CARRERA DE FISIOTERAPIA.
UNIVERSIDAD IBEROAMERICA DEL ECUADOR. 3ER SEMESTRE. 2022-2023
HISTORIA CLÍNICA PARA CARRERA DE FISIOTERAPIA.
PATOLOGÍA:
DATOS PERSONALES. FECHA:
APELLIDOS:
NOMBRES:
EDAD: SEXO: CI:
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL PCT:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:
PESO: ESTATURA:
COLOR DE GRUPO SANGUÍNEO:
LA PIEL:
SEGURO MÉDICO: REFERIDO POR:
OCUPACIÓN PCT:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
NOMBRE: PARENTESCO:
TELÉFONO CASA:
CELULAR:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES. (ANAMNESIS)
FC. IMC: HTA:
TEMPERATURA: SATURACIÒN. OTROS: No
ALERGIAS:
CIRUGÍAS:
CARDIOPATÍAS:
TRAUMA O FRACTURAS:
HOSPITALIZACIÓN:
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ENF. CONGÉNITAS:
ENF. HEREDITARIAS.
OTROS.
HÁBITOS.
TABAQUISMO: ALCOHOL. OTRAS.
EJERCICIO. FRECUENCIA.
RÉGIMEN DE ALIMENTACIÓN:
HIDRATACIÓN:
OCUPACIÓN DEL PCT:
ACTIVIDADES HORAS DIARIAS:
REPETITIVAS:
HÁBITOS DE DESCANSO: ASEO PERSONAL E HIGIENE ANTES DE DORMIR
POSTURA AL DORMIR : PRONO Porque por la operación al dormir en supino aparece el
dolor. /SUPINO / DE LADO DCH/ DE LADO IZQ/
MOLESTIAS AL DORMIR. SI:. NO:
ESTADO MENTAL O COMPORTAMIENTO.
Lúcido.
Confuso.
Inconsciente.
Orientación temporal.
Abrumado Dolor
Tenso.
Hiperactivo.
Interesado o cooperativo.
Prestar atención a la gestualidad y la mímica (es posible que observemos cambios en cada
sesión)
OTROS.
MOTIVO DE CONSULTA (ANAMNESIS)
¿Cuál es el problema?
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¿Dónde le duele?
¿Tiene molestias?
¿Desde cuándo tiene el dolor o molestias?
¿Cómo se expresa su dolor sus molestias?
¿Con que asocia el dolor? (
OTROS. No
ESCALA DE DOLOR.
SIN DOLOR CON DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
INTENSIDAD DEL DOLOR
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
IRRADIACIÓN DEL DOLOR
CUANDO DISMINUYE EL DOLOR
CUANDO SE INTENSIFICA EL DOLOR
INSPECCIÓN. (Exploración realizada únicamente mediante observación al
paciente)
ASISTENCIA CON MEDIOS AUXILIARES.
Aparatos de audición.
Gafas.
Muletas.
Prótesis.
Material de inmovilización.
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Catéter.
OTROS
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
Par craneal VIII. Vestíbulo coclear. Se encuentra afectado ya que al tener una
patología a nivel de columna se compromete el equilibrio y por parte el sentido de
orientación en el espacio.
Par craneal V. Trigémino. Déficit en su rama motora, lo que provoca complicaciones
en la masticación.
PLANO SAGITAL-EJE TRANSVERSAL
El paciente puede realizar movimientos de
FLEXIÓN flexión en miembro superior, torso y en
cabeza, sin embargo, le cuesta realizar
estos movimientos en miembro inferior.
EXTENSIÓN Puede realizar movimientos de extensión
en miembro superior, torso y cabeza, sin
embargo en miembro inferior le cuesta
PLANO CORONAL-EJE SAGITAL realizarlos por el daño nervioso a nivel de
columna lumbar y sacra.
ABDUCCIÓN Puede realizar movimientos de abducción
en miembro superior, torso y cabeza, sin
embargo en miembro inferior le cuesta
realizarlos por el daño nervioso a nivel de
columna lumbar y sacra.
