PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS MAYORES
Hígado

Araceli Salvatierra
 Anatomía del Hígado

El hígado es un órgano multifuncional, su exéresis parcial es posible con la

regeneración espontanea del parénquima remanente.
Funciones
 Vasculares
 Metabólicas
 Secretoras y excretoras (encargadas de la formación de bilis)
 Asiento potencial de lesiones tumorales quísticas y sólidas; benignas y
malignas (primarias y secundarias)

Medios de fijación
 Vena cava inferior: unido por las venas suprahepaticas, en porción
retrohepatica
 Ligamentos redondo
 Lig. Suspensorio o falciforme
 [Link]
 Ligamento gastrohepatico o epiplón menor
 Ligamento cisticoduodenal

Pedículos Hepaticos
 Pediculo suprahepatico: exclusivamente venosos formado por tres venas
suprahepaticas (izq, media y derecha) que drenan en vena cava inferior
 Pediculo infrahepatico: irrigado por vena porta, arterias hepáticas y vías
biliares
 Segmentación Hepática
Según la clasificación de Couinaud, se basa en la distribución del pedículo Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo
portal.
El hígado se divide en dos lóbulos y ocho segmentos funcionales
independientes.
Cada segmento presenta su propio pedículo portal, formado por una rama
arterial hepática, una rama de la vena porta y un conducto biliar, y aparte la
rama venosa hepática que lleva el flujo de salida.

Los segmentos se numeran en el sentido de las agujas del reloj.

 El segmento I, o de Spigel, se encuentra en la parte posterior del hígado
 Los segmentos II,III constituyen el lóbulo izquierdo denominado
también ‘‘segmento lateral izquierdo del hígado’’
 Segmento IV lóbulo izquierdo medial
 Lóbulo derecho esta formado por los segmentos V ,VI, VII Y VIII
 LOBULO DERECHO ANTERIOR: V Y VIII
 LOBULO DERECHO POSTERIOR: VI Y VII
 Ambos lóbulos están separados por el ligamento falciforme
 TUMORES DEL HIGADO
TUMORES MALIGNOS
TUMORES BENIGNOS  Primarios
Pueden ser de origen epitelial o mesenquimatico
• Hiperplasia nodular focal ( adenoma mixto, Origen epitelial:
cirrosisfocal)
• Carcionoma hepatocelular
• Adenoma hepatocelular
• Hepatocolangiocarcinoma
• Adenomatosis hepática
• Colangiocarcinoma
• Hemangioma cavernoso
• Hepatoblastoma
• Hemangioendotelioma infantil
Origen mesenquimatico
• Angiosarcoma
• Hemangioendotelioma epiteloide
• Otros sarcomas (fibrosarcomas, leiomiosarcomas,
indiferenciados)
 Metástasicos
 Clasificación de Hepatectomias
• Están indicadas en los siguientes casos:
 Metástasis Tipos de resecciones
 Traumatismos Metastasectomia: tumorectomia o
resección en cuña, para lesiones menores
 Quiste Hidatídico de 3 cm, ubicadas superficialmente.
 Abscesos Segmentectomias: todos los segmentos
del hígado son resecables, se realiza con
 Hematoma importante frecuencia la lobectomía izquierda.
 Necrosis Resecciones segmentarias combinadas
Hepatectomias Atípicas: Resección de Objetivo: conservar la mayor cantidad de
una porción del parénquima, no limitada parénquima hepático viable.
por cisuras anatómicas.
Hepatetomias Típicas o Reglada:
Resección de una porción del
parénquimas hepático siguiendo una o
varias cisuras anatómicas.
Anatomía hepática y nomenclatura de resección
Resecciones Anatómicas Segmentos Hepáticos
Hepatectomia del Caudado I
Hepatectomia Izquierda II,III,IV
Hepatectomia Derecha V,VI,VII Y VIII
Hepatectomia Izquierda II,III,IV,V Y VIII
Ampliada
Hepatectomia Derecha Ampliada IV,V,VI,VII Y VIII

Segmentectomia Lateral II Y III

Izquierda
Segmentectomia Medial IV
Izquierda
Segmentectomia Anterior V y VIII
Derecha
Segmentectomia Posterior VI Y VII
Derecha
 Materiales e Insumos
Aspirador Quirúrgico Ultrasónico

