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PERÚ PASCO
PASCO OXAPAMPA

ANEXO Nº 03
CARTA DE PRESENTACIÒN DEL POSTULANTE

Señores:
COMISIÒN EVALUADORA CAS

PRESENTE

Yo; ………………………………………………………………….………..(Nombre y
Apellidos) identificado con DNI. N° ……………………………, domiciliado en
………………………………………………………, mediante la presente, le solicito
me considere para participar en el Concurso Público CAS N°
001-2024-RS/OXAPAMPA, a fin de acceder al puesto laboral cuya denominación es:
N° ………, META: ….…… ESTABLECIMIENTO:
…………………………………..
CODIGO DE PLAZA: ……..…………. CARGO: ……..……………………………..
para la Red de Salud Oxapampa; para lo cual declaro bajo juramento que, cumplo
íntegramente con los requisitos solicitados establecidos en las Bases Administrativas y
publicación correspondiente para el servicio objeto de la Convocatoria, adjuntando a la
el correspondiente Currículo Vitae documentado cuya copia es fiel al original que obran
en mi poder, copia de DNI y Declaraciones Juradas.

Oxapampa; …………… de mayo del 2024

Huella índice derecho

………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)
Tipo de Discapacidad
- Física ( ) ( )
- Auditiva ( ) ( )
- Visual ( ) ( )
- Mental ( ) ( )

Resolución Presidencial Ejecutiva N° 61-2010-SERVIR/PE. Indicar marcando con un aspa (x):

Licenciado de la Fuerzas Armadas (SI) (NO)
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ANEXO N° 04
FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N° DE DNI RUC NUMERO DE PLAZA META

A LA QUE POSTULA

DIRECCION DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CELULAR TELEFONO FIJO CORREO ELECTRONICO

PROFESION N° COLEGIO PROFESIONAL FECHA DE ULTIMA HABILITACION

CUENTA CON SI NO
SERUMS
SI LA RESPUESTA AFIRMATIVA, ADJUNTA COPIA SIMPLE DEL ACTO ADMINISTRATIVA EN
LA CUAL SE ACREDITE HABER REALIZADO EL SERUMS

II. PERSONAS CON DISCAPACIDAD

El/la postulante es discapacitado/a

SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjunta copia simple del documento oficial emitido por
CONADIS o el Certificado de discapacitado por las instituciones que señala la ley 29973,
Ley General de las personas con discapacitada en el cual se acredita su condición.

III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

El/la postulante es licenciado/a de las fuerzas armadas:

SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjunta copia simple del documento oficial emitido por
autoridad competente que acredite su condición de licenciado.

IV. DEPORTISTAS DE ALTO NIVEL

El/la postulante es deportista de alto nivel:

SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjunta copia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condición de deportista de alto nivel.
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V. FORMACION ACADEMICA:

ESTUDIOS
NOMBRE DE LA FECHA DE
ESTUDIOS UNIVERSIDA CIUDAD REALIZADOS
PROFESION EXPEDICION
REALIZADOS D /INSTITUTO /PAIS DESDE / HASTA
/ESPECIALIZACION DEL TITULO
(MES / AÑO)
DOCTORADO
MAESTRIA
TITULO PROFESIONAL
ESPECIALIDAD (CON
TITULO)
BACHILLER
TITULO TECNICO
NOTA: Dejar en blanco aquellos que no apliquen

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRE DE LA ESTUDIOS
INSTITUCION / FECHA DE
ESPECIALIZACION REALIZADOS
OTROS TIPOS DE UNIVERSIDAD CIUDAD EXPEDICION
/ CURSO DESDE / HASTA
ESTUDIOS /CENTRO DE /PAIS DEL ESTUDIO
/DIPLOMAS (MES / AÑO)
ESTUDIOS REALIZADO
/OTROS (TOTAL HORAS)
ESPECIALIZACION
DIPLOMADO
CURSOS

ESPECIFICAR IDIOMA O DIALECTO ESTUDIADO

IDIOMA 1 IDIOMA 2
Especificar que tipo de idioma culmino

NIVEL NIVEL
IDIOMA 1 IDIOMA 2
Especificar si el nivel de idioma es básico o avanzado

