Cirugía maxilofacial
La cirugía oral y maxilofacial es una especialidad que se dedica al estudio, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de las enfermedades congénitas y adquiridas del cráneo, cara, cabeza y cuello,
cavidad oral y maxilares (incluyendo la dentición). La patología adquirida puede ser de origen tumoral,
traumático, por degeneración o envejecimiento».
Alcances
1.- Patología quística y tumoral de la región
1.- Quistes odontogénicos de origen inflamatorio
2.- Quistes de desarrollo (odontogénicos o no odontogénicos)
3.- Tumores benignos de hueso o cartílago maxilofacial
4.- Tumores odontogénicos epiteliales benignos
5.- Tumores odontogénicos mixtos benignos
6.- Tumores odontogénicos mesenquimales benignos
7.- Lesiones fibro-óseas y osteocondromatosas
8.- Lesiones de células gigantes y quiste óseo simple
9.- Tumores hematolinfoideos benignos
10.- Lesiones Malignas son los menos
Queratoquiste agresivo benigno con retención dentaria que migró en los confines del seno maxilar.
Abordajes intraoral y extraoral según tipo de tumor.
Incisión de Weber ferguson componente
labial,maxilar,palpebral o subsidiar,nervio suborbitario
(sensitivo) nasal y retronasal. Con alosh quirúrgico (déficit
generado) y sacrificacion del nervio orbitario.
Reconstrucción con músculo temporal (incisión
hemicoronal).
Hemimandibulectomía en caso de ameloblastomas tumor
epitelial benigno.
Mixoma tumor benigno mixto común en maxilar superior.
Carcinomas epidermoides, biopsia con 1 cm de margen,
búsqueda de ganglio centinela y estudio de scan general
para controlar metástasis más tipificación para saber qué
cirugía realizar.
2.- Trauma facial
A. Manejo de la vía aérea con control de la columna cervical
B. Ventilación
C. Circulación (packing faríngeo para hemostasia)
D. Déficit neurológico
E. Exposición del paciente con control de la temperatura
“El trauma facial requiere un manejo agresivo de la vía aérea y personal entrenado para
llevarlo a cabo”
Packing: venda de cambric y pza. maguill
División anatomo- quirúrgica
Manson, P - Gruss 1958
Mitad superior
• U. Frontal (techo orbital a cefálico)
• Tercio medio alto ( fracturas naso orbito etmoidales y orbito cigomático malares)
Mitad inferior
• Tercio medio bajo (U. Oclusal)
• U. Mandibular
Davinci: 3 tercios (superior-medio-inferior)
*Panfacial: 3 tercios afectados en un trauma
Se intenta lograr el estatus oclusal del paciente antes del trauma.
Fractura: tercio inferior es más común.
RAFI: reducción abierta fijación interna
Incisión extraoral-Cervicofacial-Cérvico Cutáneo: de 2
traveses de dedo debajo de la basal mandibular por paso de
nervio submentoniano de Shaffe (rama baja motora del
nervio facial), si se corta se baja la comisura. Si queda
defecto se tiene que agregar hueso de cresta,etc.
3.- Infecciones cérvico faciales
Etiología de las infecciones cervico-faciales
• Odontógena (la más frecuente incisión close
country, entre más complicaciones)
• Dermo-epidérmica
• Traumática
• Salival (infecciones,litiasis)
• Otras - Tumorales - Post quirúrgicas - Rino-sinusales - A cuerpo extraño
Protocolo para el manejo de la infección
1. Determinar la severidad de la infección (complicaciones y que tipo es)
2. Decidir el ingreso del paciente al hospital
3. Tratamiento quirúrgico
4. Soporte sistémico
5. Antibioticoterapia
6. Control de evolución
DANGER FASES: entre la fascia prevertebral y retrovisceral, mediastinitis segura. Empiema.
Incisiones:
● Cervicotomía transversa
● Cervicotomía vertical universal sigue el borde anterior del ECM.
4.- Patología de las glándulas salivales
Anomalías congénitas
Patología tumoral (parotida adenoma pleomorfo puede malignizar y tiene alto índice de recidiva)
Patología litiásica (La submaxilar es más común de tener afecciones litiásicas por el conducto de wharton, ya
que es muy angosto, tiene codos y va en contra de la gravedad)
Trastornos infecciosos (tórax)
Lesiones por extravasación mucosa (sublingual,mucocele)
Lesiones traumáticas
Trastornos idiopáticos
Abordaje auricular Bailey, con garbanzo en el conducto auditivo y con campo de gillis. Mango 4 hoja 24.
Protección con oftalmolex para ver el ojo e intubación nasofaríngea.
Cervicotomía para submaxilectomía, infecciones y fracturas de cuerpo y ángulo posterior. Mango 3 hoja 15.
Traqueotomía o traqueostomia: Es un procedimiento quirúrgico para crear una abertura a través del cuello
dentro de la tráquea. Se coloca una sonda a través de esta abertura para suministrar una vía respiratoria y
retirar secreciones de los pulmones.
5.- Malformaciones congénitas o de desarrollo
Clase 2: maxilar está muy hacia adelante mandíbula hacia atrás
Clase 3: mandíbula hacia adelante y maxilar hacia atrás.
No solo estético, sino funcional y emocional.
