Uso del aparato bucal “PMpositioner” en

el tratamiento del ronquido y la apnea

obstructiva del sueño.
1
Giannasi Lílian C, 2Sampaio, L M M, 3Hirata R P, 3Faria Júnior NS,
4
Santos I R, 5Nacif S, 6Leitão Filho S S, 7Oliveira LVF.

Resumen Abstract
La elección de un aparato bucal apropiado para The choice of an adequate oral appliance is
lograr los mejores resultados en el tratamien- very important in the treatment of obstruc-
to de la apnea obstructiva del sueño es impor- tive sleep apnea. The present study evaluated
tante. El objetivo de este estudio fue evaluar el the effect of PMPositioner for the treatment
efecto de un aparato bucal específico, el PM- of snoring and mild obstructive sleep apnea
Positioner, para el tratamiento del ronquido through polysomnography and Epworth Sleep
y la apnea obstructiva del sueño leve, a través Scale prior to treatment and after six months.
de polisomnografía y la Escala de Epworth del Seventeen patients, divided into 2 groups,
sueño, después de seis meses de uso del men- snoring (n=7) and 10 with mild obstructive
cionado aparato. Se incluyeron en el estudio 17 sleep apnea were enrolled. The results were
pacientes divididos en dos grupos: un grupo significant for obstructive sleep apnea group
de roncadores (n=7) y otro grupo (n=10) con reveling a decrease in the apnea/hypopnea
apnea obstructiva leve. Los resultados fueron index from 7.4±5.0 to 3.0±2.5 (p<0.05), an
significativos para el segundo grupo, revelan- increase in oxigen saturation from 88.0±6.0
do una disminución en el índice de apnea- to 90.0±2.8 (p<0.05), an increase in REM
hipoapnea de 7,4 ± 5,0 a 3,0 ± 2,5 (p <0,05), sleep from 16.0±6.0 to 19±4.0 and a sleepi-
un aumento de la saturación de oxígeno en un ness improved in from 12.5±5.4 to 7.4±2.4.
rango de 88,0 ± 6,0 a 90,0 ± 2,8 (p <0,05), Furthermore, it was noticed an improvement
aumento del sueño REM de 16,0±4,0 a 19±6,0 in snoring and subjective symptoms. The PM
y una mejora de la somnolencia en la Escala Positioner is efficient in the treatment of sno-
Epworth de 12,5±5,4 a 7,4±2,4. Se constató ring and mild obstructive sleep apnea and in
una disminución en los ronquidos y los sínto- reduction of sleepness and others symptoms.
mas subjetivos. PMPositioner, fue efectivo en
el tratamiento de los ronquidos y la apnea obs-
tructiva leve, la reducción de la somnolencia y
de otros síntomas.

Palabras clave: PMPositioner, aparato bucal, apnea Key words: PMPositioner, oral appliance, sleep ap-
del sueño, trastornos del sueño. nea, sleep disorders.
1
Dentista, PhD. Laboratorio de Trastornos del Sueño. UNINOVE, São Paulo, Brazil.
2
Fisioterapeuta, PhD. Laboratorio de Trastornos del Sueño. UNINOVE, São Paulo, Brazil.
3
Fisioterapeuta. Cursante del Master en Ciencias de Rehabilitación, UNINOVE, São Paulo, Brazil.
4
Estudiante de Fisioterapeuta, UNINOVE, São Paulo, Brazil.
5
Médico, MSc, Laboratorio de Trastornos del Sueño. UNINOVE, São Paulo, Brazil.
6
Médico, PhD, Laboratorio de Trastornos del Sueño. UNINOVE, São Paulo, Brazil.
7
Fisioterapeuta, PhD. Laboratorio de Trastornos del Sueño. UNINOVE, São Paulo, Brazil.
Fecha recibido: 11.05.10 - Fecha aceptado: 12.07.10

