FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES DE ASEGURADOS
INDEPENDIENTES Nº DE FPC 848493
(DECLARACIÓN JURADA) LUGAR DE PAGO TARIJA P
TRABAJADOR INDEPENDIENTE X TRABAJADOR ESTACIONAL INDEPENDIENTE
TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA PERIODO DE COTIZACIÓN FECHA DE PAGO
CI X CE PAS 5050991 42077151 MES 11 AÑO 2023 DÍA 27 MES 10 AÑO 2023
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
LOPEZ VARGAS ADRIANA MARCELA
DATOS DOMICILIO APORTE AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES (SIP) MONTO EN BS.
DEPARTAMENTO A) INGRESO COTIZABLE 2362,00
TARIJA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
PROVINCIA B) COTIZACIÓN MENSUAL (A X 10%) 236,20
CERCADO C) COMISIÓN GESTORA (A X 0.5%) 11,81
CIUDAD D) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
TARIJA E) PRIMA RIESGO COMÚN (A X 1.71%) 40,39
ZONA F) PRIMA RIESGO LABORAL (A X 1.71%) 40,39
CENTRAL APORTE SO LIDARIO
DIRECCIÓN LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
AVENIDA DOMINGO PAZ G) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (A X 0.5%) 11,81
NÚMERO LLENAR SOLO SI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A BS. 13.000
0139 H) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%] 0,00
CORREO ELECTRÓNICO I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%] 0,00
[email protected] J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%] 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (B+C+D+E+F) 328,79
6644384/70219192
TRESCIENTOS VEINTIOCHO 79 /100
SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos
FIRMA ASEGURADO TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (G+H+I+J) 11,81
ONCE 81 /100
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos
FORMA DE PAGO TOTAL A PAGAR
TOTAL PAGADO SIP 328,79
EFECTIVO
TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
11,81
ADRIANA MARCELA LOPEZ VARGAS
Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II
Nombres y Apellidos
del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A
