CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _______________________________________, declaro que he sido informado/a y he decidido
participar en psicoterapia con el psicólogo tratante, con el entendimiento de que esto implica un
proceso de colaboración entre el terapeuta y yo mismo/a. Al firmar este documento, doy mi
consentimiento informado para participar en este proceso terapéutico bajo los siguientes términos y
condiciones:
1. Naturaleza de la Terapia:
- Entiendo que la psicoterapia implica la exploración de mis pensamientos, emociones,
comportamientos y relaciones con el objetivo de mejorar mi bienestar psicológico y
emocional. Reconozco que la terapia puede involucrar discusiones sobre experiencias
personales y emociones difíciles que pueden generar sentimientos de incomodidad.
2. Confidencialidad:
- Reconozco y entiendo que todas las comunicaciones entre el terapeuta y yo serán tratadas
como confidenciales, excepto en los casos en que la ley exija lo contrario. Estoy al tanto de
que el terapeuta está obligado a informar y/o tomar medidas si existe un riesgo inminente de
daño para mí mismo o para otros, o si se requiere información en un proceso legal.
3. Duración y Frecuencia de las Sesiones:
- Comprendo que la frecuencia y la duración de las sesiones serán determinadas de manera
conjunta entre el terapeuta y yo, y podrán ser revisadas periódicamente para garantizar la
efectividad del tratamiento. Además, reconozco que tengo derecho a terminar la terapia en
cualquier momento, aunque se recomienda una discusión con el terapeuta antes de hacerlo.
4. Honorarios y Pagos:
- Acepto pagar la tarifa acordada para agendar cada sesión con al menos 3 días de anticipación.
Entiendo que el no pago puntual de las sesiones puede resultar en la interrupción del
tratamiento.
- Entiendo, además que el valor de las sesiones se reajustan todos los años, en función del
Índice de precios al consumidor (IPC)..
5. Cancelaciones y Atrasos:
- Reconozco que es mi responsabilidad llegar a tiempo a cada sesión programada. En caso de
que necesite cancelar o reprogramar una cita, me comprometo a notificar al terapeuta con al
menos 24 horas de anticipación. De lo contrario, no se realizará una devolución del pago.
- Sólo se permitirá un máximo de 15 minutos de atraso, de lo contrario, la sesión se cancelará
sin derecho a devolución del pago.
6. Comunicación y contacto:
- Entiendo que la única manera de contactarme con el terapeuta es a través de los medios que él
mismo me facilite.
7. Objetivos y Resultados:
- Comprendo que los resultados de la terapia pueden variar y que no hay garantía de resultados
específicos. Estoy de acuerdo en colaborar activamente con el terapeuta para establecer metas
realistas y trabajar hacia su logro.
Además, se me ha informado de los siguientes derechos como paciente:
- Ser tratado con respeto, sin importar mi condición social o étnica, nacionalidad, opción
religiosa, sexual o política.
- Recibir un tratamiento de acuerdo con las normas técnicas y estándares de calidad
establecidos por el Ministerio de Salud.
- Ser informado de mi diagnóstico y del tratamiento más adecuado, teniendo derecho a
autorizarlo o rechazarlo.
- No ser objeto de pruebas clínicas ni tratamientos experimentales sin mi consentimiento.
- A la confidencialidad de mis antecedentes personales y a que se mantengan en reserva de
acuerdo con los códigos de ética profesional.
- Ser atendido puntualmente. Si el profesional se retrasa, deberá asignarme el tiempo que
corresponde a mi atención.
- En caso de cancelarse una atención desde el centro, seré oportunamente avisado.
- Dejar reclamos, felicitaciones o sugerencias por escrito.
- Que todos los antecedentes, documentos e informaciones que se pongan en conocimiento del
centro psicológico o de uno de sus psicólogos comprenderán secreto profesional y no podrán
ser revelados salvo autorización expresa mía o en sesiones de supervisión propias del centro.
Al firmar este documento, certifico que he leído, entendido y aceptado los términos y condiciones de
este consentimiento informado para participar en psicoterapia con [Nombre del Terapeuta]. También
reconozco que se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y aclaraciones sobre cualquier
aspecto del tratamiento antes de comenzar.
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Firma y RUT paciente Fecha
