Insuficiencia cardiaca: Tratamiento

El tto de los px con IC varia según el fenotipo de su presentacion clinica • como complemento del tto con dispositivos con
• Etapa mas temprana de la enfermedad con disfuncion ventricular asintomatica tto de resincronizacion cardiaca y cardioversores-
(Estadio B de ACC/AHA) desfibriladores implantables
o Se pueden tratar con antagonistas neurohormonales: § Conservada FE (HfpEF)
§ Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) • Se enfoca en tratar los sintomas
§ Antagonistas de receptores beta adrenergicos o Incluso si tienen un tto eficaz, los px con HFrEF y HfpEF tienen riesgo de sufrir
o Objetivo: facilitar la recuperacion ventricular y evitar el desarrollo de la IC deterioro clinico, como consecuencia de la retencion progresiva de sodio y
clinica liquidos à favorece el desarrollo de sintomas de congestion y HF aguda
• Px con HF sintomatica (estadio C de ACC/AHA descompensada (ADHF)
Generalidades o El metodo terapeutico se dierencia en funcion de la medicion de la fraccion de • HF aguda descompensada
expulsion del ventriculo izquierdo o Objetivos del tto:
§ Disminucion de FE (HFrEF) § Estabilizacion hemodinamica
• Antagonistas neurohormonales: § Descongestion
o (antagonistas del sistema renina § Inicio de tto apropiado para modificar la enfermedad
angiotensina aldosterona, • Fenotipo de IC avanzada o resistente a tto (estadio D de ACC/AHA)
o Inhibidores de la neprisilina o Alto riesgo de mortalidad por muerte subita
o Antagonistas beta adrenergicos o Los posibles ttos de rescate: trasplante cardiaco o apoyo circulatorio mecánico
o Antagonistas de los receptores de antes del inicio del tto con medidas paliativas
mineralocorticoides
Insuficiencia cardiaca con conservacion de la fraccion de expulsion/eyeccion (HfpEF)
• Se centra en mejorar los sintomas y tolerancia al esfuerzo o Tto de enfermedades adjuntas que contribuyen al alcance de la enfermedad à
o Mediante modificacion del estilo de vida obesidad, epoc, apnea obstructiva del sueño, diabetes, resistencia insulina,
Principios generales o Control de la congestion anemia, deficiencia de hierro, enfermedad renal cronica
o Estabilizacion del ritmo cardiaco (en px con fibrilacion auricular) • Los antagonistas del SRAA, digoxina, antagonistas beta adrenergicos e inhibidores de
o Regular la presion hasta cifras ideales neprisilina NO DEMUESTRA LA REDUCCION DE MORTALIDAD EN HFPEF
Los estudios que tratan de explorar los beneficios de los farmacos de abajo, fueron infructuosos. cardiovasculares
• Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (perindoprilo): disminuye • Digoxina: ningun efecto en la mortalidad por todas las causas ni en la hospitalizacion en px
hospitalizaciones pero no durante una vigencia mayor duracion con HF cronica, FE >45% y ritmo sinusal
Estudios clinicos
• Antagonistas de receptores de angiotensina: disminuye hospitalizaciones pero no • Antagonistas de receptor de mineralocorticoide (espironolactona): no demuestra
muerte (candesartan) ningun beneficio sobre la muerte cardiovascular, paro cardiaco corregido con el tto, pero si
• Bloqueadores beta adrenergicos: no reduce mortalidad por tosas las causas o por factores reduce hospitalizaciones por HF
Nuevo modelo para comprender la fisiopato de la HfpEF es la funcion de la inflamacion del endotelio § capacidad funcional
microvascular por enfermedades adjuntas que ocasionan alteracion de la señalizacion del oxido o Inhibores de la neprisilina:
nitrico (NO) y se relaciona con incremento en la rigidez miocardica § Beneficios
• Con esta idea, se penso que si mejoraban la biodisponibilidad de NO y la señalizacion de la • Aumenta concentraciones de peptidos
proteina cinasa G, se podria mejorar los resultados de HfpEF vasoactivos como peptidos natriureticos à
o Sildenafilo (viagra) à inhibor de fosfodiesterasa 5; mejoa presiones de facilitan la señalizacion por 3’5’-monofosfato
llenado y funcion del ventriculo derecho en px con hipertension venosa ciclico de guanosina, al mejorar la relajacion
Objetivos terapeuticos pulmonar miocardica y reducir la hipertrofia ventricular
novedosos § Dosis de 20 mg cada 8 horas por 3 meses seguida de 60mg § Neprisilina + inhibidor de receptor de angiotensina
3veces/dia por 3 meses à no se reconocio mejoria en (ARNI) : sacubitrilo-valsartan
capacidad funcional, calidad de vida,etc • Redujo mortalidad cardiovascular, mortalidad
o Nitratos: podrian mejorar la precarga y la perfusion coronaria, funcion general y hospitalizacion por HF
endotelial y tolerancia al ejercicio o Px diabeticos ttos con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa2
§ Mononitrato de isosorbida: no mejora claidad de vida o (SGLT2)
