HISTORIA CLÍNICA.
DATOS PERSONALES:
Nombre: María de los Ángeles Flores Dominguez.
Edad: 32 años.
Fórmula Obstétrica: G10000
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Ocupación: Ama de Casa
Lugar de residencia: Barrio la Cruz, cantón concepción, El Carmen, Cuscatlán.
Servicio: Perinatología
Cama: 13
Fecha de ingreso: 01/07/2021
Fecha y hora de historia: 07/07/2021
Historiado por: Andrea Corpeño.
DATOS GINECO-OBSTÉTRICOS.
G10000
FUR: 05/11/2020
FPP: 12/08/2021
Amenorrea: 33 6/7 semanas.
CONSULTA POR: “La Presión.”
PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente femenina con historia de Infección de vías urinarias a repetición quien asiste a
su control prenatal en UCSF de El Carmen, en donde se reporta presión arterial elevada, por lo que refieren a
Hospital de Cojutepeque en donde reportan presión arterial de 200/100mmHg en donde inician protocolo con
SO4MG e Hidralazina y refieren a este centro Hospitalario. Paciente percibe buenos movimientos fetales, no inicio
de dolores lumbopélvicos, niega sangrado transvaginal, hidrorrea, asintomática a signos de toxemia.
HISTORIA PERSONAL.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Dieta: Consumo de dieta hipercalórica. • tipeo: ARh +
• Hábitos: No etilista, No tabaquista.
• peso promedio: 90 kg
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
No antecedentes médicos.
No antecedentes quirúrgicos.
Alergias: Acetaminofén, Ibuprofeno (AINES), Amoxicilina.
HISTORIA GINECOLOGICA
HISTORIA SEXUAL
Inicio de relaciones sexuales: 23 años.
Número de compañeros sexuales: 1
Enfermedades o infecciones de transmisión sexual: Ninguna
Citología exfoliativa cervico vaginal (citología o pap ): Última realizada en 2021, resultado sin alteraciones.
No planificación familiar.
HISTORIA MENSTRUAL
Menarquia: 12 años.
Telarquia: 10 años.
Pubarquia: 12 años.
Ciclos menstruales. Irregulares, con intervalos de amenorrea de 4 semanas y duración de sangrado más de 5
días, no dismenorrea.
HISTORIA OBSTETRICA
Embarazo actual.
G10000
FUR: 05/11/2020
FPP: 12/08/2021
Amenorrea: 33 6/7 semanas.
Controles prenatales en Unidad de Salud del Carmen, cuatro controles prenatales con inicio a las 8 semanas, con
presión arterial base de 120/70mmHg, Hb: 13.7mg/dL, ARH (+), VIH Y VRDL negativo. Ganancia de peso de 7Kg
aproximadamente.
EXAMEN FISICO
Signos vitales
- PA: 132/75mmHg - T: 36.4°C - IMC: 40
- FC:88lpm - Peso: 90Kg
- FR:17rpm - Talla: 1.50mts
APARIENCIA GENERAL:
Paciente femenina cuya edad aparente coincide con edad cronológica, consciente, alerta y orientada, eupnéica, hábito
brevilíneo, encontrada en posición decúbito dorsal, actitud colaboradora al interrogatorio, con venoclisis en mano
derecha.
EXAMEN POR SISTEMAS.
Cabeza: Normocráneo, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, fosas nasales y conducto auditivo externo
permeable, mucosa oral húmeda, no hay signos de deshidratación.
Cuello: Simétrico, móvil, no adenopatías, tiroides no palpable.
Tórax
oCorazón: Ritmo regular, no soplos.
oPulmones: Adecuada expansión costal, pulmones limpios y ventilados, murmullo vesicular presente, no
ruidos adventicios.
oMamas: Pendulares, turgentes, no secreciones de por pezón, axilas sin inflamación de ganglios, se palpa cola
de Spence.
Abdomen
- Globoso, por panículo adiposo, ocupado por útero grávido, peristaltismo presente, 5-6 ruidos por minuto,
blando y depresible, no doloroso, no irritación peritoneal.
EVALUACIÓN ABDOMINAL OBSTÉTRICA
AU: 33cm
Maniobras de Leopold : Único, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, flotante.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF): 152 lpm
Actividad Uterina: No se palpa actividad uterina en 10 minutos.
EXAMEN FISICO DE GENITALES
Genitales externos femeninos, labios mayores y labios menores sin edema, secos, no salida de liquído transvaginal, no
sangrado transvaginal.
Tacto Vaginal: Nada borrado, nada dilatado, cuello cervical posterior, grueso, orificio cervical externo cerrado, pelvis
ginecoide.
MIEMBROS INFERIORES.
- Miembros inferiores normotónicos, normotróficos, no edema, no várices, signo de Homans negativo, reflejos
osteotendinosos presentes.
NEUROLÓGICOS:
Funciones mentales conservadas, normoreflexia, pares craneales conservados.
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma:
Hb: 12.8
Hto: 37.3
Leu: 12 540
Neu: 89%
Plaq: 344000
Química
Ac. Úrico: 3.5
Crea: 0.45
TGO: 16
TGP: 17
LDH: 107
Creatinina urinaria: 48.21
Microproteina en orina: 58.8
Depuracion de creatinina 24h : 177.90
Microproteina en orina 24h: 1593.
DIAGNÓSTICOS.
SINDROMICO: ESPECIFICO
Transtorno Hipertensivo del Embarazo Preeclampsia Grave sin Signos de gravedad.
PLAN DE MANEJO
Dieta Corriente
Signos Vitales cada 6hrs.
Reposo + Respaldo a tolerancia.
Vigilar signos de Toxemia.
Alfametildopa (500mg/tab) 1tab VO cada 8 horas.
Hemograma.
Tiempos de Coagulación.
Pruebas hepáticas.
MFE
Ultrasonografía Obstétrica.
Evolución espontánea de embarazo.
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CICLO I INTERNADO – 2021
CLASE CLÍNICA.
ESTUDIANTE:
ANDREA ALEXANDRA CORPEÑO LÓPEZ
DOCTORA:
MIRNA ELIZABETH ROLDÁN DE RIVAS.
