LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS

Elizabeth García MD
Fundación Santa Fe de Bogotá
Facultad de medica Universidad de los Andes
 Que es la alergia ???

El término “Alergia” fue acuñado el 24 de Julio de 1906 y definido

como una “reactividad específicamente alterada del organismo”.

• Hoy en día, la Alergia se define como una hipersensibilidad

alergeno-específica y mediada por el sistema inmune.

• Las enfermedades alérgicas se pueden manifestar en casi cualquier

órgano, pero aparecen con más frecuencia en la piel y las mucosas.
Prevalence of asthma and other allergicconditions in Colombia 2009–2010: across-sectional study
Rodolfo J Dennis, Luis Caraballo, Elizabeth García, María X Rojas, Martín A Rondon, Adriana Pérez,Gustavo Aristizabal, Augusto Peñaranda, Ana M Barragan , Velky Ahumadaand Silvia Jimenez

(*)

Síntomas de Asma en Colombia, totales, 99 (n=6507) y 09 (n=5978), (%)

(*) Rao-Scott Chi-Square: P=0.019 Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17
Frecuencia combinada de enfermedades

ASMA: DA RINITIS:
Rinitis 57.2% Asma 30.5%
DA: 10.2% 294 DA: 8.7%
Ambas: 7.4% Ambas: 8.9%

84 135
61

819 1536
469
Asma Rinitis

Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17

J Allergy Clin Immunol 2011; 127:588-593
 ANAFILAXIA
ANAFILAXIA– –DEFINICION
DEFINICION

‘‘Es una reacción seria , sistémica o generalizada de

hipersensibilidad, que puede comprometer la vida del
paciente’’ y
‘‘Una reacción alérgica seria de comienzo rápido que
puede causar la muerte.’’
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ANAFILAXIS

ü Dilemas diagnósticos ü Síndrome Flush

ü comunes § Peri-menopausia
§ Crisis de asma § Síndrome carcinoide
§ Sincope § Epilepsia Autonómica
§ Ansiedad / ataques de pánico § Carcinoma medular de tiroides
§ Aspiración de un cuerpo extraño ü Enfermedades no alérgicas
§ Infarto del miocardio/embolismo pulmonar § Disfunción de las cuerdas vocales .
§ Neurológicos ( convulsiones/accidente cerebro § Hiperventilación
vascular.
§ Episodio sicosomático
ü Síndrome Postprandiales
ü Shock
§ Scombroidosis
§ Hipovolémico
§ Síndrome polen –fruta
§ Carcinogénico
§ Sulfitos
§ Distributivo
§ Intoxicación alimenticia
§ Séptico
ü Exceso de Histamina endógena
ü Otras: Angioedema no alérgico,
§ Mastocitosis/desordenes de clonación de Angioedema hereditario, Síndrome del
mastocitos hombre rojo, Feocromocitoma.
§ Leucemia basofilica
 TRATAMIENTO
ü
EPINEFRINA ( ADRENALINA) Medicamento de primera línea
Peso de recomendación B-C
ü EFECTOS FARMACOLOGICOS
§ Receptores alfa-1 adrenérgicos
• Aumenta vasoconstricción y aumenta la resistencia vascular (
en la mayoría de los órganos )
• Aumenta la presión arterial
• Disminuye el edema de la mucosa en la vía aérea.
§ Receptores beta-1 adrenérgico
• Aumento la fuerza de la contracción cardiaca
• Aumenta la frecuencia cardiaca
§ Receptores beta-2 Adrenérgico
• Disminuye la liberación de mediadores
• Aumenta la broncodilatación
EPINEFRINA ( ADRENALINA) Medicamento de primera línea
Peso de recomendación B-C

üIMPORTANCIA CLINICA
§ Aumenta la presión arterial , mejora y
previene la hipotensión y el shock.
§ Disminuye la obstrucción de la vía aérea
superior Ej: Laringe
§ Disminuye la urticaria y el angioedema
§ Disminuye las sibilancias.
EPINEFRINA ( ADRENALINA) Medicamento de primera línea
Peso de recomendación B-C

