Infecciones urinarias

• Las infecciones del tracto urinario son las mas frecuentes o uretra (uretritis) o prostata (prostatitis)
Conceptos de todas las infecciones bacterianas en el ser humano o vejiga (cistitis) o riñon (pielonefritis)
• puede localizarse en
• la cateterizacion uretral es el factor de riesgo fundamental para adqurir una ITU nosocomial • causa mas frec de sepsis por bacilos gramnegativos en px hospitalizados y trasplantados
Epidemio
• 2do lugar en infecciones de atencion primaria renales
BACTERIAS • infeccion secundaria a bacterias productoras de BLEE
• el agente etiologico son bacilos gramnegativos aerobios (betalactamasas de espectro extendido) sobretodo en
facultativos; microorganismos habituales de la flora intestinal cepas de E. coli y Klebsiella à condicionan dificultades en
• algunos gram+ como Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus tto por la resistencia a antibioticos
faecalis tambien pueden producirla HONGOS
• anaerobios son rara causa de ITU como agentes aislados; pero se • Mas infrecuentes
sospechan en px sintomaticos con cultivos negativos • son causa de infecciones en inmunodeprimidos e
o son la causa etiologica mas frec de abscesos ingresados en unidades de cuidados intensivos
genitourinarios (88%) y habituales productores de • Candida Albicans es el uropatogeno mas prevalente
Etiologia
gas y cavitacion* • otras especies de Candida y Turulopsis glabrata
Infeccion nosocomial: • el riñon es el organo mas frecuentemente implicado en la
• son las mismas bacterias pero con prevalencias diferentes y tasas de resistencias antibioticas mas elevadas candidiasis sistemica; potencialmente mortal sin tto
• E coli es mas frecuenta (50% de los casos) VIRUS
• enterococo es de alta prevalencia; pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas. Aunque hay cepas • Adenovirus y Poliomavirus BK: pueden producir cistitis
resistentes a glucopeptidos hemorragica grave en px trasplantados de medula osea*
• Pseudomonas, Citrobacter y Serratia; completan las especies mas prevalentes en este tipo de infecciones • en determinadas infecciones sistemicas por virus
o la infeccion por pseudomonas se encuentra favorecida por cualquier anomalia anatomica, funcional o (infeccion congenita por CMV) la viuria puede ser elevada
metabolica del tracto urinario pero rara vez sintomatica*
• para que se produzca una infeccion depende del equilibrio entre el estado del huesped (factores de riesgo) y de la virulencia del uropatogeno
• solo algunos microorganismos en momentos determinados pueden producir infecciones urinarias
• la infeccion urinaria consiste en la invasion generalmente bacteriana del urotelio. Su resultado es una rpta inflamatoria que se presenta en la clinica con frecuencia, urgencia, disuria y piuria y
bacteriuria asociada.
Patogenia • la presencia de fiebre sugiere infeccion localizada en una estructura parenquimatosa (riñon o prostata)*
3 vias de infeccion:
1. ascendente: es mas frec. a expensas de la flora intestinal habitual
2. Hematogena: es poco frec. Se produce por diseminacion de 1 foco primario en otra localizacion y suele deberse a S. aureus y Candida sp o Mycobacterium tuberculosis
3. Linfatica: es rara
RECOGIDO DE ORINA UROCULTIVO CUANTITATIVO
• hay 3 metodos para recoger muestras de orina • cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diagnostico definitivo*
• en orden creciente de contaminacion son: • urocultivo:
o aspiracion suprapubica (util en paraplejicos) o indicada en todos los casos de infeccion del tracto urinario; menos en
o cateterizacion uretral (mujeres y niños) primer episodio de cistitis no complicada en la mujer
o muestra del “chorro medio” de miccion espontanea (+frec empleado) premenopausica, donde se considera suficiente para el dx la presencia
• la recogida de muestra debe ser adecuada para evitar contaminacion con flora del epitelio genital: de esterasa leucocitaria o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para
o lavado genital con povidona yodada indicar tto empirico de pauta corta (3 dias)
o separacion de los labios mayores en la mujer • recuento de unidades formadoras de colonia (UFC): bacteriuria significativa es
o retraccion del prepucio en el hombre* >10[5] UFC/ml* à indica alta probabilidad de infeccion