Odontoestomatología / Vol. XII. Nº 15 / Setiembre 2010 39

Introducción que es el más utilizado y estudiado en la literatura
actual (12). Los dispositivos bucales también se
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteri- diferencian en el material de fabricación y en la
za por una obstrucción total o parcial de la vía aérea posibilidad de ajuste para el estímulo del avance
superior, por lo menos de 10 segundos con desatu- mandibular en forma incremental, proceso deno-
ración de la oxihemoglobina y despertares durante minado como “titration”. Estudios controlados,
el sueño (1). La AOS es una condición compleja y aleatorios y cruzados han demostrado que los dis-
algunos autores afirman que su fisiopatología pue- positivos confeccionados con resina acrílica son
de estar relacionada a alteraciones neuromuscula- más eficaces que los realizados con materiales ter-
res (2). La obstrucción de la faringe también puede moplásticos tipo “hervir y morder”. Del mismo
ser inducida por: consumo de alcohol y/o drogas, modo, un aparato ajustable es más efectivo que
hipertrofia de amígdalas, macroglosia, anormalida- uno tipo monoblock porque éste no permite el
des cráneofaciales y aumento en el tejido adiposo o adelantamiento mandibular progresivo (13,14).
líquido en la región del cuello (3-6). Estas diferencias son esenciales para la eficacia
Los síntomas más frecuentes de la AOS son: de un AB en el tratamiento de la AOS. Estudios
ronquidos, somnolencia diurna excesiva, fatiga, específicos han demostrado la eficacia del uso de
depresión, déficit de atención, dolor de cabeza aparatología ajustable en la disminución del Ín-
matutino y disfunción sexual (7-9). Si esta con- dice apnea / hipoapnea (IAH), en el aumento de
dición (AOS) no recibe tratamiento, puede dar la saturación de oxígeno durante el sueño, en la
lugar a cambios significativos en el sistema car- disminución de la presión arterial y en la mejora
diovascular, tales como la aparición de arritmias del ritmo cardíaco (15-22). El Índice de apnea/
cardíacas, hipertensión e isquemia miocárdica, así hipoapnea obstructiva indica la cantidad de even-
como cambios en el sistema endócrino y trastor- tos respiratorios por hora que ocurren durante el
nos cognitivos (10). sueño. Según la Academia Americana de Medici-
La terapia con la utilización de un aparato bucal na del Sueño, el uso de AB representa la primera
(AB) es el tratamiento más frecuente para la apnea opción de tratamiento para los ronquidos, el sín-
obstructiva del sueño (AOS). En la última década, drome de resistencia de la vía aérea superior (SR-
los estudios han demostrado que los aparatos bu- VAS) y la AOS leve y constituye la segunda op-
cales son eficaces y seguros para los pacientes con ción de tratamiento para los pacientes con AOS
apnea obstructiva del sueño (11). Investigaciones moderada o severa que se niegan a la terapia con
sobre los trastornos del sueño y la fisiopatología presión positiva continua de la vía aérea (23).
de la AOS destacan el importante papel que pue- El objetivo de este estudio fue evaluar el uso de un
de desempeñar el odontólogo para mejorar la cali- aparato bucal ajustable, el PMPositioner, para el
dad de vida de las personas con AOS. La etiología tratamiento de ronquidos y la AOS leve. Se com-
de esta condición parece ser una combinación de pararon los datos obtenidos por polisomnografía,
alteraciones orofaciales y factores neuromuscula- antes y después de seis meses de uso del menciona-
res que conducen a la obstrucción de las vías res- do dispositivo y se evaluó la somnolencia utilizan-
piratorias superiores. do la Escala de Epworth del Sueño (EES) (24).
Actualmente, en el mercado existen varios tipos La polisonmografía o poligrafía respiratoria (PSG)
de aparatos bucales, para el tratamiento de este es un método de referencia (gold standard) que se
síndrome. En cada caso es muy importante va- recomienda para el diagnóstico de pacientes con
lorar el tipo de dispositivo que ofrezca la mayor presunción de AOS. Consiste en el registro simul-
eficacia con los menores efectos secundarios. Los táneo de variables neurofisiológicas y respiratorias
aparatos bucales se dividen habitualmente en dos que permiten evaluar la cantidad y calidad del
grandes grupos: A) retenedores de la lengua y B) sueño así como identificar los diferentes eventos
dispositivos de avance mandibular. Este último respiratorios y su repercusión cardiorespiratoria y
se subdivide en tipo monoblock y tipo ajustable, neurofisiológica (25).