 Sistema utilizado para la fragmentación de tejidos y aspiración de

los fragmentos de tejidos no deseados, de forma precisa y capa por
Electrobisturí de Argón capa
 Diseñado para la remoción de tumores y tejidos cancerosos, al
• El Argón se caracteriza por ser un gas inerte, no igual que en diferentes procedimientos quirúrgicos, como el de
combustible, más pesado que el aire, fácilmente ionizable trasplantes de órganos entre otros, por su exactitud y precisión.
por altas frecuencias, tiene la capacidad de desplazar el  Consola accionada por controles digitales para fijar la
oxígeno y crea un “puente” entre el electrodo activo y el fragmentación, aspiración, irrigación y selección de tejido, con
tejido del paciente sistema de succión, irrigación y enfriamiento de forma autónoma,
modulo de enfriamiento y colección de líquidos aspirados, pedal de
• El electrodo activo se conecta a una unidad que entrega un control, modulo de colección de líquidos aspirados.
flujo de Argón. Este flujo se activa al entregar potencia de
corte o coagulación.
Materiales e Insumos
• Adhesivos de Fibrina tisulares • BERIPLAST
(agentes hemostáticos)
• Proteína humana coagulable
• TISSUCOL
• El kit contiene dos combi-sets,
• Adhesivo, sellador de fibrina, uno para la solución de
contiene fibrinógeno humano fibrinógeno y otro para la
y la trombina humana. solución de trombina.
• Al combinarse en el aplicador
dual, estos componentes
forman fibrina.
 Instrumental Especifico
• Clamps Vasculares:
• Clamps Satinsky
• Clamps iliacos
• Clamps Glover
• Clamps Bulldog
• Clipadoras Vaculares
• Retractor de Thompson: se utilizan una morza, dos
barras, un parante , diferentes tipos de valvas y
separadores.
 Instrumental Especifico
• Caja de laparotomía o Abdomen
• Instrumental vascular
• Suturas
• Lino 40-70-100
• Seda 0-1-2/0
• Polipropileno 3/0-4/0-5/0-6/0-7/0
• Vicryl 0-1-2/0
• Agentes hemostáticos
• Pza. bipolar
 Manejo intraoperatorio del paciente
Manejo anestésico
• El anestesiólogo debe mantener la homeostasis, a través de un
evento quirúrgico complejo, pacientes con alteraciones
fisiológicas y reservas funcionales limitadas.
Se va a considerar:
• Técnica anestésica
• Monitoreo: signos vitales
• PVC: presión venosa central
• PAI: presión arterial invasiva (TAM)
• Monitoreo de la PO2, estado Ac. base del paciente
• Ionograma
• Glucemia
• Diuresis
• Reposición de líquidos y sangre
• Analgesia
 Técnica Cirugía Hepática
• Incisión: subcostal bilateral con prolongación al cartílago xifoides (llamada estrella de mercedes “BENZ”)
• Exploración concéntrica del abdomen, colocación de segundos campos y retractor de Thompson para tener un buen campo operatorio
• Movilización del hígado: sección de los ligamentos que fijan el órgano a la cavidad abdominal, sección del ligamento redondo, ligamento
triangular y coronario.
• Se debe liberar el parénquima hepático de sus adherencias diafragmáticas y retroperitoneales.
• Se realiza ecografía intraoperatoria, se podrán observar los paquetes vasculares ,las tres venas suprahepáticas, y las ocho ramas portales
segmentarias. Además facilita la ubicación de la lesión y define la topografía con relación a su vascularización.
Control vascular 1
Maniobra de Pringle: clampeo del pedículo portal (art. Hepatica, vena porta y vía biliar)
• De buena técnica proteger las ramas de los clamps vasculares dren 1 para evitar desgarro de las estructuras del pedículo portal.
• El objetivo del clampeo del pedículo hepático es interrumpir el flujo arterial y portal, además es atraumatico.
• Esta maniobra se utilizan en reseciones atípicas, segmentectomías y resecciones mayores cuando desea tener un campo mas exangüe. El
máximo periodo de isquemia a temperatura normal es de 90 min en hígado sano. Con clampeos intermitentesde 15 min y desclampeo de 5 min.
Exclusión vascular total del higado
• Clampeo de pedículo hepático y de la vena cava inferior por encima y debajo del hígado con clamp Sherman y Glover recto
• Se usan para tumores que comprometen las venas suprehepaticas o vena cava.
• Disminuye el retorno venoso por el clampeo y retorno portal, este periodo no debe exceder los 60 minutos.
• Sección de parénquima: momento crucial de la cx, se debe tener un control exhaustivo de la hemostasia ya que al haber perdida sanguínea y
accidente hemorrágico son las causas mas frecuentes de mortalidad intraoperatoria.

• Para la decisión de la sección del parénquima se debe tener en cuenta la ubicación de la lesión y su vascularización, las metástasis se deben resecar
con un margen de 1 cm de tejido hepático sano.