ADUCCIÓN Puede realizar movimientos de aducción
en miembro superior, torso y cabeza, sin
embargo en miembro inferior le cuesta
realizarlos por el daño nervioso a nivel de
columna lumbar y sacra.
INCLINACIONES Puede realizar movimientos de inclinación
en cabeza e intervertebrales cervicales,
sin embargo, en intervertebrales dorsales,
lumbares y sacras, tanto como en
miembro inferior. Se dificulta realizarlos
por el daño nervioso a nivel de columna
lumbar y sacra.
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CIRCULACIÓN.
Trombosis superficial. (VENAS Y ARTERIAS)
Coloración de la piel
Edemas dependientes de la posición.
Dolor.
OTROS.
ELEMENTOS GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA INSPECCIÓN.
Comportamiento motor, transiciones motoras, equilibrio, imagen de la marcha.
Características de la piel: seca, escamosa, húmeda, retracciones, hinchazones.
Cicatrices de operaciones, quemaduras y callosidades
Atrofia si el contorno es reducido (comparación con el otro lado).
Articulaciones: Alteraciones reconocibles.
Tumefacciones.(hinchazón)
Respiración:
OTRAS. No.
POSTURA EN QUE SE RECIBE AL PACIENTE.
SENTADO: BIPEDESTACIÓN:
BUENA/REGULAR/MALA BUENA/REGULAR/MALA
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Es la posición más recurrente El paciente tiene dificultades
en el paciente. para mantenerse erguido.
ANÀLISIS DE LA POSTURA
VISTA ANTERIOR
VISTA POSTERIOR
VISTA LATERAL IZQUIERDA:
LATERAL DERECHA:
PALPACIÓN
EPIDERMIS (DERMIS)
Color.
Turgencia.
Temperatura.
Trofismo.
Capacidad de desplazamiento.
Relieve de la epidermis.
Relieve muscular.
Tumefacciones.
Edemas.
Venas cutáneas.
HUESOS.
Desviaciones de los ejes en el tronco.
Desviaciones de los ejes en las extremidades
Diferencias de longitud.
Motricidad cotidiana.
OTROS
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RESPIRACIÓN.
Forma de respiración:
Vías respiratorias:
Frecuencia respiratoria:
Ritmo respiratorio:
Tos:
Expulsión de secreciones:
Forma del tórax:
Movilidad costal:
OTROS:
SISTEMA UROGENITAL.
Dolores por trastornos de la evacuación de la vejiga:
Incontinencia urinaria
Formas leves de prolapso uterino.
OTROS.
ÓRGANOS DEL ABDOMEN Y OTRAS PARTES ANATOMICAS A EVALUAR.
(palpación)
Dolor.
Músculos abdominales: Normales
Tumefacciones:
Inspección Sonora.
Tono muscular.
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OTROS HALLAZGOS. No
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
Sensibilidad Superficial:
Táctil.
Dolorosa.
Temperatura. Normal
Sensibilidad Profunda
Batiestesia.
Barestesia.
Parestesia.
VALORACIÓN DEL TONO MUSCULAR (MEDIANTE ESCALA DE ASHWORTH)
0 Tono normal
1 Resistencia al final del movimiento
1+ Resistencia menos de la mitad del movimiento pasivo. (El paciente presenta incremento en el
TM manifestado por un espasmo, seguido por una mínima resistencia a través del resto del arco de
movimiento pasivo (menos de la mitad) esto en MMSS. En MMII no existe hipertonía)
2 Resistencia a la mitad del movimiento pasivo
3 Resistencia a la mitad del movimiento desde la salida
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4 Resistencia al movimiento pasivo en todo el rango articular
CUALIDAD DEL MOVIMIENTO
MOVILIDAD ACTIVA
Calidad del movimiento.
