FUNDACION SIKUASO IPSI
900765005
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Identificación 1125763862 Nombre ANDRES CAMILO BELEÑO PEÑA Edad 9 años y 8 meses
Fecha Nacimiento 10/10/2014 Sexo M x F Ocupación: 02 Teléfono: 3207529273
Fecha 17/06/2024 [Link] Dirección: EL RECREO LT 247 Barrio: EL RECREO Zona: Urbana
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A
Finalidad de la consulta: Detencción de alteraciones de crecimiento y desarrollo del menor de diez años
Causa externa: Otra
EVALUACIÓN
Motivo consulta: CYD Ingresa menor de 9 años y 8 meses de edad a control de crecimiento y desarrollo. El cual se encuentra
hemodinámicamente estable SI
Peso 30 Kg Talla 141 Cm PC 51 Cm PT Cm PB 16 Cm
Se puede detectar que estos PARAMETRO son adecuados para su edad.
Diagnóstico CIE-10
Z002 EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE CRECIMIENTO RAPIDO EN LA INFANCIA
Z010 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
EN LA VALORACION FÍSICA SE PUEDE OBSERVAR
Cabeza normocefalea NORMAL
Ojos simétricos NORMAL
Fosas nasales permeables NORMAL
Pabellón auricular normal NORMAL
Cuello móvil NORMAL
Buen patrón respiratorio NORMAL
Ruidos sobreagregados SÍ x NO
Abdomen blando y sin dolor a la palpación SÍ x NO
Extremidades simétricas SÍ x NO
Genitales femeninos
Genitales masculinos NORMAL
Conducta adecuada para su edad SÍ x NO
El esquema de vacunación es el adecuado SÍ x NO
SE DA EDUCACIÓN A LA MADRE
Buenos hábitos de alimentación para evitar desnutrición x Signos de alarma como fiebre, cefalea, malestar general,
vómito, diarrea, piel pálida x
Higiene oral para evitar caries o pérdida de piezas dentales x
Cualquier otro que pueda poner en riesgo la integridad
Higiene corporal para estar fresco y limpio x física y/o mental del menor x
TRATAMIENTO
"LO TRAIGO PARA CONTROL"
MENOR MASCULINO DE 9 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO POR EN
COMPAÑÍA DE MADRE LUDIS ARELIS QUIEN REFIERE QUE EL NIÑO ESTA PRESENTANDO FATIGAS DESDE EL DIA DE
AYER, PRESENTA UN EN LA PASRTE POSTERIOR DE LA CABEZ UN ABSECO Y EN ALGUNAS PARTES DEL CUERPO
PRESENTA UNAS LESIONES QUE REFIERE QUE LE RASCAN.
SIGNOS VITALES
T/A: 99/59 mmHg
FC: 90 X´
FR: 22X´
T°:36.5 °C
SPO2: 99%
Control de crecimiento y desarrollo 1
ANTECEDENTES PERSONALES: MENOR QUE NACE PORCESAREA , SIN NINGUNA COMPLICACIÓN Y QUIEN RECIBE
LM EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE EDAD CONTINUANDO CON ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA HASTA LOS 5
AÑOS, ANTECEDENTES MEDICOS: NIEGA, HOSPITALARIOS: NIEG, TRANSUCIONALES: NIEGA, FARMACOLOGICOS:
NIEGA, EXPOSICION AL HUMO DE TABACO: NIEGA, ALERGICOS: NIEGA, QUIRURGICOS: NIEGA, VACUNACIÓN:NO
PRESENTA CARNE, MADRE REFIERE ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD, COMPORTAMIENTO ADECUADA PARA LA
EDAD, MANTIENE RELACIONES INTERPERSONALES. A LA INDAGACION SOBRE HITOS DEL DESARROLLO DEL
MENOR LA MADRE REFIERE ADECUADA ADAPTACIÓN E INTEGRACIÓN EN LOS ENTORNOS SOCIALES Y DE
EDUCACIÓN, MANIFIESTA NO TENER PREOCUPACIONES ACTUALMENTE RESPECTO AL DESARROLLO DEL MENOR;
SE EVALUA EL DESARROLLO DEL LENGUAJE EL CUAL ES ADECUADO PARA SU EDAD.