• Para la sección del hígado se pueden aplicar diversas técnicas:

1. Tec. KELLYCLASIA: (pzas. Kelly)para fracturar la glándula y preservar los vasos que serán ligadas luego.

2. Utilizando pza doble utilidad: para ligadura en forma sucesiva, identificando las estructuras vasculares que se transecan entre ligaduras de lino o
clips.

3. Utilizando el disector ultrasónico: secciona, aspira e irriga, con ayuda de electrobisturí y puntos de prolene 3/0-4/0 en algunos vasos

• Para corroborar bilistasia, con k 35 se inyecta azul de metileno en conducto cístico, observando si hay fuga o no por los
canalículos suturados o colangiografía transcistica
• Tratamiento de lecho cruento hepático: finalizada la resección, con electrobisturí argón se controla la hemostasia o se utiliza con
sellados hemostáticos tipo TISSUCOL o BERIPLAST
• Se colocan drenaje tipo dren 2 o drenaje siliconado, en el lecho
• Lavado abdominal, conteo de gasas grandes y chicas
• Cierre por planos
 Segmentación Hepática
Tec quirúrgica
INDICACIONES:
• Incisión: subcostal de kocher con bist n°4
• Ca. Primario SEGMENTECTOMIA
• Apertura por planos con electrobisturí
• Ca. Secundario: si el pte es cirrótico y tiene deficiencia hepática.
• Exploración concéntrica del abdomen para descartar metástasis
Armado de quirófano
• Colocación de separador THOMPSON
• Scs parenterales
• Colecistectomía ( si tuviese vesícula) para dejar liberado el higado
• Sangre y hemoderivados a temperatura ambiente
• Disección y ligadura con lino 40 de la arteria hepática, vena porta y conducto
• Colchón térmico hepático, pueden pedir clapm satinsky protegido con dren 1 en ambas ramas.

• Mantas térmicas • En el caso de soltarse alguna ligadura, realizan maniobra de pringle (coloca el
índice en el hiato de winslow y con el dedo pulgar comprime el vaso que sangra
y luego sutura con polipropileno 5/0-6/0
• Electrobisturí de Argón
• Clampeo con clamp debackey y ligadura de las venas supra hepáticas con
• Ecógrafo polipropileno 5/0.
• Seccion del parénquima hepático con bisturí y luego con argón para coagular
• [Link] • Sutura de refuerzo de la sección con polipropileno 4/0 y con epiplón se puede
realizar epiploplastia
• Lavado profuso, control de gasas grandes y chicas , colocacion de drenaje
• Cierre por planos
 Quiste del Hígado
• Se dividen en 3 grupos Tratamiento
• Quistes hepáticos simples Quistes hepáticos simples:
• Enfermedad poli quística del adulto (EPA) Destechamiento por vía
convencional, se utiliza electrobisturi
Tipo 1:lesiones quísticas grandes
únicamente.
Tipo2: lesiones quísticas pequeñas
Destechamiento por vía
• Neoplasias quísticas del hígado laparosocopico, tijera y hoock o
bisturí ultrasónico.
Es importante diferenciar si se trata de
psudoquistes, quiste parasitarios, quistes Drenaje percutáneo
verdaderos o lesiones neoplásicas.
 Quiste Hidatídico
• Es una infección parasitaria causada por la larva del Echinococcus granulosus, se encuentra con
frecuencia en áreas del Mediterráneo, el Medio Oriente, Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica y
Sudamérica, donde se crían ovejas. Los caninos son los huéspedes definitivos y los herbívoros (p.
ej., ovejas, caballos, ciervos) o los seres humanos son huéspedes intermediarios.
• Se puede ubicar en pulmón y cerebro también.
• Capas del quiste: ( de int a ext)
Hidatidosis poliquística
-germinativa
-laminar
-adventicia
 Tratamiento Quirúrgico

