CALCULOS BILIARES
Los cálculos biliares son depósitos endurecidos de fluido digestivo que se pueden formar en la
vesícula biliar. La vesícula es un órgano pequeño, con forma de pera, ubicado en la zona derecha
del abdomen, justo debajo del hígado. La vesícula biliar contiene fluido digestivo llamado bilis,
que se libera al intestino delgado.
Los cálculos biliares tienen tamaños que oscilan entre pequeños, como granos de arena, hasta
grandes, como pelotas de golf. Algunas personas desarrollan solamente un cálculo biliar,
mientras otras desarrollan muchos cálculos biliares al mismo tiempo.
Quienes tienen síntomas con los cálculos biliares, por lo general, requiere que le extraigan la
vesícula biliar con cirugía. Los cálculos biliares que no causan signos ni síntomas, por lo general,
no necesitan tratamiento.
Causas
Las causas de los cálculos biliares no están claras. Los médicos creen que los cálculos biliares se
pueden originar cuando ocurre lo siguiente:
La bilis contiene demasiado colesterol. Por lo general, la bilis contiene sustancias químicas
suficientes como para disolver el colesterol que segrega el hígado. Sin embargo, si el hígado
segrega más colesterol del que la bilis puede disolver, el colesterol excedente se puede
transformar en cristales y tarde o temprano en piedras.
La bilis contiene demasiada bilirrubina. La bilirrubina es una sustancia química que se produce
cuando el cuerpo destruye los glóbulos rojos. Algunas enfermedades pueden hacer que el
hígado segregue demasiada bilirrubina, como la cirrosis hepática, infecciones de las vías biliares
y determinados trastornos de la sangre. El exceso de bilirrubina contribuye a la formación de
cálculos biliares.
La vesícula biliar no se vacía de manera correcta. Si la vesícula biliar no se vacía por completo o
lo suficiente, la bilis se puede concentrar demasiado, y esto contribuye a la formación de
cálculos biliares.
Los cálculos biliares son más comunes en:
• Sexo femenino
• Nativos estadounidenses y personas de descendencia hispana
• Personas mayores de 40 años de edad
• Personas con sobrepeso
• Personas con antecedentes familiares de cálculos biliares
Los siguientes factores también pueden hacerlo más propenso a la formación de cálculos
biliares:
• Trasplante de médula ósea o de órganos sólidos
• Diabetes
• Insuficiencia de la vesícula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (es más probable
durante el embarazo)
• Cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares (cálculos pigmentarios)
• Afecciones que provocan que se destruyan demasiados glóbulos rojos
• Pérdida rápida de peso por consumir una dieta muy baja en calorías o después de una
cirugía para bajar de peso
• Recibir nutrición a través de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones
intravenosas)
Fisiopatología de la colelitiasis
La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de calcio (un polímero
de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La arenilla biliar se desarrolla durante
la estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que reciben nutrición parenteral total.
La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece
cuando el trastorno primario se resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar
hacia la formación de cálculos o migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y
producción de cólicos biliares, colangitis o pancreatitis.
Hay varios tipos de cálculos biliares.
Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo occidental
(1) Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes elementos:
• La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el colesterol
no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales biliares y lecitina y
formar micelas mixtas. La sobresaturación de la bilis con colesterol se debe con mayor
frecuencia a una secreción excesiva de colesterol (como en
pacientes obesos o diabéticos) pero también puede ser secundaria a una reducción de la
secreción de sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de la
malabsorción de sales biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un trastorno
genético infrecuente que ocasiona una forma de colestasis intrahepática progresiva
familiar).
• El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de microcristales sólidos.
Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en presencia de mucina, que es una
glucoproteína, o de otras proteínas presentes en la bilis.
• Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita gracias al efecto
fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a la retención de los
microcristales en la vesícula biliar, que compromete la contractilidad como
consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.
Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por bilirrubinato de
calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de Ca). Los factores que
aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía alcohólica, la hemólisis crónica y la edad
avanzada.
Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados por
bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se forman durante las
infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej., trematodos hepáticos en Asia).
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20 años
para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de los cálculos
se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se moldean en los
conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la
colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón pueden desarrollarse detrás de
estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.
Síntomas de los cálculos biliares
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares no tienen ningún síntoma durante
muchos años, y a veces nunca, en especial cuando los cálculos permanecen dentro de la vesícula
biliar. Los cálculos biliares pueden causar dolor. Este se desarrolla cuando los cálculos pasan
desde la vesícula biliar hacia el interior del conducto cístico, el conducto colédoco o la ampolla
de Vater, y obstruyen el conducto. Entonces la vesícula biliar se inflama y causa el dolor
característico denominado cólico biliar. El dolor se localiza en la región abdominal superior, la
mayoría de las veces en el lado derecho, por debajo de las costillas. A veces es difícil precisar la
localización, sobre todo en las personas con diabetes y las de mayor edad. El dolor, de modo
característico, aumenta en intensidad a lo largo de 15 minutos a 1 hora y permanece estable
hasta un máximo de 12 horas. A menudo, el dolor es lo suficientemente intenso para llevar al
paciente al servicio de urgencias en busca de alivio. Una vez que el dolor comienza a
desaparecer, lo hace en un plazo de 30 a 90 minutos, dejando un dolor sordo. Con frecuencia, los
pacientes sienten náuseas y vomitan.
