HISTORlA CLINICA
l) ANAMNESIS
1) Datos de filiación
Apellido/s:
Nombre/s:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
D.N.I:
Nacionalidad:
Raza:
Culto:
Domicilio:
Estado Civil:
Empleo/Ocupación:
Obra Social:
N° Internaciones:
Familiar acompañante:
Fecha de ingreso:
N° Historia Clínica:
2) Motivo de consulta: Escribir textualmente y entre comillas lo que dice la persona o sus
acompañantes. También cómo llegó: ¿Fue traído/a? ¿Vino voluntariamente? ¿Es
traído/a por la fuerza púbica? etc.
3) Enfermedad Actual: Colocar los datos recabados sobre el episodio actual como fecha de
comienzo, causa o motivos, signos y síntomas, etc. Se indaga exhaustivamente cada síntoma
referido por la persona.
4) Antecedentes de enfermedad actual:
Comienzo de la enfermedad
Causas del comienzo
Edad de la persona cuando comenzó su
N° de consultas y tratamientos recibidos al momento actual.
Períodos de recuperación, si los hubo, y si no los hubo ¿por qué?
Verificar internaciones y si las hubo ¿Cuántas? Duracion de las mismas, motivos, lugar de
internación, si le sirvio la misma para estar mejor, alta hospitalaria/profesional o voluntaria,
continuo trtamiento, luego, etc.
Verificar abandonos de tratamientos y si los hubo ¿por qué?
Se empieza relatando desde el primer episodio en adelante, cronológicamente. Reseña de
acontecimiento más recientes.
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5) Antecedentes Personales:
-Desarrollo infantil: embarazo, años de la madre cuando quedó embarazada, embarazo
buscado o deseado, embarazos previos, abortos previos, nacimiento, puerperio,
enfermedades durante el embarazo o parto, consumo de medicación o drogas durante el
embarazo.
-Escolaridad/Formación: Cuándo comenzó, rendimiento, repitencias o no, cuándo terminó
cada etapa, cambios de escuela y motivos (ej: razones laborales de los padres, trastornos de
personalidad o conflictivas vinculares, etc.) si no terminó ¿por qué?, recreos: qué actividades
hacía durante el mismo? en soledad o acompañado?
-Pubertad y Adolescencia: relación de pares, conflictos, espacios de recreación.
-Vida laboral: tipos de trabajos, cambios de trabajos y motivos, etc.
-Vida Afectiva: vínculos de noviazgos, sexualidad.
-Social: amistades, contención social
-Vinculo de pareja: (si tuviera pareja actual) cuántos años tiene la pareja, relación, salidas,
diálogos, tipo de unión, hijos/as en común o no, etc.
-Hábitos fisiológicos: diuresis, catarsis, sueño, apetito, alimentación, sed
-Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas de abuso, medicación actual (prescripta o no)
-Antecedentes clínicos: patologías actuales y antiguas de relevancia, tratamientos,
profesionales a cargo y lugar donde lo realiza
-Antecedentes quirúrgicos
-Antecedentes traumatológicos
-Antecedentes Gineco-Obstétricos: indagar menarca, Ritmo menstrual, FUM, MAC, Embarazos,
partos (vaginales o cesáreas. Eutócicos o distócicos) Abortos (espontáneos o provocados.
Controles ginecológicos de prevención, Problemas ginecológicos o patologías específicas.
-Antecedentes alérgicos
-Antecedentes convulsiones
6) Antecedentes Heredo-Familiares
-Padre: edad, vivo o no, sano o no, tipo de relación, ocupación, etc.
-Madre: edad, vivo o no, sano o no, tipo de relación, ocupación, etc.
-Hermanos/as: de c/u igual descripción
-Posición socia/ en cuanto a ingresos: nivel socio-económico-laboral, datos
epidemiológicos/vivienda
-Ambiente familiar e influencia del mismo sobre la persona.
5) Y 6) sirven para evaluar el grado de conciencia de enfermedad/ la capacidad de contención
del entorno hacia la persona y en qué medio se mueve, la posibilidad de cumplimiento del
tratamiento, los factores favorecedores o entorpecedores para la
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Recuperación y el establecimiento de un pronóstico y tipo de tratamiento
7) Antecedentes de enfermedades neuro-psiquiátricas familiares
8) Personalidad premórbida
¿Cómo era la persona antes del inicio de la enfermedad?
Hábitos, intereses, hobbies.
Hay patologías que producen un quiebre en la personalidad (estructura) como las psicosis.
En los trastornos de personalidad no existe quiebre, pero si situaciones marcadoras que los
han determinado.
En niños/as y adolescentes en importante que vayan a la consulta acompañados por
adultos/as referentes para hacer interrogatorio indirecto.
9) Estado Psíquico Actual: Los datos que aquí se recogen son producto de la observación
clínica y posterior análisis técnico de lo observado.
Presentación de la persona a evaluar: como paso previo a la descripción de las distintas
funciones psíquicas es fundamental brindar una descripción lo más completa, precisa y vivaz
de la persona de acuerdo a lo que se observa.
-Estado general: bueno, regular, malo, con o sin lesiones
-Cuidado higiénico personal: bueno, regular, malo. Al evaluar la vestimenta, el arreglo personal
y el estado de higiene, existen las siguientes posibilidades como ejemplos:
-Limpio/a
-Sucio/a
-Excesivamente limpio/a
-Adecuado/a en su vestimenta
-Descuidado en su arreglo personal
-Extravagante
-Payasesco
-Inapropiado/a (alejado de la realidad)
Estos elementos son de fundamental importancia diagnóstica, porque pueden ser indicios de
la patología que la persona padece, ya que las enfermedades influyen de distinta manera en
estas conductas.
-Facie: compuesta, descompuesta, expresiva, inexpresiva, hiper o hiponimia, perpleja, omega,
depresiva, boba, etc.
-Mirada: directa, fija, cambiante, huidiza, vacía (esquizofrenia), vaciada (deterioro),
desconfiada, triste, alegre, depresiva, invasiva, inquisidora, penetrante, evasiva, vivaz, etc.
-Actitud: cooperadora o no con la entrevista, paranoide, suspicaz, negativista, oposicionista,
autorreferencial, expansiva con o sin tendencia a la acción, inhibida, maniforme, tensa,
reticente, reacción de indiferencia al contacto con quien dialoga, al borde de la agresión física,
amable, hostil, agresiva, dócil, reacción eufórica, inquieta, pasiva.
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Evaluación de las funciones psíquica
-Conciencia
-Orientación
-Atención
-Memoria
-Sensopercepción
-Afectividad
-Pensamiento: Curso
Contenido
-Inteligencia
-Lenguaje
-Juicio
-Imaginación
-Voluntad
ll) EXAMEN FÍSICO
lll) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
IV) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
-Diagnóstico Sindromático
-Diagnóstico Presuntivo
-Diagnósticos Diferenciales
V) TRATAMEINTO E INDICACIONES
-Tratamiento farmacológico: nombre droga, dosis, mg comprimidos, esquema
-Interconsultas y/o derivaciones:
Psicología: Deterioro/Psicodiagnóstico/Psicoterapia
Trabajo Social
Neurología
Ginecología
Clínica Médica
Otras especialidades
-CSV (Control de signos vitales) y anotar
-Control de conducta, insomnio, ideación suicida
-Analítica de ingreso
- “En caso de necesidad avisar a médico/a de guardia”
VI) EVOLUCION
Vll) EPICRISIS
