Pulmón y SIDA

• El pulmon es uno de los organos mas afectados en imunosupresion por causas infecciosas (75%) o neoplasicas (25%)
Generalidades
• El 70% de los px con sida sufre complicciones respiratorias durante el transcurso de la enfermedad
FACTORES DEL VIH • La respuesta del huésped a la infección es producida por los linfocitos que, actuando como células
• ARN del VIH: material genetico del virus de memoria, dirigen la respuesta inflamatoria del huésped mediante el reclutamiento y activación
• Capside del VIH: nucleo en forma de bala que contiene el ARN del virus de otras células efectoras de la inmunidad (monocitos y macrófagos) que atacan al agente agresor
• Envolutra del VIH: superficie externa del virus • A medida que la enfermedad progresa, desciende el número de linfocitos T y aumenta el riesgo de
• Enzimas del VIH: proteinas que realizan varias funciones en el ciclo de vida del virus contraer infecciones oportunistas y neoplasias
• Glucoproteinas del VIH: “espiculas” de proteina incorporadas en la envolura del virus • Los macrófagos alveolares fagocitan y degradan los microorganismos que invaden el pulmón. Su
Infección por VIH
PATOGENIA función está debilitada en pacientes con sida y enfermedades malignas.
• El HIV produce una infección crónica que conduce a una severa inmunodepresión que • El tipo de afección pulmonar que desarrollarán los pacientes con sida depende del estadio de la
en algunos individuos se desarrolla en 2 ó 3 años, mientras que otros permanecen libres enfermedad, el que por lo general se determina sobre la base del recuento de linfocitos CD4 (T-
de enfermedad por 10 ó 15 años. El individuo infectado desarrolla HIV sintomático que ayudadores) (4). Este valor se emplea en forma rutinaria como el mejor indicador de progresión de
sin tratamiento progresa a sida, con alta incidencia de infecciones oportunistas (IO) o la enfermedad y clínicamente para determinar el inicio del tratamiento profiláctico para las IO.
enfermedades malignas agregadas

Infeccion y criterios
de definicion de sida

• El nivel de CD4 es un excelente indicador del grado de compromiso inmunológico y del riesgo que tiene
un paciente HIV + de contraer infecciones oportunistas (IO) o neoplásicas, ya que existe una estrecha
relación entre el recuento de linfocitos CD4 y la probabilidad de desarrollar cierto tipo de afección
pulmonar
CD4 y afectacion
• VN 800-1000 cell/mm3
pulmonar
• Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm3 el riesgo que tiene el paciente HIV + de adquirir
enfermedad pulmonar es similar al de la población general.
• Por debajo de esta cifra cada IO o neoplasia se desarrolla con mayor frecuencia dentro de un
determinado rango de CD4.
• Son una herramienta fundamental en el dx de enfermedades pulmonares en el sida, ya que b. Determina la extension y patron radiologico de la lesion
ayudan a confirmar la presencia de patologia en px sintomaticos c. Evalua mediastino à presencia adenomegalias
• Reconocen el patron radiografico que suelen tener las distintas IO y neoplasias y/o d. Estadifica las enfermedades malignas o reestadifica luego del tto
combinacion de signos radiograficos e. Planifica la biopsia, identificar la lesion o area mas representativa y
Rol de imágenes en
Ante la sospecha de enfermedad pulmonar ayuda a elegir la maejor tecnica à percutanea, toracoscopia, cielo
el dx
1. Radiografia de torax abierto
2. TC: se usa cuando la rx es normal o los hallazgos si inespecificos o dudosos f. Guia los procedimientos dx y/o terapeuticos
a. Brinda dx mas exacto à clasifica las imágenes observadas en la rx
simple
A. INFECCIOSAS e. Parasitarias C. NO INFECCIOSAS NI MALIGNAS:
Clasificacion de
a. Bacterianas B. NEOPLASIASL a. Neumonitis linfocitica intersticial
enfermedad
b. Micoticas a. Sarcoma de kaposi b. Bronquiolitis obliterante
pulmonar en px con
c. Micobacterianas b. Linfoma c. Neumonitis intersticial inespecifica
sida
d. Virales c. Carcinoma
Procesos infecciosos
• Patrones radiologicos principales:
o Consolidacion localizda, en parches, segmentaria o lobar
o Nodulos con o sin cavitacion
Generalidades
o Infiltrados difusos intersticiales
• Cualquiera de esos patrones esta acompañado de adenomegalias o derrame pleural
