ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR
UNMSM
Dra. Marlene Luz Leon Barros
Cirujano de Cabeza y cuello
2023
 ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
 Introduccion
• La función mas importante de la ATM es la
masticación y el habla.
• La ATM es una articulación ginglimo artrodial:
• Ginglimo (mov. Adelante y atrás en un plano)
• Artrodial (mov. Deslizamiento de las
superficies)
• La ATM der e izq es una articulación bicondilar
• La ATM es una articulación sinovial similar a la
articulación de la rodilla.
• A diferencia de otras articulaciones sinoviales
la superficie articular de la ATM esta cubierta
de fibrocartílago en vez de cartílago hialino.
Caracteristica que la diferencia de las otras
art. y la hace única.
 Peculiaridades de ATM
• 1.Diartrosis bilateral:
• funcionan al mismo tiempo der e izq.
• 2.La superficie articular esta cubierta por
fibrocartílago.
• 3.Es la única articulación que tiene un tope
rigido de cierre de tal forma que los dientes
hagan contacto oclusal.
• 4. Es la ultima articulación diartrodial en
iniciar su desarrollo (7ª semana IU)
ATM

• Condilo,
• superficie
articular
h.temporal
• Capsula
• Disco articular
• Ligamentos
• Componente
muscular
ATM: Cápsula

• La ATM esta formada

por una cápsula que es
una membrana fibrosa
que rodea la
articulación y se
adhiere a la eminencia
articular, el disco
articular y el cuello del
cóndilo mandibular.
 CARACTERISTICAS ANATOMICAS
DIARTROSIS ATM
• Superficies articulares lisas.
• Recubiertas por fibrocartilago
• Membrana sinovial
• Liquido sinovial
• Elementos de coaptación: Disco
• Capsula articular
• Ligamentos
Disco articular
• Mas importante
estructura anatómica
ATM.
• Es fibrocartilaginoso
bicóncavo, : C y T
 ATM
• Disco articular: el disco articular es una
extensión fibrosa de la cápsula .
• El disco divide la articulación en dos
secciones, cada una con su propia membrana
sinovial. El disco también está unido al
cóndilo medial y lateralmente por los
ligamentos colaterales. El disco anterior se
une a la cápsula articular y la cabeza superior
del pterigoideo lateral. La porción posterior
se une a la fosa mandibular y se conoce
como el tejido retrodiscal [1] .
• Tejido retrodiscal: a diferencia del disco en
sí, el tejido retrodiscal es vascular y está
altamente inervado. Es uno de los principales
contribuyentes al dolor del trastorno
temporomandibular (TMD), particularmente
cuando hay inflamación o compresión dentro
de la articulación [2]

1. Miloro, M; Ghali, GE; Larsen, P; Waite, P; Los principios de Peterson de la cirugía oral y maxilofacial, Volumen 2, Capítulo 47, 2004.
2. Langendoen, J; Müller, J; Jull, GA, Tejido retrodiscal de la articulación temporomandibular: anatomía clínica y su papel en el diagnóstico y tratamiento de las
artropatías, terapia manual, 2 (4), 191-198, 1997.
LIGAMENTOS ATM
• Los ligamentos dan
estabilidad pasiva a la
ATM.
• El ligamento
temporomandibular es la
porción lateral engrosada
de la cápsula, y tiene dos
partes, una porción
oblicua externa y una
porción horizontal
interna.
LIGAMENTOS ATM
• El ligamento
estilomandibular
se extiende desde el
proceso estiloides hasta
el ángulo de la
mandíbula.
• El ligamento
esfenomandibular
se extiende desde el
hueso esfenoides hasta la
lingula de la mandíbula.
 • Los ligamentos oto-mandibulares son :
• 1)el ligamento discomalleolar (LMD), que
surge del maleo (uno de los huesecillos del
oído medio) y corre hacia el tejido
retrodiscal medial de la ATM, y
2)el ligamento maleolar anterior (LMA),
que surge desde el martillo y se conecta
con la língula de la mandíbula a través del
ligamento esfenomandibular [3] [4] .
• Los ligamentos oto-mandibulares pueden
estar implicados en el tinnitus asociado con
TMD. Se ha encontrado una correlación
positiva entre el tinnitus y el trastorno
ipsilateral de ATM [5] [6] .