40 Giannasi Lílian C - Sampaio, L M M - Hirata R P - Faria Júnior NS - Santos I R - Nacif S - Leitão Filho S S - Oliveira LVF.
Material y métodos PMPositioner ajustable, se utilizó para todos los pa-
cientes (Figura 1). El aparato consta de dos placas
Se incluyeron en el estudio 17 pacientes con los (superior e inferior) que cubren completamente las
siguientes signos y síntomas: ronquidos, respira- superficies oclusales de los dientes y se mantienen
ción jadeante, somnolencia, fatiga, alteraciones unidas por tornillos expansores ubicados lateral-
del sueño y lapsos de pérdida de memoria. Todos mente, que facilitan el adelantamiento mandibu-
los pacientes fueron examinados por un médico lar, de acuerdo a las necesidades del paciente.
especialista en trastornos del sueño realizándo- El ajuste para promover el adelantamiento mandi-
les una polisomnografía del sueño inicial (PSG) bular se realizó en forma semanal hasta lograr la
en el Laboratorio de Trastornos del Sueño en la reducción o eliminación de la sintomatología. El
Universidad de Nove de Julho (UNINOVE), San avance mandibular promedio alcanzado fue de 9,5
Pablo, Brasil. Previo al tratamiento, se realizó una mm. Los pacientes usaron el dispositivo durante
historia clínica detallada del paciente y el examen seis meses, seis a siete noches por semana, se realizó
bucal fue efectuado por un odontólogo especialis- una segunda PSG con el aparato en boca y respon-
ta en trastornos del sueño. Al mismo tiempo, se dieron a un nuevo test-EES. Las variables polisom-
aplicó el cuestionario-EES para evaluar la somno- nográficas fueron analizadas con el test de Student
lencia diurna excesiva. obteniéndose un nivel de significación de p <0,05.
Se excluyeron pacientes con: índice de masa cor-
poral (IMC) superior a 33 Kg/m2, dolor en la Resultados
articulación témporomandibular, enfermedad
periodontal activa, obstrucción de vías aéreas y La edad promedio de los pacientes fue de 48,4
apnea central del sueño. Los criterios de inclusión ± 11,3 años, con una circunferencia media del
fueron: salud periodontal, protrusión mandibu- cuello de 39,6 ± 3,0 cm y el índice de masa cor-
lar mayor de 7 mm., apertura bucal superior a 35 poral (IMC) promedio fue de 24,4 ± 3,0.
mm., presencia de 8 a 10 dientes en cada arcada. La muestra se dividió en dos grupos: un grupo
Todos los pacientes firmaron el consentimiento de roncadores (GR) integrado con 7 pacientes
informado y el estudio fue aprobado por el Co- de sexo masculino, y el grupo apnea obstructiva
mité de Ética de UNINOVE. del sueño leve (GAOS) constituído por 10 pa-
cientes: 6 hombres y 4 mujeres. La compara-
ción de la polisomnografía inicial y la realizada
con el dispositivo en boca, luego de seis meses
de su uso, reveló un resultado estadísticamente
significativo en la reducción del índice apnea-
hipoapnea, sólo en los pacientes GAOS. En
particular el estudio demostró: a) una reducción
en el Índice de apnea/hipoapnea (IAH) de 7,4 ±
5,0 a 3,0 ± 2,5 (p <0, 05), b) un aumento de la
saturación mínima de oxígeno de 88,0 ± 6,0 a
90,0 ± 2,8 (p <0,05) y c) un aumento del índice
REM (movimiento rápido de ojos) de 18,0 ±
6,0 a 19 ± 4,0. La escala-EES se redujo de 12,5
± 5,4 a 7,4 ± 2,4 (Tabla 1). El avance mandibular
Figura 1: Aparato Bucal promedio fue de 9,5 ± 0,70 mm (variación: 8-10
mm). Todos los pacientes y sus parejas reporta-
Los dispositivos fueron realizados en un laborato- ron una mejoría significativa de la eficiencia del
rio dental, sobre modelos de yeso de ambas arcadas sueño, de los ronquidos y demás síntomas. No
y mordidas en cera efectuadas con un máximo de se constataron cambios significativos en las fases
65% de protrusión mandibular. El mismo diseño, del sueño: S1, S2 y S3.

