TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO C

CONCEPTUALIZACIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Curso de experto en Trastornos de la
Personalidad: diagnóstico e intervención Irene Barrios Mellado
Psicóloga Clínica
psicológica Octubre 2019
 EJE II

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 MODELO ALTERNATIVO DSM 5
(SECCIÓN III)
• Se combina un modelo categorial con otro
dimensional, lo que configura un modelo
híbrido que logra consensuar el modelo
médico tradicional con el psicosocial.
• Los diagnósticos categoriales deben ir
acompañados de una valoración de
prototipicidad. Cada categoría viene
explicada por una descripción narrativa. De
este modo el clínico deberá definir en una
escala de 1 a 5 cuánto se asemeja el
paciente a esta descripción.

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 MODELO ALTERNATIVO DSM 5 (SECCIÓN III)

DOS NIVELES 1. Integración del yo o Self:

DE FUNCIONAMIENTO • Problemas de identidad: vivencia de uno mismo

como único, diferenciado del otro.

• Problemas de autodirección: dificultad para

fijarse y cumplir metas corto/largo plazo.

2. Desempeño interpersonal:

• Dificultades para la empatía: para entender y

tolerar las motivaciones del otro y para anticipar
los efectos de la propia conducta en el otro.

• Dificultades en la intimidad: deseo de cercanía y

capacidad para la interacción recíproca con el
otro.

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 MODELO ALTERNATIVO DSM 5 (SECCIÓN III)

• 5 dimensiones
amplias de
patología
• Evaluación clínica
(ENFP, continuo 5
puntos)
• Menos TP
específicos:
antisocial, evitativo,
límite, narcisista,
esquizotípico, O-C
• Más amplio: TP
Rasgo-Específico

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 CLUSTER C: INTRODUCCIÓN
Grupo “ansiosos o temerosos”
• TP por evitación:
Inhibición social
• TP dependiente:
Dependencia
• TP obsesivo-compulsivo:
Orden y perfeccionismo

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 CLUSTER C: INTRODUCCIÓN
• Alteraciones emocionales ante situaciones
como relaciones sociales (evitador), separación
de otros significativos (dependiente) o pérdida
de control (obsesivo-compulsivo).
• Aunque su comorbilidad con trastornos de
ansiedad “correspondientes” del Eje I (fobia
social, ansiedad de separación y TOC,
respectivamente) no está clara, sí aumentan la
vulnerabilidad para la aparición de cualquier
trastorno de la esfera ansiedad-depresión.

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 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
• Descrito como tal por primera vez en el DSM-II, se
deriva teóricamente de la tipología de trastornos de
la personalidad establecida por Millon (1969).
• Precedente en Kretschmer “temperamento
esquizoide de tipo hiperestésico”.
• Millon lo ubica en personalidades con dificultad
para el placer.
• Frente al esquizoide, que se aísla pasivamente
debido a sus déficit (no respuesta a señales que
regulan interacción), el evitativo se aísla
activamente, con un distanciamiento defensivo
(hipersensibilidad al rechazo).

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 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
• Siguiendo a Millon, tanto el aislamiento pasivo
como el activo pueden llegar a tener vínculos
con cuadros esquizofrénicos.
• Prototipo evitador (Millon): Preservación
(dolor) frente a la potenciación de lo
placentero. Modificación (activa) de su nicho
ecológico frente a la acomodación pasiva.
Papel de sí mismo con mínima relevancia
frente a papel de otros.

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 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
• Los criterios de Millon de 1969 se adoptan en el
DSM-III pero muy vinculados al constructo
psicoanalítico del carácter fóbico (problema
diferenciación conceptos).
• Los sucesivos cambios del DSM se centraron pues en
diferenciarlo mejor de la fobia social.
• Las formulaciones cognitivas contemporáneas
consideran que el rasgo esencial es la evitación tanto
social, como conductual, cognitiva y emocional (por
ej., Beck et al., 2004).

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 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Muestra un comportamiento inhibido en situaciones de
interacción social, acompañado de sentimientos de
inadecuación y sensibilidad excesiva a los juicios negativos
que puedan hacer los demás sobre él.
• Retirada: Se muestra reticente a inmiscuirse en relaciones con
otros, a no ser que esté seguro de ser aceptado. Le resulta
difícil abrirse a los demás por temor a sentirse avergonzado o
ridiculizado. Es extremadamente sensible a la desaprobación
o crítica.
• Tiene una visión negativa de sí mismo y se considera inferior a
los demás, socialmente inepto y poco interesante.
• Asimismo, evita tanto las emociones positivas como negativas
(Alden, Taylor, Mellings y Laposa, 2008).