PROCESADO DE LA MUESTRA • la presnecia en urocultivo de varios germenes se debe a contaminacion de la muestra
Diagnostico • analisis sistematico de orina mediante empleo de tiras reactivas: pero se sospecha ITU si existe:
o miden ph, presencia de proteinas, urobilinogeno, glucosa o bacteria dominante
o presencia indirecta de bacterias (nitritos) o sintomatologia
o leucocitos (estersasa leucocitoria) o piuria en ausencia de epitelio vaginal*
• observacion microscopica del sedimento centrifugado para visualizacion de IMÁGENES
o bacterias (bacteriuria) • en las infecciones complicadas y en las no complicadas recurrentes es necesario
o eritrocitos (hematuria, 3 o mas hematies por imágenes para descartar complicaciones derivadas de infeccion y la presencia de
campo) anomalias anatomicas y/o funcionales predisponentes
o leucocitos (Leucocituria, piuria, 10 o mas leucocitos • ecografia y uro-TC: descartar alteraciones anatomicas, litiasis, tumores, etc
por campo) • cistouretrografia miccional seriada (CUMS) (retrograda y miccional): para
§ la piuria esteril puede ser indicativa de nefrolitiasis, evaluacion de reflujo vesico-ureteral (RVU)
tuberculosis o tumor
Según la localizacion o riesgo moderado o alto de evolucionar a sepsis; destruccion tisular u otros
• ITU baja/inferior estados de cierta morbilidad o mortalidad
o cistitis o son dificiles de tratar (requieren pautas largas); recurren con mas frec y
o prostatitis requieren estudio urologico
o orquiepididimitis Según la frecuencia
o uretritis • infeccion aislada
• ITU alta/superior o todas las primoinfecciones
o pielonefritis (aguda o cronica) o aquella que se encuentra separada temporalmente de una previa por >6
Clasificacion
o nefritis intersticial bacteriana meses
o absceso parenquimatoso renal • recurrente
o absceso perirrenal o aparicion de un nuevo episodio tras la resolucion clinica inicial
Según riesgo de complicacion o definida por la obtencion de cultivos negativos despues de tto antibiotico
• No complicada: adecuado.
o afectan a mujeres jovenes o puede ser:
(premenopausicas) no § reinfeccion: germenes diferentes a los tratados antes y suele
embarazadas aparecer >2 semanas despues de la infeccion anterior .
 o sin anomalias antomicas o funcionales del tracto urinario • 95% de infecciones recurrentes en la mujer
o sin patologia de base ni instrumentacion urinaria reciente • requieren tto corto y prevencion de recidivas
o responden bien al tto (pautas cortas) § recidiva (recurrencia): es por el mismo microorganismos
• Complicada tratado con anterioridad y <2 semanas
o afectan a varones; mujeres embarazadas o postmenopausicas • mas frec en varones
o personas con anomalias anatomicas o funcionales del tracto urinario • implica anomalias anatomicas o funcionales del
o con patologia de base y/o instrumentacion urinaria reciente tracto urinario
• requiere tto largo
Sindromes clinicos y su tto
• presencia de >10[5] UFC/ml en 2 cultivos consecutivos en mujeres no gestantes
• o 1 unico cultivo en mujeres gestantes o varones en ausencia de sintomatologia urinaria
Bacteriuria tratamiento:
significativa • no requiere
asintomatica • solo esta indicado en situaciones en las que existe evidencia que el tto antibiotico disminuye el riesgo de infeccion clinica
y complicaciones a largo plazo

• aparicion brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogastrico § quinolonas: tienen efectos musculoesqueleticas (tendinitis,
y hematuria macroscopica rotura tendinosa, artromialgias) y del sistema nervioso
• cistitis aguda no complicada: (neuropatia periferica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresion,
o no seria imprescindible tomar muestras microbiologicas alucinaciones, pensamientos suicidas, confusion),
o tras determinacion de tira reactiva positiva; puede comenzarse tto antibiotico incapacitantes, de duracion prolongada y potencialmente
empirico de pauta corta (1-3 dias), basado en prevalencia de resistencias a irreversibles
antibioticos en area sanitaria* • por eso se recomienda solo en infecciones leves
Cistitis aguda
o si la clinica desaparece no requiere realizacion de urocultivo de control o moderadamente graves cuando otros
o antibioticos recomendados: antibioticos no resulten eficaces o no sean
§ nitrofurantoina tolerados
§ cotrimoxazol • cistitis aguda con criterios de complicacion