ü EVENTOS ADVERSOS CON LA DOSIS TERAPEUTICA

§ Palidez
§ Ansiedad
§ Temblor
§ Palpitaciones
§ Mareo
§ Cefalea
ü SOBREDOSIS EFECTOS
§ Arritmia ventricular, hipertensión , edema pulmonar , angina , infarto del
miocardio.
EPINEFRINA ( ADRENALINA) Medicamento de primera línea
Peso de recomendación B-C
ü LA RUTA DE ADMINISTRACION DEBE SER
INTRAMUSCULAR
§ La epinefrina tiene un efecto vasodilatador sobre el
sistema musculo esquelético , el cual esta muy bien
vascularizado . La absorción es muy rápida
ü PORQUE PUEDE NO SERVIR LA EPINEFRINA
§ Error en el diagnostico, el paciente se para o sienta
súbitamente después de la aplicación de la epinefrina.
Progresión rápida de la anafilaxia , paciente que esta
tomando bloqueadores beta-adrenérgicos o otros
medicamentos que interfieran con los efectos de la
adrenaliana , aplicación muy tarde, dosis muy bajas, la
aplicación se hizo con poca fuerza, ruta no adecuada ,
medicamento vencido y otras.
Hipótesis de la Higiene
Asma
 FENOTIPO – GENOTIPO - DEFINICIONES

§ FENOTIPO es el conjunto de características observables en

un individuo resultantes de la interacción de su genotipo
con el ambiente (Oxford Dictionnaire)
§ Las características observables pueden ser físicas,
bioquímicas o funcionales.

§ GENOTIPO se refiere a la constitución genética

(combinación de genes) del individuo
§ El grado de expresión/manifestación de una característica
observable dada depende de la dominancia del genotipo y
de las características de la interacción con el ambiente.
 ENDOTIPO

§ ENDOTIPO es un subtipo de una enfermedad, o de sus

expresiones fenotípicas, que está determinado por un
mecanismo fisiopatológico subyacente distinguible.
Fenotipos clínicos de asma

Haldar P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:218–224.

 Una visión simplificada de los fenotipos de asma

Mecanismo específico
Mecanismo general Fenotipo /
Característica
• ALÉRGICA
Mediada por IgE
• Eosinofílica Pruebas cutáneas positivas
• No eosinofílica Sensibilización a
Respuesta tipo 2 alergenos
(TH2 – ILC2) “alta”
• NO ALÉRGICA No mediada por IgE
Pruebas cutáneas positivas
• Eosinofílica o negativas
• No eosinofílica

Respuesta tipo 2 • NEUTROFÍLICA Generalmente severa

Resistente a corticoides
(TH2 – ILC2)
“baja” • PAUCIINFLAMATO Resistente a corticoides
RIA
B. tropicalis
Cópula de D. pteronyssinus
Prevalence of asthma and other allergic conditions in Colombia 2009–2010: across-sectional study

Rodolfo J Dennis, Luis Caraballo, Elizabeth García, María X Rojas, Martín A Rondon, Adriana Pérez,Gustavo Aristizabal, Augusto Peñaranda, Ana M Barragan, Velky Ahumada and Silvia Jimenez

Frecuencia de atopia en pacientes con asma y sin ella, y 99 vs 2009

Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17

 DIAGNOSTICO
DE ALERGIA
“in vivo” E “in vitro”
Enfoque diagnostico en las enfermedades alérgicas
 Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing

Clinical relevance of positive SPT reactions (wheal size 3 mm or more) of 18 common inhalant allergens in Europe. Solid line shows the estimated proportion
of patients with symptoms and dotted lines 95% confidence intervals. Positive predictive value (%) is shown in each panel.

2013 The Authors. Clinical & Experimental Allergy published by John Wiley & Sons Ltd, 44 : 407–416
 Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing

Clinical relevance of SPT reactions according to physician-made diagnosis: allergic rhinitis, allergic asthma, atopic dermatitis, and food
allergy. Solid line shows the estimated proportion of patients with diagnosis. X-axis shows the diameter of the SPT wheal in mm.