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 Características clínicas y criterios
diagnósticos (II)

• CIE-10 lo denomina “trastorno ansioso (con conducta

de evitación) de la personalidad”, recalcando
ansiedad como factor subyacente fundamental del
trastorno.
• Criterios muy similares a los del DSM-IV-TR.
• Añade: “sentimientos constantes y generalizados de
tensión emocional y temor”.
• Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR se detallan a
continuación:

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 Trastorno de la Personalidad por
Evitación: Criterios DSM-IV-TR
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y
una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza al principio
de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro
(o más) de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser
avergonzado o ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las
situaciones sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o
inferior a los demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en
nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

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 Trastorno de la Personalidad por
Evitación: Criterios CIE-10
Pauta generalizada de malestar en el contexto social, miedo a una
evaluación negativa y timidez. Se caracteriza por:
1) sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y
temor
2) preocupación por ser un/a fracasado/a, sin atractivo personal o
por ser inferior a los demás
3) preocupación excesiva por ser criticado/a o rechazado/a en
sociedad
4) resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad
de ser aceptado/a
5) restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una
seguridad física
6) evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contacto
personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o
rechazo.

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 Modelo alternativo DSM-5
• Las características típicas del trastorno de la
personalidad evitativa son la elusión de las
situaciones sociales y la inhibición en las
relaciones interpersonales asociadas a
sentimientos de ineptitud e incapacidad,
preocupación ansiosa por la evaluación
negativa y el rechazo, y el temor a la burla o la
vergüenza.

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 Criterios diagnósticos propuestos
(DSM-5)
A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se
manifiesta por las dificultades características en dos o mas de las cuatro áreas
siguientes:
1. Identidad: baja autoestima asociada con autoevaluación como socialmente inepto,
personalmente poco atractivo o inferior y sentimientos excesivos de vergüenza.
2. Autodirección: estándares poco realistas de comportamiento asociados con la
renuencia a perseguir sus objetivos, asumir riesgos personales o participar en
nuevas actividades que impliquen contacto interpersonal.
3. Empatía: preocupación y sensibilidad a la critica o al rechazo, asociadas a la
inferencia negativa distorsionada de las interpretaciones de los demás.
4. Intimidad: reticencia a involucrarse con las personas, salvo que este seguro que es
aceptado; baja reciprocidad en las relaciones intimas debido al temor de ser
avergonzado o ridiculizado.
B. Tres o mas de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los
cuales debe ser (1) ansiedad:
1. Ansiedad (un aspecto de la afectividad negativa).
2. Distanciamiento (un aspecto del desapego).
3. Anhedonia (un aspecto del desapego).
4. Evitación de la intimidad (un aspecto del desapego).

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 Características clínicas y criterios
diagnósticos
COGNICIÓN SOCIAL
Referida a la capacidad de mentalización, diferenciación
yo/otros y conciencia afectiva.
• Algunos estudios han observado fallas en la teoría de
la mente y habilidades mentalistas en TPE. Se ha
especulado que podría explicarse mejor por una
evitación del darse cuenta como mecanismo
defensivo, más que como verdadero déficit.
• El sujeto se protege del dolor del rechazo mediante
evitación y desapego emocional (consistente con su
asociación con alexitimia).

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 Características clínicas y criterios
diagnósticos
AUTOCONCEPTO: La frustración relacional se
autoatribuye conduciendo a un autoconcepto
negativo.
• Recientes metaanálisis (Lampe, 2018) encuentran el
constructo Malignant Self-Regard como
potencialmente relevante por su presencia en el TPE.
• Este constructo transversal incluye “depresión, culpa,
creencias de inadecuación, autofoco hipersensible,
perfeccionismo, dificultades con el control de la ira”.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
MIEDO AL RECHAZO: Ligado a la supresión
desadaptativa de la expresión emocional.
• La supresión de la emocionalidad negativa a
menudo facilita la socialización, pero
continuadamente supone gran coste social.
• En personas con estilo de apego inseguro
huidizo-evitativo ocurre más en relaciones de
intimidad (uso como estrategia que empeora y
perpetúa el problema relacional).

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 Epidemiología y curso
• La prevalencia estimada del trastorno en la población
general está entre el 0,5 y el 5% (Reichborn-
Kjennerud et al., 2007; Samuels et al., 2002;
Torgersen et al., 2001), aumentando hasta 39%
(Zimmerman, Rothschild y Chelminski, 2005) en
pacientes mentales ambulatorios.
• Uno de los TP más frecuentes tanto en la población
general como en pacientes con trastornos del Eje I.
• No diferencias de género (en algunos estudios más
prevalencia en mujeres, pero estas diferencias no son
consistentes).

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 Epidemiología y curso
• Cuatro fuentes principales de datos acerca del curso
y la estabilidad del diagnóstico→ Moderada
estabilidad, no menor que otros TP.
• Se estima un 0.64 de heredabilidad en un estudio.
Mayores cotas de estabilidad que la FS.
• Datos ECA: Menor probabilidad de estar casados o
cohabitando y de trabajar remuneradamente vs.
controles. Peor salud física referida y más visitas
médicas y estrés, con peor calidad de vida global.

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 Epidemiología y curso
• Inicio en la niñez con sentimientos exagerados de
vergüenza, aislamiento, miedo a los desconocidos y a
las situaciones nuevas.
• No se trata de una vergüenza evolutiva, las personas
con este TP van tornándose cada vez más
“activamente evitadoras”, en especial en la
adolescencia y en las primeras etapas de la vida
adulta.
• Podría ser menos evidente en etapas más tardías.

