HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS
“METODO DE WEED”
Elaborado para fines docentes por Dr. Jorge Gil
HISTORIA
En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica
que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación,
la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta el momento no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de
Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde
se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un
número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados
Unidos de Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del
mundo.
En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica
en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en
computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes
a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas.
INTRODUCCIÓN
La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información
con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo.
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste
justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor
de la queja principal (motivo de consulta) del paciente, o sea en el problema; ya
que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información
recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.
Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la
aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed
permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y
clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo
posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este
documento se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el
estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los pacientes que le
corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria como
en años posteriores.
ESTRUCTURA
Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas
(HCOP) son: la información básica (que denominaremos base de datos), lista de
problemas, desarrollo de problemas y notas de seguimiento. En la Unidad
Didáctica desarrollaremos únicamente los siguientes:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
Está constituida por la anamnesis y el examen físico.
A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo,
Emergencia, Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc.
LISTA DE PROBLEMAS
Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante
listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de
problemas.
Ahora bien: ¿Qué es un problema?, ¿Cómo se identifica un problema?;
¿Cómo se plantea el listado de problemas?
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo
que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966)
y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó
que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para
el médico o el paciente”.
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias,
hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán
ser incluidos en la HCOP.
Para fines de aprendizaje, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas
activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la
práctica hospitalaria) únicamente.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por
el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención
del médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico
cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta
manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o
elucubración.
¿Cómo plantear una lista de problemas?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino
que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos
en los ejemplos que se exponen más adelante. Todos los problemas deben
expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de
la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con
la evidencia disponible en un momento dado.
Resumiendo; diremos que:
1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un
SÍNDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico
(Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de
Cushing, Hipotiroidismo etc.). Conocer los distintos síndromes sirve
para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de
presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque
no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque
desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o
pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema
principal será entonces un SÍNTOMA encontrado y descrito durante la
anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).
También los problemas pueden ser:
4. UN DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia
de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, infarto agudo de
miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del
tiempo, que no haya resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que
reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II
etc.)
6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo,
alcoholismo); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus
tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48
horas, etc.
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO
ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha,
etc.).
8. INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía
realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la
siguiente forma: 1er. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día
post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho,
hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO:
Depresión, esquizofrenia etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL:
Hacinamiento, desempleado, etc.
12. CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis
metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA:
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FÁRMACO:
Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.
** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores
de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de
problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento,
recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivos.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser
consideradas como problemas:
LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL
EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO
TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO
DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes
SÍNDROME Síndrome convulsivo,
consolidación pulmonar basal
derecha
SÍNTOMA Tos, fiebre
DEFICIENCIA, Y/O Parálisis cerebral, hemiparesia
DISCAPACIDAD braquial derecha
SIGNO Murphy positivo, Psoas positivo
EXAMEN COMPLEMENTARIO Hemoglobina de 6 grs., leucocitos
ANORMAL en grumos en orina
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE Alergia a la penicilina, tos por
UN FÁRMACO enalapril
FACTOR DE Madre diabética, padre hipertenso
RIESGO/ANTECEDENTE
Tercer día post operatorio por
INTERVENCION QUIRÚGICA apendicectomía, segundo día
postoperatorio por
colecistectomía.
Fractura brazo derecho,
EFECTOS DE UN hematoma pierna izquierda
TRAUMATISMO
Depresión, crisis de pánico
TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO
Desocupación, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR,
SOCIAL O LABORAL
Acidosis metabólica,
CONDICION hipercolesterolemia
FISIOPATOLÓGICA
***Como se expresó con anterioridad cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe
hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; debe incluir hechos y
no hipótesis o suposiciones por lo tanto NO debe redactar como un problema:
• Un término vago o no concreto: Ej. Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha diagnóstica: Ej. Probable hepatitis.
Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los
problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición
que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida
y esté presente al momento de elaborar el listado de problema) encontrados en
el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez deberá
ordenarlos del más al menos importante (jerarquizados) y tomando en cuenta
los siguientes aspectos para su redacción:
1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL
MÉDICO (ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación
clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL
NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo. El número es
exclusivo del problema, el enunciado del problema puede variar a
medida en que se asciende en el nivel de resolución diagnóstica,
pero mantiene el número asignado.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar
una FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
23.4.22
Dr. Peña No. 1 Angina de pecho
No. 2 Diarrea
8:00 hrs.
No. 3 Síndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies
*Nota:
Cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como
parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital, pero
a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos
tal problema como activo.
Por ejemplo, si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no
se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo;
otros ejemplos de problemas podrían ser un síndrome convulsivo o una
hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al
momento de egresar el paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5.2.22 No. 1 Pérdida de la conciencia
Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo
Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior
8:00 hrs.
DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial,
ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la
anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos,
para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada
problema por separado.
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA
Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del
problema, solamente la fecha, nombre del médico y hora en la que desarrolla
el problema.
Ejemplo:
2.3.22 Problema No. 1 Síndrome piramidal
Dr. Alarcón
7:00 hrs.
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el
problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo
de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.
Se considera como fuentes de información dentro de los datos
subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la
enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos,
perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el problema que
se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el
análisis. Además, podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes
diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento
de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de
evolución. Antecedente de hipertensión arterial, con tratamiento
interrumpido frecuentemente. Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30
años
3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el
problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
4. ANÁLISIS
En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con
relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual
por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos
subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se
está desarrollando.
***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en sí,
sino de argumentar el porqué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué
considera menos probable las otras posibilidades diagnósticas.
Ejemplo:
El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrágico o
isquémico. La argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el
antecedente de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial
especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y porque los signos que
presenta el paciente nos orientan a lesión de la neurona motora superior,
específicamente a lesión del haz piramidal
Otro diagnóstico, pero menos probable sería: ruptura de una anomalía
vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque
probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y
no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del
hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando
paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro
clínico fue súbita.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar si el
evento cerebro vascular es de tipo hemorrágico o isquémico para decidir
conducta terapéutica. Por el momento no se deja ningún medicamento hasta
tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo.
5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:
5.1 PLAN DIAGNÓSTICO
El cual posee dos componentes:
5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable.
Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:
1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico
2. Anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
5.1.2 NUEVOS DATOS
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen
al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben
nombrarse).
Ejemplo del caso anterior:
Nuevos datos: Tomografía cerebral. Consulta
a neurología.
5.2 PLAN TERAPÉUTICO
Incluye:
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• MEDICAMENTOS:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA,
PESO, ETC.):
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):
Ejemplo:
Actividad: Reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden Medicamentos:
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones
constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan
terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que
deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco, pues la
idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.
5.3 PLAN EDUCACIONAL:
Comprende la educación del paciente relacionado con el control y
seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas
tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y
ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones,
secuelas y riesgo de contagio.
Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para
determinar la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del
paciente.
En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS ("MÉTODO DE
WEED") debe recolectar y organizar los datos clínicos (anamnesis y examen físico)
de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:
1. NOMBRE DEL PROBLEMA
2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANÁLISIS
5. PLAN INICIAL
5.1. PLAN DIAGNÓSTICO
5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
5.1.2. NUEVOS DATOS
5.2. PLAN TERAPÉUTICO
5.3. PLAN EDUCACIONAL
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