Infecciones Urinarias

Concepto:
Colonización y proliferación de gérmenes patógenos en sectores normalmente estériles de la
vía urinaria generando daño tisular e inflamación pudiendo comprometer uretra, vejiga,
uréteres y parénquima renal, con o sin expresión clínica. Se suele asociar a:
 Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina
 Piuria: presencia de leucocitos en la orina (≥10 leu por campo). Indica infección y
respuesta inflamatoria del urotelio a la presencia de una bacteria, pero no es específico, ej:
puede deberse a litiasis urinaria.

Importancia:
 Aumenta la morbimortalidad materno perinatal vinculado a la evolución de la patología y
complicaciones
 Infección más frecuente durante el embarazo, 5-10% se complican con algún tipo de ITU
 Causante del 5% de los ingresos hospitalarios
 Presentaciones asintomáticas siendo las más frecuentes, como la bacteriuria asintomática
(BA, 2-13%) o sintomáticas como Cistitis aguda 1-4% o Pielonefritis aguda 0,5-2% (15%
de estas cursan con bacteriemia)
 Bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo de complicaciones obstétricas
graves (pielonefritis, BPN y PP)
 Pielonefritis gravídica: 3° causa de sepsis en obstetricia pudiendo comprometer pronóstico
de la función renal, siendo la sepsis una de las principales causas de muerte materna junto
con los EHE y hemorragias

Etiología:
Generalmente son monomicrobianas producidas por bacterias que proceden de la flora
intestinal y predominan los BGN.
Gram Negativos: 80%
 Enterobacterias: E. coli (70-90%), Klebsiella (3%), Enterobacter (3%)
 Otros: Proteus mirabilis (2%), Pseudomonas, Citrobacter
Infecciones adquiridas en la comunidad el agente más frecuente es E. coli, seguido de
Klebsiella y Proteus
Gram Positivos: 15%
 S. aureus, Streptococo agalactiae grupo B- SGB (10%)
 Otros: S. saprophyticus (2%, mujeres jóvenes), Enterococos faecalis
Otros:
 Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum. Candida albicans, en inmunodeprimidas o
cateterismo vesical a permanencia
En presencia de anomalías estructurales, instrumentación del tracto urinario, pacientes
sondados o con fístulas (comunican la vía urinaria con intestino o vagina) aumenta la
frecuencia de otros uropatógenos y de infecciones por más de un microorganismo
(polimicrobianas).

Vía de llegada de los gérmenes:

 Ascendente o canalicular: más frecuente, los gérmenes con potencial uropatógeno
(adhesión al uroepitelio) provienen del tubo digestivo (microbiota intestinal) y genital que
colonizan el espacio periuretral desde donde ascienden por la uretra a la vejiga, y
eventualmente uréteres y riñones.
  Hematógena: infrecuente, pueden alcanzar el parénquima renal en el curso de una
bacteriemia a partir de un foco a distancia como foco séptico dentario, causando
pielonefritis. El agente más frecuente es S. Aureus seguido por Candida spp, Salmonella,
M. tuberculosis
 Linfática: llegada de gérmenes provenientes del intestino por la circulación portal
 Vía directa o continuidad: las modificaciones anatomofisiologicas determinan un
acercamiento entre sectores del intestino y vías urinarias como las fístulas colovesicales