Trabajo multidisciplinario (dentistas, neurólogos,psicólogos,nutrición, OLR, fono,etc.)
Oclusión alterada o inestable
▪ Desarrollo de trastornos temporomandibulares (TTM) (se suele hacer por artroscopia)
• Deglutorios
• Estética
• Trastornos posturales
• Fonéticos
• Integración somatosensorial cerebral (apnea)
Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular
● 1955- H. Obwegeser: describe la osteotomía sagital bilateral de rama mandibular.
● 1961- G. Dal Pont: adelanta la osteotomía y la hace descender perpendicular hasta el borde basilar,
aumentando la superficie de contacto.
● 1977- Bruce Epker: refina la técnica No es necesario llegar al borde parotídeo y el borde basal debe ser
trasectado completo.
● 1990- L. Wolford: describe la utilización de la sierra reciprocante
6.- Enfermedades adquiridas degenerativas o NO degenerativas
Trauma facial
● Manejo de la vía aérea con control de la columna cervical
● Ventilación
● Circulación
● Déficit neurológico
● Exposición del paciente con control de la temperatura
Anotaciones
● Manejo de la vía aérea en emergencia: cricotiroidotomía por punción (nos otorga 45 min para llevar al
paciente a quirófano)
● Packing faríngeo (pza maguille y venda de cambric)
● Colocación de vías en los 4 miembros para expandir al paciente en caso de paciente
politraumatizado.(abocath grueso, ringer lactato tibio a 37º)
● Al realizar exposición total del paciente se debe cortar la ropa por las costuras, control perianal,
perivaginal, revisar escroto, presencia de hematomas. SE CUIDA PORQUE VA A PERICIA.
“El trauma facial requiere un manejo agresivo de la vía aérea y personal entrenado para llevarlo a cabo”
Anatomía mandibular:
La mandíbula tiene un cuerpo montante y remata en dos ramas montantes o ramas ascendentes de la
mandíbula que a su vez rematan en dos estructuras: apófisis coronoides (donde se inserta el músculo
temporal) y el cóndilo de la mandíbula (bilateral) el cual se articula con el temporal el la cadena glenoidea.
Elementos de importancia a tener en cuenta:
Nervio mentoniano: nervio estrictamente sensitivo, sale a la altura de los bicúspides de los
[Link] terminal del nervio dentario inferior. Piel y mucosa del labio inferior, piel del mentón y
gingiva de los dientes anteriores. El foramen mentoniano a mitad de camino entre el borde basal y alveolar de
la mandibula
Nervio dentario inferior: nervio estrictamente sensitivo .
En la perimandibula no hay elementos nerviosos motores.
En Abordajes submandibulares tener cuidado con el nervio de shafe (rama terminal del nervio facial).
Se debe tener cuidado con no dañar los nervios sensitivos ya que se puede producir adormecimiento de la
zona.
Fracturas Mandibulares Según su Localización
● De Cóndilo
● De Apófisis Coronoides
● De Rama Montante
● De Ángulo
● De Cuerpo
● Sinfisaria o Parasinfisaria
● Alveolar: El alvéolo en su región alveolar en la apófisis alveolar está diseñado para contener todas las
piezas dentarias. Las fracturas alveolo-dentarias son muy comunes.
Porcentaje de Localización de Fracturas del Maxilar Inferior frecuencia:
● El mayor porcentaje de fracturas se dan en cuerpo-ángulo mandibular
( las más comunes). Se ven generalmente agravadas por algún
elemento dental retenido
● Seguido de Fractura de cóndilo ( de tratamiento quirúrgico)( casi
siempre bilateral). Asociado a fracturas de sínfisis o para sínfisis.
● La fractura sinfisaria se combina con el doble de cóndilo.
● La fractura Parasinfisiaria o de cuerpo de un lado se combina con la
de cóndilo contralateral.
Biomecánica
Cuando la mandíbula se fractura y como resultado de las fuerzas musculares, se crea una zona de tensión,
donde los cabos van a separarse. Por lo que arriba se va a abrir y abajo se va a comprimir, entonces a esto
se llama zona de tensión y zona de compresión. El resultado de la fuerza es una cuestión mecánica y las
fuerzas musculares terminan jugando este vector de fuerza. La zona que se encuentra cerca de la zona
dental, es de tensión. Y la parte basal de la mandíbula es donde los cabos van a tender a comprimirse.
Cuando se genera una compresión anterior la tensión se va a ir hacia los cóndilos y el cuello del cóndilo va a
terminar fracturandose de ambos lados.
Fracturas Mandibulares según el Desplazamiento de los Fragmentos
Con Desplazamiento o Sin Desplazamiento
Una fractura de mandíbula clásica es la doble Parasinfisiaria sobre todo en pediátricos, en donde se
generalmente se produce cierre de la vía aérea por lo que es una EMERGENCIA en cirugía maxilofacial. (los
músculos geni son los que traccionan). Va a depender mucho del análisis muscular las fuerzas que actúan y
el tipo de fractura. El masetero es el músculo más potente.
Fracturas Mandibulares Según el Tipo de Fractura
● Simple
● Compuesta
● Compleja
● Conminuta
● En Tallo Verde: se dan en los huesos largos, sobre todo en pediátricos.
