ANEXO 1
FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
FOTO
DATOS PERSONALES
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):………………………………………………………………..…………………….………………………………………………...…………
DIRECCIÓN:………………………………..……….………………………………………………………………………………………………………………...………..…
DISTRITO:……….....………..………………..…... PROVINCIA:……...……………………..…………….. DEPARTAMENTO:..……..…..……………….…….……..
TELÉFONO FIJO:……………….………..……..……..………………... TELÉFONO MÓVIL……………...…..……………..…………..…..……………………..……..
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:………..………………………... .
SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITE DE SELECCION, SOLICITO EVALUACIÓN DE MI EXPEDIENTE PRESENTADO EN LAS FECHAS ESTABLECIDAS
EN EL CRONOGRAMA Y EN UN TOTAL DE………………..FOLIOS ÚTILES, PARA EL PRESENTE PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL, DE
ACUERDO AL CÓDIGO DE LA PLAZA A LA CUAL POSTULO.
PLAZA A LA QUE POSTULA :.……….……………………………………………………………………………...……………………………………………........
CÓDIGO DE LA PLAZA :.……….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………........
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN
ESTE PROCESO; SUJETÁNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LAS DISPÒSICIONES DEL T.U.O. DE LA LEY N° 27444 LEY DEL
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.
FIRMA : …….…………………………………….
Nº D.N.I. : ………………………………………….
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ANEXO 2
FICHA RESUMEN DE LA HOJA DE VIDA
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO SEXO TALLA(*) ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS
(*) Obligatorio para el postulante a una plaza en que esta exigencia se encuentre determinado como requisito adicional.
DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DOCUMENTO IDENTIDAD NÚMERO DOCUMENTO IDENTIDAD NUMERO BREVETE Y CATEGORÍA
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
II. FORMACIÓN ACADÉMICA
CONCLUIDOS (*)
CERTIFICADO, GRADO ACADÉMICO,
ESTUDIOS REALIZADOS CENTRO DE ESTUDIOS
SI NO
TÍTULO OBTENIDO U OTRA OBSERVACIÓN
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
TÉCNICOS
UNIVERSITARIOS
POST GRADO
OTROS
1. (*) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.
2. Puede insertar filas si lo considera necesario.
COLEGIO PROFESIONAL
HABILITADO (**)
NÚMERO DE COLEGIATURA AÑO DE COLEGIATURA
SI NO
3. (**) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.
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III. EXPERIENCIA LABORAL
4. De preferencia los tres (3) últimos empleos.
5. Puede insertar más cuadros de ser necesario.
NOMBRE DE LA ENTIDAD
SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
PUBLICO PRIVADO
FUNCIONES PRINCIPALES
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOMBRE DE LA ENTIDAD
SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
PUBLICO PRIVADO
FUNCIONES PRINCIPALES
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
NOMBRE DE LA ENTIDAD
SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
PUBLICO PRIVADO
FUNCIONES PRINCIPALES
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
6. (***) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.
IV. CAPACITACIÓN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
7. Curso, Congresos, Diplomados, Seminarios u otros de similar naturaleza.
8. Puede insertar más filas de ser necesario.
INICIO FIN HORAS
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) LECTIVAS
3 de 7
V. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS
9. De acuerdo con lo exigido para la plaza que postula.
10. Puede insertar más cuadros de ser necesario.
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
CONOCIMIENTO INFORMÁTICO
NIVEL
OTROS (****)
11. (***) Especifique.
VI. OTROS DATOS DE RELEVANCIA
¿POSEE REGISTRO DE CONADIS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA
SI [ ] NO [ ]
¿ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA
SI [ ] NO [ ]
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN ESTE PROCESO;
SUJETÁNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LAS DISPOSICIONES DEL T.U.O. DE LA LEY N° 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
FIRMA : …….……………………………………………..
D.N.I. N° : …………………………………………………..