§ amoxicilina/clavulanico o el tto se prolonga 7-14 dias
§ cefalosporinas orales de 2da generacion o tras cumplir el ciclo antibiotico, se requiere urocultivo de controll para
§ fosfomicina confirmar la efectividad del tto
• Consiste en infeccion aguda del parenquima renal o se necesita tomar hemocultivos coincidiendo con los picos febriles
• predisponentes: Manejo:
o litiasis • PNA con criterios de ITU no complicada, sin gran afectacion del estado general
o reflujo vesicoureteral o observacion durante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria
o tumores uroteliales o tto empirico hasta antibiograma consistente en Ceftriaxona, Quinolonas,
o anomalias anatomicas: riñon en herradura, riñon en esponja, enfermedad Aminoglucosidos (gentamicina) asociado a Ampicilina durante 10-14 dias
poliquistica del adulto o realizar control analitico en las 48-72 horas posteriores en consultas externas
o los quistes renales simples NO aumentan riesgo** para ver su evolucion
• clinica: sintomas sistemicos • PNA con grave afectacion del estado general o pielonefritis aguda complicada
Pielonefritis aguda o fiebre o ingreso hospitalario
(PNA) o malestar general o tto antibiotico empirico intravenoso con
o escalofrio § Ceftriaxona + Aminoglucosido (para cubrir enterococo)
o dolor lumbar unilateral con puñopercusion positiva § o monoterapia con Betalactamico de amplio espectro:
o sindrome miccional ocasionalmente Imipenem, Meropenem, Piperaciclina-tazobactam hasta tener
• analitica: antibiograma
o leucocitosis con desviacion izquierda o la duracion del tto debe ser de 14-21 dias
o hematuria o obligatorio realizar ECOGRAFIA O TC ante una PNA sin mejoria a las 72
o piuria horas
o cilindros leucocitarios se recomienda Ecografia para descartar obstruccion o litiasis*
o hay elevacion de proteina C reactiva serica (PCR) obligado realizar ecografia o TC si no hay mejoria en 72 horas
• raro trastorno inflamaorio grave y cronico del riñon o anorexia
• se caracteriza por masa destructiva que invade parenquima renal o fiebre
• el riñon es no funcional o escalofrios
• su etiologia se desconoce pero se acepta que se requiere la obstruccion e infeccion renal a o perdida de peso
largo plazo o dolor lumbar (tipo sordo y persistente)
• agentes asociados: • examen fisico:
o proteus o hipersensibilidad en flanco (55%)
Pielonefritis
o E. coli o masa palpable en la misma region (52%)
xantogranulomatosa
o pseudomonas o hipertension (20%)
Epidemiologia microscopico
• mas frecuente en mujeres (4:1) • macrofagos cargados de lipidos (histiocitos espumosos)* à explican su color
• se ve en la 5ta o 6ta decada de vida • necrosis e infiltracion de leucocitos y cell plasmaticas
clinica Tratamiento:
• px tienen apariencia de enfermos cronicos • nefrectomia xq los antibioticos rara vez son suficientes para el tto
• sintomas:
• daño renal que aprece tras pielonefritis agudas de repeticion
Pielonefritis cronica
• la causa mas frec: reflujo vesicoureteral
• son producidos por infeccion ascendente • pautas antibioticas intravenosas prolongadas
• a veces pueden producirse por siembra hematogena desde un foco a distancia • drenaje percutaneo o quirurgico de la colección
Absceso renal etiologia complicaciones
• stafilococo aureus à localizacion cortical • a veces se abren a la via urinaria provocando aparicion de abundante pus en sedimento, o al
tratamiento espacio perinefritico, pudiendo implicar estructuras adyacentes el riñon à agrava el cuadro
 • causa +frec: E. coli* o masaje prostatico o instrumentalizacion uretral estan contraindicados
• clinica o sedimento: piuria
o dolor perineal o lumbar bajo bilateral o el cultivo puede ser esteril
o fiebre • manejo:
Prostatitis aguda
o disuria o si hay grave afectacion del estado general: ingreso hospitalario
o dolor a la eyaculacion o tto: igual que cualquier infeccion parenquimatosa y prolongarse 1 mes*
• dx o si no hay rpta antibiotica à usar TC o ecografia para descartar absceso
o tacto rectal obligatorio: prostata congestiva, tumefacta, caliente, dolorosa prostatico à se realizaria drenaje del mismo por puncion transrectal
clinica • ecografia: calcificaciones intraprostaticas diseminadas
• manifestaciones menos florida tto:según resultado de antibiograma y mantenerse durante 2 meses
