(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE
FOM
LEY Nº 27157 Municipalidad de: TRUJILLO
N de Expediente:
1. SOLICITANTE
MARINOS CRUZ LUCILA BEATRIZ
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
17881230
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Ingeniero Ingeniero Ingeniero
Arquitecto X Civil Sanitario Electricista
RAMIREZ MOYA MARITA K.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
14545
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRÁMITE
X CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 30 JULIO MES 2020 AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
SOLICITO PARAMETROS URBANISTICO PARA VIVIENDA UNIFAMILIAR
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
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RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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