Defensoría Municipal del Niño, Niña y Adolescente
Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS:
Fecha: ___________________________ Materia: ______________________________
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos:____________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:_______________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de identidad: ________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Apellidos Nombres o edad
Sexo de Salud pacidad
Ident. centro de estudio tante
Domicilio: _____________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
Defensoría Municipal del Niño, Niña y Adolescente
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :
Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :_____________________
Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:
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__________________________________________________________________________
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6) ACCIONES A REALIZAR:
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El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas materias
o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la
presente ficha, debidamente foliadas.
Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción
de Casos
_______________________________ _________________________________
Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
o solicitante y sello DNA
_______________________________
Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
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Formato
Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
Lugar de la entrevista: ____________________________________ Fecha: ______________
ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
Apellidos:____________________Nombres____________________Edad:______Sexo:___
Fecha Nac:___________ Natural de ____________ Estado Civil ____________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
VERSIÓN DE LOS HECHOS:
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___________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:
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___________________________________________________________________________
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Firma y huella digital de el/la entrevistado/a Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello DNA
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Formato
Nº 03 FICHA DE VISITA
Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº ________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Fecha___________________ Hora de Inicio:________________ fin: ________________
Motivo de la Visita:______________________________________________________
La Persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad suficiente para permitir
el ingreso de el/la Defensor/a:
Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Doc. Identidad: _____________
Firma: _____________________________________
2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:
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__________________________________________________________________________
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3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:
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Firma de el/la defensor/a y sello de la DNA
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Formato
Nº 04 INVITACIÓN
Nombre de la DNA: _________________________________ Acreditación Nº _________
Dirección de la DNA: _________________________________________Teléfono _____________
Expediente Nº: __________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a ___________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Atendiendo a las funciones del servicio estipuladas en el artículo 45º del Código de los Niños
y Adolescentes, invitamos a el/la señor/a ________________________________________
para que concurra al local de esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, ubicada en la
dirección señalada líneas arriba, el día:________________________________, a
horas:____________________
a fin de tratar sobre el siguiente ASUNTO:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atentamente
Firma de el/la defensor/a
y sello de la DNA
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CARGO DE INVITACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Asunto:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________
Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________
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Formato
Nº 05 INVITACIÓN PARA CONCILIAR
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº ______________
Dirección de la DNA: _________________________________________Teléfono _____________
Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a: _______________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Por medio de la presente se le invita a la audiencia de conciliación extrajudicial solicitada por el/la
señor/a______________________________________, a celebrarse en el local de esta Defensoría de
la Niña, Niño y Adolescente ubicada en la dirección señalada líneas arriba, el
día________________________ a horas____________________. En dicha audiencia asistiremos a
ambas personas en la búsqueda de una solución a las controversias que pudieran mantener con
relación a las siguientes materias:
Alimentos Régimen de Visita Tenencia
Hacemos de su conocimiento que la Conciliación Extrajudicial es una oportunidad para que de forma
voluntaria, ambos intervinientes puedan llegar a acuerdos que les permitan mejorar las relaciones
familiares y garantizar los derechos de los niños, niñas o adolescentes a su cargo, a través de un
procedimiento confidencial, ágil, flexible y gratuito. Para participar en la audiencia no necesita la
presencia de un abogado o abogada.
Finalmente se le informa que debe asistir a la audiencia con su respectivo Documento de Identidad
(DNI). Si concurre mediante representante, éste/a debe contar con poder en el que se estipule
literalmente la facultad para conciliar extrajudicialmente y suscribir acuerdos. Las personas iletradas o
que no puedan firmar deben concurrir con un testigo a ruego.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
_________________________________________
Firma de el/la defensor/a a cargo de la audiencia
y sello de la DNA
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CARGO DE INVITACIÓN PARA CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Materia:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________
Relación con el o la invitado/a _________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________
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Formato
Nº 11 FICHA DE SEGUIMIENTO
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
N° de Expediente: ____________________________________________________________________________________________
Acciones a realizar/ Encargado/ Recomendación /
Fecha MATERIA / HECHO RESPUESTA / RESULTADO
documento Institución observación
(Resultado de la Calificación
del Expediente)
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(Verificación del (Conclusión del procedimiento)
cumplimiento de la acción
dispuesta)
NOTA.- El número de espacios que se visualiza en el presente formato es referencial y no limitativo, la DNA debe extender el uso de la presente ficha conforme al número
de acciones de seguimiento que correspondan a cada caso. En el primer espacio se anota el resultado de la “Calificación” y las “Acciones Dispuestas” (Etapas III y IV del
procedimiento de atención); asimismo la última acción que se anota es aquella que dispone la conclusión del procedimiento.
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Formato
Nº 12 REGISTRO DE INFORMACIÓN
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
Documento F.Nac. Teléfono o
Nº Fecha Nombre y Apellido de Identidad o edad Dirección e-mail
Motivo de Orientación
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