Reclamos de Terceros
Siniestro Agencia
FECHA DEL SINIESTRO ESTADO DEL TIEMPO
Fecha Hora Diurno Noc Seco lluvia Niebla Granizo Nieve
turno
DATOS DEL TERCERO RECLAMANTE
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y N0 Documento Profesión Tel
PROF Seguros es marca registrada que identifica a los productos de seguros comercializados por Productores de Frutas Argentinas Cooperativa de Seguros Limitada.
Domicilio Localidad
Provincia C.P. País
Estado Civil Edad Fecha de
Nacimiento
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO RECLAMANTE
Nombre y Apellido Género F M
Tipo y N0 Documento Profesión Tel
Domicilio Localidad
Provincia C.P. País
Estado Civil Edad Fecha de
Nacimiento
Exámen de alcoholemia Si No Se Negó
Conductor Habitual del Vehículo Si No Registro N0 Vence
DATOS DEL VEHÍCULO RECLAMANTE
Marca Modelo Tipo
Dominio Año
N0 Motor N0 Chasis
Uso del Vehículo Particular Comercial Taxi o Transporte Servicios Fuerzas de
o carga Remis Público de Urgencia seguridad
Cobertura Afectada Robo Parcial Total Incendio Parcial Total Daño Parcial Total
Detalle los Daños del Vehículo
Taller Mecánico Fecha
Domicilio Teléfono
Reclamos de Terceros
LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad Provincia
C.P. País Calle Número
Intersección de/Entre y
Ruta Nº Km Nacional Provincial Cruce con ruta Nº Cruce señalizado? Si No
Cruce tren? Barrera Si No Cruce señalizado? Si No Estado barrera
Semáforo Si No Funciona? Si No Intermitente Color
Tipo de Calzada Estado Calzada
Exposición Policial Comisaría Nº Acta Nº
CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Frontal Posterior Lateral En cadena Vuelco Desplazamiento
Tipo de
Accidente Inmersión Incendio Explosión Daño en la carga
En autopista En calle En avenida En curva En pendiente En tunel Sobre puente Otro
Colisión con: Peatón Vehículo Trasp. público Edificio Columna Animal Otro
Croquis Detalles del siniestro
DETALLE DEL VEHICULO ASEGURADO EN PROF SEGUROS
Marca Modelo Tipo
Dominio Año
N0 Motor N0 Chasis
Uso del Vehículo Particular Comercial Taxi o Transporte Servicios Fuerzas de
o carga Remis Público de Urgencia seguridad
Detalle los Daños del Vehículo
Reclamos de Terceros
DETALLE DEL VEHICULO ASEGURADO EN PROF SEGUROS
Taller Mecánico Fecha
Domicilio Teléfono
DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO ASEGURADO EN PROF SEGUROS
Nombre y Apellido o razón Social
Tipo y N0 Documento Profesión Tel
Domicilio Localidad
Provincia C.P. País
Estado Civil Edad Fecha de
Nacimiento
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO EN PROF SEGUROS
Nombre y Apellido o razón Social
Tipo y N0 Documento Profesión Tel
Domicilio Localidad
Provincia C.P. País
Estado Civil Edad Fecha de
Nacimiento
Exámen de alcoholemia Si No Se Negó
Conductor Habitual del Vehículo Si No Registro N0 Vence
DOCUMENTACIÓN MÍNIMA A PRESENTAR PARA LA CONSIDERACIÓN DE RECLAMOS
A) DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA PROPIEDAD DEL VEHÍCULO DAÑADO:
• BOLETO DE COMPRA VENTA O TÍTULO DE PROPIEDAD (FOTOCOPIA)
• CEDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL AUTOMOTOR (FOTOCOPIA)
B) SI PRESENTA RECLAMO POR LESIONES: DENUNCIA POLICIAL (CAPITAL O PROVINCIA)
C) REGISTRO HABILITANTE PARA CONDUCIR DE LA PERSONA QUE MANEJABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (FOTOCOPIA)
D) DOS PRESUPUESTO DE REPARACIÓN
E) FOTOCOPIA DE DENUNCIA ADMINISTRATIVA EFECTUADA EN SU ASEGURADORA CON EL RESPECTIVO SELLO DE RECEPCIÓN
F) CERTIFICADO DE COBERTURA EMITIDO POR SU ASEGURADORA (ORIGINAL)
G) FOTOGRAFÍAS DEL VEHÍCULO DAÑADO
LA DOCUMENTACION PRESENTADA POR EL RECLAMANTE NO SE DEVOLVERÁ
POR NINGÚN MOTIVO, POR LO QUE SE RUEGA CONSERVAR COPIA
IMPORTANTE: La aceptación por parte de PRODUCTORES DE FRUTA ARGENTINA Cooperativa de Seguros Limitada. del presente
reclamo escrito y la inspección ocular de los daños sufridos por el vehículo reclamante no constituye la aceptación de responsabilidad,
que en definitiva será determinanda por la asesoria letrada
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DATOS DEL DENUNCIANTE
Es el conductor o asegurado? Si (Continuar en siguiente punto) No (Completar la información)
Nombre y Apellido Género F M
Tipo y N0 Documento Profesión Tel
Domicilio Localidad
Provincia C.P. País
Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
Lugar y fecha Firma y aclaración