ANTECEDENTES FAMILIARES: ASMA: NIEGA, TB: NIEGA, DERMATITIS: NIEGA, PROBLEMAS EN EL DESARROLLO
INFANTIL: NIEGA, ANTECEDENTE DE MUERTE EN HERMANOS: NIEGA, ANTECEDENTE DE SALUD MENTAL DE LOS
PADRES: NIEGA, EXPOSICION A VIOLENCIA: NIEGA, EXPOSICION AL RIESGO DE CONSUMO DE ALCOHOL O SPA:
NIEGA. HTA: ABUELA MATERNA. CANCER DE SARCOMA: HERMANO
ALIMENTACIÓN:
CONSUMO Y HABITOS ALIMENTARIOS: DESAYUNO: AREPA+QUESO+CAFE ALMUERZO: GALLINA+ARROZ+PLATANO
MADURO CENA: PASTA CON QUESO. SE INDAGA SOBRE LA FRECUENCIA: 4 VECES AL DÍA, CANTIDAD: PORCIONES
MODERADAS FORMA DE PREPARACION: EN COCINA CON GAS, PREVIO LAVADO DE MANOS Y DESINFECCION DE
ALIMENTOS.
DINAMICA FAMILIAR: FAMILIA EXTENSA DE TIPO FUNCIONAL CONFORMADA POR MADRE, PADRE Y HERMANOS,
APGAR DE: 18/20
EXAMEN FISICO:
AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ACTIVO, AFEBRIL, HIDRATADO. CABEZA: NORMOCEFALICA, PERÍMETRO
CEFÁLICO NORMAL, FONTANELAS NORMOTENSAS, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ;
ANICTERICAS; CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA. FOSAS NASALES PERMEABLES, BOCA: MUCOSA HÚMEDA Y
ROSADA. OREJAS: SIMÉTRICAS, CONDUCTO AUDITIVO SIN PRESENCIA DE SECRECIONES, RESPUESTA POSITIVA DE
AMBOS OÍDOS ANTE EL SONIDO U O LLAMADO VERBAL. CUELLO: MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX: RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS, A LA PALPACIÓN EN LAS
MAMAS NO SE PALPAN NÓDULOS. AXILAS SIN ADENOPATÍAS, SE OBSERVA LA EXPANSIÓN CORRECTA DE TÓRAX.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, INDOLORO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS,
SIN EDEMA, FUERZA MOTORA PRESENTE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LEVE PALIDEZ PALMAR. PIEL: TURGOR Y
ELASTICIDAD NORMAL. NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE.
VALORACION DEL DESARROLLO: MADRE REFIERE ESCALA ABREVIADA DE DESARROLLO-3, VER ANEXOS
ADJUNTOS
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL:
PESO: 30 KG
TALLA: 141 CM
PC: 51CM
MENOR EN BUEN ESTADO GENERAL DE SALUD CON DESVIACIONES ESTANDAR
IMC: (NORMAL)
DESARROLLO ADECUADO PARA LA EDAD
VALORACION DE LA SALUD SEXUAL: NO SE IDENTIFICAN SIGNOS DE VIOLENCIA FISICA Y/O SEXUAL, DE ACUERDO A
ENTREVISTA, NO SE VALORAN GENITALES, SE BRINDA EDUCACION EN IDENTIFICACION DE SIGNOS Y SONTOMAS
DE ABS, ACTIVACION DE RUTA SI SE PRESENTA EL CASO.
VALORACION DE LA SALUD VISUAL: MADRE DEL MENOR NIEGA SINTOMAS OCULARES, NO SECRECIONES, NO
DOLOR, REFIERE VISION NORMAL; AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA OJOS: SE OBSERVAN PARPADOS CON
BUENA OCLUSIÓN E INTEGRIDAD, POSICIÓN DE BORDES SIN ALTERACIONES; PALPEBRAL CONSERVADA EN
AMBOS OJOS, AUSENCIA DE ORZUELOS PERMEABILIDAD E INTEGRIDAD DEL APARATO LAGRIMAL; CONJUNTIVA
OCULAR Y PALPEBRAL PÁLIDA, HÚMEDAS E INTEGRAS; ESCLERAS INTEGRAS, DE COLOR BLANCO; CRISTALINO
TRANSPARENTE; CORNEA INTEGRA, TRASPARENTE; IRIS COLOR NEGRO; PUPILAS ISOCORICAS, REDONDAS DE
3ML, REACTIVAS A LA LUZ, HAY BUENA ACOMODACIÓN. A LA PALPACIÓN OCULAR NO HAY MASAS NI ZONAS
DOLOROSAS, CONSISTENCIA BLANDA BUEN TONO OCULAR, FUNCIÓN ÓPTICA Y REFLEJO CORNEANO
CONSERVADOS.
