382, her en el estudio SIRIUS y del Taxus en el estudio
el paclitaxel liberado por un polímero portador mejoró TAXUS-IV, tras el análisis de subgrupos en el que
significativamente los resultados clínicos (tabla 16). se clasifica el tamaño del vaso en 3 categorías (ter-
Por lo tanto, no todos los stents liberadores de paclita- ciles).
135 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 713
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 17. El efecto de los stents liberadores de fármacos (SLF) dependiendo del tamaño medio del vaso
de referencia
SIRIUS TAXUS-IV

Pequeño Medio Grande Pequeño Medio Grande

~ 2,3 mm ~ 2,8 mm ~ 3,3 mm ~ 2,2 mm ~ 2,7 mm ~ 3,3 mm

Tasa de reestenosis
Control (%) 42,9 36,5 30,2 38,5 26,5 15,7
SLF (%) 18,6a 6,3a 1,9a 10,2a 6,5a 7,1
Revascularización de la lesión diana
Control (%) 20,6 18,3 12,0 15,6 10,3 7,5
SLF (%) 7,3a 3,2a 1,8a 3,3a 3,1a 2,7a
a
p < 0,05 comparado a stents convencionales (no recubiertos).

TABLA 18. Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus y los efectos de los stents liberadores de fármacos
(SLF) dependiendo de la terapia antidiabética
SIRIUS TAXUS-IV

Control SLF Control SLF

Pacientes diabéticos (%) 28,2 24,6 25,0 23,4

Diabetes NID 19,6 17,9 16,7 15,7
Diabetes ID (%) 8,4 7,1 8,3 7,7
Tasa de reestonosis (%)
Todos los pacientes diabéticos 50,5 17,6a 34,5 6,4a
Diabetes NID 50,7 12,3a 29,7 5,8a
Diabetes ID 50,0 35,0 42,9 7,7a
Revascularización de la lesión diana (%)
Todos los pacientes diabéticos 22,9 7,2a 16,0 5,2a
Diabetes NID 23,8 4,4a 17,4 4,8a
Diabetes ID 20,8 13,9 13,0 5,9
ID: dependiente de insulina; NID: no dependiente de insulina.
a
p < 0,05 comparado a stents convencionales.

En el estudio TAXUS-VI, la RLD se redujo significa- 5.2. Trombosis en stents liberadores

tivamente en los vasos pequeños (< 2,5 mm), del 29,7 al de fármacos
5,0%382. Un análisis de un subgrupo del registro
RESEARCH sobre 112 lesiones en 91 pacientes tratados No se ha detectado la trombosis del stent como un
con stents Cypher de 2,25-mm (diámetro de referencia = problema relevante en los estudios aleatorizados
1,88 ± 0,34 mm) informó de una pérdida tardía de 0,07 cuando se ha administrado clopidogrel además de
± 0,48 mm y de una tasa de reestenosis del 10,7%391. AAS durante intervalos diferentes: durante 2 meses
La diabetes mellitus es otro factor de riesgo conoci- en el estudio E-SIRIUS394, durante 3 meses en el
do para la reestenosis tras la implantación de stents392. SIRIUS y durante 6 meses en la serie TAXUS. La
En el análisis de todos los pacientes con diabetes me- tasa de trombosis en el stent del estudio DELIVER-I
llitus, la repetición de la revascularización y la RLD después de 1 año fue del 0,4% en ambos grupos; en
pudieron reducirse significativamente en los estudios el SIRIUS, después de 9 meses, fue del 0,4% en el
SIRIUS y TAXUS-IV (tabla 18). grupo de SLF y de 0,8% en el grupo control. En
Aunque los resultados del análisis de subgrupos del el estudio E-SIRIUS, los 2 casos de trombosis suba-
estudio SIRIUS son prometedores, se mantiene una guda del stent (1,1%), con subsiguiente IAM, ocu-
tendencia de mayor frecuencia de necesidad de repeti- rrieron en el grupo de sirolimus, mientras que en el
ción de la intervención en los pacientes diabéticos grupo control no hubo ninguna incidencia de trom-
comparados con los no diabéticos, especialmente en bosis subaguda o tardía. En el TAXUS-IV, la trom-
los dependientes de insulina393. En los pacientes diabé- bosis del stent a los 9 meses ocurrió en el 0,6% del
ticos con estenosis largas incluidos en el estudio TA- grupo de SLF y en el 0,8% del grupo control. En el
XUS-VI, la RLD se redujo significativamente, del estudio TAXUS-VI (más del 50% de lesiones com-
22,0 al 2,6%382. plejas), la trombosis del stent a los 300 días ocurrió
714 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 136
 Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