Factores de riesgo:
Sexo femenino: debido a uretra de corta longitud y proximidad con vagina y ano que
favorece la colonización por gérmenes uropatógenos provenientes del tracto digestivo y
genital que habita en la piel perineal. Estos gérmenes pueden alcanzar la vía urinaria,
favorecidos por maniobras como el coito, una incorrecta higiene anal o incluso la propia
micción.
Embarazo: los cambios del tracto urinario durante el embarazo son importantes y facilitan el
desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia e incluso su evolución a formas sintomáticas
Modificaciones Modificaciones
Modificaciones fisiológicas
anatómicas hormonales
Crecimiento uterino RVU por la compresión de uréteres, Aumento de
genera compresión de rectificación y dilatación de los mismos progesterona disminuye
uréteres sobre todo a Vaciado incompleto de la vejiga por contractilidad del
derecha por compresión favoreciendo presencia de musculo liso
dextrorotacion uterina orina en la vejiga y proliferación de determinando reducción
generando estasis gérmenes del peristaltismo
urinaria y Cambios en la composición de la orina: urinario e intestinal.
favoreciendo el aumento de Glu y Ph (alcalinización) y Genera estasis,
residuo postmiccional, disminución de la concentración, dilatación ureteral
rectificación de los favoreciendo proliferación bacteriana (hidroureter) y
uréteres y dilatación por disminución del efecto pielocalicial
progresiva sobre todo bacteriostático de la orina (hidronefrosis)
a derecha por Aumento del filtrado glomerular que favoreciendo el RVU, y
compresión facilita la llegada de gérmenes por vía estreñimiento
hematógena hacia el parénquima renal aumentando la flora
patógena intestinal por
vía linfática
 Otros:
 Multiparidad
 Edad < 15 años del primer episodio de
ITU
 Malformaciones del aparato urinario
 ITU previas
 Válvulas vesicoureterales
 Estreñimiento habitual, baja ingesta
incompetentes
hídrica
 Litiasis renal: la obstrucción al flujo de
 Incorrecta higiene perineal, no micción
orina y la estasis resultante
postcoital
compromete los mecanismos de
 Bajo nivel SEC
defensa favoreciendo la proliferación
 Inmunodepresión: VIH
bacteriana. Factor predisponente junto
 DM descontrolada: glucosuria favorece
con BA para PNA
el desarrollo bacteriano o por vejiga
 Anemia falciforme
neurógena por incorrecto vaciado que
 Otras infecciones: periodontal, IGB
determina orina residual vesical que se
coloniza fácilmente
Clasificación:
Según topografía: si se encuentran por encima o por debajo de la unión vesicoureteral
respectivamente.
ITU alta: colonización y proliferación microbiológica de gérmenes patógenos de la vía
urinaria que compromete el parénquima renal con repercusión sistémica- Pielonefritis o
Cistoureteropielonefritis aguda
ITU baja: inflamación e infección de la vejiga y uretra- Cistouretritis aguda, Bacteriuria
asintomática (BA)
Según condiciones del paciente:
Complicada: presencia de condiciones subyacentes que favorezcan la infección, es decir
cuando la infeccion ocurre en un tracto urinario estructural y/o funcionalmente anormal,
siendo más frecuentes la recurrencia, persistencia o evolución a complicaciones. Ej:
embarazo, patologías de base (DM mal controlada, inmunodepresión, IR, monorreno,
trasplantado renal, nefropatía, vejiga neurógena, UDIV, anomalías estructurales o funcionales
del tracto urinario como litiasis).
Según tiempo de evolución:
Aguda: <15 días Subaguda: 15-30 días Crónica: >30 días
Según tipo de compromiso:
Unilateral o Bilateral: más frecuente unilateral, bilaterales son de mayor gravedad
Derecho o izquierdo: más frecuente a derecha por la dextrorotacion uterina
Según patrón de evolución de la infección:
Primoinfección: presenta por primera vez una PNA
Persistente: ≥2 infecciones sin lograr urocultivo negativo entre ellas
Recurrente: ≥2 infecciones con urocultivo negativo entre ellas, con intervalo asintomático:
 Reinfección exógena: mayoría de los casos (95%), Urocultivo evidencia distinto germen.
hay curación y luego se produce una nueva colonización bacteriana, es decir, se produce
una ITU nueva con un MO distinto al de la ITU anterior, proveniente desde fuera del tracto
urinario, cuyo reservorio es la flora intestinal. Generalmente se presenta luego de los 14
días del tratamiento del episodio inicial. Ej: aislamiento de Klebsiella pneumoniae luego de
ITU previa a E. coli.
 Recidiva, Recaída: infrecuente (5%), urocultiivo a igual germen. Producida por el mismo
patógeno desde un foco dentro del tracto urinario, en los primeros 14 días después del
tratamiento inicial y supone que no hubo curación o que el MO no pudo ser eliminado. Se
asocia a anormalidades anatómicas o funcionales (litiasis, quistes renales infectados). Ej:
aislamiento de E. coli luego de ITU previa a E. coli.

