LESIONES PREINVASORAS

DEL CUELLO UTERINO

Rodriguez Cruz Hermelanda Lorena
1014-C
 LESIÓN PREMALIGNA DE CÉRVIX
• Conjunto de cambios morfológicos del epitelio cervical, capaz de producir
transformaciones en la arquitectura de las células escamosas, asociadas a
atipia citológica. Se distingue por respetar la membrana basal y
considerarse por lo tanto como preinvasoras.
El sistema Bethesda clasifica a las células escamosas anormales en:
▪ Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
▪ Células escamosas atípicas que no pueden excluir una lesión de alto grado
(ASC-H)
▪ Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS)
▪ Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG)
▪ Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG)
 EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo México
• 291 millones de mujeres VPH (+) • Prevalencia del VPH: 10-15%
• VPH: prioridad de salud pública • Incidencia del 2.7%
• Mujeres 31-60 años
• Prevalencia LIEBG: 5.07%
• Prevalencia LIEAG: 4.42%
 FACTORES DE RIESGO
• > 7 embarazos
• Múltiples parejas sexuales
• Inicio temprano de actividad
sexual
• Tabaquismo
• Coinfección con otras ITS
• Uso prolongado de
anticonceptivos orales
 ANATOMÍA
Endocérvix: epitelio columnar o
cilíndrico, secretor de moco.

Ectocérvix: epitelio escamoso.

Grosor influenciado por
hormonas
HISTOLOGÍA: ENDOCÉRVIX
HISTOLOGÍA: ENDOCÉRVIX
 HISTOLOGÍA: UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR

Localización varia durante la vida de la mujer

ZONA DE TRANSFORMACIÓN
 HISTOLOGÍA: METAPLASIA ESCAMOSA

• Después de la pubertad y periodo

reproductivo
• Influencia de estrógenos
• Everson del epitelio cilíndrico hacia
exocérvix → ectropión
• Ambiente vaginal → pH ácido
• Epitelio cilíndrico por el epitelio
escamoso metaplásico recién
formado
 TIPOS DE ZONAS DE TRANSFORMACIÓN

1
• Zona de transformación, su limite interno se
visualiza por completo y son totalmente
exocervicales.

2 • Límite interno ZT→ es parcial o totalmente

endocervical, se visualiza por completo

3 • Límite interno ZT → es parcial o totalmente

endocervical, no se visualiza por completo
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• Codifica de 7 a 8 genes de expresión
temprana (E1 –E8)
• Dos genes de expresión tardía (L1 y L2)
• Se cree que la transformación de los
epitelios humanos por el VPH de alto
riesgo está estrechamente relacionada
con las dos proteínas E6 y E7 que
interfieren con los mecanismos de control
del ciclo celular, la apoptosis y la
estabilidad cromosómica dentro de las
células huésped.
• A nivel molecular E6 Y E7 interactúan
directamente con P53 y pRB
respectivamente → inducen a la
inestabilidad cromosómica significativa
durante la mitosis
FISIOPATOLOGÍA
LESIONES PREMALIGNAS DEL CÉRVIX
LESIONES PREMALIGNAS DEL CÉRVIX
 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
Neoplasia intraepitelial cervicouterina
(NIC) → lesiones que pueden progresar a
carcinoma invasivo
• Sistema Bethesda: las muestras de
biopsia se puede clasificar como NIC 1,
2 o 3: las características que los
distinguen son la inmadurez y la
desorganización celular, las anomalías
nucleares, el aumento de la actividad
mitótica.
• NIC 1: displasia leve, células anormales
confinadas al tercio inferior del epitelio
escamoso.
• NIC 2: displasia moderada, se extienden
al tercio medio.
• NIC 3: displasia grave, se extiende al
tercio superior, Carcinoma in situ (CIS)
 Coilocitosis: se define
por el
agrandamiento del
núcleo, la cromatina
gruesa, las “arrugas
del núcleo” y los
círculos
perinucleares en
forma de aureola

