Evaluación del funcionamiento

hepático
Dr…
Patología clínica
Facultad de medicina UANL
 Introducción

▪ Pruebas de función hepática (PFHs)

▪ Reflejan la salud del hígado sin embargo algunas de estas

pruebas no miden directamente su función.

“Pueden presentarse anormales aún

cuando el hígado se encuentre sano”
 ▪ Método no invasivo útil como screening ante la
presencia de enfermedad hepática
▪ Medición de la eficacia del tratamiento de una
PFHs enfermedad hepática

Utilidad ▪ Monitoreo de la progresión de la enfermedad

▪ Severidad en pacientes con cirrosis (Child-Turcotte-
Pugh score)
 ▪ Lesión a los hepatocitos, medición de la actividad de
las enzimas hepáticas circulantes (son intracelulares y
se liberan por lesión)

Categorización ▪ Capacidad de transporte de aniones orgánicos y

metabolismo de los fármacos.
por utilidad de ▪ Capacidad de biosíntesis (algunos factores de
las PFHs coagulación se producen en el hígado)
▪ Detección de inflamación crónica, inmunorregulación
alterada o hepatitis viral.

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 LESIÓN HEPÁTICA

● Alanina aminotransferasa (ALT)

● Aspartato aminotransferasa (AST)
● Fosfatasa alcalina (Fa)

Bioquímica ● Bilirrubina

hepática FUNCIÓN HEPATOCELULAR

(Biomarcadores)
● Albúmina
● Bilirrubina
● Tiempo de Protrombina (TP)

Bilirrubina mide la capacidad de desintoxicación hepática y

transporta aniones orgánicos dentro de la bilis
UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 Enzimas hepáticas séricas

● ALT o Glutamico pirúvico transaminasa (GPT)

● AST o Glutamico oxalacetico transaminasa (GOT)

● Fa

● Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)

● 5’ nucleotidasa

● Lactado deshidrogenasa (LDH)

 ● Principalmente en el hígado

● Hombres: 29 – 33 u/L ; Mujeres: 19 – 25 u/L

Alanino ● Niños: 17 – 21 u/L ; Niñas: 14 – 21 u/L
aminotransferas
a (ALT) ● Valor elevado → sospecha de enfermedad hepática
● Correlación con el grado de tejido adiposo abdominal

1.Bussler S, Vogel M, Pietzner D, et al. New pediatric percentiles of liver enzyme serum levels (alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, γ-
glutamyltransferase): Effects of age, sex, body mass index, and pubertal stage. Hepatology 2018; 68:1319.
 ● Presente en hígado, músculo cardíaco y esquelético,
riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y
Aspartato eritrocitos.

aminotransferas
a (AST) ● Hombres: 10 – 40 U/L ; Mujeres 9 – 32 u/L

1.Bussler S, Vogel M, Pietzner D, et al. New pediatric percentiles of liver enzyme serum levels (alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, γ-
glutamyltransferase): Effects of age, sex, body mass index, and pubertal stage. Hepatology 2018; 68:1319.
 ● Derivada de hígado y hueso (principalmente), placenta
e intestino.
● Puede medirse fraccionada → Origen

Fosfatasa Se mide en su totalidad (Rutina)

alcalina (Fa)
●

● Hombres: 45 -115 u/L; Mujeres 30 – 100 u/L

● Fa y GGT elevadas sugieren Colestasis

1.Nannipieri M, Gonzales C, Baldi S, et al. Liver enzymes, the metabolic syndrome, and incident diabetes: the Mexico City diabetes study.
 ● Presente en los hepatocitos y células del epitelio biliar,
riñón, vesículas seminales, páncreas, bazo, corazón y
cerebro.
● Hombres: 8 – 61 u/L; Mujeres 5 – 36 u/L

Gamma
Elevada 6 -7x LNS en neonatos a termino, declina y
glutamiltranspe ●

llega a los niveles más bajos a los ~ 6 meses de edad.

ptidasa (GGT)
● Nuevamente incrementa durante la adolescencia hasta
los limites de referencia.
#x LNS = veces valor limite
normal superior de referencia en
el adulto.

1.Goldberg DM. Structural, functional, and clinical aspects of gamma-glutamyltransferase. CRC Crit Rev Clin
 ● No utilizada de rutina.

● Se encuentra en hígado (principalmente), intestino,

cerebro, corazón, vasos sanguíneos y páncreas
endocrino.
● Liberada en suero únicamente por tejido hepatobiliar.