capacidad submaxima de ejercicio § Reduce la incidencia de HF
§ Nitrato organico: mejoran señalizacion de NO, pero no la § EJ: DAPAGLIFOZINA
Ya que no hay tto medico dirigido basado en evidencias clinicas, el tto debe concentrarse en: Px con firbilacion auricular
• Descongestion • Control intensivo de la FC
• Tto intensivo de enfermedades relacionada • Anticoagulacion
• Alivio de factores exacerbantes • Restablecimiento temprano del ritmo sinusal
Para personas con HfpEF verdadera: Factores importantes que contribuyen a disminuir la capacidad funcional y menor
• Controlar la presion arterial calidad de vida
Principios clinicos • Alivio de sobrecarga de volumen con diureticos • Obesidad
CUIDADO: una disminucion excesiva de la precarga con diureticos y vasodilatadores lleva a • EPOC
llenado insuficiente del ventriculo y a la aparicion de azoemia, hipotension y sincope • Apnea del sueño
Para px con riesgo de cardiopati coronaria • ERC
• Valoracion de la isquemia • Anemia/ deficiencia de hierro
• Considerar revascularizacion coronaria La intolerancia al ejercicio es manifestacion de HF cronotropica à debe corregirse con marcapasos
de rpta a la FC
Insuficiencia cardiaca descompensada aguda (ADHF)
Es un sindrome clinico heterogeneo que requiere hospitalizaciones por las anomalias del factor de necrosis tumoral, antidepresivos, tto contra el cancer, para
interrelacionadas de disminucion del funcionamiento cardiaco, IR y alteraciones de la distensibilidad resfriados y gripe con estimulantes cardiacos, preparaciones herbolares
vascular o La isquemia ocasiona exacerbacion de la HF en px con enfermedad
• El tto requiere: cardiovascular aterosclerotica
Principios generales o Control del volumen o Arritmias auriculares y ventriculares
o Optimizacion hemodinamica para llevar al maximo la perfusion de organos o Valvulopatia cardiaca
§ Alivio de congestion o Infeccion sistemica y tromboembolia pulmonar
§ Reduccion de la poscarga Parametros relacionados con malos resultados
• Principio del tto: identificar y corregir los factores desencadenantes de la descompensacion • Concentraciones nitrogeno ureico sanguineo >43mg/100ml
 o Falta de apego al tto • Presion sistolica <115 mmhg
o Consumo excesivo de sal en la dieta • Concentraciones sericas de creatinina >2,75mg/100ml
o Uso de farmacos que excacerban la HF: AINES, tiazolidinedionas, inhibidores • Aumento de biomarcadores cardiacos: peptidos natriureticos y troponinas cardiacas
DIURETICOS INTRAVENOSOS • La mayoria muestra conservacion del gasto cardiaco
• Diureticos intravenosos de ASA: alivian los sintomas de congestion • Se dice que este sindrome representa una interaccion compleja entre los factores
o Son esenciales cuando hay afectacion de la absorcion de farmacos por VO neurohormonales, lo que se podria ver afectado por la HF retrograda que es consecuencia de
o Si se necesita dosis elevadas, podria ser necesaria el goteo continuo para una elevada presion intraabdominal y la alteracion del retorno venoso renal
reducir los efectos toxicos conservar concentracines sericas estables • Los DIURETICOS:
• Diuretico tiazidico: clorotiazina o metolazona o Reducen la tasa de filtracion glomeraular
o En px con resistencia al tto solo con diureticos de asa, se le agrega tiazidas o Empeoran el sindrome cardiorrenal
o Proporcionar bloqueo secuencual de las nefronas para mejorar natriuresis y • Tto con inotropicos o apoyo circulatorio mecanico conservado: mejora la funcion renal a
facilitar descongestion corto plazo, hasta que se instituye un tto mas definitivo como circulacion asistida o trasplante
o Incrementa riesgo de hipopotasemia significativa cardiaco
¿Cómo confirmar la descongestion? ULTRAFILTRACION (UF)
Tratamiento del
• Cambios de peso (perdida de peso) • Tecnica invasiva para la extraccion de liquidos que es un complemento para el tto con
volumen
• Normalizacion de presion venosa yugular diureticos
• Desaparicion estertores pulmonares • Beneficios:
• Supresion del galope cardiaco o Control de la tasa de eliminacion de liquidos
• Resolucion del edema periferico, hepatomegalia y liquido de ascitis o Efectos neutros en electrolitos sericos
Se puede valorar las concentraciones de peptido natriuretico antes del alta hispitalaria para o Disminucion de la actividad neurohormonal
valorar si es adecuado el tto y estratificar el riesgo • Tmbn se le conoce como acuaféresis à conserva electrolitos
SINDROME CARDIORRENAL • EA:
• DEFINICION: reflejo de la interaccion entre las anomalias de las funciones cardiaca y renal, o Deterioro de las concentraciones de creatinina
con deterioro de la funcion de un organo mientras se administra tto para conservar la funcion o Efectos secundarios mas graves que tto con diureticos
