Lunes 15 abril

ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Conjunto de síntomas referidos al abdomen el general, cuyo componente mayor es el dolor, puede
ir acompañado de una serie de otros síntomas: fiebre y en algunos casos vómito (porque no debemos
olvidar que la cavidad abdominal tiene un componente anatómico importante que es el peritoneo,
cuya irritación produce el vómito).

Cuando el dolor pese al uso de analgésicos persiste por más de 6 horas ya se considera como un
abdomen agudo.

Una de las patologías más importantes del abdomen agudo en general es el:

ÍLEO

Detención del tránsito intestinal ÍLEO

Mecánico Paralítico
Dentro del contexto que corresponde
Obstructivo Oclusivo Metabólico Infeccioso
al íleo quirúrgico que va a representar
ser un abdomen agudo vamos a considerar el:

 Mecánico  obstructivo – oclusivo Intestino grueso

 Paralítico  infeccioso
Longitud: 90 – 120 cm
El metabólico no se verá porque es de tratamiento médico.
Diámetro: 4 – 5 cm
INTESTINO BAJO:

Desde la válvula ileocecal hasta el recto o ano.

Intestino grueso – Colon, se divide en 5 componentes:

 Colon ascendente
 Colon transverso
 Colon descendente
 Asa sigma
 Recto

Histológicamente tiene:

 Mucosa
 Submucosa
 Fibras musculares longitudinales
 Fibras musculares circulares
 Serosa: esta tiene una característica especial, si vemos el colon en la parte que corresponde
al ciego, a partir de la implantación del apéndice cecal parte una especie de cintas (o
banderetas) que terminan donde empieza el asa sigma, se conocen como TENIAS DEL COLON,
son 3; estas dan lugar a la estructura de la anatomía macroscópica  las abollonaduras.

Además, el colon tiene una característica especial en relación al resto del intestino porque tienen
unas excrecencias de grasa que se conocen con el nombre de apéndices epiploicos.

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IRRIGACIÓN DEL COLON:

 ARTERIA MESENTÉRICA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

SUPERIOR, esta nos da
una rama que va a la ARTERIA CÓLICA DERECHA ARTERIA CÓLICA MEDIA DERECHA
parte del colon
derecho  arteria
cólica derecha, en la ARTERIA ÍLEO BISECO – APENDICULAR
parte final da una
rama importante  la
arteria íleo biseco – apendicular, que irriga el ciego y parte del intestino delgado (íleon
terminal), pero debemos considerar que los últimos 20cm del intestino delgado son
avasculares.
Nos da una rama que representa al colon transverso en la mitad derecha  arteria cólica
media derecha
 ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR, que va a dar la arteria cólica izquierda (de va a dividir en
ramas para dar irrigación al Asa sigma y parte del recto superior) y la arteria cólica media
izquierda

El recto en su totalidad esta irrigado por las arterias hemorroidales: superior, media e inferior. También
recibe ramas de la arteria pudenda que van a irrigar parte del asa sigma. Así se forma el arco arterial
y se unen las dos arterias cólicas medias (derecha e izquierda) para formar el ARCO ARTERIAL DE
RIOLANO.

INERVACIÓN DEL COLON:

Tiene doble inervación:

 Sensitiva: por ramos de los nervios intercostales, ramos del plexo sacro y solar.
 Motora: está dada por el simpático y parasimpático, también por el plexo mientérico de
Meissner (submucoso) y el plexo mientérico de Auerbach (submuscular).

FISIOLOGÍA

El colon tiene dos tipos de movimientos:

 Propulsión  simpático
 Retropulsión  parasimpático

La primera porción del colon hasta la mitad del colon transverso se ocupa de la absorción de agua,
tiene movimientos de propulsión (dado por el nervio simpático) y movimientos de retropulsión (dado
por el parasimpático), estos movimientos sirven para que el colon absorba el agua y para la propulsión
de la materia fecal.