5’ nucleotidasa ● Función desconocida

● Cataliza la hidrolisis de nucleótidos (adenosina 5’-
fosfato e inosina 5’- fosfato

● Alta especificidad para enfermedad hepatobiliar

(obstrucción biliar, infiltración hepática)

1.Hill PG, Sammons HG. An assessment of 5'-nucleotidase as a liver-function test. Q J Med

 ● Conformada por 5 isoenzimas (en múltiples tejidos)
● Es posible medir por separado cada isoenzima por
técnicas electroforéticas → Altamente inespecífica
Lactato
deshidrogenasa ● Utilidad

(LDH) ● Marcador de hemolisis

● Hepatitis isquémica vs viral

1.Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum isoenzymes and proteins following acute myocardial infarction. J
 ● Conformada por 5 isoenzimas (en múltiples tejidos)
● Es posible medir por separado cada isoenzima por
técnicas electroforéticas → Altamente inespecífica
Lactato
deshidrogenasa ● Utilidad

(LDH) ● Marcador de hemolisis

● Hepatitis isquémica vs viral

1.Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum isoenzymes and proteins following acute myocardial infarction. J
 ● Conformada por 5 isoenzimas (en múltiples tejidos)
● Es posible medir por separado cada isoenzima por
técnicas electroforéticas → Altamente inespecífica
Lactato
deshidrogenasa ● Utilidad

(LDH) ● Marcador de hemolisis

● Hepatitis isquémica vs viral

1.Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum isoenzymes and proteins following acute myocardial infarction. J
 ● Conformada por 5 isoenzimas (en múltiples tejidos)
● Es posible medir por separado cada isoenzima por
técnicas electroforéticas → Altamente inespecífica
Lactato
deshidrogenasa ● Utilidad

(LDH) ● Marcador de hemolisis

● Hepatitis isquémica vs viral

1.Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum isoenzymes and proteins following acute myocardial infarction. J
 ● Albúmina 3.3 – 5.0 g/dL

● PT 11 – 13.7 seg.

Función de ● INR

síntesis hepática ● Bilirrubina total 0.0 - 1.0 mg/dL

● Bilirrubina indirecta 0.0 – 0.4 mg/dL, Bd = Bt - Bi

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 “Los valores de referencia varían entre
laboratorios”

“El resultado de un valor debe interpretarse

como normal o anormal de acuerdo a los
valores de referencia emitidos en el reporte
de resultados”
 ▪ Historia clínica → Riegos potenciales
▪ Exploración física → Etiología y de hepatopatía crónica
▪ Laboratorio → Patrones
Evaluación
 Con asociación a enfermedad hepática:

▪ Exposición a hepatotoxinas? (p.ej. alcohol o

medicamentos)

Historia ▪ Riesgo de hepatitis viral?

▪ Padecimiento relacionado con enfermedad hepática?
▪ Síntomas relacionados?
▪ Predisposición?
 ▪ Hombres
▪ > 210 gr/ semana / 2 años

▪ Mujeres
▪ > 140 gr/ semana / 2 años

Las siguientes bebidas contienen 14 gr de alcohol de

manera estandarizada:
¿Alcoholismo?
• Cerveza (360 ml)
• Vino (150 ml)
• Bebida con 40% de alcohol “80 proof spirits” (45 ml)

¿Uso de fármacos (de cualquier tipo), suplementos

dietéticos o drogas ilícitas?

1.Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the
Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55:2005.
 ▪ Uso de sustancias parenterales
▪ Transfusión previa (antes del año 1992)
▪ Visita a sitios endémicos
¿Hepatitis viral?
▪ Exposición a pacientes con ictericia
▪ Ingesta de alimentos contaminados
 • Ictericia
• Dolor y distención abdominal
• Edema de piernas y tobillos
• Prurito
• Coluria
¿Signos y • Acolia
Síntomas? • Fatiga crónica
• Náuseas o vómitos
• Anorexia
• Hematomas
 ▪ Insuficiencia ventricular derecha → hepatopatía
congestiva
▪ Diabetes mellitus
▪ Pigmentación de la piel
▪ Artritis
▪ Hipogonadismo

¿Padecimientos ▪ Cardiomiopatía dilatada → hemocromatosis

▪ Obesidad → hígado graso
asociados? ▪ Embarazo → cálculos biliares
▪ Enfermedad inflamatoria intestinal → colangitis
esclerosante primaria / cálculos biliares
▪ Enfisema de inicio temprano → Def. a1-antitripsina
▪ Enfermedad celiaca
▪ Enfermedad tiroidea

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ Ocupacional o recreativa  Recolección de hongos
¿Exposición a (amatoxina)

hepatotoxinas? ▪ Industria química  Cloruro de vinilo

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ Tamaño y consistencia hepatica
▪ Tamaño del Bazo (palpable  agrandado 2-3x)
▪ Ascitis

▪ Sospechas:
Exploración
▪ Malignidad  Agrandado, endurecido, presencia de
física (enfoque nódulos, presencia de masa abdominal
hepático) ▪ Hepatitis viral o alcohólica o congestión aguda 
agrandamiento, mayor sensibilidad.
▪ Colecistitis o colangitis ascendente cuadrante
superior derecho sensible signo de Murphy positivo

▪ Cirrosis o malignidad  ascitis + ictericia.