SE REALIZA VALORACIÓN POR ENFERMERIA PARA EL PROGRAMA DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN
TEMPRANA DE AGUDEZA VISUAL DONDE SE IDENTIFICA:
VISION: LEJANA: 20/20 EN AMBOS CAMPOS VISUALES, VISION CERCANA: MAYOR A 2 M EN AMBOS CAMPOS
VISUALES.
VALORACION DE LA SALUD AUDITIVA Y COMUNICATIVA: CONDUCTO AUDITIVO SIN PRESENCIA DE SECRECIONES,
RESPUESTA POSITIVA DE AMBOS OÍDOS ANTE EL SONIDO U O LLAMADO VERBAL,VER CUESTIONARIO VALE
ADJUNTO EN LOS ANEXOS.
VALORACION DE LA SALUD BUCAL: SIN ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN, LABIOS SIMÉTRICOS, ROSADOS,
HUMECTADOS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, ROSADA E INTEGRA, LENGUA CARA DORSAL SIMÉTRICA, TAMAÑO
PROPORCIONAL AL CUERPO, SIN MOVIMIENTO INVOLUNTARIO, HÚMEDA E INTEGRA, CARA VENTRAL INTEGRA,
FRENILLO Y PALADAR ÍNTEGRO DE COLOR ROSADO, ÚVULA MÓVIL E INTEGRA, ARCOS PALATO-GLOSO Y
FARÍNGEO ÍNTEGROS HÚMEDOS, AMÍGDALAS INTEGRAS, ROSADAS Y CON TAMAÑO PROPORCIONAL CUELLO
Control de crecimiento y desarrollo 1
MOVIL SIN ADENOPATIAS, ADECUADA HIGIENE GENERAL DE LA CAVIDAD BUCAL. 2 VECES AL DIA
CUIDADO BUCAL EN MAYORES DE 6 MESES:
CEPILLADO DIARIO, UTILIZAR CREMA DENTAL ADECUADA PARA LOS NIÑOS, CAMBIO DE CEPILLO DENTAL CADA 3
MESES, USO DE SEDA DENTAL, TRES VECES A LA SEMANA
EDUCACION:
1. ALIMENTACION SALUDABLE: AUMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS, DISMINUIR GASEOSAS, DULCES
Y COMIDA CHATARRA.
2. HIGIENE PERSONAL: BAÑO DIARIO CON AGUA Y CON JABON, LAVADO DE DIENTES 3 VECES AL DÍA.
3. DESCANSO: SE EDUCA A LA MADRE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LOS MOMENTOS DE REPOSO QUE SE
PROPICIAN CON EL FIN DE GENERAR BIENESTAR FÍSICO, USUALMENTE ASOCIADO A LOS MOMENTOS DE SUEÑO,
SEGÚN LAS NECESIDADES DEL NIÑO.
4. IMPORTANCIA DE ASISTIR A CYD: SE EDUCA A LA MADRE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA ASISTENCIA AL
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SEGÚN LO ACORDADO CON EL PROFESIONAL QUE ATIENDE.
5. MEDIDAS PREVENTIVAS: SE EDUCA A LA MADRE SOBRE HIGIENE PERSONAL COMPLETA DEL MENOR, SE
RECOMIENDA HERVIR EL AGUA ANTES DEL CONSUMO, LAVADO DE MANOS FRECUENTE Y USO DE TAPABOCAS.