Uso del aparato bucal “PMpositioner” en el tratamiento del ronquido y la apnea obstructiva del sueño. 41
El grupo ronquido (GR) no presentó cambios según informe de las parejas de los pacientes, el
significativos en las variables estudiadas aunque ronquido desapareció (Tabla 1).

Tabla 1: Variables fisiológica del sueño GR (n=7) y GAOS (n=10) con y sin AB después de 6 meses.
Valores promedio y desvío estándar
  PSG/GAOS n = 10   Sin AB   Con AB Test Student
  IAH   7,4±5.0   3.0±2.5 p< 0.05
  SaO2min   88.0±6.0   90.0±2.8 p< 0.05
REM 18.0 ± 6.6 19.0 ± 4.0 p< 0.05
  EES   12.5±5.4   7.4±2.4 p< 0.05
  PSG/GR n=7   Sin AB   Con AB Test Student
  IAH   3.0 ±0.95   1.1±0.80   No signif.
  SaO2min   85.0±3.4   86.0±2.4   No signif.
  REM   19.0±2.0   19.0±3.0   No signif.
  EES   9.0±4.6   7.0±2.0   No signif.
PSG=polisomnografía; AB=aparato bucal; IAH=Índice de apnea/hipoapnea; SAO2 min= mínima satu-
ración de oxígeno; EES=Escala de Epworth del sueño; REM=movimiento rápido de ojos

Discusión dicación del dispositivo adecuado a fin de lograr

los mejores resultados. Por lo tanto, se debe tener
La aparatología bucal se ha convertido en una en cuenta el material con que se realiza el AB y si
modalidad de tratamiento de rutina para pa- el tipo elegido permite ser ajustable.
cientes de AOS en todo el mundo. Este estudio Vanderveken y col. (2008) en un ensayo clínico
demuestra que el tipo de aparato bucal utilizado aleatorio compararon la eficacia de dos tipos de
durante 6 meses redujo el Índice de apnea/hi- aparatos realizados con diferentes materiales. Uno
poapnea (p <0,05), lo que corrobora estudios pre- de ellos confeccionado en el laboratorio y el otro
vios que utilizaron dispositivos similares (16-19). pre-fabricado, de material termoplástico, conoci-
Actualmente, el aparato MPPositioner está siendo do como “de hervir y morder”, que requiere la
ampliamente utilizado en las investigaciones del inmersión en agua hirviendo para ablandar el ma-
tratamiento de este síndrome ya que permite el terial y adaptarse a los dientes con presión digital.
incremento de las dimensiones de las vías aéreas Los autores concluyeron que el dispositivo rea-
superiores, generando una disminución o elimi- lizado en el laboratorio logró mejores resultados
nación de los ronquidos y otros eventos adversos. en comparación con el de tipo termoplástico, en
Con esta nueva demanda, los dentistas han asumi- la reducción de la apnea de sueño. Los aparatos
do una responsabilidad considerable en el trata- bucales termoplásticos con el uso frecuente pier-
miento de los trastornos del sueño. Es importante den retención y son desalojados de su ubicación
tener un conocimiento profundo en el campo de durante el sueño, perdiendo eficacia. Tsuiki y col.
la medicina del sueño para evaluar cada caso de (2004) evaluaron 18 pacientes con AB ajustable
acuerdo a las necesidades del paciente y ser cons- y constataron una disminución en el IAH y un
cientes del estado del arte, basado en evidencias. aumento de SaO2min (26). En otro estudio, los
Esto permitirá al odontólogo poder realizar la in- mismos autores evaluaron 20 pacientes con AOS