• molestias perineales o genitales evolucion
• polaquiuria • si los cultivos son negativos y el curso es mas larvado à prostatitis cronica abacteriana
Prostatitis cronica • tenesmo o realizar tto empirico con Doxiciclina o Eritromicina; ya que muchas veces es el
bacteriana • disuria germen U. urealiticum o M. hominis
• episodios de ITU recurrentes (mismo germen) • Prostatodinia: cuadro similar pero se ven menos de 10 leucocitos en liquido tras masaje
dx: prostatico
• masaje prostatico (test de stamey)à liquido hay mas de 10 leucocitos por campo y o causa desconocida
macrofagos con cuerpos ovales grasos o tto: alfabloqueantes, fitoterapia y/o relajantes musculares
• inflamacion del epididimo y testiculo por un agente infeccioso >35:
<35 años se considera enfermedad de transmision sexual • causa: enterobacterias y tiene como sustrato la obstruccion infravesical
• causa mas frec: Chlamydia y N. gonorrhoeae o etiologia virica cuando se asocia a pródromos gripales (virus de paperas)
• dx: clinico y ecografia o M. tuberculosis en px inmunodeprimidos o en zonas de alta prevalencia
Epididimo-orquitis
• dx diferencial: torsion testicular (emergencia qx) • tto: esquema de pielonefritis, pero duracion >3 semanas
bacteriana
• tto: evolucion
o abstinencia sexual puede evolucionar a una infeccion supurativa à es necesario realizar orquiectomia de urgencia y
o tto con Ofloxacino o Ceftriaxona en dosis unica asociado a 10 dias de Doxiciclina evacuacion de colección de pus
oral junto con antiinflamatorios*
• 5% de sepsis grave son urologicos • patogenia: es necesario que los patogenos lleguen al torrente sanguineo
• mortalidad de 20-40% o el riesgo de bacteriemia aumenta en ITUS graves y se facilita por uropatia obstructiva
Sepsis urologica
• son infecciones polimicrobianas y en el 30-50% de las sepsis no se consigue filiar el • la sepsis urologica de causa obstrucitva es una urgencia absoluta à requiere
agente etiologico descompresion de la via urinaria urgente (cateter doble J o nefrostomia percutanea)
 Infecciones en situaciones especiales
Infeccion urinaria en mujer gestante
• algunas modificaciones fisiologicas del embarazo favorecen la infeccion urinaria o glucosuria
Generalidades o disminucion del volumen vesical o cierto grado de reflujo vesicoureteral
o alcalosis urinaria o estasis urinaria por compromiso del espacio intraabdominal*
Causas • germenes son los mismos que en mujeres embarazadas: E. coli*

• mismo que otras ITUs

Diagnostico
• ecografia es prueba de eleccion si se requiere imagen *
• antibiotico debe ser empirico e iniciarse de forma inmediata o penicilinas de amplio espectro: Amoxicilina-Clavulanico/ cefalosporinas de 2da y 3ra generacion
tto • antibioticos que se pueden usar con seguridad: o nitrofurantoina
o fosfomicina*
BACTERIURIA ASINTOMATICA EN LA MUJER GESTANTE • El tto es similar a bacteriuria asintomatica (pauta larga de 7 dias)
• prevalencia es igual que en la de mujeres no embarazadas (4-7%)* PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• la probabilidad de que evolucione hacia una forma sintomatica es mayor en mujer • es mas frec en mujeres embarazadas que no embarazadas
embarazada • incidencia 1-2%; aumenta hasta 30% en caso de bacteriuria asintomatica no tratada
• es un factor de riesgo de pielonefritis aguda pero no de cistitis • es la 3ra causa de complicacion del embarazo despues de anemia y hipertension
• el tto antibiotico de la bacteriuria disminuye la incidencia de pielonefritis pero no de cistitis • aumenta el riesgo de
• es mas frecuente en multiparas, mujeres indigenas y durante 3er trimestre o parto pretermino,
dx: o recien nacidos con bajo peso
• se recomienda cribado con urocultivo a todas las gestantes de 1er trimestre o aumento de morbimortalidad perinatal
o negativo: no se realiza mas urocultivos durante la gestacion tratamiento:
Clasificacion
o positivo: tto con pauta corta de antibioticos (fosfomicina dosis unica, • 14 dias con amoxicilina/clavulanico, cefuroxima o ceftriaxona
amoxi/clavu 5 dias, cefuroxima) • evitar uso de quinolonas durante embarazo y lactancia porque riesgo de toxicidad sobre
§ tras 2-3 semanas despues de tto à urocultivo para cartilago de crecimiento
comprobar las condiciones de esterilidad de la orina • evitar aminoglucosidos en embarazo