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 Comorbilidad
• Además de fobia social y trastorno de angustia
puede vincularse a abuso de sustancias y depresión,
implicando mayores tasas de intentos autolíticos y
constituyendo predictor de depresión crónica y
riesgo de depresión posparto.
• Junto con TOCP se asocia a TCA.
• Asociación al resto del Cluster C: Factores de
vulnerabilidad compartida / posible solapamiento de
criterios.

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 Diagnóstico diferencial
• La mayor dificultad para establecer un
diagnóstico diferencial se establece con la
fobia social generalizada y el trastorno de
angustia con agorafobia, con los cuales
coexiste frecuentemente.
• Fobia social
• Trastorno de angustia con agorafobia
• Trastorno dependiente de la personalidad
• TP del Cluster A

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 Diagnóstico diferencial: en torno a la
fobia social
• La discusión de la validez diagnóstica debería
verse a la luz del debate más amplio acerca de
la nosología más apropiada en todos los TP.
• Existe un creciente debate en torno a
reescribir toda la psicopatología en términos
de factores o dimensiones limitadas como
afectividad negativa, internalizante-
externalizante, trastorno del pensamiento…

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 Diagnóstico diferencial: en torno a la
fobia social
• La dificultad para separarlo de otras entidades
ha hecho prestar baja atención a este
trastorno.
• Hipótesis del continuo de severidad (variante
más severa de fobia social): Puede
diferenciarse de esta en autoconcepto,
conducta evitativa, vínculos tempranos, estilo
de apego…

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 Diagnóstico diferencial: en torno a la
fobia social
• Relación con FS muy marcada por los cambios
de criterios diagnósticos; en DSM-III no había
solapamiento posible al implicar exclusión, en
DSM-III-R sí, además se incidió en síntomas de
vergüenza social que acercaban el TP a la FS.
De ahí procede mucha literatura al respecto
de la hipótesis de la severidad (TPE como
variante crónica de FS). DSM-IV vuelve al
concepto de Millon de miedo a rechazo e
inadecuación como motores de la evitación.

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 Diagnóstico diferencial
• Relación con TP esquizoide: Son entidades
diferentes.
• No obstante, conceptos como anhedonia
social pueden explicar algunas relaciones
ligeras halladas entre TPE y Trastornos del
espectro de la esquizofrenia (en estudios que
medían riesgo de psicosis).

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 Diagnóstico diferencial
• Relación con TPD: Consistente con la existente
entre grupos de TP, en este caso mayor entre
estos que con el TOCP.
• Hay que considerar que mucha investigación
se habría basado en acciones más que en
motivaciones.
• Los factores cognitivos que pueden ser clave
son los relacionados con la interacción
interpersonal.

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 ETIOLOGÍA
• Millon: rechazo y censura de los padres
(factor crítico de la erosión de la autoestima),
reforzado por rechazo de los compañeros.
• La teoría psicodinámica sugiere que la
evitación puede derivar de experiencias
vitales prematuras que conducen a un
deseo exagerado de aceptación, o a no
tolerar las críticas.
Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica
 ETIOLOGÍA
• Experiencias tempranas: padres percibidos como
poco afectuosos, rechazantes, generadores de culpa
y que no alientan el logro.
• Historia de abuso o negligencia.
• Sobreprotección y bajo cuidado.
• Como diferencia con respecto a otros TP estos tienen
peor recuerdo de las HHSS de sus padres y menor
tasa de trauma grave (abuso sexual o físico).

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO

• Vínculo afectivo primario, basado en un sistema de

activación psicobiológico innato, que se genera entre
los infantes y sus cuidadores a lo largo de las
interacciones (Bowlby, 1969).
• “La situación extraña” (Ainsworth y cols. 1978).
• Se establecieron distintos patrones de apego en
función de la ansiedad ante la separación, la reacción
al reencuentro y el uso de la figura de apego como
base para la exploración.

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
Tipos de Apego (clasificación Ainsworth-Main)
• Apego seguro (65-70%)
• Resistente-ambivalente (10-15%)
• Evitativo (20%)
• Desorganizado (10-12%)

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
• [Link]

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
• Un estilo de apego inseguro que ha sido denominado
de varias maneras; evitativo o huidizo, desapegado,
descartante (avoidant, detached, dismissing), se
asocia con autoconcepto negativo y miedo a las
relaciones íntimas.
• Patrón evitativo relacional.
• En muchos casos el apego ansioso ambivalente
también se relaciona con el patrón de personalidad
evitativa, en cuanto hay un miedo exagerado al
rechazo, deseo profundo de vinculación e
hipersensibilidad a la crítica.

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 APEGO EVITATIVO/HUIDIZO
▪ Ausencia de implicación emocional en el cuidador, reproche e
intrusividad (Ainsworth y cols., 1978). Control y
sobreestimulación (Belsky et al., 1984; Isabella y Belsky, 1991;
Smith y Pederson, 1988).
▪ Patrón en el niño: Ocultamiento/sobrecontrol emocional.
Desactivación de necesidades de apego. Siegel (1999):
Estrategias de minimización. A largo plazo el evitativo reduce
el acceso a la memoria de la experiencia e información
emocional.
▪ Schore (1994): actividad dominantemente parasimpática→
exclusión defensiva→Patrones distanciantes, patologías
relacionadas con sobrecontrol y regulación defensiva ante
conflictos interpersonales.

