EVALUACION MEDICA PRECOMPETITIVA PARA LA APTITUD DEPORTIVA
FICHA MEDICA- Confederación Argentina de Básquet - CAB
01 DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION Fecha: ……./……./20…….
APELLIDO Y NOMBRE
EDAD años SEXO M F FECHA DE NACIMIENTO Nº de DOCUMENTO
LUGAR DE NACIMIENTO CLUB CATEGORIA
DOMICILIO: calle Nº Bº
CIUDAD C.P. TEL ULTIMA REVISION
TIENE OBRA SOCIAL si no CUAL
EN CASO DE URGENCIAS COMUNICARSE CON
MAIL CELULAR
02 CUESTIONARIO DE SALUD Y EPIDEMIOLOGICO DEL DEPORTISTA
Antecedentes Personales y familiares patológicos:
¿ Conoces tu Grupo Sanguíneo y factor Rh ? Grupo Sanguíneo Factor Rh
¿ problemas cardiacos, cáncer, tumores ?...............................................
¿Epilepsia, desmayos o convulsiones?.....................................................
¿Diabetes, bocio u otras enfermedades glandulares o metabolicas?..........................
Tuviste Covid-19:........ fecha:................. Estudios Post-covid-19:........................
Vacunación contra Covid-19:…….. Nombre:……………………….. Dosis:………………..
Antecedentes lesiones deportivas: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
03 DATOS ANTROPOMETRICOS - CRECIMIENTO Y DESARROLLO - BIOMETRIA
PESO:......................................... TALLA:...........................................
INDICE MASA CORPORAL(IMC): ........................................
OBSERVACIONES: ..................................................................................................................................
04 EXAMEN POSTURAL, SEGMENTARIO Y OSTEOMIOARTICULAR
MEMBRO INFERIOR (APOYO, MOVILIDAD, EJES). BIPODAL, UNIPODAL, MARCHA.
PIES:……………………………………………………………………………..
RODILLAS:……………………………………………………………………..
CADERA Y PELVIS……………………………………………………………
MIEMBRO SUPERIOR (MOVILIDAD, EJES, TONO MUSCULAR)
CINTRA ESCAPULAR:……………………………………………………….
HOMBROS:……………………………………………………………………..
CODO Y MANO:………………………………………………………………
COLUM NA VERTEBRAL:……………………………………………………
TORAX:………………………………………………………………………….
CABEZA Y CUELLO:…………………………………………………….. …
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………
05 EXAMEN CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO
AUSCULTACION:………………………..FREC. RESP. :……………………………R.AGREGADOS:………………………………………
ANTECEDENTES:……………………………Alergias:………Asma:………Broncoespasmos:………Neumotorax:……….
Rx. De Torax (según criterio Medico):…………………………..
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
06 EXAMEN CLINICO DEL APARATO DIGESTIVO, ABDOMEN Y GENITALES
ANTECEDENTES DEL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN:………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES GENITO URINARIOS:……………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
07 EXAMEN CLINICO NEUROLOGICO
EXAMEN NEUROLÓGICO: NORMAL ....... ANORMAL ....... REFLEJOS: PRESENTES ....... AUSENTES
PRUEBA DE EQUILIBRIO: ........................................ ROMBERG: ................................................................................
REFLEJO PATELAR: ................................................. REFLEJO ROTULIANO: ...............................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
08 EXAMEN OFTALMOLOGICO
AGUDEZA VISUAL: OJO DER. S/C ......../........ OJO IZQ. S/C ......../........ VISION CROMÁTICA: ...........................
USA ANTEOJOS O LENTES DE CONTACTO: SI NO PORQUE ? ...............................................................................
CAMAPO VISUAL :…………………………
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
09 SALUD BUCAL
CARIADOS:…………………..PERDIDOS:………………………OBTURADOS:………………….BOCA SANA: ……………………………
UTILIZA PROTECTOR BUCAL:……
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 EXAMEN CLINICO CARDIOVASCULAR
AUSCULTACIÓN: R1 .......... R2 .......... R. AGREGADOS: ................... SOPLOS: ........................................
TENSION ARTERIAL: ................/ ............... mhg F.CARDIACA: ................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
11 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO: ....................... FRECUENCIA: ...................lmin : ...............º ARRITMIAS: SI NO
TRAZADO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
12 ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO (Mayores de 12 años y repetir c/2 años).
RESULTADOS : ……………………………………………
OBSERVACIONES: .........................................................................................................................................................
VC
13 ANÁLISIS DE LABORATORIO
ANALISIS DE SANGRE Y ORINA COMPLETO (HEMOGRAMA COMPLETO, GLUCEMIA, UERMIA Y CREATINEMIA, ACIDO
URICO, COLESTROL, PERFIL LIPIDICO, TRIGLISERIDOS, CHAGAS.)
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………
CERTIFICACIÓN MEDICA DEPORTIVA:
APROBACION NO RESTRICTIVA ................. VALIDO POR UN AÑO NO APTO .................
NOTA: Esta certificación tiene validez a partir de su fecha de emisión, válida solo en original; va sin enmiendas
FECHA DE EMISIÓN:........................................VALIDO HASTA EL:..........................................
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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