Manifestaciones clínicas:
Sd Urinario Bajo (SUB): orienta a ITU baja
 Apirexia
 Disuria: dolor y ardor al orinar
 Polaquiuria: micciones frecuentes y de escaso volumen
 Pujos y tenesmos vesicales: esfuerzo para iniciar la micción y persistencia del deseo
miccional una vez terminada la micción con sensación de vejiga incompleta
respectivamente
 Urgencia miccional: necesidad imperiosa de micción con la sensación de evacuación
inminente.
 Dolor abdominal suprapúbico: puede aumentar con la micción (estranguria)
  Dolor a la palpación de
puntos ureterales
inferiores (topografía la
entrada del uréter a la
vejiga): por TV, en parte
anterior de vagina
 Orina turbia o piuria, fétida,
hematuria macroscópica
(en fases agudas)

Sd Urinario Alto
(SUA): orienta a ITU alta
 Sd

toxiinfeccioso: inicio súbito, fiebre, chuchos de frio, sudoración. Fiebre genera una
complicación grave en el embarazo que es la muerte fetal intrauterina.
 Dolor lumbar: cólico o gravativo que irradia a flancos, FI homolateral o hipogastrio,
unilateral (derecha)
 Intolerancia digestiva alta: vómitos, náuseas
 Repercusión general: astenia, adinamia
 Deshidratación: eventualmente
 Dolor a la palpación de los puntos ureterales superior y medio: son difíciles de valorar en
la embarazada debido al útero grávido
 Examen FFLL (positivo homolateral): palpación de puntos renales posteriores dolorosos,
mayor frecuencia a derecha
 Guyon (CV): intersección de los músculos paravertebrales con la 12° costilla. Cuando la
presión del punto despierta dolor, se considera positivo
 Surraco (CM): intersección entre el borde inferior de la 11° EIC y el borde del dorsal
ancho. Cuando la presión punto despierta dolor, se considera positivo.
 Giordano: se percute la fosa lumbar con el borde cubital de la mano en sentido céfalo
caudal. Se considera positiva cuando al llegar por debajo del reborde costal despierta
dolor y contracción brusca de los músculos, inclinando el trono hacia el lado afectado.
SI Guyon y Surraco positivos esta maniobra no se realiza.

Complicaciones:
Maternas:
 ITU baja o bacteriuria asintomática sin tratamiento: 30% pueden progresar a Pielonefritis
aguda (PNA)
 Pielonefritis aguda:
 Locales: IRA, abscesos renales, cicatrices renales, áreas de nefritis, ERC en ITU a
repetición
 Regionales: flemones o abscesos perirrenales.
 Sistémicos: insuficiencia respiratoria (SDRA en el contexto de sepsis por disfunción
sistémica), anemia inflamatoria, HTA, bacteriemia, sepsis (1° causa muerte materna),
shock séptico, CID, trombocitopenia, preeclampsia
 APP y PP
Ovulares:
 RPM
 Infección ovular a huevo cerrado por vía hematógena
Fetales:
 MFIU (obito): fiebre elevada y por largos períodos es feticida (induce arritmias fetales)
 RCIU si ITU reiterada, subaguda o crónica
Neonatales:
 BPN
 Prematurez y complicaciones asociadas a la misma