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
• Un subtipo temeroso (fearful,
Bartholomew y Horowitz),
descrito como deseo de
intimidad en presencia de
desconfianza interpersonal y
miedo al rechazo, ha sido
propuesto como
particularmente relevante para
el trastorno de evitación de la
personalidad.
• El temeroso tiene una visión
negativa tanto de uno mismo
como de otros.

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 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
¿Cómo se relacionan sistema y estilo de apego con síntomas?

• Los apegos inseguros o sub-óptimos se relacionan con

patología adulta muy diversa, tanto de la esfera ansioso-
depresiva como de la personalidad y la capacidad de
regulación emocional, incluyendo problemas de relación e
intimidad en la vida adulta.
• Diferentes autores como Holmes, Schore o Liotti han
defendido que , así como patrones inseguros en la infancia
actuarían como factor de vulnerabilidad, los desorganizados
actuarían como factor causal de psicopatología severa
(trastorno mental grave).
• Los niños desarrollan estrategias hipervigilantes ante
cuidadores inaccesibles o inconsistentes, así como evitadoras
a largo plazo. El aislamiento resultante refuerza tal esquema.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 ETIOLOGÍA - TEORÍA DEL APEGO
[Link]
c

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 ETIOLOGÍA
• Estudios recientes señalan la importancia de disposiciones
temperamentales innatas.
• El TP por Evitación es el trastorno mejor explicado por el
modelo de personalidad de los Cinco Grandes (Morey,
Gunderson, Quigley y Lyons, 2002) y se ha asociado de forma
consistente a alto neuroticismo y baja extraversión.
• Rigidez, Evitación del daño, hipersensibilidad, baja búsqueda
de novedad, alto sistema de inhibición conductual.
• Comparte con FS el neuroticismo, inhibición conductual y
timidez.
• Estas características aumentan los efectos y son posible riesgo
en sí para experiencias tempranas de rechazo.
• Un marcador conductual es el Onlooking behaviour.
Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica
 De cara al tratamiento…
• Al igual que en otros TP, la propia relación
terapéutica va a ser un fértil campo de pruebas.
• El evitativo va a temer el rechazo del terapeuta;
conviene crear una alianza terapéutica muy firme.
• Trabajar la ansiedad y la evitación a través de la toma
de conciencia progresiva y las creencias.
• Se recomienda como intervención probablemente
eficaz para el trastorno la terapia de conducta
(exposición) y grupos de habilidades sociales.
• Tendencia a abandonar. Cuidado con abordar los
temas con demasiada rapidez o intensidad. Preverlo.

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 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Trastorno de la personalidad por
dependencia: Antecedentes históricos
• Kraepelin: tipo abúlico.
• Schneider: personalidad de voluntad débil.
• Sullivan: personalidad inadecuada.
• Fromm: orientación receptiva.
• Belloch y Fernández-Álvarez: Este tipo de
personalidad era similar al tipo sumiso o
quejumbroso de Horney. Los antecedentes
conceptuales del trastorno se encuentran en
Abraham→ Fijación oral: Frustración o excesiva
gratificación durante esta etapa.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• En CIE-9 personalidad asténica.
• El TP Dependiente fue en el DSM-I de 1952 un
subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad.
• Desaparece en su segunda revisión.
• No alcanzó la categoría de trastorno
independiente hasta el DSM-III de 1980.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Necesidad generalizada y desmesurada de ser cuidado por
otros→ comportamientos de sumisión, apego y miedo a
perder el apoyo y protección de los demás.
• Gran dificultad para tomar decisiones cotidianas→ Busca
reaseguración, permite que los demás adopten las decisiones.
• Suele ocultar sentimientos de desacuerdo por temor.
• No confía en sus propios recursos.
• Su deseo de apoyo de los demás puede llegar al extremo de
realizar tareas desagradables, incluso soportar malos tratos.
• Sentimientos de incomodidad y desamparo cuando se
encuentra solo.
• Si finaliza relación importante, busca sin demora reemplazo.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Trastorno de la Personalidad por
Dependencia: Criterios DSM-IV-TR
Necesidad profunda y generalizada de que cuiden de él/ella, lo que
lleva a una conducta de sumisión, quejas y miedos de separación. Al
menos cinco de: 1) Dificultad en tomar las decisiones cotidianas sin
un volumen excesivo de consejo y apoyo por parte de los demás; 2)
necesita que los demás asuman la responsabilidad para la mayor
parte de las áreas de su vida; 3) tiene dificultad en expresar un
desacuerdo con los demás por el miedo a perder su apoyo o
aprobación; 4) tiene dificultades para iniciar proyectos o hacer cosas
por sí mismo (por falta de confianza en sus juicios o capacidades); 5)
gasta un tiempo excesivo en obtener cuidado y apoyo de los demás,
hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le son
desagradables; 6) se siente incómodo cuando está solo; 7) busca con
urgencia otra relación como una fuente de cuidado y apoyo cuando
termina una relación íntima; 8) preocupado de forma no realista con
los miedos de tener que ocuparse de sí mismo.
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 Trastorno de la Personalidad por
Dependencia: Criterios CIE-10
Pauta de conducta dependiente y sumisa que puede presentar,
además, la percepción de sí mismo/a como inútil, incompetente y
falto de resistencia. Está caracterizado por:
1) fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades
importantes de la propia vida; 2) subordinación de las necesidades
propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva
a sus deseos; 3) resistencia a hacer peticiones, incluso las más
razonables, a
las personas de las que se depende; 4) sentimientos de malestar o
abandono al encontrarse solo/a, debido a miedos exagerados a ser
capaz de cuidar de sí mismo/a; 5) temor a ser abandonado/a por
una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser
dejado/a a su propio cuidado;
6) capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el
consejo o seguridad de los demás.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Algunos trabajos han criticado los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR para el TP por
Dependencia porque reflejan un modelo de
dos factores: uno relacionado con las
conductas de “dependencia/incompetencia”,
asociado a los cinco primeros criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR, y otro, que
incluiría a los restantes tres ítems,
“apego/abandono” (Gude, Karterud, Pedersen
y Falkum, 2006).