3. Loughner BA, Larkin LH, Mahan PE. Ligamentos maleolar anterior y disalleolar: posibles causas de daño del oído medio durante la cirugía de la articulación temporomandibular. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. Jul; 68 (1): 14-22, 1989.
4. Rowicki, T; Zakrzewska, J. "Un estudio del ligamento discomalleolar en el humano adulto". Folia Morphol. (Warsz). 65 (2): 121-125, 2006.
5. Kuttila, S; Kuttila, M; Le Bell, POR; Alanen, P; Suonpaa, J. Tinnitus recurrente y síntomas asociados del oído en adultos. En t. J. Audiol., 44: 164-70, 2005.
6. Ren, YF; Isberg, A. Tinnitus en pacientes con trastorno interno de la articulación temporomandibular. Cranio, 13: 75-80, 1995.
 Lubricación de la ATM
• El fluido sinovial viene de dos cursos
• A. del plasma por diálisis
• B. Por secreción de los sinoviocitos tipo A y B con un
volúmen de no mas de 0.05 ml
• El fluido es claro viscoso algo amarillento
• Se difunde desde la rica red capilar de la membrana
sinovial.
• Contiene ac. Hialurónico que es altamente viscoso.
• Puede contener algunas células libres mayormente
macrófagos.
 Fluido sinovial Funciones

• Lubricar las superficies articulares

• Llevar nutrientes para los tejidos avasculares
de la articulación.
• Limpiar los restos de tejidos que quedan
producto del uso y el roce de las superficies
articulares.
 Componente muscular
• Los musculos masticatorios que rodean la
articulación son m. que se contraen y relajan
en armonía para que la mandibula funcione
apropiadamente.
• Cuando los musculos están relajados y
flexibles trabajan en armonía con las otras
partes de la ATM
• Los musculos de la masticación producen
todos los movimientos de la mandibula.
 MOVIMIENTOS DE LA
MANDIBULA
Masticar y hablar requieren una
combinación de movimientos de la
mandíbula en varias direcciones

Saladino, KS; Anatomía humana. Nueva York, NY: McGraw-Hill, 2005.

Standring, S, Editor, Gray's Anatomy, 40a edición, Elsevier, Churchill Livingstone, 2008.
 Musculos mandibulares ATM

Apertura, cierre, protrusion retrusion, lateroretrusión.

Cada uno de estos movimientos es realizado por varios músculos que
trabajan juntos para realizar el movimiento mientras se controla la posición
del cóndilo dentro de la fosa mandibular.
Movimientos
 Dientes y oclusion
• Una oclusión dental
estable proporciona
máximo soporte a los
musculos y a la
articulación.
• Un oclusión inestable
incrementa la presión
intraarticular causando
daño y degeneración
 Vascularizacion
• Por ramas de la A. carótida externa.
• El suplemento sanguíneo de la ATM es solo
superficial. No hay suplemento sanguíneo
dentro de la capsula.
• La ATM toma sus nutrientes del fluido sinovial.
 ATM: Cambios con la edad
• Cóndilo
• -Aplanamiento
• -Engrosamiento de la Capsula fibrosa
• -Osteoporosis del hueso subyacente
• -Adelgazamiento o ausencia de la zona
cartilaginosa.
 ATM: cambios con la edad
• Disco: Se adelgaza. Muestra hialinización y
cambios condroides.
• Las cavidades sinoviales se fibrosan y la
membrana basal se engruesa
• Las paredes de los vasos sanguíneos se
engruesan y hay menor cantidad de nervios.
 Estos cambios llevan a :
• Disminución en la formación del liquido
sinovial.
• Compromiso de la movilidad debido a una
disminución de la extensibilidad del disco y de
la capsula.
• Disminución de la resistencia durante la
masticación debido a cambios condroides en
elementos colágenos.
• Disfuncion en pacientes mayores.
 TRASTORNOS TM
• Representa un abanico
de patologías que
afectan a la ATM y a las
estructuras que la
rodean.
• Es la causa mas común
de dolor
 Trastornos TM
• Son a menudo trastornos complejos que
pueden tener componentes multisistemicos y
multiples condiciones medicas de
comorbilidad.
• Puede haber superposición de diagnosticos
• Ejm: Un mismo paciente puede tener dolor
miofacial, artralgia, desplazamiento del disco
articular y cefalea atribuido a TMD.
 1.Trastornos de la ATM
• 1.Dolor articular (Artralgia/Artritis)
• 2.Trastornos articular(Trastornos del disco/
Hipomovilidad –anquilosis-o Hipermovilidad-
Luxacion.
• 3.Enfermedades articulares: Enf.
Degenerativas(Osteoartrosis)/Artritis
sistémica/Osteocondritis/Osteonecrosis/Neoplasi
as
• 4.Fracturas
• 5. Trastornos congénitos y del desarrollo:
Aplasia/Hipoplasia
 2. Trastornos de los músculos
masticatorios
• 1. Dolor muscular: Mialgia/Dolor
miofacial/Tendinitis/Miositis/Espasmo
• 2. Contractura
• 3. Hipertrofia
• 4. Neoplasias
• 5. Trastornos de movimiento: Discinesia
orofacial/Oromandibular (Mov. Involuntarios)
• 6. Dolor musculos masticatorios atribuidos a
trastornos sistémicos: Fibromialgia generalizada
 TRASTORNOS TM
• Los trastornos articulares y los trastornos
musculares a menudo coexisten en el mismo
paciente.
• La disfunción de un lado puede afectar al
contralateral.
 PATOFISIOLOGIA