Paraclínica:
Confirmar el diagnóstico:
Urocultivo: Gold standard para el diagnóstico etiológico, identifica el agente causal de la
infección y permite evaluar resistencia y sensibilidad a los ATB para orientar al tratamiento
adecuado (antibiograma), demora 48hs. Bacteriuria significativa >100.000 o >10 5 UFC/ml de
un mismo germen por técnica de chorro medio. Presencia de SUB y leucocituria o piuria, un
recuento ≥ 103 UFC se considera significativo
Examen de orina con sedimento: valora elementos de función, lesión y de infección.
Turbidez, hematuria, cilindros leucocitarios o bacterianos que se dan por incursión de PMN o
bacterias a nivel tubular orientando a ITU alta, nitritos (bacteriuria), estearasas leucocitarias,
leucocitos ≥10 o >3-5 por campo
 Estearasa leucocitaria es liberada por leucocitos por lo que evidencia indirectamente la
presencia de leucocitos en orina y por ende inflamación
 Nitritos positivos orienta a presencia de bacterias capaces de reducir nitratos a nitritos.
Falsos negativos si la infección es causada por MO que carecen de la enzima
nitratorreductasa por lo que no producen nitritos (Pseudomonas, S. aureus, Enterococo spp)
o por la ausencia de nitratos en la dieta.
Valoración materna: sobre todo en ITU alta (SUA) y para actualizar rutinas obstétricas
Hemograma: valora anemia como FR, elementos de infección como leucocitosis a
predominio neutrofílico, hiperplaquetosis como RFA
RFA: VES, PCR como parámetros indirectos de infección, útiles en el seguimiento
Función renal: azoemia, creatininemia por eventual IR, ionograma
Ecografía del aparato urinario: no de rutina. Indicado para detectar complicaciones
locales en ITU recurrentes, mala evolución (paciente séptica) o no respuesta luego de 72hs de
tratamiento, ITU alta con sospecha de bilateralidad o a izquierda (orienta a malformaciones de
la vía urinaria), inmunosupresión, antecedentes de alteraciones anatómica u obstrucción
(malformaciones, litiasis). Se valora tamaño renal, inflamación del parénquima con edema,
colecciones supuradas, dilatación de cavidades
Hemocultivos x2: si elementos de sepsis de origen urológico (hipotensión, taquicardia,
pulso fino-qSOFA), infección ovular a huevo cerrado o pacientes con enfermedades
subyacentes como DM
Valoración fetal:
Ecografía obstétrica: valora crecimiento fetal y PFE como principal elemento de
pronóstico neonatal
Cardiotocograma basal (CTG/NTS): en embarazos > 32 sem valorando la dinámica
uterina y FCF, si es menor no tiene indicación y se realizará auscultación intermitente de
latidos fetales.
Técnica chorro medio: recoger primera orina de la mañana en frasco estéril de tapa rosca
previa rigurosa higiene vulvar. Se recomienda realizar higiene de periné y/o meato uretral con
agua y jabón, de delante hacia atrás y posterior enjuague con agua y secado. Separación de
labios vulvares mayores y orinar de tal manera que el chorro salga sin tocar los genitales
externos, orinar primero fuera del frasco, luego continuar orinando dentro de él. Se recolecta
la porción media del chorro de orina emitida en forma espontánea sin interrumpir el flujo de
orina, descartando la porción inicial y final para eliminar la flora contaminante con
secreciones uretrales o genitales. Se debe llenar aprox medio frasco y cerrar hemeticamente.
Entregar la muestra de orina a la mayor brevedad, de no ser esto posible refrigerar sin
congelar
Punción vesical suprapúbica: maniobra invasiva, cualquier recuento bacteriano es
significativo. Indicado si urocultivos anteriores no concluyentes, evidencia clínica de ITU con
recuentos bajos o nulos
Cateterismo vesical (SV): bacteriuria significativa >1000 o 103 UFC/ml. Indicado en
urocultivos polimicrobianos a repetición frente a sospecha ITU o estudios no concluyentes. Se
desaconseja la debido al riesgo de infección ascendente iatrogénica.