TABLA 19. Recomendaciones para el uso de stents liberadores de fármacos en lesiones de novo en arterias
coronarias nativas
Grados de Ensayos
SLF Indicación recomendación y aleatorizados para
niveles de evidencia los niveles A o B

Stent Cypher Lesiones de novo en vasos nativos, de acuerdo a criterios de inclusión IB SIRIUS

Stent Taxus Lesiones de novo en vasos nativos, de acuerdo con criterios de inclusión IB TAXUS-IV

Stent Taxus Lesiones largas de novo en vasos nativos, de acuerdo con criterios de inclusión IB TAXUS-VI
Sólo hay 3 ensayos clínicos positivos, controlados, aleatorizados, con suficiente poder estadístico y un objetivo primario clínico con un intervalo adecuado. Los
principales criterios de inclusión en los estudio SIRIUS, TAXUS-IV y TAXUS-VI fueron similares: angina estable o inestable o isquemia documentada. Las estenosis
deben estar localizadas en vasos nativos, con severidad > 50 y < 100%. En el estudio SIRIUS, el diámetro de referencia y la longitud de la lesión, según los crite-
rios de inclusión, eran de 2,5-3,5 mm y de 15-30 mm, respectivamente. El diámetro de referencia en los estudios TAXUS-IV y TAXUS-VI fue de 2,5-3,75 mm. En el
TAXUS-IV, la longitud de la estenosis fue de 10-28 mm y en el TAXUS-VI de 18-40 mm. Los criterios de exclusión más importantes y comunes a los 3 estudios
fueron el IAM en evolución o período post-IAM con niveles elevados de CK/CK-MB, estenosis ostiales o en bifurcación, enfermedad de tronco común izquierdo no
protegida, trombo visible, tortuosidad severa y/o calcificación.