VI. EXPERIENCIA LABORAL (GENERAL Y ESPECIFICA)

N° DE FOLIO
NOMBRE CARGO O DONDE SE
INICIO TERMINO TIEMPO
DE LA FUNCION ENCUENTRA
(MES/AÑO) (MES/AÑO) (AÑOS/MESES)
ENTIDAD DESEMPEÑADAS N EL
DOCUMENTO
EXPERIENCIA GENERAL

EXPERIENCIA ESPECIFICA
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HABILIDADES INFORMATICAS.
(Marcar con una “X”)
N° DE FOLIOS
DONDE SE
OTROS A
SOTWARE ALTO MEDIO BAJO ENCUENTRAN
DETALLAR
EL
DOCUMENTO
WORD 2013

EXCEL 2013
POWER
POINT 2013
INTERNET
OTROS

VII. REFERENCIA LABORALES

Detallar como mínimo referencia correspondiente a las tres últimas instituciones donde
estuvo laborando.

NOMBRE DEL JEFE

NOMBRE DE LA CARGO DE LA TELEFONO
N° INMEDIATO EL
ENTIDAD O EMPRESA REFERENCIA ACTUAL
QUE REFIERE
1
2
3

………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE
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ANEXO N° 05
DECLARACIÒN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE
NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM

Yo; ………………………………………………………………….………..(Nombre y
Apellidos) identificado con DNI. N° ……………………………, RUC N°
………………………. con domiciliado en
………………………………………………………, estado civil ……………………
natural del Distrito de ………………………. Provincia de ………………………….
Departamento de ……………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del
Estado me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación
administrativa de servicios.
2. Que no tengo antecedentes penales ni judiciales.
3. Que no tengo sentencia condenatoria o haber sido sometido a procesos disciplinarios o
sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.
4. Que no me encuentro inhabilitado o sancionado por mi Colegio Profesional.
5. Que no he sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad,
o encontrarme sentenciado(a) y/o inhabilitado(a) para ejercer función pública.
6. Que no tengo sanción vigente en el Registro Nacional De Sanciones de Servidores
Civiles-SERVIR.
7. Que no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos –
REDAM, a que hace referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad.

Oxapampa; …………… de mayo del 2024.

Huella índice derecho

………………………………….
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ANEXO N° 06

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - LEY N" 26771 D.S.

N° 021-2000-PCM, O.S. N° 017-2002-PCM, D.S. N° 034-2005-PCM

Yo, _____________________________ identificado (a) con D.N.I. N° __________ y

domiciliado en _________________________ Distrito de ___________________, Provincia de
_______________ y Departamento de ________________________ al amparo del Principio de
Veracidad señalado en el numeral 1.7 del Título del Articulo IV del Título Preliminar del
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444
- Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO:

EN CASO DE NO TENER PARIENTES

No tener en la Institución, familiares hasta el 4to grado de consanguinidad, 2do de
afinidad o por razón de matrimonio, con Ia facultad de designar, nombrar, contratar o
influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a la Red de Salud
Oxapampa.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

DECLARO BAJO JURAMENTO que en la Red de Salud Oxapampa, laboran las
personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo
de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho
(UH), señalados a continuación:
RELACION APELLIDOS NOMBRES AREA DE
TRABAJO
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Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal,
que señala pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.

.
Oxapampa; …………… de mayo del 2024

………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE Huella índice derecho
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ANEXO N° 07

DECLARACIÒN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA

FUNCIÒN PÚBLICA

Yo; ………………………………………………………….………..(Nombre y
Apellidos) identificado con DNI. N° ……………………………, con domiciliado en
……………………………………………, declaro bajo juramento, que tengo
conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1. del Artículo 4° y el Artículo 11°
de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del
Código de Ética de la Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda

circunstancia.
Oxapampa; …………… de mayo del 2024

………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE Huella índice derecho
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ANEXO N° 08
DECLARACIÒN JURADA DE TENER CONOCIMIENTOS DE OFIMATICA E
IDIOMAS

Yo; ………………………………………………………….………..(Nombre y
Apellidos) identificado con DNI. N° ……………………………, con domiciliado en
……………………………………………, declaro bajo juramento tener conocimiento
de ofimática e idiomas que pide el perfil de puesto al que estoy postulando.