Diagnóstico:
Clínico (sospecha) + Microbiológico (confirma)
Bacteriuria asintomática: Bacteriuria significativa con recuentos > 100.000 o >105
UFC/ml de un mismo patógeno obtenido por un Urocultivo por técnica de chorro medio, en
ausencia de sintomatología urinaria típica de infección aguda y asociado a factores de riesgo
(multiparidad, mal medio SEC, ITU a repetición, DM). Examen de orina y tirillas reactivas de
orina son poco sensibles para detectar bacteriuria
Cistitis o Cisto-uretritis aguda: Síntomas urinarios locales (SUB) sin compromiso del
estado general o afectación sistémica que no difieren del disconfort normal secundario al
embarazo, en ausencia de síntomas de la esfera genital y en apirexia, con hallazgos
patológicos al examen de orina (nitritos, leucocitos, bacterias, hematíes) y Urocultivo >10 5 o
>103 UFC/ml de un mismo germen. Diagnóstico clínico, no requiere estudios
complementarios a excepción de duda diagnóstica o síntomas leves o inespecíficos,
pudiéndose solicitar Tirilla reactiva en orina o examen de orina.
Pielonefritis o Cisto-uretero-pielonefritis aguda gravídica: SUA que puede estar
precedido o asociado simultáneamente a un SUB (cistitis), en una embarazada > 20 semanas
de gravidez (frecuente 2° y 3° trimestre), con factores predisponentes (litiasis renal, BA), que
asienta generalmente en parénquima renal derecho (90% de los casos), pudiendo ser bilateral
(25%), con hallazgos patológicos al examen de orina (nitritos, estearasa leucocitaria más
frecuentemente positiva en PNA, leucocitos-piuria, cilindros, hematíes) y Urocultivo >
100.000 UFC/ml del mismo germen
Diagnóstico diferencial:
Pielonefritis: corioamnionitis, DPPNI, otros CAA (apendicitis, cólico nefrítico, colecistitis)
Tratamiento:
Bacteriuria asintomática:
 Pesquisar en cada trimestre del embarazo con urocultivo
 Ambulatorio
 ATB precoz, de menor espectro según antibiograma: para prevenir el riesgo de PNA, APP,
PP y RPM
 Fosfomicina trometamol 3gr VO monodosis
 Nitrofurantoina 100 mg VO c/6hs por 5 días en 1° y 2° trimestre (no indicada en el 3°
trimestre o >37 sem por riesgo de anemia hemolítica en el RN e ictericia neonatal)
 Cefuroxime axetil 500 mg c/ 12hs VO por 7 días
 Cefalexina 500 mg VO c/ 12 horas por 5 días.
 Seguimiento: urocultivo de control post-tratamiento (1-2 semanas) para valorar si fue
efectivo

Cistitis:
 Ambulatorio
 ATB: empírico y luego ajustado por antibiograma, VO, duración 3-7 días, ídem a BA.
 Si a las 48hs el Urocultivo informa que el germen implicado es sensible al ATB
administrado se continua con el tratamiento, pero si es resistente se debe realizar cambio
de ATB
 Seguimiento: Urocultivo de control post-tratamiento (1-2 semanas)

Pielonefritis aguda:
Medidas generales:
 Internación centro obstétrico de 3° nivel de atención que cuente con CTI neonatal, en sala
general de obstetricia, hasta la apirexia
 Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para favorecer el retorno venoso
 Suspensión transitoria de VO si vómitos
 Control diario de signos vitales maternos: PA, FC, FR, Tax
 Monitorización electrónica de FCF (cardiotocograma basal) o auscultación intermitente de
latidos fetales
 Valoración obstétrica: examen genital, Test de Bishop, monitorización de la dinámica
uterina
 Colocación de VVP: extracción de paraclínica y para administración de medicación
 Antitermo-analgésico: Dipirona 1 gr IV c/6hs
 Antiemético: si nauseas o vómitos
 Metoclopramida 10 mg IV c/8hs
 Ondansetrón: riesgos fetales <12 sem de EG como malformaciones buco-maxilo-
faciales (paladar hendido, labio leporino)
 Régimen de salud: dieta rica en fibras para disminuir la constipación e hidratación
adecuada con abundante ingesta hídrica 2-3 Lt/d si tolera VO, para favorecer la diuresis
llevando al barrido de gérmenes e inhibir el crecimiento bacteriano
 Hidratación: aporte basal con SF 1000cc c/8hs IV + 1g KCl/Lt para conseguir diuresis > 30
ml/h
 Vitamina C 500 mg/d VO, genera acidificación de la orina teniendo efecto bacteriostático
y favorece el barrido de las bacterias
 IGB: Metronidazol 500 mg c/12hs VO por 7 días
 No IMPF: solo frente a APP (PCIEG o modificaciones cervicales progresivas que no
configuren un TDP)
 No uteroinhibir