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ANEXO 3
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA HOJA DE VIDA
CAS. 001-2023-CEPCAS-MDS
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
PUESTO AL QUE POSTULA
CÓDIGO
PUNTAJE FINAL
SÓLO LOS DATOS SEÑALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
PUNTAJE
FOLIO
CRITERIOS DE EVALUACIÓN MÁXIMO PUNTAJES
EXPEDIENTE
50 PUNTOS
I. FORMACIÓN ACADÉMICA
Formación Académica mínima requerida 20.0 puntos
25.0 puntos
Grado académico adicional + 2.0 puntos adicionales (MÁXIMO / ACUMULABLE)
Título Profesional adicional al requerido (segundas especialidades) + 3.0 puntos adicionales
II. EXPERIENCIA LABORAL
Experiencia laboral mínima requerida para el puesto que se postula 10.0 puntos
Experiencia Laboral mayor a la mínima requerida hasta Un (1) año adicional + 1.0 punto adicional
15.0 puntos
(MÁXIMO / ACUMULABLE)
Más de un (01) año adicional de experiencia laboral hasta Dos (2) años
+ 2.0 puntos adicionales
adicionales
Más de dos (02) años adicionales de experiencia a más años + 2.0 puntos adicionales
III. CAPACITACION Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
Capacitación Mínima requerida para el puesto que postula 5.0 puntos
Capacitación mayor a la mínima requerida hasta 50 horas adicionales + 1.0 punto adicional
10.0 puntos
(MÁXIMO / ACUMULABLE)
Más de 50 horas adicionales de capacitación hasta 100 horas adicionales + 1.0 punto adicional
Más de 100 horas adicionales de capacitación a más horas + 3.0 puntos adicionales
TOTALPUNTAJE
OBTENIDO
____________________________________________________________________
EVALUADOR COMISIONADO
APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________________________________________________
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ANEXO 4
FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL
CAS. 001-2023-CEPCAS-MDS
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
PUESTO AL QUE POSTULA
CÓDIGO
PUNTAJE FINAL
SÓLO LOS DATOS SEÑALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
50 PUNTOS
CRITERIOS DE EVALUACIÓN (MÁXIMO)
I. ASPECTO PERSONAL
Excelente 12.0 puntos
Muy bueno 9.0 puntos
12 puntos
Bueno 6.0 puntos (MÁXIMO / NO ACUMULABLES)
Regular 4.0 puntos
Malo 2.0 puntos
II. CAPACIDAD DE PERSUASIÓN
Excelente 12.0 puntos
Muy bueno 9.0 puntos
Bueno 6.0 puntos 12 puntos
(MÁXIMO / NO ACUMULABLES)
Regular 4.0 puntos
Malo 2.0 puntos
III. CONOCIMIENTO DEL PUESTO
Excelente 14.0 Puntos
Muy bueno 9.0 Puntos
14 puntos
Bueno 6.0 Puntos (MÁXIMO / NO ACUMULABLES)
Regular 4.0 Puntos
Malo 2.0 Puntos
IV. CONOCIMIENTOS DEL CULTURA GENERAL
Excelente 12.0 puntos
Muy bueno 9.0 puntos
12 puntos
Bueno 6.0 puntos (MÁXIMO / NO ACUMULABLES)
Regular 4.0 puntos
Malo 2.0 puntos
TOTALPUNTAJE
OBTENIDO
____________________________________________________________________
EVALUADOR COMISIONADO
APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________
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ANEXO 5
DECLARACIÓN JURADA
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
Yo,……..……………………………………………………………………….……...…………………., identificado(a) con D.N.I. Nº …………....……………….. y con
Distrito:……….....………..…………...................... Provincia:……...…..…………………..………………... Departamento:..……..…..…………..……………..……..
DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD:
1.- SANCIÓN
No tener sanción administrativa vigente que me impida ser contratado por el Estado.
2.- INCOMPATIBILIDAD
No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la función pública.
No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.
3.- NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia
con los funcionarios de la Municipalidad y/o personal de confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de
personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de selección1.
4.- ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales.
5.- SALUD FÍSICA Y MENTAL
Gozar de buena salud física y mental.
6.- VÍNCULO LABORAL CON EL ESTADO
No percibir del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier otro tipo de ingresos, salvo por función docente. De
serlo y de resultar seleccionado para el cargo que postulo, suspenderé mi pensión si es del Estado y/u otro vínculo contractual que tuviera con otra
entidad del Estado salvo función docente.
7.- DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO
No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con
calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de
ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos, creado por la Ley Nº 28970.
8.- RÉGIMEN PENSIONARIO (Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece) .
Pertenecer al siguiente régimen pensionario:
Sistema Nacional de Pensiones
Sistema Privado de Pensiones
(Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece)
AFP Hábitat AFP Integra AFP Prima Pro Futuro AFP
Número de CUSPP
Sabandía,……… de……………….………… del 2023.
FIRMA : …….…………………………………….
D.N.I. N° : ………………………………………….
HUELLA DIGITAL
1LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO DE LA LEY Nº 26771
Y SU REGLAMENTO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO Nº 021-2000-PCM, MODIFICADO POR EL DECRETO SUPREMO Nº 034-2005-PCM, ASÍ
COMO DE LA LEY N° 30294.
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