Es el único tratamiento para erradicar el parasito

objetivo:
A- evitar la siembra, se debe proteger con gasas grandes el campo para evitar la diseminación de las
vesículas hijas.
B- eliminar al parasito, mediante aspiración del contenido quístico y una resección parcial de la
adventicia recién formada.
• Se realiza operación de MABIT (resección del quiste)
• Debemos tener en quirófano
• Bols grande
• Sc fisiológica tibio muchos
• 5 ampollas de SC. CLORURO HIPERTONICA al 20%
• Jeringas de 20ml
• Jeringa de bonneau
• Posición del paciente: decúbito dorsal
• Incisión: subcostal de kocher con bist n°4
• Apertura por planos con electrobisturi, exploración concéntrica del abdomen (para hallar el quiste y descartar otras
patologías), colocación de segundos campos.
• Se puede utilizar ecógrafo para la ubicación del quiste también.
• Aislamiento del campo operatorio con compresas embebidas con sc. Escolicida de sc. Clorurado hipertónica al 20% ( en el
caso de que se rompa el quiste puede diseminarse y generar quiste en el abdomen, con esta solución se evita la siembra
del parasito) en un bols se colocan 2 Baxter de sc fisiológica + 5 ampollas de sc clorurado hipertónica al 20%.
• Quitostomia: se puede realizar con bist que luego se descarta o electro bisturí.
• Aspiración del liquido quístico dentro del quiste
• Inyección dentro del quiste con jeringa de bonneau y sc clorurada hipertónica
• Nuevamente aspiración
• Resección de la adventicia con tijera mayo
• Curetaje de la celda quística, se lava nuevamente y se retiran todas las compresas
• Epiploplastia para evitar recidivas, con epiplón se rellena el lecho del quiste y se fija con poliglactina 910 2/0
• Lavado profuso de la cavidad, conteo de gasas grandes y gasas chicas.
• Colocación de drenaje cierre por planos
• Cura plana.
 Traumatismo Hepático
• El hígado es el órgano más voluminoso de la cavidad abdominal. Debido a esto, lo hace
ampliamente susceptible a ser lesionado tanto en el trauma cerrado como en el trauma
abdominal
• La clasificación más conocida es en 6 grados, de acuerdo a la Asociación Americana para la
Cirugía del Trauma (AAST)
Grado I Hematoma Subscapsular 10%
Laceración < de 1 cm de profundidad del parénquima
Grado II Hematoma subcapsular entre 10 % y 50%
Laceración de 1 a 3 cm de profundidad del parénquima
Grado III Hematoma subcapsular > 50% de la superficie
Laceración de más de 3 cm de profundidad
Grado IV Laceración o ruptura del parénquima de entre 25 y 75 % de un
lóbulo
Ruptura de 1 a 3 segmentos de un único lóbulo
Grado V Lesión de cava retrohepática, suprahepáticas o vena porta
Ruptura del parénquima > 75% de un lóbulo o ruptura de más de 3
segmentos de un lóbulo
Grado VI Avulsion Hepatica
 Tratamiento Quirúrgico
• Los pacientes con lesiones hepáticas graves habitualmente se presentan con inestabilidad hemodinámica y
como consecuencia son llevados a quirófano de manera urgente.
• El abordaje universal utilizado para esta situación es la laparotomía mediana xifopubiana.
• Una vez que se ingresa a la cavidad abdominal, se debe evacuar el hemoperitoneo masivo que presenta el
paciente. En este momento es cuando se debe realizar la compresión manual de la lesión y la reanimación
simultánea y vigorosa.
• Es fundamental que la terapia de fluidos sea suficiente para estabilizar al paciente y se pueda continuar con el
procedimiento.
• Una vez que el paciente fue reanimado correctamente, se debe explorar la cavidad abdominal con mayor
detenimiento. Si durante esta exploración se identifica al hígado como fuente de sangrado, y a pesar de la
compresión manual el sangrado persiste, se debe realizar una maniobra de Pringle para disminuir el sangrado.
• El Packing hepático se ha convertido en la maniobra más utilizada globalmente. Se realiza mediante la
colocación de compresas alrededor del hígado realizando una compresión centrípeta así lograr una
hemostasia suficiente para que el paciente pueda ser enviado a la UTI
• Para lograr un correcto packing, el cirujano debe movilizar por completo el hígado. Si mientras se realiza la
movilización, el cirujano encuentra un hematoma en los ligamentos, la movilización debe ser detenida ya que
esto puede ser un signo de sangrado de la vena cava retrohepática.
• Se puede retirar el packing a las 72 hs según algunos autores
• En el caso de lesiones grado II y III, sutura con material reabsorbible 0, esta técnica debe ser
utilizada para lesiones no mayores a 3cm de profundidad
• Los trayectos penetrantes del parénquima hepático son un desafío para el cirujano, ya que
habitualmente son profundos y difíciles de lograr hemostasia.
• La ligadura de la arteria hepática es una opción que se puede considerar ya sea en el quirófano
o mediante angioembolización. Esta maniobra puede ser utilizada cuando uno logra controlar
el sangrado mediante la maniobra de Pringle y la lesión parenquimatosa es profunda (ej.
Herida por arma blanca).
• Si no hubo lesión portal asociada, las chances de disfunción hepática luego de la ligadura de la
arteria son mínimas