Mucosa ectocervical normal. El NIC 1: se caracteriza por la

epitelio de esa zona es escamoso proliferación desordenada de
estratificado no queratinizante que células escamosas y la mayor
madura en respuesta a la actividad mitótica circunscrita al
estimulación de estrógeno. Las mitosis tercio basal del epitelio con atipias
se circunscriben normalmente a las coilocitóticas que abarcan el plano
capas más profundas, es decir las más superficial de esa capa.
capas basal y parabasal del epitelio.
La displasia escamosa grave (CIN
3/carcinoma de células escamosas in
situ) se caracteriza por la proliferación
desordenada de células escamosas
atípicas y una mayor actividad
mitótica que abarca el espesor
completo del epitelio. Se destaca la
figura mitótica situada muy cerca de
la superficie epitelial (flecha). A veces
aparecen mitosis anormales.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
 Primera
citología • Citología
TAMIZAJE: GPC
cervical (25- negativa
69 años)

Citología en • Citología
un año negativa

Citología • 2 negativas
cada 3 años consecutivas
CRITERIOS PARA SUSPENDER EL TAMIZAJE : GPC
 TAMIZAJE BASADO EN RIESGOS
La Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia (ASCCP)
considera:
• Tamizaje basado en riesgos calculados
• Riesgo calculado NIC 3
• Edad
• Citologías previas y actuales
• Otros tamizajes previos y actuales
• Test VPH
 VARIABLES EVALUADAS

Situaciones
Grupo de edad Situación clínica
especiales
• 25-29 años • Tamizaje de rutina • Citología
• 30-65 años • Sin tamizaje insatisfactoria
• >65 años • Evaluación de una • Post histerectomía
biopsia • Inmunosuprimido
colposcópica
• Manejo de
resultados durante
la vigilancia post
colposcópica
TAMIZAJE BASADO EN RIESGO: ASCCP
 CONDUCTA CLÍNICA DE ACUERDO A LA GPC

25-34 años
• Lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG): citología en un año
• Lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG): colposcopia con toma de biopsia
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US):
citología en un año
• Células escamosas atípicas que no pueden excluir una lesión de alto
grado(ASC-H): colposcopia con toma de biopsia
• Células glandulares atípicas de significado indeterminado(AGUS):
colposcopia con toma de biopsia
 CONDUCTA CLÍNICA DE ACUERDO A LA GPC

35-69 años
• LIEBG y LIEAG: colposcopia con toma de biopsia
CONDUCTA CLÍNICA: ASCCP
 CONDUCTA CLÍNICA: ASCCP

• 25- 65 años
• LIEBG: colposcopia con toma de biopsia
• LIEAG: colposcopia o tratamiento
• ASC-US: VPH-AR
• AGUS y ASC-H : colposcopia con toma de biopsia
 MANEJO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS

Ablativos Escisionales
• Termocoagulación • Escisión con asa
• Crioterapia • Conización
• Ablación láser • Histerectomía
 MÉTODO ABLATIVO
• Destrucción selectiva de tejido anormal que puede convertirse en cáncer
cervical en etapas tempranas.
• Aplicación de calor, frio o sustancias químicas directamente sobre las
células anormales.
• Criterios de elegibilidad:
• Lesión no extendida mas allá de endocérvix o vagina
• Zona de transformación tipo 1
• Lesión no > 75% del ectocérvix
• Ausencia de sospecha de malignidad
• No embarazo
 MÉTODO ABLATIVO: CRIOTERAPIA
• Procedimiento ambulatorio
• Tratamiento con frio: óxido nitroso (N2O) o dióxido de carbono (CO2)
• Gas → boquilla hasta la punta de una sonda metálica → zona de
transformación → 6 meses epitelio sano
• Eficacia: 85-92%
• Seguimiento: después de 6-12 meses

Reduce el riesgo de sangrado menor en las 24 horas posteriores al

tratamiento e incrementa el riesgo de recurrencia de enfermedad y de
infecciones.
 MÉTODO ABLATIVO:

