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Solicitud Autorización Servicios Salud

El documento es una solicitud de autorización de servicios de salud que incluye información sobre el paciente, el prestador, la entidad pagadora, los servicios solicitados y la justificación clínica.

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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO INFORME Fecha: Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)


Nombre: NIT
CC Número DV
Código Dirección del prestador:
Teléfono:
Ind Número Departamento: Municipio:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) SALUD VIDA EPS SUBSIDIADO CÓDIGO:
DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 2do Nombre


Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte


Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identifacación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería
Fecha de Nacimiento

Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:


Departamento: Municipio:
Cobertura en salud:
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la atencion: Tipo de Servicio Solicitado Prioridad de la
Atencion
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama


Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción


1
2
3
4
5
6

Justificación Clínica:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción


Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA


Nombre de quien reporta
Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular:

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