SISTEMA INTEGRADO DE GESTION QHSE Codigo: CPF-QHSE-REG-SST-042
Version: 05
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO A.T.S. F. de Revisión: 16/10/2019
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
SECCION I: DESCRIPCION DEL TRABAJO
Fecha: Hora Inicial: Hora Final: AST Nº: ODM:
Planta: Sede:
Empresa que Ejecuta:
Descripción del trabajo:
Lugar de trabajo a realizar:
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
SECCION II: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENRAL (Supervición responsable del trabajo)
Las personas que efectuaran el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores? SI NO
¿Ha sido instruido el personal en relacion con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo? SI NO
¿El personal cuenta con sus Equipos de Proteccion Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas condiciones? (Ver sección III) SI NO
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo? SI NO
¿Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado? SI NO
¿Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad? SI NO
El personal a cargo de los trabajo de Alto Riesgo ha sido certificado y autorizado por la Empresa ? (Verificar distintivo / parche de Autorizacion) SI NO
¿permiten las operaciones, equipos y conexiones eléctricas cercanas realizar este trabajo con seguridad? SI NO
SECCION III: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombre y Apellido DNI FIRMA Nombre y Apellido DNI FIRMA
Lider de Trabajo o Grupo: DNI: Firma:
SECCION IV: AUTORIZACION DEL TRABAJO
Antes del Inicio del Trabajo
CARGO Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio
Responsable del Área
Responsable del Trabajo
Responsable (Empresa Contratista)
Durante el Trabajo
Auditor (Cargo) Apellidos y Nombres Hora VºBº
OBSERVACIONES DE AUDITORIA
Nota: En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo sera detenido. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PTS. Pueden ser: Gerente de la Unidad Operativa, Jefe
de Área y Supervisores.
CIERRE DE PERMISO Fecha:
Entrega Responsable del Contratista Recibe Responsable del Área VºBº Cierre-Responsable
Nombre: Nombre: Nombre:
Hora: Firma: Hora: Firma: Hora: Firma:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION QHSE Codigo: CPF-QHSE-REG-SST-042
Version: 05
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO A.T.S. F. de Revisión: 16/10/2019
ACTIVIDADES A REALIZAR PELIGRO + FACTORES DE RIESGO / ASPECTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR EVENTOS INDESEADOS
ITEM
PASOS DE LA TAREA ¿Qué me puede lesionar o podria dañar el medio ambiente? ¿Qué debo hacer para evitar la lasión o el daño ambienta?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL BASICO OBLIGATORIO
Casco de Seguridad Zapatos de Seguridad Lentes de Seguridad Orejeras/Tapones Ropa de Trabajo Guantes
INDICAR A CONTINUACION SI SE EFECTUARAN TRABAJOS DE ALTO RIESGO:
Trabajo en caliente Trabajo en altura Espacio Confinado Espacio Confinado Izamiento de cargas
Riesgos Electrivcos Fumigación Excavación de Zanjas Excavación de Zanjas Retiro de guarda y tapas de gusano
COMENTARIOS U OBSERVACIONES ADICIONALES