§ Luego realizar urocultivos periodicos mensuales o por riesgo de oto y nefrotoxicidad a no
trimestrales ser que por alergia grave o problemas
§ si hay recurrencia: pauta de 7 das de resistencia, no puedan ser usadas
• se recomienda cultivo de orina posparto en gestantes con infeccion urinaria recurrente o otras alternativas
bacteriuria persistente • en caso de PNA complicada, tratar 21
CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO dias
Infeccion urinaria en paciente diabetico
• ITU es mas frecuente en px diabetico (3 veces mas frec en la mujer diabetica) • tto:
• el riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis complicadas y abscesos) incluyendo formas enfisematosas o drenaje de colecciones
de la infeccion, es superior debido a o cirugia de exéresis si este falla como suplemento al
o alteraciones funcionales del tracto urinario, tratamiento antibiotico
Generalidades
o asi como por inmunosupresion secundario a deficit de funcion leucocitario que presentan estos px anomalias funcionales:
cistitis y pielonefritis enfisematosa • cistopatia diabetica: debilidad en la funcion contractil del detrusor en
• se relaciona con el deficit de perfusion tisular inherente y los elevados niveles de glucosa en el mismo à ausencia o disminucion de la sensacion de llenado vesical à condiciona
condiciona a oxidacion anaerobia de glucosa y formacion de gas distension vesical y niveles de orina residual elevados
• primero hacer una ecografia del aparato urinario para descartar ausencia de litiasia o o el antibiotico debe ser ajustado conforme el resultado del antibiograma
formas enfisematosas de la infeccion o cotrimoxazol: buen antibiotico de primera linea en zonas de baja resistencia
• no se recomienda tto de bacteriuria asintomatica § algunos antidiabeticos orales
Tratamiento
• cistitis aguda: mismo esquema que en no diabeticos potencian los efectos de este à produce
• pielonefritis: tto intravenoso hasta 24 horas despues de haberse resulto la fiebre y la toxicidad
sintomatologia; finalizando a los 15 dias de tto
Infeccion urinaria en px portador de cateter vesical permanente
• el sondaje vesical es la fuente mas frec de infecciones nosocomial
dx y tto
• factor de riesgo mas importante para desarrollar ITU asociada a sonda: duracion del sondaje
• no es necesario urocultivo de rutina en px asintomaticos
• 100% de px con cateter urinario con sistema de drenaje abierto presenta bacteriuria a los 3-4 dias y con
• Bacteriuria asintomatica: no requiere tto
sistema cerrado a las 4 semanas
• Bacteriuria sintomatica (fiebre, bacteriemia): requiere tto antibiotico y cambio de sonda vesical ** menos
o se recomienda us de cateteres urinarios el menos tiempo posible, con sistemas de drenaje
si hay prostatitis aguda, que solo requiere tto antibiotico mas no cambio de sonda
cerrados*
Infecciones del tracto urinario a repeticion
Generalidades • son mas frecuentes en mujeres, aun en ausencia de alteraciones anatomicas y funcionales del tracto urinario
Mujeres jovenes • uso de espermicidas • presencia de prolapsos de organos pelvicos
Factores de riesgo • actividad sexual mujeres postmenopausicas; • es obligatorio recogida de urocultivos en estas px
• cambio de pareja sexual • deficit estrogenico
• medidas higienico-dieteticas o profilaxis con arandano rojo (proantocianidinas) • profilaxis antibiotica
o aumento de ingesta de liquido o probioticos intravaginales (lactobacillus) o en pauta diaria o postcoital
Manejo
o miccion pre y postcoital o estrogenos topicos vaginales en mujeres postmenopausicas o la eleccion de antibiotico es en
• profilaxis no antibiotica o inmunoprofilaxis con vacunas base al cultivo
 Profilaxis antibiotica de ITU en cirugia urologica
Objetivo • Disminuir la carga bacteriana durante la cirugia para prevenir complicaciones infecciosas

Periodo • se recomienda deteccion de bacteriuria asintomatica mediante urocultivo a todos los px que van a someterse a cirugia utologica
preoperatorio • en caso de ser positivo: realizar tto antibiotico
Se recomienda profilaxis antibiotica solo en:
• biopsia transrectal de prostata
Periodo • reseccion transuretral de prostata
perioeperatorio • ureteroscopia por litiasis
• cirugias limpias con implante de protesis y limpias-contaminadas
en la cirugia contaminada o sucia esta indicado el tto antibiotico