6. CUIDADOS DEL OIDO: USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ENCASO DE EXPOSICION CONTINUA AL REUIDO,
REDUCIR EL TIEMPO DE EXPOSICION A SONIDOS DE ALTA INTENSIDAD, OIR MUSICA A MAS DE 110 DECIBELIOS
PUEDE PROBOCAR PERDIDA AUDITIVA, ACUDIR PERIODICAMENTE AL ESPECIALISTA, NO INTRODUCIR OBJETOS O
SUSTANCIA EXTRAÑAS EN LOS OIDOS, SE RECOMIENDA LIMPIAR SOLO LA PASRTE MAS EXTERNA DEL OIDO CON
UNA TOALLA O GASA, NO AUTOMEDICARSE, EVITAR GOLPES, ANTE LA SOSPECHA DE PERDIDA AUDITIVA ACUDIR
AL MEDICO.
7. CUIDADOS DE LA VISION: ACUDIR AL OFTALMOLOGO UNA VEZ AL AÑO, , ALIMENTACION RICA EN VITAMINA A, C
Y B6, APROVECHAR LA LUZ NATURAL, NO PASAR MUCHAS HORAS DELANTE DE LA TELEVISION O EL ORDENADOR,
NO LLEVAR LAS MANOS SUCIAS A LOS OJOS, SE RECOMIENDA A LOS PADRES SER UN EJEMPLO PARA ELLOS.
8. SIGNOS DE ALARMA: SE EDUCA A LA MADRE SOBRE SIGNOS PARA ACUDIR AL MEDICO INMEDIATAMENTE, NO
PUEDE COMER NADA, VOMITA TODO LO QUE COME, CONVULSIONA Y/O ESTA MUY DORMIDO
9. EDUCACION EN SIGNOS DE ALARMA PARA IRA: SE PONE MORADO, RESPIRA MUY RAPIDO, SE HUNDE LA PIEL
ENTRE LAS COSTILLAS, LA NARIZ SE MUEVE AL RESPIRAR COMO LA DE UN CONEJO, TIENE FIEBRE MAS DE 3 DIAS
O NO BAJA CON EL ACETAMINOFEN, ESTA MUY FRIO.
10. SIGNOS DE ALARMA PARA EDA: LLORA SIN LÁGRIMAS, TIENE MUCHA SED, TIENE LOS OJOS HUNDIDOS, TIENE
LA BOCA SECA
11. BUENOS TRATOS: SE EDUCA A LA MADRE SOBRE NORMAS Y LIMITES, FOMENTO DE LAS CARICIAS Y ABRAZOS,
JUEGOS EN FAMILIA, EDUCACION EN ESTRATEGIA "EDUCACION CON AMOR, ES TU MEJOR ELECCION" ESTABLEZCA
REGLAS CLARAS, APLICAR LAS MISMAS REGLAS, CUANDO UN NIÑO COMETE UNA FALTA , EXPLICARLE EL MOTIVO
DEL CASTIGO, ESCUCHE LOS MOTIVOS DEL NIÑO ANTES DE REPRENDERLO, NO CASTIGUE AL NIÑO DOS VECES
POR LA MISMA CAUSA POR DIFERENTE PAPA EN EL MISMO MOMENTO, NUNCA DIGA QUE UN NIÑO ES BRUTO O
TONTO, NO EDUCAR CON CASTIGO FISICO, GRITOS, AMENAZAS, INSULTOS NO GENERAN RESPETO, SOLO ES
MIEDO
PLAN DE CUIDADO:
1. CITA CONTROL EN 12 MESES CON MEDICO
2. RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS. AUMENTO EN LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS
3. HIGIENE ORAL Y CONTROL CADA 6 MESES
4. ESTIMULACION DEL NEURODESARROLLO (ACOMPAÑAMIENTO EN PROCESOS ESCOLARES)
5. HABITOS DE HIGIENE PERSONAL Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
6. CONTINUAR CON ESQUEMA DE VACUNACION DE ACUERDO A LA EDAD.
7. ALBENDAZOL SUSPENSIÓN 400MG, DOSIS UNICA, V.O.
8. SE SOLICITA VALORACION POR OPTOMETRIA
9. VALORACION POR ODONTOLOGIA
Próxima Cita: 12 MESES
ROBERT ARMANDO CARVAJAL BERNAL
Especialidad: ENFERMERIA
CC: 1007379873 RM:
Control de crecimiento y desarrollo 1