● Patológica: Una fractura patológica ocurre cuando un hueso se rompe en un área debilitada previamente
por alguna enfermedad. Cuando un hueso se vuelve frágil a causa de un padecimiento subyacente, el
individuo se vuelve más propenso a sufrir una fractura. Las causas incluyen tumores, infecciones y
ciertos desórdenes hereditarios, pero hay otra gran cantidad de condiciones que pueden llevar a una
fractura de este tipo. Cuánto más pobre, insuficiente, fino, osteoporotico es el hueso, más grande debe
ser el material de osteosíntesis. En el caso de que no nos alcance la mandíbula para poner el material de
osteosíntesis entonces se coloca sobre la basal.
Tratamiento
● Ligaduras Dentarias
● Bloqueo Intermaxilar (Rígido – Elástico con elastómeros o gomitas)
● Férulas
● Fijadores Externos (más antiguos)
● Osteosíntesis (Fijación Interna Estable): ORIF – RAFI (reducción abierta fijación interna)
● Sistema AO de Placas
● Tornillos de Fijación Bicortical
● Placas de Material Reabsorbible ( generalmente en niños sobre todo en fracturas condilares). Material
hecho de ácido poliglicólico los cuales se mojan en una cuba polielectrolítica y se amoldan a la necesidad
del paciente. El problema que presenta es que los tornillos suelen descabezarse o fallan lo que puede
llegar a complejizar la cirugía.
Fijación inter-maxilar terapéutica o intraoperatorias
•Arcos de Erich
•Ligaduras de Erns
•Tornillos IMF
El problema con pacientes con bloqueo intermaxilar es que el paciente vomite, se broncoaspire con su propio
vómito y se muera. Los pacientes cuentan con tijeras (en elastómeros) o alicates (alambre), para evitar este
tipo de situaciones.
Objetivos
● Terapéutica sin osteosíntesis, generalmente utilizados por pacientes que no se quieren operar
● Intraoperatoria transitoria con osteosíntesis, para mantener la unidad oclusal preferentemente se utilizan
los tornillos pues lleva menos tiempo colocarlos
● Combinada, en la zonas de tensión ( donde se abre la mandíbula) se coloca el arco para contrarrestar la
fuerza de tensión, y abajo en la región basal se le va a colocar una placa.
Ligaduras de Erns
Se tienen dos opciones:
Elásticas (elastómeros)
Alámbrica (alambres 0.4)
Se utilizan para mantener estabilizados fracturas simples y que los trazos de este no
se desplacen. Ligadura en 8 que pasa entre los dientes. Solo para fracturas simples.
Indicaciones
● Fijación temporal en la urgencia
● Fijación MM intraquirúrgico en fracturas simples
Contraindicaciones: Fijación MM intraquirúrgico en fracturas complejas
Arco peine y arcos de Erich
•Estabilización temporal en la urgencia y/o intraoperatorio,
pues se necesita contención y que los cabos fracturarios
no sé muevan sobre todo en el contexto de un trauma
panfacial
•Como banda de tensión combinada con FIE ( se colocan
una placa y un arco)
•Fracturas dento-alveolares
•Fijación a largo plazo como tratamiento conservador en el caso de que el no paciente no se quiera operar .
Vamos a necesitar
● Segmento de arco que llegue de molar a molar
● Un alicate para poder cortar el arco. Alambre de 0.4 acerado sin memoria
● 2 portaagujas robustos y fuertes para el
manejo de los alambres .
Tornillos de fijación intermaxilar
Vamos a necesitar
● Destornillador y Tornillos
● Fresa en casos de tornillos de mala calidad
● Alambre y Alicate
● Portaagujas robusto.
● Acero de máxima resistencia ( aprox 45 días)
● Tornillos autoperforantes y autorroscantes
● Canal en la cabeza del tornillo para asegurar
alambres o bandas de goma
● Canulaciones paralelas a la ranura cruciforme para facilitar el enhebrado de los alambres
Material de osteosíntesis.
● Fractura simples:
Placas de fuerzas compartidas (comparte la fuerza con el hueso
porque se cuenta con buena cantidad de hueso entonces se van a
colocar una que contrarreste la fuerza de tensión, palanca de
tensión) y otra placa de compresión, más fuerte (que contrarreste
las fuerzas de compresión)
● Fracturas conminutas: con poco stock óseo, fracturas infectadas,
fracturas patológicas,en mandíbulas atróficas.
Placas de fuerzas soportadas (placas más fuertes que soportan la
fuerza). Estos son sistemas más fuertes, más pesados de 2.5 / 2.7,
que cuentan con sistema locking (tornillos bloqueados: ajusta al
hueso y fija a la placa)
Fijación interna estable (ORIF – RAFI)
Tensión: placa de tensión 2.0+ tornillo monocortical
Compresión: placa de compresión 2.4 o 2.3 +tornillos bicorticales.
En la región de la línea media se utilizan tornillos lock scrub (tirafondos), cada tornillo tira el segmento en una
dirección.