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
Según Millon, las personas con este trastorno se
caracterizan por:
• un comportamiento que fluctúa entre la
incompetencia y la indefensión;
• una conducta interpersonal que va de sumisa a
pegajosa;
• un estilo cognitivo que oscila entre ingenuidad y
credulidad;
• una expresión afectiva entre pacífica y tímida
• una percepción de sí mismo entre inepta e
inadecuada.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Millon (2001) lo incluye en estilos de
personalidad con problemas interpersonales
junto con variantes histriónica, narcisista y
antisocial.
• El narcisista y antisocial orbitan sobre el eje de
sí mismo.
• Mientras que el dependiente comparte con el
estilo histriónico el vuelco a otros, pero de
modo pasivo.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 ¿Cuándo dependencia desadaptativa?

• Pincus y Wilson (2001): La dependencia es un

constructo ubicuo en muchas áreas psicológicas
(social, evolutiva, de personalidad, clínica) y es el
reflejo o resultado de una fuerza motivacional básica:
obtener (y conservar) relaciones que sean fuente de
apoyo y crecimiento personal. Pero:
• Apropiación a la edad.
• Apropiación al contexto sociocultural.
• Intensidad, modulación, discriminación y flexibilidad
de la expresión de la dependencia.

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 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
• Freud: frustración/sobregratificación oral.
• Relaciones objetales: Cambia el foco de los impulsos
a las primeras relaciones y su necesaria separación a
través de la internalización de esas personas en
representaciones yo/otros. La naturaleza de esas
interacciones se vuelve parte del autoconcepto y
concepto del otro. Si el cuidador es muy indulgente
se espera el mismo trato, o si no está presente se
entra en una búsqueda frenética.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
• Teoría del apego: Los IWM (modelos
operativos internos) en el trastorno
dependiente de personalidad son de uno
mismo como necesitado y los otros como
competentes (expresión del apego inseguro
ambivalente).
• Desde una orientación cognitiva, Beck y
Freeman (1990) enfatizan los sentimientos de
incompetencia como núcleo del trastorno.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
• Pincus y Gurtman (1995)/Pincus y Wilson (2001):
Diferencian un continuo de dependencia o tres
variantes fenotípicas:
• Una ‘Amorosa’: más cercana a la normalidad, con
apego seguro y búsqueda de afiliación.
• Un intermedio ‘explotable’, marcado por el miedo y
apego inseguro.
• Un extremo ‘sumiso’, relacionado con apego
inseguro, miedo a la soledad y abandono, con baja
afiliación parental y elevado control materno.

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 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
• Mujeres obtienen puntuaciones
significativamente superiores a las de los
hombres en cada una de ellas.
• Aunque se trata de un estudio realizado con
población general y las diferencias entre
“normales” y “dependientes” se realizan sobre
la base de puntuaciones en su cuestionario
3VD, perspectiva prometedora.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
Estudios factoriales:
• Costa y Widiger (1993)→ alto neuroticismo y muy
baja asertividad.
• Cloninger (1987)→ baja búsqueda de novedad, alta
evitación del daño y dependencia de la recompensa.
Millon (1998): “expresivamente incompetente,
interpersonalmente sumiso, cognitivamente ingenuo,
autoimagen inepta, representaciones objetales
inmaduras, mecanismo defensivo introyección,
organización estructural rudimentaria, expresión
afectiva pacífica”.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa

Componentes de la dependencia
(Bornstein y Cecero, 2000):
• alta ansiedad e inseguridad
• baja asunción de riesgos
• baja competencia autopercibida