El colon tiene una condición importante: Formación de bilis  enzima: Glucoroniltransferasa

 Absorción de agua Absorción de electrolitos  enzima Dihidrocolicalciferol
 Absorción de electrolitos:
sobretodo el K – Mg – Ca

También tiene una propiedad importante, porque se produce la circulación colónico - hepática
donde se absorbe sales biliares que van a ir hasta el hígado para formar la bilis, a través de una enzima
que se llama GLUCORONILTRANSFERASA y los electrolitos se absorben a través de la acción de otra
enzima que se llama DIHIDROCOLICALCIFEROL.
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También juega un papel importante en la formación de heces fecales, que están constituidas por:

 Fibras no absorbibles En el colon irritable se

 Descamación del colon usa trimebutina
 Bacterias saprofitas que viven en el colon
 Estercobilinógeno (pigmento de la bilis que está en la materia fecal)
 Algunos electrolitos

Cuando hay diarreas, no habrá absorción de electrolitos y habrá déficit de K –Mg y Ca.

 Estreñimiento  cuando es crónico se da un laxante, de lo contrario se da un purgante ( sobre

todo en los niños quienes se estriñen de la noche a la mañana).
 LAXANTE: actúa lubricando las paredes del intestino, entonces hace que la materia
fecal se deslice con mayor facilidad
 PURGANTE: estimula al peristaltismo, esto lastima al intestino porque la mucosa se
contrae frecuentemente.

PATOLOGIA

 BENIGNA: los bolivianos tenemos como enfermedad endémica el CHAGAS, que está
producida por el tripanosoma cruz, este tiene afinidad por varias regiones del organismo y en
general destruye la parte nerviosa, en el tema digestivo afecta la parte del esófago y del colon
esencialmente, destruyendo los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach, esto provoca 2
patologías importantes:
 Dilatación del esófago  ACALASIA
 Dilatación del colon  DOLICOMEGACOLON, el colon aumenta en su dimensión y en su
diámetro, de ser 120cm puede llegar hasta casi 2 metros, y en su diámetro llega hasta
10 cm. Con mayor frecuencia afecta al asa sigma y crece en relación a la misma, el asa
sigma no tiene medio de fijación, es un colon móvil; la otra causa es que hay mayor
presión (es el lugar del colon de mayor presión), porque a través de la presión que ejerce
el asa sigma se va a producir el proceso de fijación, cuando se come mucho alimento
que no contenga fibra vegetal se afecta el asa sigma y provoca la aparición de
divertículos.
Al crecer el colon se va a producir un fenómeno especial  MESENTERITIS RETRÁCTIL, asa
en omega.
Puede tener 2 tipos de complicaciones:
o Aguda:
o Crónica
 MALIGNA

Íleo mecánico de tipo oclusivo: oclusivo quiere decir que el tránsito intestinal esta obstruido, retiene
el tránsito intestinal, porque por fuera de la luz del intestino se ha provocado la obstrucción. El
dolicomegacolon oclusivo está representado por una patología muy importante que se conoce con
el nombre de VÓLVULO.

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Oclusión intestinal baja

VÓLVULO
Definición: Oclusión del intestino grueso, por la torsión del mismo sobre su propio eje a través de su
meso siguiendo la dirección de las agujas del reloj, se asemeja a un BADAJO DE CAMPANA.

Miércoles 17 abril
90% está asentado en el asa
La torsión se puede producir en 3 grados:
sigma, muy raro que se
 360°  torsión completa produzca en el colon derecho
 180°  media torsión porque este es fijo.
 90° torsión parcial

¿El vólvulo qué elementos va a lesionar en un principio dentro de la anatomía patológica?

Cuando hay una rotación grande se va a producir una serie de lesiones:

 1ra lesión: LESIÓN DE LOS VASOS (VENAS - ARTERIAS): porque las venas no tienen la parte
muscular, son más lábiles de compresión, entonces al volvularse lo primero que se comprime
son las venas de la región, si no hay retorno venoso se va a producir edema en la pared del
intestino, va evolucionando y con el transcurso del tiempo más resistencia tienen las arterias
por la parte muscular, (2da lesión) y cuando se comprimen las arterias va existir isquemia que
puede llevar a la necrosis del lugar donde se está produciendo, además esto va provocar
translocación de gérmenes y esta va a rezumar (exudar) líquido hacia la cavidad peritoneal,
por tanto se va a complicar el vólvulo, porque llegar a la cavidad peritoneal líquido
contaminado con bacterias y sangre que va producir un proceso infeccioso que en general
determina la presencia de una PERITONITIS por dehiscencia de este líquido.