Sistema 2.0 mm :
•Diámetro de la cabeza del tornillo 2.0mm •Tornillo de emergencia de 2.3 mm •Largo de los tornillos de 4 a
19 mm
Sistema 2.4 mm
•Diámetro de la cabeza de tornillo de 2.4 mm •Emergencia de 2.6 / 2.7 mm •Largo de tornillo de 8 a 20 mm
Tiempos quirúrgico
[Link]ón del paciente
[Link] y colocación de campos estériles. Infiltración
[Link]
[Link]
[Link] y bloqueo MM
6.Síntesis
Preparación del paciente
En el caso necesitar arcos se van a colocar en una etapa previa, se le realiza estudios necesarios, en el caso
de no contar con piezas dentarias se le colocan prótesis dentarias que se fijan con dos tornillos (para devolver
la dimensión céfalo-caudal)
Maniobras propias de la cirugía maxilofacial
● PP: decúbito dorsal con extensión cervical
● Protección de vía aérea con packing faríngeo: venda de Cambridge cortada finita húmeda y bien
escurrida con la pinza de magill (también con tampones, esponjas)
● En el mayor de los casos protección ocular,en el caso de tercio inferior cinta micropore con un poco de
antibiótico y un poco de gel, se debe explicar al paciente pues al despertar puede ver borroso.
● En el caso de tercio medio, tercio superior se realiza tarsorrafia.
● Antisepsia intraoral con antiséptico
Campos quirúrgicos
•Campos de Gillies •Campos cefálicos
Abordajes
● Abordaje por cicatrices ya existentes ( si me permite abordar la zona a tratar)
● Intraoral ( en cirugías de mandíbula, pues no dejan cicatrices
● Intraorales asistidos (tornillos a 90°, artroscopio, fibrolaringoscopio para observar la colocación del
tornillo)
● Extraorales
● Combinados (intraoral y extraoral)
Anotación: pasos que generalmente se realizan
Abordaje: intraoral o extraoral dependiendo del tipo
de fractura.
Se prosigue con legrado.
Se realiza reducción abierta
Bloqueo maxilomandibular intraquirúrgico
Fijación interna
Chek de oclusión y suelto el bloqueo
Síntesis
Técnica quirúrgica
Infiltración del área con un anestésico local que contenga un vasoconstrictor. ( Lidocaína al 1% con
lidocaína), salvo que el paciente tenga una contraindicación formal
La incisión de la mucosa se realiza a de 10-15 mm de la encía adherida de forma curvilínea posterior al
canino, la incisión está a solo 5 mm de la encía adherida.
Incisión a través de la mucosa del vestíbulo 5 mm de la encía adherida (unión mucogingival) Extendiéndose
hacia la cresta oblicua externa.
Disección de colgajo quirúrgico de la mucosa
- Retraer o levantar para exponer la superficie del músculo mentoniano
- Las ramas del nervio mental se encuentran justo debajo de la mucosa y deben ser respetadas
- Disecar el músculo mentoniano, creando un abordaje escalonado
Elevación del colgajo mucoperióstico
Extensión del abordaje con disección del nervio mentoniano
Cierre de herida
Irrigar completamente la herida y verificar la hemostasia.
Puntos de afronte a los planos musculares.
Cierre mucoso con suturas reabsorbibles continuas. Un apósito elástico en la región del mentón (mentonero).
Indicaciones del abordaje intraoral ( cierre en dos planos)
Fracturas simples de sínfisis y parasinfisis
Fracturas simples de cuerpo mandibular
Fracturas simples de ángulo mandibular. Combinada con la técnica [Link] endoscópica
Abordajes:
Abordaje extraoral (se debe tener cuidado ya que si se daña parte del nervio facial probablemente el
paciente quede con consecuencias motoras a diferencia del intraoral que son consecuencias sensitivas)
Submandibular tipo Risdon: fractura de ángulo mandibular, para cirugías de la glándula submaxilar, para
infecciones cervicofaciales . Se realiza a dos traveses de dedo de la basal mandibular. Se utiliza bisturí 3 hoja
15, disección roma por planos hasta llegar al hueso. Se realiza legrado.
Abordajes para las fracturas de cóndilo mandibular
•Pre auricular
•Retromandibular
•Submandibular
•Rhytectomy
Abordaje preauricular
•Tratamiento de la cabeza y cuello del cóndilo
•Escasa exposición
Abordaje retromandibular ( para cóndilo)
Retromandibular parotideo
Se recomienda un abordaje transparotideo, ya que es sencillo
Visibilidad directa de la fractura y la distancia más corta entre la piel y el proceso condilar Dando como
resultado una menor tracción en el nervio facial.
Daño permanente en el nervio facial fue del 0,07% con el abordaje transparotideo vs. 0,4% con otros
abordajes
FIE con 2 placas
•Idealmente, dos miniplacas deben aplicarse de manera triangular
•Siempre la osteosíntesis más fuerte posible
Comentarios finales
Reducción anatómica tridimensional estable ( devolver a su estado pretrauma)
Conservar proyección facial en sus tres dimensiones
Respetar la función ( masticatoria, deglutoria, fonatoria etc)
Conservar el estatus oclusal del paciente
Principios Generales de la Cirugía Maxilofacial (consideraciones propias de la especialidad)
Posición del paciente: decúbito dorsal con extensión cervical con rollo o batata (mayoría de los casos) o con
lateralización de la cabeza.
Protección de la vía aérea con packing faríngeo, para que el paciente no se ahogue, ni lastime con tornillos,
huesos,etc.
Campos quirúrgicos: Campos de GILLIES - Campos laterales - Campos cefálicos - Manto de virgen
Protección ocular
BIM
Abordajes intra o extra-orales
Cuidados quirurgicos
Packing faríngeo: Venda de cambric, esponja, tampon femenino y pza de maguille. Se saca con kocher,
bertola, etc. SACARLO ANTES DE QUE SE DESPIERTE.