• La etiología es multifactorial.
• En el T. muscular la causa mas común de los
ST ( dolor, sensibilidad y espasmo de los
musculos masticatorios)es la hiperactividad
muscular(bruxismo) y la disfunción debida a la
malaoclusion y a la duración de esta.
• En el T. articular la causa mas común es el
desplazamiento del disco
Desplazamiento del disco
 Epidemiologia
• Afecta mas a mujeres , tasa de V/M : ¼
• La mas alta incidencia en mujeres de 20 a 40
años.
 ANTECEDENTES
• Ttraumatismos:
• desde accidentes de tráfico afectados de
latigazo cervical hasta las caídas en la infancia
con afectación de la zona del mentón o del
cóndilo. Es muy frecuente que nuestros
pacientes presenten cicatrices en el mentón
desde la infancia que han sido totalmente
olvidadas. Es de suma importancia detectar
los microtraumatismos.
 ANTECEDENTES
• Hábitos:
• tan presentes en la vida diaria como las
alteraciones posturales, la onicofagia, roer
cosas duras, masticar chicle o tocar
instrumentos musicales, como el violín o
instrumentos de viento.
 Antecedentes Historia clinica
• Evaluar anteced. De tto dental.
• Uso intensivo de computadora
• Problemas siquiatricos (1/3 pac.)
• Historia stress,pobre cuidado dental.
• Trastornos crónicos de la alimentación
• Dolor cuello o de hombro.
• Apretar los dientes (bruxismo)
 SINTOMAS
• Dolor
• Descartar odontalgia
• Descartar otalgia
• se pueden confundir fácilmente con dolorTM.
• Una vez el dolor dental y otalgia queda
descartado, se puede iniciar la exploración de
la ATM
 SINTOMAS
• Dolor asociado a la masticación. Uni o bilateral.
• Sonidos an ATM (click, chasquidos, crujidos)
• Episodios de dificultad para cerrar la
boca(luxación condilo) Bloqueo abierto
• Episodios de dificultad para abrir la boca(dolor o
desplazamiento del disco) Bloqueo cerrado
• Cefalea (desencadenante es el dolor en ATM)
• St. Otológicos: Otalgia,hipoacusia y tinitus
 Exámen fisico
• Evaluar oclusión
• Evaluar rango movimiento.
• -Abertura 5 cm.
• -Lateralizacion 1cm.
• Palpación ATM (boca abierta y cerrada)y los
musculos: evaluar sensibilidad, sonidos,
contractura muscular.
 DESPLAZAMIENTO DEL DISCO CON
REDUCCION
• Cuando el disco se encuentra
desplazado en posición de boca
cerrada, y es recapturado por el
cóndilo en los movimientos de
apertura mandibular.
• click recíproco, que se suele producir
durante la apertura y cierre y que es
audible por si sólo o con la ayuda del
fonendocopio.
• sea uni o bilateral, la apertura se
suele encontrar conservada.
• Cuando la afectación es unilateral,
en vista frontal se puede apreciar una
desviación en apertura hacia el lado
afectado, recuperando la línea media
una vez el disco es capturado a su
posición anatómica correspondiente
 DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN
REDUCCION
• Cuando el disco se encuentra
desplazado en posición de boca
cerrada y no es recapturado por
el cóndilo durante los
movimientos mandibulares
• desaparición de los ruidos
articulares, y una disminución
brusca de la apertura bucal,
siendo menor a 40 mm y
acompañada de dolor intenso a la
palpación y durante las funciones
mandibulares.
• deflexión de la línea media en los
movimientos de apertura y cierre
hacia el lado afectado cuando la
alteración es unilateral y sin
recuperar la línea media
 Causas T. de origen muscular
• Malaoclusion dental
• Bruxismo, apretar la mandibula.
• Incremento sensibilidad al dolor
• Stress y ansiedad
• Factores neurosiquiatricos
• En muchos pacientes mas de un factor esta
presente.
 Causas T. de origen articular
• Desplazamiento del disco
• Artritis reumatoide, anquilosis, luxación,
infección, neoplasia y anomalías congénitas
pueden contribuir al dolor
 Dx diferencial
• Cefaleas migraña u otras
• Neuralgia postherpética
• Arteritis células gigantes/temporal
• Neuralgia del trigémino
• Gota y seudogota
 LABORATORIO
• Hemograma infección
• Fosfatasa alcalina, calcio y fosforo, pirofosfato
de calcio enf. Osea, seudogota
• Ac. Urico gota
• Creatinina serica, cpk enf. Muscular
• Velocidad de sedimentación 8arteritis
temporal
• Factor reumatoide Artritis reumatoide
EX. AUXILIARES