TERMOCOAGULACIÓN ABLACIÓN LÁSER

• Coagulación del epitelio cervical • Láser de CO2
de zona de transición • Potencia de 600 a 1200 voltios/cm2
• Ablación térmica → independiente • El agua en el tejido absorbe la
del tamaño del cérvix energía del laser, que destruye el
• Epitelio se desprende, estroma tejido por vaporización
subyacente y criptas se secan • Profundidad de 5mm en el
• Sonda se calienta a 100°, se aplica exocérvix y de 8 a 9 mm alrededor
de 20-35 segundos del endocérvix
• Seguimiento: 6 semanas, 6 meses • Tasa de éxito: 95-96%
 TRATAMIENTO ESCISIONAL
• Extirpación quirúrgica del tejido
anormal del cuello uterino que
presenta cambios celulares
anormales.
Criterios de elegibilidad
• Prevenir la progresión hacia un
cáncer invasivo. • Lesión ingresa al canal cervical
• Colposcopia insatisfactoria
• Sospecha de lesión invasiva
basada en colposcopia, citología,
biopsia.
• Lesión glandular anormal
• El legrado endocervical sugiere
displasia o carcinoma
 TRATAMIENTO ESCISIONAL

ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA
CON ASA CONIZACIÓN
• Tratamiento ambulatorio • Exéresis de una parte del cuello del
• Anestesia local útero
• Adenocarcinoma un situ o carcinoma
• Asa delgada: tungsteno o acero microinvasivo
• Electrofrecuencia • Lesión intraepitelial de alto grado / ZT 3
• ZT tipo I: 8 mm • anestesia regional/general
• ZT tipo 3: 15 - 20 mm • Hospitalización
• Administración de vacuna profiláctica
contra VPH reduce el riesgo de
recurrencia.
 CÁNCER
CERVICOUTERINO
 DEFINICIÓN
• Alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix (endocérvix/
ectocérvix) debido a la persistencia de serotipos oncogénicos del VPH y
que se manifiesta inicialmente a través de las lesiones precancerosas de
lenta evolución.
 EPIDEMIOLOGÍA
• 4to tipo de cáncer mas frecuente
• > 6 % probabilidad de CaCu con
VIH
• México
• 2da causa de muerte en mujeres
• Tasa de incidencia de 12.6 por
cada 100 000
• Tasa de mortalidad de 5.7 por
cada 100 000
 EPIDEMIOLOGÍA
• Al momento del diagnóstico:
FACTORES DE RIESGO
 PREVENCIÓN: PRIMARIA
• Inmunización vacunas de VPH: Niñas y mujeres de edades comprendidas
entre 9 y 26 años
 PREVENCIÓN: SECUNDARIA
• Citología mediante técnica de
papanicolaou
• Detección de VPH
• Inspección visual con acido acético
 FISIOPATOLOGÍA
Expresión de
Contacto sexual VPH a la capa
genes de la
basal
Microtraumas cápside L1 y L2
replicación
nuevos virones

Activa la
Afecta: células Infección
proliferación
basales similares persistente > 2
celular de zonas
a células madre años
de transición

Inhiben
Capacidad Aumenta
supresores
oncogénica: actividad de
tumorales P53 y
proteínas E6 y E7 telomerasa
pRB
 TAMIZAJE