Antibioticoterapia:
 Empírica, de amplio espectro, precoz, prolongada (10-14 días) y ajustado según
antibiograma.
 Ceftriaxona 1-2 gr/d IV o Cefuroxime axetil 750 mg IV c/8hs, luego de 48-72 hs de
apirexia o mejoría sintomática se pasa a VO con Cefuroxime-axetil 500 mg c/12hs hasta
completar 14 días.
Valorar alta hospitalaria en paciente apirética para completar de forma ambulatoria el
tratamiento VO
 Si a las 48hs el Urocultivo informa que el germen implicado es sensible al ATB
administrado se continua con el tratamiento, pero si informa que es resistente se debe hacer
cambio de ATB
Seguimiento:
 Clínico: controles seriados de Tax y mejoría sintomática
  Urocultivo de control a las 48hs después de haber de finalizado el tratamiento (en 2
semanas) para valorar si fue efectivo
 Ecografía renal: si persiste febril tras 48 hs de tratamiento ATB, para descartar obstrucción
de la vía urinaria por cálculos, absceso renal o perinefrítico
Conducta obstétrica:
Expectante y vigilante frente a elementos de alarma como fiebre, irritabilidad, sensibilidad
uterina, taquicardia materna o fetal.
Profilaxis ATB para prevenir infecciones vinculadas a SGB:
 ITU a SGB se asocia a alto riesgo de RPM, PP, sepsis connatal y oftalmia
 Indicaciones:
 TDP de pretérmino
 Fiebre durante el TDP
 ITU a SGB, en cualquier momento del embarazo independientemente del tratamiento
realizado, en este caso se puede prescindir de realizar exudado recto vaginal
 Exudado recto-vaginal positivo a SGB (35-37 sem)
 AO de RN con sepsis connatal a SGB
 RPM >18hs
 Dosis carga de Penicilina Cristalina 5.000.000 UI IV, seguido de 2.500.000 UI c/4hs IV
hasta el parto.

Profilaxis:
Primaria: actuar sobre FR
 Adecuado control del embarazo y realización de rutinas obstétricas de forma oportuna
 Hidratación: abundante ingesta hídrica de 2-3 lt/d. La acción lavadora de la orina impide la
adhesión y colonización de gérmenes
 Dieta rica en fibras y corrección de hábitos intestinales para evitar constipación (principal
FR y por modificaciones hormonales por el aumento de progesterona en embarazo)
 Corrección de hábitos miccionales: vaciado frecuente c/3hs y completo de vejiga (favorece
el barrido de la orina evitando la estasis), después de la relación sexual o postcoital para
evitar colonización de la uretra y ascenso de gérmenes, evitar uso de bidet.
 Correcta higiene perineal: lavado desde adelante hacia atrás, usar ropa suelta de algodón
que favorezca la ventilación
 Acidificación de la orina con bebidas cítricas (naranja, limón)
 Jugo de arándanos: inhibe la adherencia y el crecimiento bacteriano en la orina.
 Probióticos
Secundaria: diagnóstico precoz
 Urocultivo como parte del control obstétrico: detecta precozmente bacteriurias
asintomáticas para realizar tratamiento adecuado evitando su evolución a ITU alto
 Tratamiento de bacteriuria asintomática y cistitis (ITU bajas)
Terciaria: evitar las complicaciones
 ATB empírico y ajustado por antibiograma según resultado de urocultivo

Profilaxis de ITU recurrente:

 En pacientes con FR: ≥3 bacteriurias asintomáticas o cistitis, patología renal previa
(malformaciones renales, trasplante renal, monorreno, litiasis), PNA recurrente o
urocultivo positivo tras PNA
 ATB profiláctica continua hasta el parto, a bajas dosis, en la noche y post coital:
 Cefuroxime axetil 250-500 mg/d VO
 Fosfomicina 3gr VO semanal
 Nitrofurantoina 50-100 mg/d VO
 Cefalexina 250-500 mg VO
 Cefradina 250 mg VO