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Evolución del constructo dependencia
patológica o desadaptativa
• Bornstein (2012): Modelo empíricamente basado e
integrador; combina aproximación cognitiva, del
desarrollo y del modelo de las relaciones objetales.
• Señala la sobreprotección y crianza autoritaria, la
ubicuidad de los roles de género en la socialización y
su influencia en el autoconcepto como ineficaz y
débil, conduciendo a la búsqueda de apoyo y guía
excesivos y a afectos predominantes de miedo al
abandono y a la evaluación negativa, con un patrón
final de pasividad.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
• Las cifras de prevalencia varían en un amplio rango
(1,4%-48% en población psiquiátrica, con media
estimada 19%) (Zimmerman et al., 2005).
• Criterios DSM-IV en población clínica 3%-9%
(Zimmerman et al., 2005) y cercanas a 0,1% en población
general (Samuels et al., 2002).
• La prevalencia disminuye significativamente (0,49%) en
DSM-5.
• Tampoco hay acuerdo en cuanto a distribución por
géneros, algunos estudios distribución igualitaria, otros
prevalencia doble o triple en mujeres.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
• Algunos autores argumentan que durante el periodo
de la infancia se observan similares necesidades de
dependencia en niños y niñas, diferenciándose
progresivamente.
• Se ha atribuido hasta un 30% de heredabilidad.
• Temperamento negativo e inflexible con tendencia a
la retirada. Podría contribuir directa (apego inseguro)
e indirectamente (respuesta de sobreprotección).

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 EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
• Respecto al curso del trastorno, relaciones sociales
muy limitadas, con alta conflictividad interpersonal y
dificultad en el mantenimiento y calidad de vínculos
a largo plazo.
• Puede haber historia de abusos, maltrato y
explotación.
• Peor logro académico y problemas en el área laboral
por la dificultad de integrarse sin una supervisión
estrecha.
• Sentimientos marcados de soledad y depresión.

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 EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
• En la evolución del trastorno son frecuentes
trastornos mentales de gravedad variable; episodios
depresivos mayores, trastorno de angustia con
agorafobia, fobia social, trastornos somatoformes
(hipocondría especialmente) y disociativos, de
conducta alimentaria, así como abuso y dependencia
de sustancias (alcohol y tabaco, sobre todo), que
pueden llegar a ser graves.
• Estrés crónico deriva en mala salud y somatizaciones,
con tendencia a sobreutilizar servicios de salud.
• Aumenta riesgo autolítico e ideación suicida.

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastorno límite de la personalidad.

• TP por Evitación (frecuente asociación).
• TP Histriónico.
• Millon recomienda diferenciarlo de distimias.

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 ETIOLOGÍA
• Actitudes parentales de sobreprotección y autoritarismo,
impiden desarrollo de la autonomía y autoeficacia y se
genera tendencia a engrandecer a otros.
• Experiencias tempranas de abuso o negligencia.
• Enfermedades físicas crónicas en la infancia.
• Factores genéticos/constitucionales, tales como una
sumisión innata.
• Factores culturales y sociales: Gilligan (1982) señalaba los
roles de género (en las mujeres de nuestra propia cultura
se ha tendido a incentivar la dependencia de terceros).

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 ETIOLOGÍA
• Apego inseguro ambivalente o rasgos
evitativos/ambivalentes. Cuidadores ineficaces,
atención sesgada, críticos o invasivos.
• Rasgos ambivalentes:
- Hiperactivación del circuito simpático-límbico.
- Los cuidadores generan estimulación pero no son sensibles a la
hora de reducirla, lo que interfiere en la capacidad del niño
para autorregularse→ Co-regulación, dependientes.
- Tienden al cuidado de los demás y priman cambio externo
(otros).
- Hiperactivación del sistema de apego.
Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica
 De cara al tratamiento…

Resistente, como cualquier t. de personalidad.

• + Docilidad, búsqueda de ayuda, sensibilidad
interpersonal y mayor insight que otros TP,
mayor adherencia y alianza terapéutica
• - Idealización y excesiva demanda al
terapeuta, contratransferencia negativa,
acabar coludiendo con su necesidad o querer
abandonarlos. Dificultad para finalizar terapia.

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 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
DE LA PERSONALIDAD