del otro • Puede ser util en px con resistencia a tto con diureticos con ERC, pero se emplea de modo
juicioso en esos casos
GENERALIDADES • No aporta ningun beneficio sobre los diureticos intravenosos
• Los 3 se usan para reducir las presiones de llenado intracardiaco y el tono vascular sistemico • NO SE RECOMIENDA
• Reduccion rapida de precarga y poscarga puede ser eficaz para aliviar sintomas del edema
pulmonar y restablecer la perfusion de los organos en personas con bajo GC y alta RVP Otros…
Nitroglicerina intravenosa Relaxina 2 humana recombinante (serelaxina)
• Afecta tono venoso y precarga ventricular • Hormona vasodilatadora
• Se usa a menudoc omo complemento de diureticos para tto agudo de HF sintomatica y • Contribuir a adaptaciones cardiovasculares y renales durante el embarazo
edema pulmonar • Mejoro la disnea, disminuye signos y sintomas de congestion
Nitropusiato sodico • Se relaciona con menor deterioro temprano de la HF en un estudio
Tratamiento vasoactivo
• Potente vasodilatador arterial y venoso • No tiene efecto sobre la muerte cardiovascular o empeoramiento de la HF: NO SE APROBO
• Efectos mas completos en la precarga y poscarga PARA USO
• Se reserva para pz con presion arterial adecuda o con vigilancia hemodinamica por el riesgo
de hipotension ¿Por qué fracasan los vasodilatadores para mejorar la IC aguda descompensada?
Nesiritida Hipotesis de una lesion aguda: las primera horas despues de la presentacion suponen un periodo de
• Es un peptido natriuretico recombinante de tipo encefalico vulnerabilidad al daño miocardico (aumento de troponinas) como resultado de incrementos subitos
• En comparacion con nitroglicerina, reduce mas rapido la presion de enclavamiento en la de la carga parietal del ventriculo, en relacion con la expansion aguda del volumen plasmatico
arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar • Ularatida (peptido natriuretico sintetico) à mayor tasa de hipotension y empeora la creatinina
• Incrmenta el riesgo de insuficiencia renal y mortalidad , incrementa hipotension serica
Los farmacos que incrementan la concentracion intracelular de monofosfato ciclico de adenosina por comparacion con la dobutamina
vias directas o indirectas como las aminas simpaticomimeticas (dopamina, dobutamina) y los • Conlleva mayor riesgo de hipotension sistemica
inhibidores de la fosfodiesterasa 3 (Milrinona) actuan como farmacos inotropicos positivos • Excreta por via renal y tiene semivida mas larga; se debe ajustar la dosis en px con IR
• Su actividad induce aumento de calcio citoplasmatico • Actua sobre el receptor beta 1 adrenergico
• En px con gasto cardiaco bajo, incrementa el GC; reduce la resistencia vascular sistemica; Si se trata con inotropicos a largo plazo, se relaciona con mayor riesgo de mortalidad de HF por el
mejora la perfusion y alivia la congestion aguda aumento de arritmias y muerte subita
Tratamiento con Dopamina
inotropicos • Dosis mas bajas: <2mcg/kg/min à predominan los efectos vasodilatadores Otros farmacos: Levosimendan
• Dosis moderadas: efectos beta adrenergicos (inotropicos) • Sensibilizador de calcio que proporciona actividad inotropica e inhibe fosfodiesterasa 3 que
• Dosis altas >10mcg/kg/min à efectos alfa adrenergicos tiene acciones vasodilatadoras
• Dosis renales: estrategia complementaria para conservar la funcion renal y el aumento de la • No reduce la mortalidad por todas las causas
diuresis en la HF aguda • Puede mejorar levemente los sintomas de empeoramiento de mortalidad a corto plazo y
Milrinona: arritmias ventriculares
• Se acompaña de mayor reduccion de resistencia vascular sistemica y pulmonar en
• La Adenosina es mediadora del deterioro renal y resistencia a diureticos à ANTAGONISTAS o No se identificaron beneficios cardiovasculares o renales
Otros ttos para la IC
DE RECEPTORES DE ADENOSINA • Antagonistas de receptores de vasopresina
aguda descompensada
o Alivio de sintomas y conservacion renal en px con HF aguda o NO FUNCIONAN
• Los pacientes que no responden adecuadamente al tto medico o que desarrollan inestabilidad asistencia mecanica
hemodinamica pueden beneficiarse colocando un cateter en la arteria pulmonar para guiar el Luego de que este estable, se le debe educar al px sobre el tto de la IC, orientar sobre dieta y
Principios clinicos
tto con farmacos vasoactivos o apoyo inotropico modificaciones en el estilo e vida, identificar sintomas de deterioro de la IC y referencia de a quien
• En px con estado hemodinamico indicativo de shock cardiogenico puede necesitarse acudir
Insuficiencia cardiaca con reduccion de la fraccion de eyeccion (HFrEF)
El tto de la HF evoluciono o Inhibidores SGLT2 forman parte de esta farmacoterapia y facilitan la