Compensaciones en el movimiento
Goniometría MMSS:
MMII:
MOVILIDAD PASIVA
Goniometría MMSS: Hombro: Flexión 140 – Extensión 40 – ABD 140 – ADD -10
Codo: Flexión 120 – Extensión 0
Muñeca: Flexión 45 – Extensión 30 – Desviación izq 22 – Desviación der 15
MMII: Cadera: Flexión 94– Extensión 33 – ABD 90 – ADD 0
Rodilla: Flexión 90– Extensión -10
Tobillo: Flexión plantar 15- Flexión dorsal 12– Inversión 30 – Eversión 15
End Feel
VALORACIÓN DE LA FUERZA POR GRUPOS MUSCULARES
NOTA. O = no se percibe ningún tipo de contracción
NOTA. 1 = el movimiento aun no es posible. (El sujeto ha perdido un 90-95% de fuerza máxima.)
En MMII
NOTA. 2. El movimiento sin gravedad es posible. (El sujeto ha perdido 75 % de fuerza máxima.)
NOTA. 3. El movimiento contra gravedad es posible. (El sujeto ha perdido un 40-50 % de fuerza
máxima.)
NOTA 4. La resistencia es posible, pero no máxima (El sujeto ha perdido un 25-40% de fuerza
máxima) En MMSS
NOTA. 5. Fuerza plena contra la resistencia máxima posible.
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VALORACIÓN DE LA FUERZA GLOBAL
TEST DE BARRÉ MIEMBRO SUPERIOR:
TEST DE BARRÉ MIEMBRO INFERIOR
TEST DE MINGAZINNI
HALLAZGO No
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO.
OTROS.
EXAMINACIÒN Y EVALUACIÒN.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO O FUNCIONAL. (Estática, Plano frontal, Plano
trasversal, Desde atrás, Desde delante, Ejes de las piernas, Desde el Lado, Línea de
aplomo, Tono muscular)
Plano frontal:
Plano Posterior:
Plano lateral izquierdo:
Plano lateral derecho:
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ANÁLISIS DE LA MARCHA:
PRONÓSTICO.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO.
TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN.
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OBJETIVOS:
TÉCNICAS MANUALES
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS. (Tipo/Modo de Actividad, Intensidad, Duración,
Frecuencia, Progresión y Densidad.
Tipo:
Intensidad:
Duración:
Frecuencia:
Progresión:
Densidad:
TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN CON AGENTES FÍSICOS
NATURALES
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REEXAMINACIÓN.
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FICHA. Para el control de las sesiones del Programa Terapéutico.
FECHA PLAN DE METAS EVOLUCIÓN
No. M D A INTERVENCIÓN
1 02 03 202
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SIEMPRE RECUERDA LOS 5 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL BUEN
FISIOTERAPEUTA.
1. El éxito de un tratamiento, y siendo lo más difícil, es un buen diagnóstico. Con
una buena anamnesis tienes la mayor parte del trabajo hecho, el resto, es
conocer las técnicas y aplicarlas.”
2. “Da un paso atrás y observa desde la distancia. Amplia el horizonte y mira el
todo.”
3. “Cree en ti y confía en la capacidad natural de auto sanación del organismo,
escucha con tus dedos el ritmo lento de los tejidos, créetelo y siente bajo tus
manos, el Universo. Tienes el poder.”
4. “Empatiza, sé alegre y contágialo.”
5. “Intenta estar donde estás. Vive, trata, siente, desde la experiencia.
NOTA. ESTA HISTORIA CLÍNICA ESTA SUJETA A MODIFICACIONES Y NO
CONSTITUYE UN DOCUMENTO OFICIAL. SE EXCLUYEN ALGUNOS
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INDICADORES A TENER EN CUENTA EN UN PROGRAMA TERAPÉUTICO,
PORQUE ASIGNATURAS DE LA UNIDAD PROFESIONAL AUN NO LAS RECIBEN
LOS ESTUDIANTES.
SE PODRÁN ANEXAR TRATAMIENTOS RELACIONADOS A LA TERAPIA
OCUPACIONAL O PODOLOGÍA. Y CUANTOS EXÁMENES, PRUEBAS O TEST Y
DIAGNÓSTICOS DE ESPECIALIDADES QUE SE ESTIMEN PERTINENTES, SEGÚN
LO AMERITE EL CASO.
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