Ingerir una comida copiosa puede desencadenar un cólico biliar, tanto si se ingieren alimentos
grasos como si no. Los cálculos biliares no causan eructos ni distensión abdominal.
Aunque la mayoría de los episodios de cólicos biliares remiten espontáneamente, el dolor
vuelve a aparecer en el 20 al 40% de estas personas cada año, y pueden producirse
complicaciones. Entre los cólicos, los pacientes se encuentran bien.
Complicaciones
En caso de persistir la obstrucción, la vesícula biliar comienza a inflamarse (una enfermedad
denominada colecistitis aguda). Cuando la vesícula biliar está inflamada, las bacterias proliferan
y puede producirse una infección. Por lo general, la inflamación causa fiebre.
La obstrucción del colédoco o de la ampolla de Vater es más grave que la obstrucción del
conducto cístico. La obstrucción del colédoco puede causar un ensanchamiento de las vías
(dilatación). También puede producir fiebre, escalofríos e ictericia (coloración amarillenta de la
piel y del blanco de los ojos). Esta combinación de síntomas indica que ha aparecido una
infección grave denominada colangitis aguda. Las bacterias pueden migrar al torrente
sanguíneo y causar infecciones graves en el resto del organismo (sepsis). También se pueden
producir focos de pus (abscesos) en el hígado.
Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater también pueden obstruir el conducto
pancreático, causando la inflamación del páncreas (pancreatitis) y dolor.
La inflamación de la vesícula biliar producida por cálculos biliares puede llevar a una erosión en
la pared de la vesícula biliar y provocar una perforación. La perforación tiene como
consecuencia la fuga del contenido de la vesícula biliar a la cavidad abdominal, causando una
inflamación grave (peritonitis). Un cálculo que se introduce en el intestino delgado puede ser lo
bastante grande como para causar una obstrucción intestinal, denominada íleo biliar. Esta
complicación, poco frecuente, es más probable en personas de edad avanzada.
Cáncer de vesícula. Las personas con antecedentes de cálculos biliares tienen mayor riesgo de
padecer cáncer de vesícula. Pero el cáncer de vesícula es muy excepcional así que, aunque el
riesgo de cáncer es elevado, la probabilidad de cáncer de vesícula sigue siendo muy baja
Diagnóstico de la colelitiasis
• Ecografía
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía abdominal es
la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los cálculos biliares, con una
sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la arenilla
biliar. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía por vía endoscópica detecta con
gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los resultados de las
demás pruebas son controversiales.
Imágenes abdominales (cálculos biliares)
IMAGEN
© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA
Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto cuando
se desarrollan complicaciones.
Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma incidental en
estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada para otras causas. Entre el
10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las radiografías simples.
Tratamiento
CIRUGÍA
La mayoría de las veces, la cirugía no es necesaria, a menos que empiecen los síntomas. Sin
embargo, las personas que planean una cirugía para bajar de peso pueden necesitar que les
saquen los cálculos biliares antes de someterse al procedimiento. En general, las personas que
tengan síntomas necesitarán cirugía inmediatamente o poco después de detectarse el cálculo.
La técnica que se utiliza más comúnmente se denomina colecistectomía laparoscópica. En este
procedimiento, se hacen incisiones quirúrgicas pequeñas que permiten una recuperación más
rápida. Un paciente a menudo puede salir del hospital para irse a casa 1 día después de la
cirugía.
En el pasado, casi siempre se hacía una colecistectomía abierta (extirpación de la vesícula
biliar). Sin embargo, ahora esta técnica es menos común.
Se pueden llevar a cabo una CPRE y un procedimiento llamado esfinterotomía para encontrar o
tratar cálculos biliares en el conducto colédoco.
MEDICAMENTOS
Se pueden administrar medicamentos en forma de píldoras para disolver los cálculos de
colesterol. Sin embargo, estos fármacos pueden tardar 2 años o más en hacer efecto y los
cálculos pueden retornar después de que el tratamiento termine.
En raras ocasiones, se introducen químicos dentro de la vesícula biliar a través de un catéter. El
químico disuelve rápidamente los cálculos de colesterol. Este tratamiento no se utiliza con
mucha frecuencia, debido a que es difícil de llevar a cabo. Los químicos empleados pueden ser
tóxicos y los cálculos biliares pueden reaparecer.
LITOTRICIA
La litotricia por ondas de choque (ESWL, por sus siglas en inglés) de la vesícula biliar también se
ha utilizado para ciertos pacientes que no pueden someterse a una cirugía. Este tratamiento ya
no se utiliza con tanta frecuencia como antes dado que los cálculos biliares a menudo
reaparecen.