Para abordajes:
● Transconjuntivales
● Subtarsales
● Subsiliaries
Protección ocular
Tarsorrafia: Sutura en el tarso del ojo
(cartílago) y anudamos, con vicryl o nylon.
Evitamos la entropion.
Punto de frost: para incisión conjuntival,
evitamos ectropión (paciente muestra
conjuntiva, se seca, se fistuliza y es
antiestético). Tracciona hacia arriba para
levantar el párpado inferior.
Punto tractor: con vicryl si o si, ya que el nylon funciona como bisturí y corta.
La unidad oclusal nos indica si armamos bien la mandíbula y maxilar en una cirugía, si la bloqueamos no se
mueve y podemos mantener el status oclusal pre trauma.
Bloqueo:
Arcos de erich o arco peine: primero se coloca el arco superior, luego inferior y posteriormente se realiza el
bloqueo maxilomandibular. Se suele colocar antes de la cirugía y se bloquea en la cirugía. Puede ser tto
definitivo y no necesita cirugía.
Ligadura de Erns: con alambre 0,4 mm, según tipo de fractura.
Tornillos IMF (intermaxilar fixation): de 4 a 6 tornillos en total, en la misma línea. En el ojal de la cabeza del
tornillo se pasa el alambre y se ata. Son autoperforantes.
Intubación:
Submental endotraqueal: para casos que tengamos fractura nasal, cornete desviado, etc.
Orotraqueal: (nunca porque hay que chequear la unidad occlusal)
Nasotraqueal: para casos en los que se pueda colocar.
Maxilofacial Clase 2.
Maxilofacial Clase 3: trauma del tercio medio inferior
Ostectomía: quito un segmento de mandíbula o maxilar
Mandibulectomia total: toda
Hemimandibulectomia: mitad
Mandibulectomia parcial: una porción
Segmentarias: un segmento
Marginales: continuidad de la basal mandibular.
LAS FRACTURA DE MANDÍBULA MÁS COMÚN ES LA CONJUNCIÓN DE HUECO ANGULO
Maxilectomía: Derecha o izquierda
Ampliada: llevo piso de orbita
NO CONFUNDIR Submaxilectomía: quito la glándula submaxilar CAJA TEJIDO BLANDO.
Osteotomía: muevo el hueso, para eso lo corto
Tipo Le Fort 1: reproduzco la fractura pero con
modificaciones.
Le Fort 1: arriba de las piezas dentarias
Le Fort 2: piramidal, complejo nasal y maxilar
Le Fort 3: disrupción de cráneo y cara.
Esto no se repite, se suele combinar en la
mayoría de casos.
Fracturas que involucran la órbita Hammer (1995)
Basada en el área más comprometida y en el patrón fracturario
✔ Fracturas órbito-cigomático-malares
✔ Fracturas naso-órbito-etmoidales
✔ Fracturas orbitarias internas o puras en block out (piso de órbita es una
compuerta para que no estalle el globo ocular, por esto se queda el borde)
✔ Fracturas orbitarias combinadas
Clasificación de Fracturas NOE (naso orbito etmoidales)
Basada en la repercusión del trauma sobre :
▪ Fragmento orbitario central medial
▪Ligamento cantal interno (el tarso se une hacia adentro por el, si lo cortamos
se realiza la cantotomía interna). Si se desprende puede generar distopía (ojos
desalineados), si se espacian los ligamentos puede ocurrir telecanto (base de
nariz ancha) Se fija con alambre al hueso
▪ Uni o Bilateral
LA FRACTURA MÁS COMÚN EN TERCIO MEDIO FACIAL ES LA NASAL.
Conclusiones sobre clasificación
1. Fracturas de maxilar superior
2. Fracturas OZM
3. Fracturas NEO
4. Fracturas orbitarias puras
5. Fracturas de arco cigomático
6. Fracturas nasales puras
Manejo diferido de la vía aérea
1.- Intubación orotraqueal
✔ Fijación maxilomandibular
✔ Chequeo intraoperatorio de la oclusión
✔ Abordaje intraoral
2.- Intubación nasotraqueal
✔ Fractura de base de cráneo
✔ Asociación con fracturas de huesos nasales
✔ Distorsión de la anatomía nasal
✔ Patología preexistente intranasal
3.- I.S.E.
4.-Traqueotomía
4 formas de canular la tráquea:
Submental endotraqueal: para casos que tengamos fractura nasal, cornete desviado, pólipos nasales, etc.
Orotraqueal: (nunca porque hay que chequear la unidad occlusal)
Nasotraqueal: para casos en los que se pueda colocar. Signo de mapache o battle no se puede hacer ya que
indica fractura de tercio medio. Tubo espiralado con fijación de nylon KS.
Traqueotomía: definitiva o temporaria a largo plazo. Post 14 días sin respiración se hace.
Blue rhino para traqueostomía percutánea.
Técnica Submental endotraqueal:
Incisión latero submental
Divulsionamos con pinza roma para llegar a la mucosa oral desde la piel.
Incidimos la mucosa.
Tomamos tubo con pinza fuerte (bertola)
Instrumental:
Hoja 15, mango 3, Pinza crille, halsted y bertola.