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
• A finales de siglo XIX se utilizaba el término
alemán Zwang con diferentes traducciones y
sentidos.
• Es Danath en 1897 quien aboga por el término
de origen griego anancástico (psicopatología
europea).
• Schneider: personalidad insegura.
• Kretschmer: tipos sensitivos.
• Janet (1903): Psicastenia.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
• A partir de Freud (“carácter y erotismo anal”
1908) y Abraham empieza el interés por los
síntomas obsesivos desde lo caracterial.
• Freud: tríada orden (incluye limpieza y
meticulosidad), escrupulosidad y
obstinación→ “Carácter anal”.
• De los pocos TP que ha sido incluido en todas
las versiones del DSM.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Excesiva preocupación por el orden, perfeccionismo y control
mental e interpersonal.
• Pierden de vista el objetivo principal de su actividad, confundiendo
aspectos formales de la tarea con la tarea en sí.
• Perfeccionismo rígido e improductivo: muy cuidadosos, verificación
reiterada que da lugar a que les resulte difícil concluir las tareas.
• En muchas ocasiones dejan a un lado sus actividades de ocio.
Incomodidad con el ocio por tener la sensación de estar perdiendo
el tiempo, o aplican mismos estándares.
• Escrupulosos e inflexibles en temas de moral y ética.
• Reticentes a deshacerse de objetos viejos, inútiles o inservibles.
• Reacios a delegar.
• Tacaños, estiman que los gastos deben ser estrictamente
controlados con vistas a prevenir posibles desgracias futuras.
• Rígidos y testarudos, les cuesta mucho cambiar ideas o proyectos.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad
CRITERIOS DSM-IV-TR
La característica esencial es una preocupación con el orden, perfeccionismo y control
mental e interpersonal a costa de la flexibilidad, apertura y eficiencia. Debe estar
presente, al menos en cinco de los siguientes contextos: 1) preocupado/a por los
detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios hasta el punto de que se
pierde el punto más importante de la actividad; 2) muestra perfeccionismo que
interfiere con la terminación de las tareas (esto es, es incapaz de completar un
proyecto porque no se cumplen sus propios y estrictos estándares); 3) es
excesivamente devoto del trabajo y de la productividad hasta la exclusión de
actividades placenteras y amistades (no explicado por necesidad económica
manifiesta); 4) es hiperconsciente, escrupuloso/a e inflexible sobre cuestiones de
moral, ética o valores (no justificado por identificación religiosa o cultural); 5)
incapaz de descartar objetos inservibles o sin valor aun cuando no tengan siquiera
un valor sentimental; 6) con desgana acepta trabajar con otros o delegar tareas a
menos que los demás se sometan exactamente a su forma de hacer las cosas; 7)
adopta un estilo miserable hacia sí mismo/a y los demás en gastar dinero; el
dinero se considera como algo que debe ser guardado para futuras catástrofes; 8)
presenta rigidez y terquedad.
Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica
 Trastorno Anancástico de Personalidad
CRITERIOS CIE-10
1) Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan
una profunda inseguridad personal; 2) preocupación excesiva
por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios ; 3)
perfeccionismo que interfiere con la actividad práctica; 4)
rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupación
injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de
renunciar a actividades placenteras y relaciones personales; 5)
pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada
para expresar emociones; 6) rigidez y obstinación
(terquedad); 7) insistencia poco razonable en que los demás
se sometan a la propia rutina y resistencia también poco
razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer;
8) irrupción no deseada e insistente de pensamientos o
impulsos.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Modelo alternativo DSM-5
• Las características típicas del trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsiva son las
dificultades para establecer y mantener
relaciones estrechas, asociadas con el
perfeccionismo rígido, la inflexibilidad y la
expresión emocional restringida.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Criterios diagnósticos propuestos
(DSM-5)
A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se
manifiesta por las dificultades características en dos o más de las cuatro áreas
siguientes:
1 . Identidad: sentido de autopercepción derivado principalmente del trabajo o de la
productividad; experiencia y expresión constreñidas de las emociones intensas.
2. Autodirección: dificultad para completar tareas y realizar metas, asociadas con
normas internas de comportamiento rígidas e irrazonablemente elevadas e
inflexibles; actitudes excesivamente concienzudas y moralistas.
3. Empatía: dificultad para entender y apreciar las ideas, sentimientos o
comportamientos de los demás.
4. Intimidad: las relaciones son vistas como algo secundario a! trabajo y a la
productividad; la rigidez y terquedad afectan negativamente a las relaciones.
B. Tres o más de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los
cuales debe ser (1) perfeccionismo rígido:
• Perfeccionismo rígido (un aspecto de extrema escrupulosidad [el polo opuesto de
desinhibición].
• Perseverancia (un aspecto de la afectividad negativa).
• Evitación de la intimidad (un aspecto del desapego).
• Afectividad restringida (un aspecto del desapego).

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Millon los llama trastornos compulsivos o patrón de
conformismo.
• Lo incluye en personalidades de estilo conflictivo
junto con negativista (pasivo-agresivo, el otro estilo
ambivalente) y masoquista y sádico (discordantes).
• Su estructura es ambivalente y conflictuada,
siempre en el dilema de volverse a sí o al otro:
• Rado (1959): “entre la obediencia y el desafío”.
• El compulsivo parece haber optado por la obediencia
pero interiormente libra una batalla.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Fromm (1947): orientación a la acumulación.
• Rado (1959): “batalla del orinal”.
• Shapiro (1965): estilo cognitivo rígido.
• Salzman (1985): “el ingrediente principal es el
control”.
• Gabbard (1994): búsqueda del ideal de
perfección con internalización de un Superyo
cruel.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
• Leary: “llegarán a consulta por lo físico”.
• Benjamin: posición interpersonal basal de culpa,
constricción de los sentimientos, altos estándares.
• Cloninger: baja búsqueda de novedades, alta
evitación del daño, baja dependencia de la
recompensa.
• Millon: Pasivo, ambivalente, dolor más que placer.
• Pollak: intentos exagerados de control de uno
mismo, los otros y el entorno.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Características clínicas y criterios
diagnósticos
Comprensión desde el Big Five:
• Todas las facetas de Tesón elevadas.
• Ansiedad (N) elevada, Baja apertura, Baja
búsqueda de emociones (E).
• Destacan perfeccionismo, rigidez y
sobreimplicación.