• Modelo terapeutico renocentrico (diureticos) y hemodinamico (digoxina, tto inotropico) estabilizacion e incluso la mejoria de la estructura y funcion cardiaca con la
• Hasta uno guiado en la era de terapias modificadoras de la enfermedad con un antagonismo reduccion de sintomas, mejor calidad de vida, disminucion de
Generalidades
neurohormonal hospitalizaciones y menor mortalidad, por falla de la bomba como por muertes
o Los bloqueadores del SRAA por arritmias
o Antagonistas beta adrenergicos
 • Reducen la mortalidad y hospitalizaciones à HFrEF sintomatica tratada con INHIBIDORES ACE • Los IECAS (ACEI) y ARB (ARA) ejercen sus efectos beneficiosos como clase en la HFrEF
(IECAS) • Los efectos de los beta bloq se limitan a farmacos especificos
o ARAs para los que no toleran los IECAs a causa de la tos o angioedema o Los de accion simpaticomimetica intrinseca (xamoterol) y otros como
• La adicion de antagonistas de receptores beta adrenergicos al tto con IECAS proporciona bucindolol no han demostrado beneficios en la supervivencia
reduccion de 35% de la mortalidad o El uso debe ser de: Carvedilol, Bisoprolol, Succinato de metoprolol à
Antagonismo En px con diabetes y EPOC estos farmacos son el tto inicial para HFrEF beneficios comprobados en la supervivecia
neurohormonal • Se recomiendan para todos los px con HFrEF al margen de la carga sintomatica y deben DOSIS Y RESULTADOS
ajustarse la dosis • Las dosis mas altas de ACEI y Betabloq se relacionan con tasas mas bajas de muerte y
• La incapacidad de tolerar el inicio o el ajuste de dosis por la hipotension, el deterioro de HF o hospitalizacion por HF
IR progresiva son un indicador de mal pronostico y pueden ser una demostracion de fenotipo • En ausencia de sintomas que indiquen hipotension (fatiga y mareo), el tto debe ajustarse de
HF avanzado forma creciente cada 2 semanas en px ambulatorios estables según se tolere
CLASES DE EFECTOS Y SECUENCIA DE ADMINISTRACION
• Si se le adiciona antagonistas de receptores de mineralocorticoidea al tto con ACEI (IECA)/ ARB • La hiperpotasemia y deterioro de la funcion renal en px con enfermedad renal cronica
Antagonistas de los (ARA) y beta bloqueadores en px con HFrEF sintomatica (clase II-IV de la NYHA) proporciona subyacente es preocupante
receptores de mayores reducciones de la morbilidad y mortalidad Espironolactona: farmaco mas usado por la eficacia que tiene
mineralocorticoides • El incremento de concentraciones de aldosterona en HFrF favorece retencion de sodio, Eplerona carece de efectos antiandrógenos de la espironolactona y puede ser una alternativa en px
desequilibrio de electrolitos y disfuncion endotelial, y contribuye sobre fibrosis miocardica con efectos secundarios sexuales (ginecomastia, disfuncion erectil, disminucion de la libido)
• Como la Angiotensina II se puede generar por vias no relacionadas con la enzima convertidora o En estudios se relaciono con un menor riesgo de hospitalizaciones por HF
Tratamiento del SRAA y
de angiotensina, las concentraciones de agII se recuperan durante la administracion a largo o Los estudios DESALIENTAN el uso de ACEI y ARB y espironolactona por los
“escape
plazo de ACEI à fenomeno de “escape” neurohormonal riesgos de hiperpotasemia e insuficiencia renal
neurohormonal”
• Esto hizo que se plantee bloquear el SRAA usando los ACEI y ARB en combinacion o Lo recomendable es ACEI o ARB + espironolactona
• Combinacion de Hidralazina y Nitratos mejora la supervivencia en individuos con HFrEF o Beneficios de esa combinacion
o Hidralazina: § Mejora la supervivencia pero no la magnitud demostrada para
§ Reduce la RVP IECA
§ Induce vasodilatacion arterial al afectar la cinetica intracelular de § En px con HFrEF incapaces de tolerar tto con SRAA por causas
Vasodilatadores
calcio como insuficiencia renal o hiperkalemia, esta combinacion se
alternativos
o Nitratos prefiere como metodo modificador de la enfermedad
§ Se transforman en las celulas de musculo liso en oxido nitricoà § Mejora la recurrencia de hospitalizaciones por HF
estimula la produccion de monofosfato ciclico de guanosina con o Se usa 3 veces al dia
la consecuente vasodilatacion arterial y venosa
• Bosentan: antagonista de la endotelina que se relaciona con deterioro de la HF en HFrEF o Redujeron el criterio de muerte cardiovascular u hospitalizacion por HF
• Moxonidina: simpaticolitico de accion central que empeora HF izquierda o Redujo la mortalidad por todas las causas
• Omapatrilat combina ACEI con inhibidor de la endopeptidasa (neprisilina): no concluyo de o Mejora la importancia clinica en las mediciones de la calidad de vida
Antagonismo manera favorable o Fue bien tolerado y tiene tasas bajas de hiperkalemia y deterioro de la funcion