SINTOMATOLOGÍA

Anamnesis

En este caso el dolor duras más de 6 horas, la mayor parte ABDOMEN AGUDO: cuando el dolor
de los pacientes que acuden a consulta por esta patología dura más de 6 hrs.
viene del campo (porque ahí hay mayor infestación del
tripanosoma cruzi); como es una lesión tubular, el dolor va Síntomas:
ser de tipo cólico, puede ir acompañado de fiebre cunado
 Dolor de tipo cólico – retortijón
se complica o de vómitos cuando el vólvulo es más alto,
 Fiebre
pero la característica principal va ser el DOLOR. Los
 Vómitos
pacientes del campo son estoicos, entonces acuden a
 Distensión abdominal
consulta después de un tiempo determinado y lo primero
 Falta de eliminación de gases
que debemos observar es la actitud del paciente
y heces
(agachado y agarrándose la barriga), nos dice que le
duele como si le retorciera (dolor de tipo retortijón cólico), ESTOICO: el paciente se aguanta.
después nos dice que se le ha hinchado la barriga (es
decir, hay distensión abdominal), no puede eliminar gases
ni heces (falta de eliminación de gases y heces).

Examen físico

Lo primero que nos llama la atención es la fascies del px  álgida, deshidratación, párpados hundidos,
legua seca (hasta la parte media del colon transverso se absorben los líquidos, pero si el px está
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obstruido, hay detención del tránsito intestinal, no se van a absorber los líquidos ingeridos y el px se
deshidrata); la respiración será superficial y torácica.

Distensión abdominal: la característica especial en el vólvulo de intestino grueso es que la distención

abdominal va a estar referida a la parte izquierda del abdomen, es decir, la distensión va ser
asimétrica.

Peristaltismo visible a través de la pared abdominal, a este signo se conoce como el SIGNO DE VON
WHAL, si no aparece el peristaltismo podemos estimularlo, si este peristaltismo es doloroso nos indica
que las asas intestinales por encima de la distensión todavía están vitales, entonces PERISTALTISMO
VISIBLE DOLOROSO  SIGNO DE KUSSMAUL.

Palpación

Muchas veces no se puede realizar porque para palpar el abdomen debe estar blando y depresible,
en este caso está disentido, entonces se busca la irritación peritoneal (por la peritonitis) y se hace el
SIGNO DEL REBOTE para ver si hay dolor que es propio de la irritación peritoneal por presencia de
líquido en la cavidad abdominal.

Percusión

Timpanismo en el abdomen, sobretodo en el lugar de la distensión  signo de NOTNAGEL o signo de

la pelota.

Tacto rectal: a todo lo que corresponde el tubo digestivo, encontraremos que la ampolla rectal está
vacía (porque habrá un cuadro oclusivo que no deja pasar la materia fecal), con el mismo dedo con
el que se realiza el tacto rectal debemos llegar hasta el fondo de saco de Douglas y cuando hay
complicación y hay rezumamiento de líquido a la cavidad abdominal vamos a encontrar en fondo
de saco de Douglas abombado y si lo tocamos provoca dolor (dolor al tacto rectal), esto se conoce
con el nombre de SIGNO DE KULENKAPH, es el fondo de saco de Douglas doloroso, sacamos el dedo
y si vemos manchado de rojo vinosos quiere decir que hay rezumamiento de líquido a la cavidad
peritoneal.

Auscultación

Si hay vitalidad intestinal vamos a encontrar ruidos hiperfonéticos – metálicos.

Si encontramos silencio abdominal quiere decir que el intestino ya se ha necrosado.

Exámenes complementarios

Hemograma: encontraremos:

 Pseudo aumento de GB, pero falso porque el px esta deshidratado, habrá acumulación de GB
por falta de líquidos.
 Creatinina aumentada, porque el px está haciendo un cuadro de insuficiencia prerrenal por
falta de aporte de líquidos.
 Proteínas: para ver las condiciones para el proceso de cicatrización.
 Glicemia

Placa simple de abdomen: para todas las patologías referidas al tubo digestivo, nos dará un dx casi
certero, encontraremos:

 Asa intestinal distendida

 Signo de la U invertida
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  Singo del rebote: se ven más translúcido los bordes del intestino.

Rectosigmoidoscopía  SIGNO DEL DIAFRAGMA

Colon por enema a baja presión: se asemeja al pico de un ave, porque no va a pasar el contraste 
SIGNO DE MONDOR o se asemeja a la cabeza de una serpiente  SIGNO DE FUYO VILLAFAME. Esto se
realiza a baja presión porque si hacemos a presión alta podemos perforara y producir una peritonitis
química por la presencia de bario (contraste).