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 Epidemiología y curso
• Prevalencia estimada del TP Obsesivo-
Compulsivo en población general 1%.
• 3-10% entre la población de personas con
trastornos mentales.
• 2:1 hombres.
• Algunos estudios indican que es el trastorno
de personalidad más frecuente en la
población general.
• No claridad estudios transculturales.

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 Epidemiología y curso
• El curso del TP Obsesivo-Compulsivo es variable y
difícil de predecir, marcado por factores de riesgo y
protección.
• Vulnerabilidad a presentar trastornos de ansiedad, y
según el DSM-IV-TR, depresión, donde aumentaría
riesgo autolítico.
• Swinson et al. (1998): “Muchos de los rasgos del TP
Obsesivo-Compulsivo se solapan con las
características de la personalidad Tipo A (p. ej.,
hostilidad, competitividad y sensación de urgencia),
(…)con riesgo de sufrir un infarto de miocardio”.

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 Epidemiología y curso
• Trastorno de angustia con agorafobia, 17-25%
• Fobia social, 13%
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), 2 a 29%

• TOC no parece ser necesariamente más

comórbido que otros trastornos de ansiedad.
• Relación con este en discusión.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Epidemiología y curso
• A pesar de que muchos estudios no avalan la
existencia de una relación específica entre el TP
Obsesivo-Compulsivo y el TOC (Albert et al., 2004;
Wu et al., 2006), se ha propuesto la existencia de un
tipo de TOC caracterizado por la presencia de TP
Obsesivo-Compulsivo.
• Posible influencia temprana edad de inicio del TOC.
• TOC de la personalidad como estrategia
compensatoria del TOC.
• Algunos autores como Fineberg han propuesto un
sistema de clasificación dual para esta entidad.

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 Epidemiología y curso
• El rasgo del perfeccionismo se asociaría
específicamente a TCA y trastornos somatoformes
(dismórfico, hipocondría, síndrome de fatiga crónica).
• Alta prevalencia en personas con enfermedad de
Parkinson (estudio disfunciones neurobiológicas).
• Un factor común de mantenimiento en diferentes
condiciones co-ocurrentes expuestas podría ser el
perfeccionismo rígido. Significación transdiagnóstica
(TCA, ansiedad, humor, TOC, TP…) y central en el TP
obsesivo.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Epidemiología y curso
• Livesley: El TP obsesivo-compulsivo en la
nueva clasificación sugerida en DSM-5 implica
un cambio importante al pasar de un listado
de síntomas a un patrón jerárquico en que
todos deben contar con Perfeccionismo rígido
para su diagnóstico.
• Además se introducen otros criterios, como
evitación de la intimidad, afecto restringido o
perseveración.

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 Diagnóstico diferencial
• TOC (Trastorno obsesivo-compulsivo)
• TP narcisista
• TP esquizoide

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 ETIOLOGÍA
• Freud describió la fijación anal.
• Erikson: conflicto autonomía vs. vergüenza.
• Conflictos educativos entre el niño y padres
excesivamente exigentes y controladores; alto
nivel de crítica y agresividad. “Crecen
aprendiendo que lo importante es lo que no
se debe hacer”. Exceso de control parental
mediante castigo contingente.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 ETIOLOGÍA
• Culpabilización y
entrenamiento en
responsabilidad,
“moralizándose” el
niño.
• Rigidez intensa:
Pavor al error
conlleva creación y
autosometimiento a
reglas y normas
hiperrestrictivas que
perpetúan el patrón.
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 ETIOLOGÍA

• El trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad ha sido asociado con abuso
sexual por personas ajenas al cuidado del
infante (Battle et al., 2004).

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 ETIOLOGÍA
• Disposiciones identificadas que incluyen
características típicas de este trastorno: factor
responsabilidad (5 Grandes), persistencia
(Cloninger), orden y minuciosidad (Livesley).

• Estudios genéticos: etiológicamente diferente

de los otros dos trastornos de este Cluster.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 De cara al tratamiento…
• Llegan por trastornos comórbidos, a menudo con
quejas somáticas, crisis de angustia, etc.
• Es probable que vengan “bien informados”, a veces
reticentes a explicaciones psicológicas.
• No van a tener problema en reconocer sus rasgos de
personalidad.
• Se hace difícil entrar en terreno emocional.
• Si se alcanza una buena alianza serán pacientes muy
cumplidores.
• Benjamin (1993): “llegar a un entendimiento con su
padre crítico”.

Curso de experto en Trastornos de la Personalidad: diagnóstico e intervención psicológica

 Para terminar…Datos que justifican una
atención especializada en TP

• Prevalencia
• FR para conducta suicida
• Comorbilidad Eje I y II
• Carga asistencial
y carga familiar

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 DSM-5

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 ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!
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