2013 The Authors. Clinical & Experimental Allergy published by John Wiley & Sons Ltd, 44 : 407–416
 Sensibilización a aeroalergenos en pacientes alérgicos
de Medellín, Colombia
LOS NIVELES DE INMUNOGLOBULINA E TOTAL
FUERON MAS ALTOS EN LOS PACIENTES
Jorge Mario Sanchez , Susana Diez, Ricardo QUE
Cardona

CONSULTAN CON FRECUENCIA AL SERVICIO

DE URGENCIAS.
600.6 Vs 549.8 Ku/ L. (P=0.5)

Revista Alergia México 2012;59(3):139-147

 PRUEBAS CUTÁNEAS DE ALERGIA (prick test) EN PACIENTES ADULTOS Y NIÑOS
CON DIAGNÓSTICO DE RINITIS ALÉRGICA Y/O RINITIS ALÉRGICA Y ASMA EN
70
63,25
UNIMEQ ORL 2019
61,81
60 58,51 57,54

49,04 49,04
50

40
porcentaje

31,57 30,58
30 28,61

20 18,03
14,77 15,87
14,42
13,13 12,92 12,05 12,84
11,45
10

0,36 1,2 0,64

0
D. Pteronisinus D. Farinae Blomia tropicalis Perro Pastos Gato Aspergillus
% niños % adultos % total
total niños: 830, total adultos: 416
 DIAGNOSTICO IN VIVO

-La historia clínica.

-Las pruebas dérmicas.

-Las pruebas de provocación.

 DIAGNOSTICO “in vivo”

-La historia clínica.

La enfermedad alérgica tiene su

historia natural, antecedentes
personales y familiares, factores
desencadenantes, rasgos físicos,
calendario y horario de síntomas, etc.
 DIAGNOSTICO “in vivo”

-Las pruebas dérmicas.

Son la mejor herramienta en la

búsqueda etiológica.

Son indispensables para decidir :

hábitat, mascotas, vacunación…
 LAS PRUEBAS DERMICAS

-Son pruebas sensibles.

-Sus resultados están disponibles
inmediatamente.

-Son económicas.
 LAS PRUEBAS DERMICAS

-Deben incluir Alergenos

“universales”.

-Además de alergenos “Locales”.

-Y si es del caso, alergenos

“individuales”.
COMPARACION DE LA PRUEBA DE PRICK, INTRADERMICA,
RAST Y PROVOCACION CON GATO

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN EFICACIA

% % % % %

PRUEBA DE
PRICK
79.2 90.6 92.6 74.3 83.4

PRUEBA
60 31 23 69.2 38.5
INTRADERMICA

RAST
69.2 100 100 72.7 83.1

Wood R.A et al. Journal of allergy and clinical inmunology 1999;103:773-9

 DIAGNOSTICO IN VITRO

-La IgE específica.

Es útil como sustituto de las Pruebas dérmicas.

Es de menor sensibilidad.

Se indican en caso de alto riesgo de Anafilaxis,

como alergia a himenópteros y algunos
medicamentos.
 Anti-IgE

IgE total (kU/l)

Anticuerpo IgE IgE específica
(RAST, kUA/l)
Alergeno (d1, g1, etc)
 Allergy to furry animals: New insights,
diagnostic
approaches, and challenges
Jon R. Konradsen, Takao Fujisawa, Marianne van Hage, Gunilla Hedlin,
Christiane Hilger, J€org Kleine-Tebbe, Elizabeth C. Matsui, Graham
Roberts, DM, MRCPCH
Eva R€onmark, ,l and Thomas A. E. Platts-Mills,

J Allergy Clin Immunol 2015;135:616-25

ü los altos niveles de alérgenos de gato que se
encuentran en una casa con un gato no aumentan el
riesgo de sensibilización.

ü El porcentaje de hogares que tiene gato es variable.

España 5 % , Suecia 20 % , Nueva Zelandia. el 65 % o
más.