neurohormonal con o El riesgo de angioedema se relaciona con un bloqueo excesivo del renal
farmacos novedosos desdoblamiento de la bradicinina por esta combinacion o Contraindicacion: px con antecedentes de angioedema,
• El bloqueo de la angiotensina al nivel del receptor ARB deja intacta la via de la ACE para el o individuos que han cambiado a partir de ACEI iniciales, deben recibir ARNI solo
desdoblamiento de la bradicinina y representa un riesgo menor de angioedema despues de 36 horas para limitar el riesgo de superposicion
• Se desarrollo un ARNI compuesto: sacubitrilo-valsartan para el tto con px HFrEF
A diferencia de los antagonistas beta adrenergicos, la IVABRADINA: • En estudio clinico: redujo el criterio de valoracion de muerte relaciona con cardiopatias y
• Es un inhibidor de la corriente If en el nodulo sinoauricular, hospitalizacion por HF en proporcion al grado de reduccion de la FC
Modificacion de la
• MECANISMO: Reduce de forma selectiva la FC sin afectar la contractilidad cardiaca o el tono • Se usa en px que permanecen sintomaticos despues del tto con ACEI/ARB/ARNI, beta
frecuencia cardiaca
vascular bloqueadores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides que se encuentren en
ritmo sinusal y con FC>70lpm
• Reducen los episodios cardiovasculares y mortalidad en px con DM2 con alto riesgo extender a px sin diabetes mellitus
cardiovascular o enfermedad aterosclerotica establecida Dapaglifozina (10mg diarios) à redujeron deterioro de la HF o muerte por causas cardiovasculares
Inhibidores de SGLT-2 • Reduce la incidencia de hispitalizacion • Las guias clinicas consideran el uso de inhibidores SGLT2 como tto inicial para la HF junto con
• Como los beneficios cardiovasculares de la inhibicion SGLT2 no parecen tener relacion con el los ARNI, beta bloqueadores y mineralocorticoides
grado de reduccion de hemoglobina A1cm se postula que los beneficios de este tto se podria
• La guanilil ciclasa soluble (sGC) es una enzima de la via de señalizacion del NO que cataliza la • Fue bien tolerado
Estimulacion de guanilil sintesis de monofosfato de guanosina ciclico (GMP) à lo que induce la vasodilatacion • Pocos efectos adversos
ciclasa soluble VERICIGUAT à es un nuevo estimulador oral de la sGC que mejora el GMPc y señalizacion del NO Es un complemento al tto medico basado en guias clinicas para px de alto riesgo con HFrEF con
mediante estimulacion directa de sGC y sensibilizacion al NO endogeno exacerbaciones recientes de congestion que requirieron tto
El AUMENTO DE GASTO CARDIACO à prolongar la sistole ventricular sin incrementar la contractilidad • No se relaciona con el aumento de la demanda de oxigeno miocardico
miocardica • Disponible VO lo que permite su uso cronico para tto ambulatorio
Activacion de miosina OMECAMTIV MECARBILO • No tiene efectos adversos graves salvo un aumento leve de troponinas
• Prolonga el periodo de eyccion y aumenta el acortamiento fraccional sin alterar la fuerza de • Disminuye la muerte por causas cardiovasculares o primer episodio de IC
contraccion • Se usaria en px con enfermedad en etapas avanzadas pero se necesitan mas estudios
• Los glucosidicos digitalicos tienen un efecto inotropico leve à atenuan la actividad del • Las dosis bajas de digoxina son suficientes para lograr cualquier resultado potencialment
barroreceptor del seno carotineo e inhiben la actividad simpatica ebeneficioso y las dosis altas alternan el indice de seguridad terapeutica
Digoxina • Esto disminuye las concentraciones de norepinefrina, las [] de renina y la de aldosterona • Se reserva para tto de ultima linea en px con sintomas intensos a pesar del bloqueo
• El tto con digoxina da una mayor tasa de mortalidad y hospitalizaciones en mujeres que en neurohormonal optimo y el control adecuado del volumen
varones
La activacion neurohormonal produce retencion de sal y agua à requiere de tto de diureticos en px o Los que no responden a Furosemida en dosis altas pueden transicionar a
con HF sintomatica para corregir los sintomas de congestion previo al inicio y ajuste del tto con Torsemida o Bumetanida à mayor biodisponibilidad oral
farmacos neurohormonales o Mejoran la activacion neurohormonal, la dosificacion debe reducirse para llevar
Diureticos orales
• Los preferidos son DIURETICOS DE ASA un equilibrio entre riesgo-beneficio
o Puede haber ajustes de dosus durante la vigilancia a largo plazo por la • Se reservan los TIAZIDICOS para su uso en combinacion con los de ASA en px con sobrecarga
absorcion oral variable y las variaciones de la funcion renal de volumen resistente al tto
• Amlodipino y Felodipino: antagonistas Ca de 2da generacion • Los de 1ra generacion: Verapamilo y Diltiazem