ES INTRAQUIRÚRGICA Y TEMPORARIA
EMERGENCIA:
Cricotiroidotomía:
Por punción con cricotiroidotomo o abbocath entramos en la membrana cricotiroidea y ventilar con ventilación
yet. Arreglamos traqueostomía. Por incisión en la membrana tiroidea de la faringe entre el cartílago cricoides y
tiroides.
LA TÉCNICA ELEGIDA PARA EL MANEJO INICIAL ES SIEMPRE LA CRICOTIROIDOTOMÍA.
Planeamiento quirúrgico
Pilares del Tercio Medio Facial
Disipan las fuerzas para que no golpeen directamente la masa encefálica.
Verticales:
• Naso-maxilar
• Cigomático-maxilar
• Ptérigo-maxilar
• Naso-etmoideo-vomeriano
Horizontales
• Supraorbitario
• Infraorbitario
• Proceso alveolar maxilar superior
• Cigomático
En estos lugares colocamos las placas y material osteosíntesis para poder reforzar los pilares.
Bases del tratamiento
▪ Abordajes suficientes (para poder acceder correctamente)
▪ Reducción y fijación interna 3D con reconstrucción de pilares y
arbotantes
▪ Control de la oclusión
▪ Secuenciación (como comienzo, tener orden)
Abordajes del tercio medio facial
● Heridas/cicatrices existentes
● Abordaje coronal/hemicoronal. Coronal: RASURADO PROVOCA MÁS INFECCIONES
● Preauricular
● Párpado superior
● Párpado inferior
● Intraorales
● Propios para el arco cigomático (hay que tener una legra o un gancho de cigastex para quitarlo de
adentro traccionando hacia afuera, solo si es estable)
● Combinación
El tarso está unido al hueso por un septum.
Hay conjuntiva palpebral y ocular. (abordamos la palpebral)
Protección ocular y tracción:
Tarsorrafia o punto de frost (SIEMPRE EN TRANSCUTÁNEOS).
Abordajes para el párpado superior
A. Abordaje lateral de la ceja (Cola de ceja):
Proporciona un acceso simple al borde orbitario superolateral
No hay estructuras neurovasculares importantes
Los bordes de la herida se mueven en la disección supraperióstica
Es limitado, al proceso cigomático-frontal
Difícil obtener exposición de la sutura esfenocigomática
Alopecia
Anteriormente utilizado.
B. Abordaje palpebral superior (Blefaroplastia superior)
Pliegue cutáneo supratarsiano natural
Los colgajos piel - músculo dejan intacto el tabique orbitario
Puede extenderse lateralmente por encima del canto lateral
Expone más fácilmente y la pared orbitaria lateral
Mayor versatilidad y accesibilidad
Abordajes de párpado inferior:
Transcutáneos SIEMPRE CON PUNTO FROST (evita ectropion)
[Link]
[Link] o mediopalpebral
C. Infraorbitario o Subpalpebral
D. Prolongación subciliar.
Trans Conjuntivales SIEMPRE CON PUNTOS TRACTORES Y PROTECCIÓN
OCULAR CON CUCHARA O PROTECTORES (evitar entropion).
A. Transconjuntival
B. Transcaruncular
C. Transconjuntival con extensión
Fracturas de cigomatico:
Con un gancho de gillies o cigastex jalo hacia afuera y se recupera con estabilidad propia.
Si el temporal me lo jala ya hay que hacer un abordaje hemicoronal con osteosíntesis.
Abordajes del arco cigomático • Gillies (extraoral) • Transoral de Keen (intraoral)
Para recordar !!!!!! • Conocimiento anatómico • Utilizar heridas o cicatrices preexistentes • Elección se
debe a la localización y extensión injuria • Experiencia y/o preferencia del cirujano • Planificación para
evitar secuelas
Maxilofacial Clase 4: cirugía ortognática
Cirugía ortognática: griego orthos (recto) y natos (mandíbula o maxilar), intervención quirúrgica que se
encarga de corregir las deformaciones craneomaxilofaciales (es importante la zona dental no solo la armonía
facial), mediante movimientos óseos (maxilares y mandibulares, para lograr un equilibrio perfecto entre todas
las características faciales del paciente.
Estas deformidades también traen dificultades en funcionalidad, trastornos temporomandibulares, falta de
armonía esquelética, problemas de maloclusión, digestivos x ingreso alto de aire, de dicción, apnea, etc.
Tipos:
Cirugía de maxilar
Cirugía de mandíbula
Cirugía maxilo mandibular o bimaxilar
Oclusión alterada o inestable
• Desarrollo de trastornos temporomandibulares (TTM)
• Deglutorios
• Estética
• Trastornos posturales
• Fonéticos
• Integración somatosensorial cerebral
La línea media es el filtro labial y la glabela, por lo que la línea media dental debe
estar alineada.
Clases de angle:
Clase 1: muerde perfecto
Clase 2: mandíbula para atrás y maxilar adelante
Clase 3: mandíbula adelante y maxilar hacia atrás
Sonrisa gingival: muestra la encía
Latero desviación: pera torcida
Cirugía multidisciplinaria, varias especialidades satélites (psicologia, fonoaudiologia,
nutricion,kinesio,maxilo y ortodoncistas)
Planificación:
Hay que saber cuanto mover, se realiza planificación 3D o con yeso, pero no suele usarse el yeso.