ü En Suecia en un grupo de 3.400 niños, las tres

cuartas partes quienes tenian anticuerpos IgE( +) para
gato , nunca habían vivido en una casa con un gato.
ü Si los animales están presentes en una proporción
pequeña de hogares (por ejemplo , < 10 % ), la exposición
en los hogares sin un gato podría ser insuficiente para
dar como resultado una alta prevalencia de
sensibilización.
ü por el contrario, si los animales están presentes en la
mayoría de los hogares , los niveles de alergenos en las
escuelas o casas sin un animal podría ser en realidad
supraóptimas o suficiente para inducir la tolerancia.
ü La reactividad cruzada se define como: Producción
de anticuerpos IgE para un alérgeno dado el cual
se une a moléculas homólogas procedentes de
una fuente de alérgenos diferente.
ü La fuente primaria de alérgenos de perros y gatos
es la caspa( seborrea) que está en la piel. En los
ratones y las ratas se cree que la orina sea una
fuente más importante.
ü Los Componentes( moléculas) alergénicos se
pueden clasificarse en familias de proteínas
separadas, y los alérgenos dentro de la misma
familia de proteínas a menudo muestran reactividad
cruzada entre ellos.
ü Esto es particularmente claro para las albúminas y
algunos lipocalinas de los animales
ü algunas moléculas son marcadores únicos para las
fuentes de alergenos específicos , lo que permite la
identificación del sensibilizador primario.
ü Gatos: Fel d 1( alérgeno mayor, reconocido por un 60-90% de personas
con alergia a gatos . Fel d 2 ( 15-40% ). Reactividad cruzada con otras
albuminas de mamíferos como Can f 3, Equ c 3, pig Sus PSA y Bos d 6,
puede desencadenar el Síndrome gato cerdo. Fel d 4 tiene reactivad
cruzada con perro, caballo y vaca.

ü Perro: Can f 1, ( 50-90% ), es el alérgeno perruno más relevante. Can f 5 ,

en 70%, tiene reactividad cruzada con la kalicreina prostática en el fluido
seminal humano. Can f 3, ( 50%), reactivad cruzada, en especial con
vaca y Fel d 1, si el paciente esta sensibilizado solo a esta albumina
sérica se debe buscar el sensibilizador primario.
VACUNAS PARA LA ENFERMEDAD
ALERGICA
( INMUNOTERAPIA)
MAS DE UN SIGLO DE EXISTENCIA
 Inmunoterapia ( Vacunas de alergia)

ü Efectiva
ü Previene nuevas sensibilizaciones
ü Disminuye la progresión del asma
ü Remisión a largo plazo
ü segura
ü Es costo efectiva
 CONSIDERACIONES PARA EL INICIO
DE INMUNOTERAPIA

ü IgE específica positiva demostrada ya sea por

pruebas cutáneas o test in vitro.
ü Relación entre la sintomatología y la presencia de
IgE especifica .
ü Severidad y duración de los síntomas.
ü No posibilidades de evitar el contacto con el
alergeno
 Inmunoterapia ( Vacunas de alergia)

ü Efectiva
ü Previene nuevas sensibilizaciones
ü Disminuye la progresión del asma
ü Remisión a largo plazo
ü Segura
ü Costos
ü Estrategias futuras
EFECTIVIDAD
J Allergy Clin Immunol 2011;127:18-27
INMUNOTERAPIA EN ASMA Y RINITIS
ALERGICA
El tamaño del efecto de la
inmunoterapia para ácaros en
pacientes con asma va de una mejoría
de los síntomas en 2.7 veces hasta una
reducción de la hiperactividad
bronquial en 13.7 veces.
1. DISMINUYE LA PROGRESION DEL
ASMA
2. REMISION A LARGO PLAZO
LA INMUNOTERAPIA ES EL UNICO
TRATAMIENTO DISPONIBLE QUE
ALTERA LA HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD ALERGICA
 CDRs* murinos
(<5% de la molécula)

Estructura
IgG1 kappa humana
(>95% de la molécula)

*CDR = región determinante de complementariedad

Interacción de IgE con los receptores de alta
afinidad (FceRI)

IgE

Músculo de la
vía aérea?
Células
epiteliales

Plaquetas

Eosinofilos

Mastocitos/
Células Macrófagos/
Basófilos
dendríticas Linfocitos monocitos
2009
 ENDOTIPOS EN ASMA