• La TC tiene sensibilidad 53%, especificidad 63% con 70% de verdaderos negativos y 59% de verdaderos positivos
Infecciones bacterianas
• La incidencia de nuemonia es 5 veces mayor o Rhodococcus equi
• La enfermedad neumococica incluida neumonia es 10 veces mayor RADIOGRAFIA DE TORAX
• Desarrollo de septiscemia por neumococo es 100 veces mayor • Consolidacion en parches lobar o segmentaria
CLINICA • Ahora hay mas infiltrados intersticiales
• Fiebre, esclofrios • areas de cavitacion dentro de consolidacion cuando es por
• Tos productiva gram negativos: pseudomonas
• Expectoracion purulenta § En etapa tardia
Neumonia • Disnea § Presentacion: neumonia piogena cavitada fulminante y con bacteriemia
bacteriana • Dolor pleuritico o neumonias cavitadas sospechar rhodococcus equi y Nocardia asteroides sobre todo si es de curso
CURSO subagudo o cronico como en las micobacterianas
• El curso de la neumonia suele ser de progresion rapida: cavitacion, § se presentan cuando hay el minimo de CD4
derrame paraneumonico, formacion de empiema • nodulos multiles cavitados en caso de embolia septica: en px adictos IV
DX ETIOLOGICO: • px hospitalizados por neumonia neumococica: consolidacion que compromete 1 o mas lobulos
• Clinica + hallazgos radiologicoa que corroboren + cultivo +extendido •
de esputo TC
• Lavado bronquioalveolar es eficaz para dx • determina el numeor y tamaño de nodulos causados por embolia septica
 ETIOLOGIA • distribucion periferica o a predominio de lobulos inferiores
• Mas frecuentes • “signo del vaso aferente” vaso de alimentacion que llega al nodulo indica que la via de diseminacion es hematogena
o Streptococcus pneumoniae TTO:
o Haemophilus influenzae • Neumonia neumococica: Penicilinas
• Menos frecuentes o Si es resistente: Cefotaxima, ceftriaxona o vancomicina
o Pseudomonas aeruginosa • Rodhococcus equi: tto por semanas: vancomicina, imipenem o eritromicina + rifamipicina
o Streptococcus viridans • Nocardia asteroides: sulfrapim u otra sulfamida
o Stafilococus aureus o Si hay toma del SNC se + ceftriazona o amikacina
o Nocardia asteroides o Tto dura 3 meses
Infecciones micoticas
• Es una de las infecciones oportunistas mas frecuentes en px con infeccion § los quistes son de paredes finas y sin contenido
por VIH § localizacion en apices o region subpleural
• Causa: hongo de la familia ascomycetus fungi à pneumocystis jirovecii o infiltrados en lobulos superiores (px que recibieron pentamidina)
• Aparece cuando el recuento de linfocitos TCD4 es <200 cell/uL o consolidacion focal o asimetrica
PATOLOGIA o neumotorax, neumatocele
• La primoinfección suele adquirirse en la infancia y es asintomática TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ALTA RESOLUCION
• El germen permanece latente y puede reactivarse a consecuencia de una • Patron vidrio esmerilado: aumento de atenuacion difusa con
inmunodepresión celular grave, como sucede en el sida preservación de los margenes broncovasculares
FACTORES DE RIESGO • En estadio precoz, se ve infiltrado reticular en interior de areas de vidrio
• Homosexuales esmerilado, por infiltracion de linfaticos dilatados en septors interlobulillares
• Varones raza blanca • Puede haber fibrosis intersticial difusa o enfisema secuelas
Pneumocystis SINTOMAS DIAGNOSTICO
jirovecii • Fiebre OJO: este germen NO puede ser cultivado
• Tos no productiva • Examen microscopico del esputo: quistes y/o trofozoitos en esputo
• Disnea, disnea de esfuerzo • Broncoscopia con LBA
• hipoxia • Biopsia del tejido pulmonar
RADIOGRAFIA DE TORAX PRONOSTICO
• normal à se debe usar TC • Luego del tto, las anormalidades radiologicas empeoran en los primeros dias
• infiltrados intersticiales bilaterales difusos • En casos mas severos progresa a una consolidacion del espacio aereo
• opacidades reticulares, prehiliares bilaterales • El deterioro puede continuar hasta los 7-10 dias,
• menos frecuente: cuando las imágenes comienzan a desaparecer
o nodulo solitario o nodulos multiples, • Pueden persistir imágenes patologicas por un
periodo prolongado, que corresponderian a
fibrosis intersticial
• Producida por Histoplasma Capsulatum • Perdida de peso
• Penetra por inhalacionà es fagocitado por sistema reticulo-endotelial à se disemina • Tos
AFECCION PULMONAR • Disnea
• Sola o con enfermedad iseminada RADIOGRAFIA DE TORAX Y TC