Maxilar superior: sujetado al cráneo, inmovil. Por arriba órbita por el costado pómulos y por el medio la nariz.
Detrás de las muelas de juicio tenemos la arteria maxilar interna, por excelencia de odontología, por lo que no
podemos llevar el maxilar para atrás, además de que cerramos el espacio donde ingresa el aire. También se
encuentra el nervio suborbitario, por lo que es un reparo anatómico junto con el palatino descendente o
mayor.
Unica tecnica: osteotomía tipo le fort 1 se desata la parte dentada
Abordaje en la mucosa del maxilar superior del incisivo anterior a insisivo anterior. Separamos la encía (hay
que tener cuidado en la nariz tener suturas reabsorbibles finas para suturar la mucosa)Con sierra, motor
rotatorio y fresa de lindeman o piso eléctrico cortamos el maxilar y queda como una prótesis totalmente
[Link] el maxilar, lo posicionamos y fijamos con placas de osteosíntesis de titanio.
Antes se bloqueaba, hoy no es necesario gracias a las placas.
Mandíbula: hueso móvil, contiene cóndilos que son cartílagos en la niñez. Si crece uno de más puede ocurrir
una latero desviación o si uno deja de crecer. Por los cóndilos se generan las ramas montantes y toda la parte
de maxilar horizontal, esta rama puede ser más larga o corta también. Se encuentra el nervio alveolar inferior
y el lingual, por lo que son reparos anatómicos, también hay que tener en cuenta las articulaciones.
2 tratamientos: Osteotomía sagital de rama, la más usada (llevamos el maxilar inf hacia adelante, atrás y a
los costados). Incisión de encías todo por dentro de la boca. Se cubre la rama montante
Osteotomía vertical de rama, cortamos la parte posterior de la mandíbula, a lo largo o diagonal. (Me permite
llevar el hueso hacia atrás pero NO hacia adelante, ya que los huesos no se unen y no tienen contacto óseo)
Se realiza casi a ciegas , por lo que no puedo colocar una placa.
Insido
Lo llevo hacia atrás
Lo calzó al splint
Bloqueamos con elásticos pesados 20 dias (no mas porque puede generar una anquilosis a lo largo de la
articulación)
Genioplastia Un deslizamiento, o genioplastia ósea o genioplastia ósea, es una cirugía en la que se cambia
la forma del mentón moviendo el hueso del mentón hacia adelante o atrás, en lugar de usar un implante de
mentón. Se puede hacer en muchos casos la cirugía ortognática bi maxilar con mentoplastia.
Incisión chica al nivel de la encía de dientes inferiores
Cuidado con los nervios mentoniano
Corta y mueve
Cirugía mínimamente invasiva: hoy es lo nuevo, no es ético hacerle una cirugía invasiva a uno y otro no. Se
necesita material delicado y nuevo.
Importante:
Definición de cirugía ortognática
Intubación nasotraqueal (tubo espiralado y packing faríngeo)
Instrumental:
Separador de rama, lambeck (son largos y finos)
Cierra, motor, tornillo,etc.
Posición: cirujano a la derecha del paciente, primer ayudante del lado izquierdo del paciente, el 3ero a la
cabeza del mismo y el instrumentador a la derecha del cirujano.
Ortodoncista con cemento, brackets con hooks para agarrar las gomitas, gomitas, splint para posicionar
maxilares y lámpara. (Al final de la cirugía, tiempo sucio y no hacen nada solo confirman que todo esté bien)
Repaso
● Para mandíbula usamos placas de 2.4 (abajo, bicorticales, compresivas) y arriba placa de 2.0
(monocorticales, fuerza de tensión). Son de fuerzas compartidas. Comparten la fuerza con el hueso.
Placas de fuerza: 1- soportadas (no comparte fuerza con el hueso, placa más fuerte con tornillos
bicorticales, bloqueada. La uso cuando hay escaso stock óseo). Solo se usan en mandíbula, en los
demás tercios usamos compartidas.
2-compartidas. Para tercio medio usamos 2.0, para tercio superior usamos 1.5 y 2.0
● Posición decúbito dorsal, con extensión cervical.
● Via aerea: Packing faringeo. (siempre)
Tubo nasotraqueal: si no se puede se hace intubación submental endotraqueal (bisturí, halsted
delicada, bertola, crile para buscar el tubo.) si no se puede se realiza la traqueotomía
● Campos: turbante. Campo de gillis, cefálica, podálica, campo virgen (va por encima del gillis). Brazos
pegados al cuerpo.
● Protección ocular:
Tarsorrafia: punto en el tarso sup, punto en u, se tracciona hacia abajo.
Punto de frost: punto para suspender el párpado, se eleva el párpado inferior.
Punto tractor: para poder hacer incisión, se protege con algo el globo ocular, para llegar al piso de la
órbita. con vicryl 3/0 o 2/0. NO NYLON
Para parótida tenemos que visualizar el ojo, los párpados, porque nos dan indicios si estamos tocando el
nervio facial.
● Bloqueo intermaxilar o maxilomandibular:
Se puede hacer con arco peine o arco elich y alambre para hacer un bloqueo, Puedo poner los arcos un
día antes y bloquearlo después en cirugía. Alambre 0,5 , portaagujas robustos, alicate
Ligaduras de erms en 8, también hay otro tipo de ligaduras.