• Rx. ATM funcional,boca

abierta y cerrada
bilateral.
RX PANORAMICA MAXILARES
Tomografia
RMN
 Wilkes realizó en 1988 una clasificación basada en la clínica, hallazgos
radiográficos y hallazgos quirúrgicos para determinar el estadio de los desarreglos
internos
 Artroscopia
• Procedimiento invasivo
diagnostico.
• Se usa en pacientes con
trastornos persistentes
a pesar de las medidas
conservadoras.
• En lo posible realizar
RMN antes de este
procedimiento.
 TRATAMIENTO
• La mayoría de los T. ATM son autolimitantes y no
empeoran.
• Se debe inIciar con medidas conservadoras:
• AINES y relajantes musculares.
• Dieta blanda.
• Terapia física ultrasonido y con estimulación
electrogalvanica de alto voltaje para reducir el
espasmo muscular.
• La terapia con laser reduce el dolor.
 TTo
• Si el tto conservador falla, se puede utilizar
inyecciones intraarticulares de anestésico local
ac.hialuronico o de corticoides.
• Las férulas de relajación ayudan a mantener
alineada la mandibula. Ayudan en el manejo
del bruxismo nocturno y para evitar que
aprieten los dientes.
 Tto
• 1. Conservador.
• 2. Artrocentesis
• 3. Artroscopia y /o cirugía minimamente
invasiva
• 4. Artrotomia
• 5. Reemplazo articular.
 CASO CLINICO 1
• Paciente varón de 19 años, llega a la emergencia por sus propios
medios, sin dificultad a la marcha, refiriendo que hace 30 minutos,
mientras estaba en el estadio haciendo barra a su equipo de futbol,
de un momento a otro se quedó con la boca abierta no logrando
conseguir cerrarla a pesar de todos los intentos.
• Al exámen clínico se evidencia un paciente normosómico, lucido y
orientado, con la boca abierta, babeo, dolor y contractura de los
músculos masticatorios a predominio de maseteros.
• Cual es su diagnóstico clínico.
• Que exámenes auxiliares solicitaría.
• Cual seria el tratamiento?
• El tratamiento se debe realizar de forma electiva o de emergencia?
 Emergencia
LUXACION ATM
 EMERGENCIA
LUXACION TEMPOROMANDIBULAR
 CASO CLINICO 2
• Paciente de cinco años quien acude a la consulta por
presentar imposibilidad para abrir la boca, caries
dental, malaoclusión dental y “perfil de pájaro”.
• Como antecedente un año antes tuvo caída de bicicleta
y golpe en el mentón y una herida que fue suturada.
• Cual es su diagnóstico clínico.
• Que exámenes auxiliares solicitaría.
• Cual seria el tratamiento?
• El tratamiento se debe realizar de forma electiva o de
emergencia?
ANKYLOSIS