Los nuevos datos indican que el riesgo de un

paciente de desarrollar CaCu se puede estimar
utilizando:
- Factores de riesgo
- Detecciones anteriores
- Detección actual
TAMIZAJE
 CUADRO CLÍNICO
• Asintomático en estadios • Secreción vaginal fétida (17%)
tempranos (85%) • Hematuria (11%)
• Sangrado transvaginal • Dolor lumbar, pelvis o piernas (9%)
postmenopáusico (66%)
• Disuria (7%)
• Sangrado transvaginal poscoital
(40-65%) • Metrorragia (4%)
• Sangrado transvaginal • Edema de miembros inferiores (3%)
intermenstrual (25-50%) • Insuficiencia renal (2%)
• Dispareunia (45%)
• Perdida de peso (42%)
 ABORDAJE INICIAL
✓Historia clínica y examen físico
✓Laboratorios: BH, TC, QS, PFH, PFR
✓Biopsia de cérvix
✓Imagen RMN/ TC-PET
✓Cese de habito tabáquico
✓Prueba de VIH
✓Considerar cistoscopía o rectoscopia
 BIOPSIA
• Biopsia por colposcopia
• Sensibilidad 92.3 % ✓ No fragmentados
• Especificidad 93.8% ✓ Sin artefactos
✓ Incluya la lesión en su totalidad y zona
Complicaciones en el 7-20% de transformación
• Hemorragia 5-10% ✓ Margen 3mm de la lesión
• Estenosis cervical 1-4% ✓ No rebasar los limites de una etapa
• Infecciones 1% microinvasiva
 HISTOPATOLOGÍA
• Tipos histológicos mas comunes:

Adenocarcinoma Otros
Células Carcinoma
15% (carcinoma
escamosas adenoescamoso
neuroendocrino de
75% 10%
células pequeñas)
<5%
 RESONANCIA MAGNÉTICA
• Mejor método para identificar tumores primarios >10mm y extensión de la
enfermedad
• Valorar la invasión vesical o rectal: sensibilidad 71-100% y especificidad 88-
91%
• T2: tumoración hiperintensa exofítica, infiltrante o en forma de barril.
• Cuando sea visible debe estar en estadio 1B o superior
• Incapacidad para detectar micrometástasis en ganglios de tamaño normal
 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE
POSITRONES (PET-TC)
• Utilizado para valorar el estado ganglionar de etapas avanzadas
• Sensibilidad 75-100%
• Especificidad 87-100%
• Fluorodesoxiglucosa (unida a molécula radioactiva flúor 18)
• Se une a células con alta tasa metabólica “malignas”
• Excepción: adenocarcinoma
ESTADIFICACIÓN TNM
ESTADIFICACIÓN:
FIGO
 TRATAMIENTO
Estadios tempranos
ESTADIO IA1
ESTADIO IA1
ESTADIO IA2
ESTADIO IA2
 GANGLIO CENTINELA
• Pronóstico en estadios tempranos
• El primer ganglio linfático que
encuentran las células tumorales ´puede orientar en la necesidad
al intentar diseminarse de terapia adyuvante
• Aplicación de contraste
radioactivo → 1er ganglio en
teñirse

• Marcaje con:
• Colorante azul
• Radiocoloide
• Tinte verde de indocianina con
técnica de infrarrojo
ESTADIO IB1
ESTADIO IB1
ESTADIO IB2
 ESTADIO IB2

- Estadios tempranos
RADIOTERAPIA - Contraindicación quirúrgica o anestesia
- Radioterapia intracavitaria +/- de haz externo
ENFERMEDAD INVASIVA: ESTADIO IB3-IVA
ESTADIO IB3
ESTADIO IB3
 ESTADIO IIA1

• Afectación limitada a los dos tercios superiores de la vagina sin afectación

parametrial
ESTADIO IIA1
ESTADIO IIA2
ESTADIO IIB
ESTADIO IIIA Y IIIB
ESTADIO IIIC1 Y IIIC2
ESTADIO IVA
ESTADIO
IIB - IVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
ADYUVANCIA
ESTADIO IVB
ESTADIO IVB
METÁSTASIS
SUPERVIVENCIA
SEGUIMIENTO
CUIDADOS PALIATIVOS
RADIOTERAPIA PALIATIVA
 REFERENCIAS

• Prevención, detección diagnostico y tratamiento de lesiones precursoras del

cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Guía de
evidencias y recomendaciones: guía de practica clínica. México, CENETEC
2018.
• Tratamiento del cáncer cervicouterino en segundo y tercer nivel de
atención. Ciudad de México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2017.
• De Vita, et al. (2023).De Vita, Hellman, and Rosenberg´s Cancer principles
and practice of [Link] Kluwer