en el 1,3% del grupo control y en el 0,5% del grupo El Instituto NICE del Reino Unido (UK NHS NICE
de SLF382. Entre los días 31 y 300 no hubo ninguna Institute)399 recomienda el uso de SLF Cypher (siroli-
incidencia de trombosis del stent en ninguno de los 2 mus) o Taxus (paclitaxel) para la ICP en pacientes con
grupos382. cardiopatía isquémica sintomática cuando el calibre de
Por otra parte, conviene recordar que para la cicatri- la arteria a tratar sea < 3 mm (diámetro interno) o la
zación completa del SLF pueden ser necesarios hasta 2 longitud de la estenosis sea > 15 mm. Esta recomenda-
años. Los registros son importantes porque permiten ción no es aplicable a los pacientes que hayan sufrido
comprobar si los resultados de los estudios aleatoriza- un IAM en las 24 h precedentes o en los que existe
dos son aplicables a la práctica diaria. La interrupción evidencia angiográfica de trombos en la arteria a
prematura de las tienopiridinas estuvo claramente aso- tratar399. No obstante, los SLF se han utilizado en la
ciada al desarrollo de la trombosis del stent395. (Reco- angina inestable y en el IAM400.
mendación para la administración de clopidogrel duran- Las siguientes aplicaciones, especialmente cuando
te 6-12 meses tras la implantación de un SLF: I, C.) existe un mayor riesgo de reestenosis401-403, requieren
En los pacientes en los que se prevean dificultades la realización de futuras evaluaciones basadas en la
para la administración prolongada de clopidogrel (p. evidencia (recomendación actual: IIa, C):
ej., pacientes programados para cirugía extracardíaca
mayor396), se debe considerar con atención la implan- • Vasos pequeños.
tación de SLF. En estos casos, los stents convenciona- • Oclusiones crónicas totales.
les pueden ser una opción más segura. • Estenosis en el ostio coronario/en bifurcación.
• Estenosis del bypass.
• Diabetes mellitus insulinodependiente.
5.3. Indicaciones para la implantación
• Enfermedad multivaso.
de stents liberadores de fármacos (SLF)
• Estenosis de tronco común izquierdo no protegida.
Los temores frente a las repercusiones médico-lega- • Reestenosis intra-stent.
les del tratamiento con SLF (indicación/no indicación
de SLF) no tienen fundamento y es poco probable que Aunque por el momento no se han realizado ensayos
se materialicen397; en ningún caso se indicará el trata- aleatorizados, la implantación directa (sin predilatación)
miento con SLF para evitar posibles litigios397. parece segura y eficaz con los stents Cypher y Taxus404.
Existen dos planteamientos diferentes para estable- Se podría lograr una reducción importante de los cos-
cer recomendaciones en cuanto al uso de SLF: uno se tes de los cuidados médicos si se demuestra que
basa en cálculos de coste-efectividad398 y el otro, en los SLF reducen significativamente la necesidad de ciru-
los criterios de inclusión/exclusión de los ensayos clí- gía de bypass aortocoronario, especialmente en los pa-
nicos aleatorizados más importantes. cientes con enfermedad multivaso y/o diabetes mellitus.
De acuerdo con los niveles de evidencia, sólo los
stents Cypher y Taxus pueden ser recomendados en el En resumen, sólo 2 SLF han demostrado efectos posi-
grado I B, en base a los criterios de inclusión/exclu- tivos significativos en estudios prospectivos y aleatoriza-
sión de los estudios SIRIUS, TAXUS-IV y TAXUS-VI dos, con objetivos primarios clínicos y con un intervalo
(tabla 19). adecuado: el stent Cypher (sirolimus) y el stent Taxus
137 Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):679-728 715
Silber S, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: intervencionismo coronario percutáneo

8. Pepine CJ, Geller NL, Knatterud GL, Bourassa MG, Chaitman

(paclitaxel). Las recomendaciones basadas en la eviden- BR, Davies RF, et al. The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot
cia para el uso de SLF se deben elaborar de acuerdo (ACIP) study: design of a randomized clinical trial, baseline
con los criterios de inclusión/exclusión de los estudios data and implications for a long-term outcome trial. J Am Coll
SIRIUS, TAXUS-IV y TAXUS-VI. En estos estudios, las Cardiol. 1994;24:1-10.
tasas de RVD se mantuvieron por debajo del 10%. Los 9. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL,
Geller N, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP)
resultados de los análisis de subgrupo, relativos a vasos study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to
pequeños y a pacientes con diabetes, son esperanzado- initial strategies of medical therapy versus revascularization.
res. Aunque los datos de los registros sobre la reesteno- Circulation. 1997;95:2037-43.
sis intra-stent y también de lesiones con alto riesgo de 10. Pitt B, Waters D, Brown WV, Van Boven AJ, Schwartz L, Title
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izquierdo no protegida son prometedores), hacen falta 11. Amoroso G, Van Boven AJ, Crijns HJ. Drug therapy or coro-
más estudios aleatorizados que ofrezcan un grado ma- nary angioplasty for the treatment of coronary artery disease:
new insights. Am Heart J. 2001;141:S22-5.
yor de evidencia en estos subgrupos de pacientes. En la 12. The RITA-2 trial participants. Coronary angioplasty versus me-
actualidad, consideramos impresicindible el tratamiento dical therapy for angina: the second Randomised Intervention
prolongado con clopidogrel (al menos 6 meses, además Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants.
de AAS) para evitar la trombosis tardía del stent. Por Lancet. 1997;350:461-8.
13. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous
ello, no se recomienda la implantación de SLF en pa- transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for
cientes en los que se prevea una cirugía extracardíaca non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised
mayor, programada o urgente. Para estos pacientes, los controlled trials. BMJ. 2000;321:73-7.
stents convencionales son, posiblemente, una opción 14. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic
más segura. Tanto los médicos como los pacientes deben angina managed invasively versus by optimized medical the-
rapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive
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