Antagonistas de los o Reducen de forma segura la PA en px con HFrEF o Pueden ejercer efectos inotropicos negativos y desestabilizar a px previamente
conductos de calcio o No afcectan la mobilidad, la mortalidad o la calidad de vida asintomaticos
o No se usa en px con HFrEF
 • El tto dirigido a citocinas antinflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa para la HF con • La inmunomodulacion inespecifica se valoro en un estudio
farmacos antagonistas de citocinas como infliximab y etanercept NO HA TENIDO ÉXITO y • Anticuerpo monoclonal dirigido a interleucina 1 betaà tto de px despues de un IMA
Tratamiento
deteriora la HF confirmado por elevacion de la proteina C reactiva de alta sensibilidad
antiinflamatorio
• No se ha demostrado que el tto con Ig intravenosas en la HF de causa no isquemica produzca o Redujo dosis dependiente la hospitalizacion por HF y mortalidad por HF
buenos resultados
• Alteran los lipidos y tienen sus efectos pleiotropicos à reducen los principales efectos • Rosuvastatina: en ensayos clinicos no demuestran mejorias
Inhibidores de la HMG-
cardiovasculares y mejoran la supervivencia en poblaciones sin HF • Si las estatinas son necesarias para tto de enfermedad vascular aterosclerotica progresiva o
CoA reductasa
• Una vez que ya se establecio la HF, el tto no es tan beneficioso y podria ser perjudicial al agotar dislipidemia significativa en el contexto de la HF, deberian utilizarse ahí
(estatinas)
la ubiquinona en la cadena de transporte de electrones • Pero no se usa en tto de HF no isquemica
La HFrEF se acompaña de un estado de hipercoagulabilidad y un riesgo elevado de episodios Rivaroxaban
tromboembolicos: • Es un anticoagulante directo de administracion oral con dosis bajas (2,5mg diarios) para px
• Apoplejia con
• Embolia pulmonar o Cardiopatia isquemica
• Embolia arterial periferica o HFrEF
Anticoagulacion y tto
Px que van a unidad de anticoagulacion oral a largo plazo o Ritmo sinusal
antiplaquetario
• Fibrilacion auricular • No disminuye el riesgo de apoplejia ni episodios isquemicos contra placebo
• Aun no son suficientes los datos para apoyar la administracion de warfarina en px con ritmo ASA
sinusal normal sin antecedentes de episodios tromboembolicos o evidencia de trombo en • Disminuye la sintesis de prostaglandinas mediada por ACEI
ventriculo izquierdo • Se apoya su us en px con miocardiopatia isquemia que no tienen contraindicaciones
o Warfarina produce hemorragia grave y menor riesgo de apoplejia
• Tto con acidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga se vincula con mejores resultados clinicos en px con HFrEF
Aceite de pescado • El tto por tres meses increemento las concentraciones de acido eicosapentaenoico (EPA) y acido docosahexaenoico (DHA)
o Las bajas concentraciones de EPA tienen relacion inversamente proporcional con la mortalidad total en px con HFrEF
• Hay pruebas de un nexo entre la HF y el estado de los micronutrientes o desnutricion y los diureticos son factores de riesgo para perder tiamina
Micronutrientes • La HF reversible se ha descrito como consecuencia de deficiencia grave de tiamina y selenio o Si se complementa con tiamina en la HFrEF hay una mejoria en la funcion
o La deficiencia de tiamna ha recibido atencion en la HF por el hecho de que la cardiaca
• El tto periferico de extremidades inferiores con compresion neumatica externa graduada con el ejercicio en px con enfermedad coronaria
Contrapulsacion externa
alta presion se administra en sesiones de 1hora por 35 ttos (7 semanas) • Mejora la tolerancia al ejericio, la calidad de vida, y la clasificacion funcional de la NYHA, pero
mejorada
• Reduce los sintomas de angina y prolonga el tiempo de aparicion de la isquemia inducida por sin aumento concomitante del consumo de oxigeno
• Los efectos a corto (3meses) y largo plazo (12 meses) de ejercicio en px con HFrEF moderada • Los cambios maximos en la distancia de marcha de 6 minutos fueron evidentes en los 3 meses,
son seguros con mejoras en el tiempo de ejercicio cardiopulmonar y el consumo maximo de oxigeno que
Ejercicio
• Mejoro la sensacion de bienestar en los px persistieron a los 12 meses
• Tendencia de reduccion de mortalidad • Se recomienda el ejercicio como tto complementario en pacientes con HF
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO carboximaltosa corrige la anemia y mejora la capacidad funcional
• Son comunes en la HF en especial en HFrEF o La carboximaltosa ferrica en esquema simplificado de dosis altas produjo una
• Presentaciones: mejora en la capacidad funcional, en los sintomas y en la calidad de vida
o Apnea obstructiva del sueño • La complementacion oral de hierro no es eficaz en el deficit de hierro en la HF