TH2 alto TH2 bajo

ü Eosinofilos elevados en ü Eosinofilos normales
vía aérea
en vía aérea
ü Eosinofilos elevados en
sangre ü Neutrófilos normales o
ü Periostina elevada en elevados en vía aérea
sangre
Valores de interés:
ü FeNO elevado - Adultos sanos : 5-20 ppb
- Niños sanos : 5-15 ppb
- Inflamación bronquial : > 35 ppb
- Riesgo de exacerbación : > 49 ppb
- Perdida del control : Aumento del 60% del valor previo (VPP
ü IgE especificas a 80%)
alérgenos positivas( IL4,
IL5 , IL13)

Exhaled biomarkers in childhood asthma: old and new approaches. Ferraro V, Carraro S, Bozzetto S, Zanconato S,
Baraldi E. Asthma Res Pract. 2018 Aug 7;4:9.
FUTURO
 Mecanismos de acción de los biológicos
actuales en el asma

New and Anticipated Therapies for Severe Asthma. Peters S, Busse W. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2017 Sep - Oct;5(5S):S15-S24.
y and Company

JAK-STAT signaling pathway

1 Cytokine binding activates receptor dimerization

Cytokine 2 JAK molecules cross-phosphorylate

1

Cytokin
e 3 Activated JAKs phosphorylate the receptor
recepto
r
proteins on tyrosine residues

2 4 STATs attach to the phosphotyrosines,

3
and are phosphorylated by the
activated JAKs
4

5 STATs dissociate from the receptor and dimerize

5
head-to-tail
Transcriptio
6 n 6 STATs translocate into the nucleus and bind with
the cytokine response element, activating
Cytokine response
element
transcription of the specific target gene

JAK=Janus kinase; P=phosphate; STAT=signal transducer and activator of transcription

1. Shuai K & Liu B. Nat Rev Immunol 2003;3(11):900-11; 2. O’Shea JJ & Plenge R. Immunity 2012;36(4):542-50
2020 Eli Lilly and Company

Physiological roles for Janus kinases

Janus kinases are essential for signaling by multiple cytokines involved in homeostasis

Type II cytokines
Type I cytokines IFNs, IL-10 family

IL-2, IL-4, IL-7, EPO, TPO, IL-12, Type I IFNs Type II IFN
IL-6 (IFNα, IFNb)
IL-9, IL-15, IL- GM-CSF, GH, IL-23 (IFNg)
21 IL-3, IL-5

JAK1 JAK3 JAK1 JAK2 JAK2 JAK2 JAK2 TYK2 JAK1 TYK2 JAK1 JAK2

T-cell growth & Acute-phase response Hematopoiesis TH1 differentiation Antiviral TH1 differentiation
differentiation responses
Lymphocyte growth & Growth TH17 differentiation Macrophage activation
T-cell memory activation NK cytolytic
Anabolic metabolism NK, CD8 cytolytic
activity
NK growth & cytolytic Catabolic metabolism activity
activity
Lipid metabolism
B-cell function
Bone resorption

CD=cluster of differentiation; EPO=erythropoietin; GH=growth hormone; GM-CSF=granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IFN=interferon; IL=interleukin; JAK=Janus kinase; NK=natural killer; STAT=signal transducer and activator of
transcription ; TH=T-helper cell; TPO=thrombopoietin; TYK=tyrosine kinase; Massimo Gadina M, et al. Rheumatology 2019;58:i4i16
 Multiple cytokines contribute to inflammation and itch in AD

Itch cytokines Other key AD cytokines (skin) Pain

cytokines
IL-31 TSLP IL-4 IL-13 IL-22 IL-10 IL-5 GM-CSF

Baricitini
b
Lab observations only – associations between safety/efficacy and these aspects of baricitinib have not been validated in a clinical trial
AD=atopic dermatitis; IL=interleukin; JAK=Janus kinase; TYK=tyrosine kinase; TSLP= thymic stromal lymphopoietin
1. Chen L et al. Clin Exp Immunol 2004;138:375-87; 2. Guttman-Yassky E et al. Curr Opin Immunol 2017;48:68-73; 3. O'Shea JJ & Plenge R. Immunity 2012;36(4):542-50

© 2020 Eli Lilly and Company