Oxapampa; …………… de mayo del 2024.

………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE Huella índice derecho
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ANEXO N° 09
DECLARACION JURADA DE POSTULACION AL PROCESO
YO_______________________________________________________, identificado (a) con DNI
N°___________________ y domiciliado en
______________________________________________________ distrito de
___________________________________, provincia de _______________________________ y
departamento de _______________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
 No tengo inhabilitación administrativa y/o judicial vigente para el ejercicio de mi profesión.
 No poseo antecedentes policiales, judiciales y/o penales.
 No percibo del Estado más de una remuneración, retribución, emolumento o cualquier tipo de
ingreso, por ser incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión por
servicios prestados al Estado.
 No estoy inhabilitado por el OSCE o de manera judicial para ser contratado por el Estado.
 No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM),
creado por Ley 28970.
 No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de sanciones contra Servidores Civiles
(RNSSC)
 No tengo inhabilitado mis derechos civiles o laborales.
 No tener conflicto de intereses.
 No me encuentro registrado en el Registro de Deudores de reparaciones civiles por delitos en
agravio del Estado por Delitos de Corrupción.
 No contar con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por alguno de los delitos
previstos en los artículos 296, 296-A primer, segundo y cuarto párrafo; 296-B, 297,382, 383,
384, 387, 388. 389, 393, 393-A, 394, 395, 396, 397, 397-A, 398, 399, 400 y 401 del Código
Penal, así como el Articulo 4-A del Decreto Ley N° 25475 y los delitos previstos en los
artículos 1, 2 y 3 del Decreto Legislativo N° 1106.
 Si resultara ganador (a) de la Convocatoria Pública, presentare en caso se me solicite dicha
información a la entidad correspondiente.
 No tener sanción administrativa que acarrea inhabilitación, inscritas en el registro nacional de
sanciones contra servidores civiles.
DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados son verdaderos y que en caso de ser
requeridos los sustentaré oportunamente con la documentación respectiva en la Unidad de Recursos
Humanos, y asumo la responsabilidad legal y las sanciones respectivas que pudieran derivarse en caso
de encontrarse algún dato o documento falso.
Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en
el Numeral 1.7 del Articulo IV del Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, que aprueba el Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las
acciones legales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
En caso de resultar falsa la información que proporcione, me someto a las disposiciones sobre el delito
de falsa declaración en procesos administrativos, artículo 411 del código penal y delito contra la fe
publico Titulo XIX del código penal, de acorde al artículo 34 del texto único ordenado de la ley del
procedimiento administrativo – Ley 27444.
Asimismo, declaro mi voluntad de postular a este Concurso Público de manera transparente en el
marco de la legislación nacional vigente.
Finalmente, declaro que:

Tengo algún tipo de Discapacidad SI NO

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Soy Licenciado/a de las Fuerzas Armadas SI NO

Soy Deportista Calificado de Alto Nivel expedido por el IPD SI NO
(Marcar la respuesta)

Oxapampa; …………… de mayo del 2024.

Huella índice
derecho

………………..……………………. Huella índice

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ANEXO N° 10

DECLARACION JURADA DE NO TENER VINCULO LABORAL CON OTRAS

INSTTITUCION

Yo, _____________________________ identificado (a) con D.N.I. N° __________ y

domiciliado en _________________________ Distrito de ___________________, Provincia de
_______________ y Departamento de ________________________ al amparo del Principio de
Veracidad señalado en el numeral 1.7 del Título del Articulo IV del Título Preliminar del
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444
- Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO: NO
TENER VINCULO LABORAL CON OTRA INSTITUCION AL MOMENTO DE
POSTULAR AL PRESENTE CAS.

Oxapampa; …………… de mayo del 2024.

Huella índice
derecho

………………..……………………. Huella índice

FIRMA DEL POSTULANTE