Tornillos IMF: voy a necesitar destornillador.
Se pueden usar como tratamiento de urgencia o definitivo.
En cirugía ortognática en vez de alambres usamos brackets y gomitas.
Cuando hacemos la rafi la idea es que el paciente salga sin bloqueo.
● Diferencia entre submaxilectomía, maxilectomía y mandibulectomía total.
Submaxilectomía: resección de la glándula submaxilar, necesito caja de tejido blando, no instrumental
de hueso. La mayoría de las veces se saca por litiasis submaxilar, o por algún tumor.
Maxilectomía: extirpa el maxilar superior (derecho o izquierdo). Por lesión tumoral generalmente
benigna. (saco un segmento de maxilar)
Mandibulectomia total: la desarticulo de ambos lados y sacó la mandíbula completa.
Hemimandibulectomía: mitad de la mandíbula.
Segmentectomía (segmentaria): saco solo un segmento de mandíbula. Uso una placa fuerzas
soportadas, larga, bloqueada y bicortical, de grueso calibre 2.5 2.7, se coloca injerto que puede usar de
cresta iliaca, peroné microvascularizado o calota)
Mandibulectomía marginal: dejo la unidad basal mandibular.
Quistes y tumores odontogénicos o maxilofaciales.
Quistes: lesión generalmente relleno de líquido quístico o alguna sustancia.
Quistes más comunes: dentigero, queratoquiste (QQ), nasopalatino.
Algunos son de orígenes odontogénicos y otros no, como el nasopalatino (maxilar superior) que es congénito.
Con los quistes realizamos la enucleación, podemos rellenar el hueso.
Quiste dentígero: se hace en consultorio, se saca con abordaje intraoral, se rellena con sustituto óseo o
algún material.
Queratoquiste: es el más agresivo, generalmente en mandíbula. Tiene tendencia a la recidiva. Abordaje
intraoral.
Tiene distintos tratamientos. Se enuclea siempre, pero tiene que estar acompañada de otro tratamiento por la
gran recidiva.
1- Se curetea y se fresa se hace habitualmente
2- Se usa solución de carnoy (ácido acético y otros componentes) esteril, se pone en un bowl esteril y se pasa
con una gasa. es la que más se usa. Se pone antes y después de la enucleación y después se lava.
3- Nitrógeno líquido es difícil de manejar
4- Marsupialización (dejó la lesión expuesta), se evierte la lesión y se deja abierta, se dejó de usar por la
recidiva.
5- Resección en bloque. Mucha recidiva.
Se deja foley como drenaje. se pasa por la nariz y se insufla el balón.
Quiste nasopalatino: es congé[Link] para confirmar el quiste, se hace ostectomía de ingreso, se hace
la enucleación, se curetea y limpia el hueso, generalmente no tiene recidiva.
Tumores: crecimiento celular, es una masa. En la mayor parte son benignos pero localmente agresivos. Los
tengo que tratar pasando por tejido sano.
Tumores más comunes:
Ameloblastoma: Tumor epitelial benigno 80% se da en la parte posterior de la mandíbula. Es localmente
agresivo, benigno. Alta tasa de recidiva.
Reconstrucción tridimensional, se pone la prótesis de titanio y se pone una neoglena donde va a ir apoyado el
cóndilo(se reemplaza la cavidad glenoidea del paciente).
Se usan guías de corte. Placa de titanio de fuerzas soportadas.
Odontoma: Tumor benigno. Se enuclea. Después se rellena.
compuesto: gran número de dentículos
complejo: conglomeración amorfa
Mixoma: Es benigno, puede ocupar mucho espacio y por ejemplo tener que realizar una maxilectomía.
El abordaje de weber ferguson es típico para
tumores de maxilar superior, se corta parte labial,
subnasal, lateronasal y se termina combinando con
un abordaje palpebral inferior que puede ser
(subciliar, subtarsal o subpalpebral).
Se reconstruye con colgajo de temporal (colgajo
pediculado, conservo los pedículos de origen).
Abordaje hemicoronal para sacar el colgajo o
periauricular extendido en signo de pregunta o palo
de hockey.
Hiperplasia condilar: no es un tumor, es el crecimiento del cóndilo.
Fibroangioma juvenil: no se hace biopsia porque sangran. Se da en varones, jóvenes. Mediante una
angiografía se tapó la arteria que estaba nutriendo para que no sangre durante la cirugía. Se dejó una foley
de drenaje.
Displasia fibrosa: Anomalía esqueletal, Hueso normal es reemplazado por hueso de crecimiento no
sincronizado
Entonces: Quistes enucleación - Tumores benignos resección
Para un tumor de mandíbula el abordaje es mandibular swing : pasa por la línea media y luego hacia atrás
hacia el borde mandibular.
ABORDAJES
Mandibular swing: de la línea media hacia los costados. Cáncer o tumores grandes
Submandibular o de ?: se usa para submaxilectomía, fx de cuerpo. Se hace a dos traveses de dedo para no
tocar el nervio shafe.
Retromandibular: 1cm por detrás del borde posterior de la mandíbula. Tiene 2 variantes transparotídea o
retroparotídea.
Preauricular: para cóndilo, extendido en jockey y signo de pregunta.
Coronal