Jueves 18 abril

TRATAMIENTO

Indicaciones:

1. Colocar vía para PHP, porque el px está deshidratado, para mejorar su función renal. Se calcula
en base a la perdida renal fisiológica entre 40 – 50 ml/hr, podemos dar una solución Fisiológica
o glucosada si el px no tiene aumento de su glicemia en el hemograma para mejorar la energía
que tiene que tener el px en kilocalorías. Un px en esas condiciones va a requerir alrededor de
1000 – 1500 kcal.
2. Colocar sonda nasogástrica (SNG): para mejorar la distensión.
3. Tratamiento mínimamente invasivo (intentar realizarlo): para tratar de devolvular al px, se
coloca una sonda rectal, que se conoce con el nombre de BASTONAGE, con movimientos
suaves tratar de sobrepasar el lugar donde esta ocluido, porque una vez que atravesamos eso
el intestino de por sí de devolvula, nos ayudamos son el rectosigmoidoscopio para ver dónde
está la lesión, pero no debemos intentar más de dos veces porque podemos perforar el
intestino y provocar una peritonitis de tipo fecal. En caso de que no se pueda devolvular a
través del bastonage, antes se hacía un enema jabonoso a alta presión, pero el problema era
que provocaba edema de la pared del intestino (ya no se usa).
4. Tratamiento quirúrgico: está relacionado a la condición del px, sobretodo referido a
 LA EDAD, cuantos más años tienen el px la cirugía debe ser lo más rápido posible.
 Que el px en el transcurso de la patología de vólvulo no se haya complicado con una
peritonitis, es decir que no se haya rezumado líquido a la cavidad abdominal.

Si es un px mayor o hay liquido en la cavidad abdominal se propone la cirugía de HARTMAN, es rápida;

se hace la incisión y vamos a exteriorizar el vólvulo, realizamos la rotación en sentido contrario a las
agujas del reloj, limitamos el lugar de la necrosis del intestino, marcamos donde se encuentra en
intestino viable (que no tenga necrosis).

La cirugía de HARTMAN consiste en suturar el cabo distal, del colon descendente fabricamos un ano
contranatura o colostomía terminal, entonces el px tendrá que utilizar bolsas para que salga la
materia fecal (BOLSAS DE HOLISTER, estas tienen un rodete con pasta de KARRAYA para que se pegue
a la piel).

Si el paciente tiene viabilidad de su intestino podemos intentar una ANASTOMOSIS PRIMARIA TÉRMINO
TERMINAL por encima o debajo de la plica.

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Siempre es importante el manejo postoperatorio de px, en este tipo de px se deja siempre 2 drenajes:

 Uno dirigido al fondo de saco de Douglas

 Otro dirigido cerca de la anastomosis que se ha Fístula: complicación anormal
realizado, porque los px operados con sutura intestinal entre 2 superficies epitelizadas,
en algún momento se puede producir una dehiscencia
de sutura y se puede producir una fístula Fístula estercorácea: fistula del
ESTERCORÁCEA; normalmente las fistulas de las suturas intestino grueso, se produce a 3er
de producen en los ángulos. día después de la cirugía, porque
se aflojan los puntos colocados y
ES OBLIGATORIO USAR ATB: más si la pared esta
 Gram +  PENICILINA SÓDICA 40 000 U c/6HRS edematizada.
 Gram –  GENTAMICINA 3 a 5 mg/kg en una sola dosis, Otro día clave es el 9no, porque
una vez al día porque ex nefrotóxica se caen las costras de las suturas.
 Anaerobios  METRONIDAZOL 30 a 50 mg/kg repartido
en tres dosis

Espacio supramesocólico  de preferencia se coloca drenajes de

caucho
Espacio inframesocólico  de preferencia se coloca drenajes de
silicona (siliconados), para que no se peguen a las vísceras
abdominales

CLASIFICACION DE LOS DRENAJES:

 ACTIVOS
 Presión –  se colocan en cavidad abdominal
 Presión +  AVENAMNETO PLEURAL, hace presión se dentro hacia afuera.
 PASIVOS (se usan en heridas superficiales) ej: drenaje de PENROSE - RUBBER
 Por capilaridad
 Por caída libre

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