o Apnea central del sueño • Farmacos reguladores de la eritropoyesis:
o Respiracion de Cheyne-Stokes o Analogos de eritropoyetinaà Darbepoyetina alfa no mejoro los resultados en
• Los periodos de hipoxia y microdespertares y macrodespertares desencadenan descargas px con HF sistolica y eleva el riesgo de apoplejia
adrenergicas que empeoran la hipertension y deterioran las funciones sistolica y diastolica DEPRESION
• El deterioro de la funcion de las cavidades derechas del corazon con la mejora de la funcion • Es comun en HFrEF 1/5 px
del VI que se observa con tto medico debe llevar a buscar trastornos de la respiracion durante • Se relaciona con mala calidad de vida, estado funcional limitado y mayor riesgo de morbilidad
el sueño o complicaciones pulmonares: embolia oculta o hipertension pulmonar y mortalidad en esta poblacion
• Tto: • La Sertralina es segura, pero no desmostro una reduccion de la depresion ni mejoro el estado
o Presion positiva en la via respiratoria por las noches mejora la oxigenacion, cardiovascular en px con HF
Tto de enfermedades la fraccion de eyeccion del VI y la distancia de marcha por 6 min ARRITMIAS AURICULARES
asociadas seleccionadas o Servoventilacion adaptativa en px con HFrEF y apnea central del sueño • En especial la fibrilacion auricular
mostro mayor mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares à • Indican mal pronostico en px con HF
debe evitarse • Se logra con farmacoterapia o tecnicas percutaneas o quirurgicas
ANEMIA • Tto farmacologico
• Es comun en px con HF o Amiodarona y Dofetilida à son seguras y eficaces pero no modifican la
• La anemia reduce el estado funcional y la calidad de vida y se vincula con mayor predisposicion evolucion de la enfermedad subyacente
para hospitalizaciones y mortalidad • La ablacion con cateter y aislamiento de venas pulmonares parecen ser seguros y
• Es mas frecuente en los ancianos, en los que tienen estadio avanzado de HFrEF, IR, mujeres, eficaces en este grupo de alto riesgo
estadounidenses de raza negra DIABETES MELLITUS
• MECANISMOS: • Las Tiazolidinedionas (receptores activados por proliferadores del peroxisoma) deterioran la
o Deficiencia de hierro HF
o Trastornos de la regulacion del metabolismo del hierro • Agonistas del peptido similar al glucagon 1 (GLP1): Liraglutida à no ocasionan deterioro mas
o Hemorragia oculta del tubo digestivo grande despues de la hospitalizacion, estabilidad clinica o deterioro de la HF
• Se ha demostrado que el hierro intravenoso que usa sacasora de hierro o • Inhibidores de SGLT2 SON LOS MEJORES
• Se han intentado usar dispositivos para modular los sistemas simpatico y parasimpatico • los estudios preclinicos y clinicos pequeños demuestran beneficios pero si es un estudio
• Logran la clinico grande, no funciona
o estimulacion del nervio vago • la estimulacion del nervio vago no redujo la tasa de muerte u hospitalizacion por HF en un
Neuromodulacion con
o activacion de barroreglejos estudio
dispositivos
o desnervacin simpatica renal • la capacidad funcional y la calidad de vida se vieron afectadas favorablemente por la
o estimulacion de la medula espinal estimulacion del nervio vago
o desnervacion simpatica cardiaca izquierda
• es un tto basado en dispositivos para la HF que implica estimulacion electrica no excitatoria a • los beneficios se dan en px con HFref SINTOMATICOS Y CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS
Modulacion de la
la pared septal del ventriculo derecho durante el periodo refractario absoluto del miocardio • se puede combinar este metodo con un desfibrilador implantable
contractilidad cardiaca
à aumenta la fuerza de contraccion miocardica subsiguiente • NO esta avalado por las guias como tto en la HF
(CCM)
• mejora los sintomas, la capacidad funcional y la calidad de vida
 La contraccion no sincronica entre las paredes del ventriculo izquierdo (intraventricular) o las TTO: con la colocacion de un electrodo de electroestimulacion a traves del seno coronario a la pared
cavidades ventriculares (interventricular): lateral del ventriculo, el tto de resincronizacion cardiaca…
• Deteriora la funcion sistolica • Hace posible una contraccion ventricular sincrónica al alinear el tiempo de activacion de las
Tto de resincronizacion • Atenua la eficiencia mecanica de la contraccion paredes opuestas
cardiaca • Afecta negativamente al llenado ventricular o Reduce la mortalidad por todas las causas
La asincronia mecanica produce: aumento de PA y empeora la insuficiencia mitral funcional o Se puede usar en px miniamente sintomaticos
• La relacion mas importante de la extension de la disincronia es el ensanchamiento del o Se usa en px con complejos QRS ANCHOS >149 ms y un patron de