42 Giannasi Lílian C - Sampaio, L M M - Hirata R P - Faria Júnior NS - Santos I R - Nacif S - Leitão Filho S S - Oliveira LVF.
y también observaron una disminución en el IAH obstructiva del sueño, eliminando los ronquidos
y un aumento de SaO2 mínima (27). y los síntomas. Su utilización durante 6 meses
Al igual que en el presente estudio, Marklund y redujo el Índice de apnea/hipoapnea (p <0,05),
Rose (2000) no encontraron resultados estadís- permitiendo el incremento de las dimensiones de
ticamente significativos en las fases de sueño (S) las vías aéreas superiores. Son necesarios estudios
aplicando este dispositivo (28, 29). Este dato se que faciliten la comparación con otros diseños de
explicaría dado que los valores de las variables es- AB. Para el éxito en el tratamiento de la AOS, un
tudiadas antes del tratamiento, estaban próximos adecuado dispositivo bucal debe ser elegido basa-
a los normales, lo cual podría aplicarse también a do en las necesidades del paciente en particular
los resultados no significativos obtenidos del gru- y con conocimiento de las evidencias científicas
po ronquido(GR). La somnolencia diurna es un disponibles en la literatura.
síntoma importante de la AOS, sin embargo, los
resultados de la escala-EES, no mostraron diferen- Referencias
cias signifitivas en el GR. En el grupo apnea del
sueño leve (GAOS), sin embargo, los valores de 1. American Academy of Sleep Medicine. Diag-
la escala-EES con AB en boca fueron estadística- nostic and coding manual. 2nd ed. Westchester,
mente significativos, con una reducción media de Illinois: American Academy of Sleep Medicine;
12,5 ± 5,4 a 7,4 ± 2,7. Cabe señalar que el GAOS 2005. International classification of sleep disor-
presentó una disminución del índice de masa cor- ders.
poral (IMC), que puede haber contribuido a la 2. Ayappa I, Rapoport DM. The upper airway in
mejora significativa de la apnea. El aumento de sleep: physiology of the Pharynx. Sleep Medicine
peso está relacionado con el depósito de grasa en Reviews. 2003;7(1):9-33.
las vías respiratorias lo que incrementa la posibi- 3. Mahfoud Y, Talih F, Streem D, Budur K. Sleep
lidad de colapso de las vías aéreas superiores (30- disorders in substance abusers: how common are
32). Algunos autores sostienen que una mejoría they? Psychiatry (Edgmont). 2009; 6(9):38-42.
de las variables respiratorias depende del grado de 4. Shepard JW Jr, Gefter WB, Guilleminault C,
avance mandibular logrado (26, 33, 34). Sin em- Hoffman EA, Hoffstein V, Hudgel DW, Suratt
bargo, en el presente trabajo no se constató dicha PM, White DP. Evaluation of the upper airway
correlación (r = -0.1038), probablemente debido in patients with obstructive sleep apnea. Sleep.
al tamaño pequeño de la muestra (n=17). 1991; 14(4):361-71. Review .
Otros estudios han demostrado que el tratamien- 5. Chiu KL, Ryan CM, Shiota S, Ruttanaum-
to con AB exitoso no depende sólo del avance pawan P, Arzt M, Haight JS, Chan CT, Floras JS,
mandibular logrado sino que también depende Bradley TD. Fluid shift by lower body positive
de los cambios alcanzados en las vías aéreas su- pressure increases pharyngeal resistance in healthy
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El aparato bucal MPPositioner, utilizado en este 89.
estudio, fue eficaz en el tratamiento de la apnea 8. Zias N, Bezwada V, Gilman S, Chroneou A

Uso del aparato bucal “PMpositioner” en el tratamiento del ronquido y la apnea obstructiva del sueño. 43
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34. Almeida FR, Bittencourt LR, de Almei- y Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-
tífico e Tecnológico (CNPq).

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