Histoplasmosis
• CD4<150 • Multiples nodulos pequeños, <3mm
SINTOMAS • Opacidades lineales irregulares en un patron de distribucion difusa y derrames pleurales
• Fiebre pequeños
DX: aspirado bronquial
Parasitarias
• 1/3 parte de las neumonias por toxoplasma se producen en px inmunocomprometidos à • Infiltrados cavitarios
60% es por VIH • Neumonia lobar
• Son consecuencia de reactivacion de sepsis latente • Derrame pleural
• Puede haber transmision convencional oral-fecal y transplacentaria DIAGNOSITCO
• La sepsis se puede asociar a meningitis que es la 2da forma mas frecuente de presentacion • Lavado bronquioalveolar y/o biopsia donde se ve las formas parasitarias de taquizoitos
• TOXOPLASMOSIS PULMONAR: conteo de CD4 <100 cell/mm3 • Broncofibroscopia con lavado bronquioalveolar
Toxoplasmosis MANIFESTACIONES CLINICAS • PCR, aticuerpo monoclonal
• Fiebre • Toracotomia para biopsia
• Tos seca TTO
• Disnea • Pirimetamina 200mg/d
RADIOGRAFIA DE TORAX • Sulfadiazina 4-6g/dia por 3-6 semanas
• Infiltrados intersticiales y alveolares difusos bilaterales • Alternativa: clindamicina 600mg/6hrs asociado a pirimetamina
• Nodulos pulmonares unicos o bilaterales
Enfermedades neoplasicas
• Neoplasia maligna mas frecuete asociada a SIDA • Fiebre
• Es un proceso linfoangioproliferativo que afecta casi en forma exclusiva a • Hemoptisis en menor frecuencia
hombres homosexuales o bisexuales adultos RADIOGRAFIA DE TORAX
• El curso de la enfermedad es variable, puede ser progresivo a agresivo • Engrosamiento del intersticio peribroncovascular que se extiende desde los hilios hacia la periferia a medida que
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO progresa
• Ausencia de SK cutaneo • El engrosamiento se vuelve nodular
• Infecciones oportunistas previas • Areas de consolidacion, producidas por coalescencia de
Sarcoma de Kaposi
• Recuento de CD4 <150cell/mm3 nodulos
HALLAZGOS CLINICOS: • Se afectan sectores medios e inferiores
• Lesiones en tejidos mucocutaneos, en tronco y extremidades • Lineas de kerley, asimetricas que reflejan infiltracion
o Nodulos 1-2cm de diametro, elevados y violaceos tumoral o edema secundario a obstruccion linfatica,
o Aumentan en numero y tamaño a medida que progresa derrame pleural y pericardico y adenomegalias
• Puede comprometer orofaringe, laringe, parenquima pulmonar, pleura, mediastinicas
pared toracica y sistema GI con extensa afectacion de ganglios linfaticos TC
 SINTOMAS • Engrosamiento de la pared bronquial
• Tos • Nodulos espiculados 1-2cm
• Disnea • Engrosamiento de septos interlobulares, que puede ser uniforme o nodular
• Derrme pleural uni o bilateral
• Adenopatias hiliares y mediastinicas
• 2da causa de enfermedad maligna en px con SIDA • Menos frecuente
• Aparece en px mas jovenes • Relacionado a virus de epstein Barr (EBV)
• Dx es cuando ya es avanzado IMÁGENES
3 tipos histologicos de linfoma: • Nodulos unicos o multiples bien definidos >1cm
1. NO HODGKIN: • Suelen ser perifericos y a predominio basal
• Mas comun • 10% puede cavitar luego de la terapia
• CD4 <100cell/mm3 • Nodulo pulmonar solitario bien definido -à sugestiva de linfoma
• Alto grado de malignidad CLINICA
Linfoma
2. HODGKIN: • No adenopatias significativas a diferencia de personas seronegativas
• Menos frecuente • PRESENTACION RARA: LINDOMA DE CAVIDAD (proliferacion de linfocitos B por
• Aparicion precoz prolongada estimulacion de la infeccion por el VIH)
• CD4>200cll/mm3 o Asociado a herpes virus 8
• Alto grado de malignidad y o Se manifiesta como derrame pleural uni o bilateral, pericardico o peritoneal en ausencia delesion pulmonar y de
comportamiento aresivo adenomegalias
3. BURKITT: DX
• Biopsia transbronquial, transtoracica o a cielo abierto
• Aparece en px mas jovenes TIPOS CELULARES
• Cuando se dx ya esta avanzado • Predomina el adenocarcinoma
• El tiempo de sobrevida es mas corto • Son pobremente diferenciados y crecen rapido
Carcinoma de FACTORES DE RIESGO RADIOGRAFIA Y TC
pulmon • Tabaco sobre todo • Masa pulmonar central o periferica asociada a adenopatias mediastinales, atelectasia y
• Vih infeccion derrame pleural
• Hay una predisposicion en los tumores perifericos de localizarse en lobulos superiores en px
con antecedentes de tb o PJP