intervalo QRS en el ECG de superficie, ante un patron de bloqueo de rama izquierda bloqueo de rama izquierda
• La muerte subita cardiaca (SCD) por arritmias ventriculares es el modo de muerte del o Los px con sintomas de HF clases II o III de la NYHA y una fraccion de expulsion
50% de los px con HF del VI <35% son elegibles para tto profilactico con ICD
Prevencion de muerte
o Prevalente en px con HFrEF con estadios tempranos de la enfermedad o En px con infarto de miocardio y tto medico optimo con fraccion de eyeccion
subita de causa cardiaca
• Los px que sobreviven a un episodio de SCD tienen un riesgo muy alto y son elegibles para ≤30% es adecuada la colocacion de ICD
en HF
colocar desfibrilador cardioversor implantable (ICD) o Si un px satisface los criterios del complejo QRS para el tto de resincronizacion
cardiaca (CRT) muchas veces se emplea la CRT en combinacion con ICD
INJERTO DE DERIVACION ARTERIAL CORONARIA (CABG) • arritmias ventriculares o tromboembolia que surgen de un segmento aneurismico acinetico
• Se considera en px con miocardiopatia isquemica y arteriopatia coronaria que afecta a del ventriculo
multiples vasos sanguineos INSUFICIENCIA MITRAL (MR) FUNCIONAL
• Miocardio de hibernacion: tejido miocardico con funcion anormal pero manteniendo la • Se presenta en grados variables en px con HFrEF y con dilatacion ventricular y su gravedad se
funcion celular à se puede recuperar despues de revascularizacion à la revascularizacion relaciona con el pronostico
con CABG seria util • La causa: dilatacion anular y la falta de coaptacion de valvas relacionadas con distorsion de la
Tto quirurgico de la HF o La revascularizacion se recomienda en px con angina de pecho en evolucion e geometria del musculo papilar en casos de remodelacion ventricular
insuficiencia ventricular izquierda • Modo terapeutico primario: Optimizacion del tto medico basado en guias clinicas,
RESTABLECIMIENTO VENTRICULAR QUIRURGICO (SVR) seguido de tto de resincronizacion cardiaca, pero la correccion puede ser incompleta para
• Tecnica caracterizada por la exclusion por infarto para remodelar el ventriculo izquierdo al px con HF avanzada
reconstruirlo con cirugia en px con miocardiopatia isquemia y predominio de la disfuncion o Para px que no son elegibles para revascularizacion coronaria quirurgica, la
anterior del ventriculo ziquierdo reparacion quirurgica de la valvula mitral (MVR) para corregir la insuficiencia
• Se recomienda la cirugia del aneurisma ventricular izquierdo en px con HF resistente a tto, mitral conlleva un riesgo significativo y es motivo de controversia
• El miocardio posee capacidad regenerativa y se acelera en situaciones de tension fisiologica y endomiocardica
lesiones como un episodio isquemico o HF • Mejoran la funcion ventricular izquierda
• Las investigaciones usan celulas precursoras derivadas de la medula osea o celulas autologas En la HFrEF se ha detectado aberraciones moleculares mediante tratamiento de transferencia de
derivadas del corazon genes con un vector adenoviral
Tto celular y genetico • Mas prometedoras son las celulas madre derivadas del corazon Un objetivo celular incluye
• Las celulas se pueden administrar por un acceso intracoronario • Proteinas del ciclo del calcio como inhibidores de fosfolambano, SERCA2a
o Celulas c-kit positivas obtenidas de auriculas de pacientes sometidos. CABG, se Este objetivo terapeutico que pariticpa en la reincorporacion de calcio en el reticulo sarcoplasmico
cultivaron y se inyectaron durante la diastole se probo en un estudio clinico à disminuyeron los peptidos natriureticos, se
o Celulas madre cardiacas autologas y cultivadas a partir de muestras de biopsia corrigio la remodelacion y se produjeron mejoras sintomaticas
• Se recomienda la monitorizacion intensiva del peso y signos vitales con vigilancia a distancia • Con forme sigue avanzando la enfermedad dar atencion a los servicios de trabajo social;
à reduce hospitalizaciones farmaceuticos; y enfermeria comunitaria
• Sistemas de monitorizacion hemodinamica miden la PA pulmonar à dan señales de • Hay que darle atencion a las vacunas contra la gripe gestacional y neumococicas periodicas ya
Tto de enfermedad y
descompensacion temprana y sintomas moderadamente avanzados en todo el espectro de la que evitan hospitalizaciones
medidas de sosten
fraccion de expulsion • Dar uso continuo de ICD profilactico empeora la calidad de vida pero prolonga la muerte
• En HF avanzada: revision regular programada para ver la evolucion de la enf.; las opciones del • Al fnal de la vida ir viendo el tto paliativo ambulatorioà mejoran la ansiedad, depresion y
px; consideraciones sobre las preferencias al final de la vida bienestar espiritual