HISTORIA MEDICINA INTERNA
NOMBRE: XXXXX
EDAD: Años
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Natural:
Residente:
Procedente:
Acompañante:
Fuente:
Confiabilidad:
Fecha de Ingreso:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa paciente por cuadro clínico de ------- de evolución caracterizado por
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos:
Niega cardiopatías, neumopatias, colagenosis, enfermedades hematológicas ,
neoplasias.
Quirúrgicos: niega
Hospitalarios: niega
Traumáticos: niega
Alergia: niega alergia a AINES, antibióticos u otro fármaco.
Tóxicos:
Niega alcohol, tabaquismo, niega exposición a humo de biomasa.
Transfusionales:niega
Farmacológicos:
Ginecológicos:
G- P- A- 0.
menarquia a los 14 años.
Inicio vida obstétrica:
Menopausia:
Citología: hace menos de un año negativa para malignidad.
Epidemiológicos:
Vive en zona urbana, casa de material, techo de zinc piso de cemento, 2
habitaciones, 1 baño.
Convive con: una persona adulta.
Servicios públicos: presenta servicios de agua, luz, gas natural sin alcantarillado,
disposición de excretas, poza séptica.
Zoocontactos:niega.
Orientación Sexual:
Heterosexual
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: viva ( muerta) tiene 67 años no padece enfermedades
PADRE: vivo con 77 años no padece enfermedades
REVISION POR SISTEMAS:
Generales: niega astenia , adinamia palidez, hiporexia niega cefalea
Cardiopulmonar: niega taquicardia, disnea ortopnea, dolor torácico.
Gastrointestinal : niega pica refiere consumo de carne de res tres veces por
semana niega nauseas, constipación, vómitos , disfagia, regurgitación, pirosis
diarrea, hematemesis , melenas, hematoquezia, ictericia
Genitourinario: niega coluria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria,
estranguria.
Osteoarticular: niega artritis artralgias, limitación para la movilidad, rigidez
matutina, edema, niega caída de cabello o fragilidad de uñas
Neurológico: niega convulsiones vértigo , acufenos , clonus temblores, tics
EXAMEN FISICO:
Apariencia General:
Paciente en regulares condiciones generales, consciente , alerta orientado, regular
estado musculonutricional , palidez mucocutanea marcada tolerando el decúbito,
eupneica.
Signos vitales:
TA: 130/75 mmHg, FC: 80 latidos por minuto; FR: 18 por minuto, Temperatura:
36.0°C, pulso: 80 por minuto.
Cabeza: Normocéfalo, cabello de implantacion normal.
Cara: Rostro simétrico, cejas bien implantadas, conjuntivas normocromicas,
escleras anictericas, isocoria reactiva
Fondo de ojo bilateral Fondo rojo normal. No hay cruces arteriovenosos, no hay
alteraciones de la mácula. Nariz normoconfigurada, tabique central, mucosa nasal
indemne sin pólipos, ni erosiones, no hipertrofia de cornetes. No sangrado.
Boca simétrica mucosa oral húmeda, lengua de coloración y aspecto normal
dentadura completa en regular estado, orofaringe de aspecto normal sin exudados
ni placas .Pabellones auriculares normoconfigurados, bien implantados.
Conductos auditivos externos permeables, mucosa indemne reflejo luminoso
presente, membranas timpánicas integras de aspecto perlado sin perforaciones.
Cuello: simétrico móvil, sin ingurgitación yugular, no soplos carotideos, no
adenopatías.
Tórax:
Simétrico, expansible, euneipco no tirajes supraclaviculares ni intercostales, ni
subcostales punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal línea medio
clavicular izquierda, no masas ni deformidades, no adenopatías axilares. Matidez
cardiaca habitual. Mamas simétricas péndulas sin masas ni secreción por pezones.
Cardíaco: Ruídos cardíacos rítmicos sin soplos no S3, no galope.
Pulmones: Murmullo vesicular presente sin sobreagregados.
Abdomen: plano no circulación colateral Peristaltismo positivo 3 por minuto, no
soplos en línea media, blando depresible no masas o megalias, no hay signos de
irritación peritoneal. Puño percusión negativa.
Extremidades: sin edema , no cicatrices, sin edema, pulsos distales presentes,
simétricos, sin telangiectasias, llenado capilar distal menor de 3 segundos.
Neurológico: Consciente alerta, orientado, movimientos oculares presente, no
nistagmus, no déficit de pares craneales, Fuerza Muscular 5/5 en 4 extremidades,
Reflejos Osteotendinosos ++/++++, clonus negativo, Babinsky negativo, no signos
meníngeos, Glasgow 15/15, Sensibilidad, de presión, térmica y dolorosa
conservada.
Piel: mucosas húmedas, palidez mucocutanea , no se evidencian lesiones
PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES DE INGRESO:
26/08/13:
Cuadro Hemático: leucocitos: 7450 Granulocitos: 29.6% linfocitos: 52.1% HB:
13.4 VCM: 88.3 fl MCH: 30 pg MCHC: 33.8 g/dl PLT: 236.000
ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo sinusal con trastornos de repolarizacion de V1
a V6 , T NEGATIVAS EN DII DIII Y AVF, algunas extrasístoles.
ANALISIS:
Paciente xxxxxxx en su sexta década de la vida con antecedentes de xxxxx , con
cuadro clínico agudo dado por xxxxxxx , con hallazgos al examen físico de
estabilidad hemodinámica y xxxxxxxxx, con paraclínicos que muestran xxxxxxxxx
lo cual nos sugiere en primera estancia xxxxxxxxx por lo que solicitara xxxxxxxx.
Por todo lo anterior se plantean los siguientes diagnosticos
DIAGNOSTICOS INICIALES:
1.
PLAN:
1-Dieta hiposódica menos 2 gr NaCl
2-Cabecera a 35ª
3- Oxigeno por cánula nasal a 3 lts por minuto si SAT O2 menor o igual a 92%
4- Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas
5- Ácido Acetil Salicílico 100 mg día VO
6- Clopidrogrel 300 mg ahora vía oral y continuar 75 mg día vo
7- Enoxaparina 40 mg SC día
8- Enalapril 5 mg día VO
9- Atorvastatina 40 mg noche
10- S/S: ecocardiograma TT – holter - EKG
13-valorar por cardiología
14- CSV y AC.