1.Myers RP, Cerini R, Sayegh R, et al. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatolog
 ▪ Atrofia muscular temporal y proximal → hepatopatía
crónica
▪ Arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, cabeza
de medusa → enf hepática.
▪ Ascitis o encefalopatía hepática → Cirrosis
descompensada

Exploración ▪ Contractura de Dupuytren, agrandamiento de la parótida,

atrofia testicular → cirrosis alcohólica avanzada
física (algunos ▪ Nodo de Virchow o nódulo periumbilical → malignidad
patrones) abdominal
▪ Incremento de la presión venosa yugular → congestión
hepática
▪ Efusión pleural derecha → Cirrosis avanzada
▪ Signos y síntomas neurológicos y psiquiátricos → Enf de
Wilson

1.Myers RP, Cerini R, Sayegh R, et al. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatolog
 ▪ Los patrones sugieren la causa subyacente de
enfermedad hepática

▪ Transaminasa elevadas  Lesión hepática

▪ Fa elevada  Colestasis
Laboratorio ▪ Ratio AST/ALT → +/- probable un Dx

▪ Agudo, < 6 semanas

▪ Subagudo, 6 semanas a 6 meses
▪ Crónico, > 6 meses

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
Localización de las
enzimas
hepatocelulares
 PATRÓN HEPATOCELULAR
▪ Elevación desproporcionada de transaminasas con respecto a Fa.
▪ Bilirrubina elevada o normal

PATRÓN COLESTÁSICO
▪ Elevación desproporcionada de Fa con respecto a las transaminasas

Laboratorio ▪ Bilirrubina elevada o normal

En ambos casos:
▪ Pruebas de función de síntesis anormal (Normal ocasional)

Valor R, útil para determinar la probabilidad del tipo de lesión en pxs con transaminasas y Fa
elevadas. Valor R = (ALT/LNS ALT) / (Fa / LNS Fa); * LNS: Limite normal Superior

Interpretación
> 5: Lesión hepatocelular; >2 a <5: Patrón mixto; < 2 Lesión colestásica
1.Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease.
 PATRÓN HEPATOCELULAR
▪ Elevación desproporcionada de transaminasas con respecto a Fa.
▪ Bilirrubina elevada o normal

PATRÓN COLESTÁSICO
▪ Elevación desproporcionada de Fa con respecto a las transaminasas

Laboratorio ▪ Bilirrubina elevada o normal

En ambos casos:
▪ Pruebas de función de síntesis anormal (Normal ocasional)

Valor R, útil para determinar la probabilidad del tipo de lesión en pxs con transaminasas y Fa
elevadas. Valor R = (ALT/LNS ALT) / (Fa / LNS Fa); * LNS: Limite normal Superior

Interpretación
> 5: Lesión hepatocelular; >2 a <5: Patrón mixto; < 2 Lesión colestásica
1.Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease.
 ▪ Poco sensible y poco específico

Útil para distinguir en lesión hepatocelular aguda:

▪ Hepatitis isquémica  Ratio ALT:LDH < 1.5

LDH ▪ Hepatitis viral  Ratio ALT:LDH > 1.5

▪ Sensibilidad 94%, Especificidad 84%

▪ Elevado → mal pronostico en melanoma metastásico,

primer indicador de metástasis hepática.

1.Cassidy WM, Reynolds TB. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury. J Clin
 Albúmina
▪ Baja, proceso crónico (cancer, cirrosis),
▪ Normal, procesos agudos (viral o coledocolitiasis).

TP prolongado

▪ Def de vitamina K por ictericia crónica prolongada y

Laboratorio mala absorción intestinal.
▪ Disfunción hepatocelular.
▪ *Falla de corrección de PT con vit K  daño severo

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ 2:1 + GGT elevada → Hepatopatía alcohólica
▪ *Estudio con 271 pxs hepatopatía confirmada por biopsia,
> 90% de los px tuvieron Ratio AST:ALT → >2:1

▪ Hígado graso alcohólico, AST < 8x LNS; ALT < 5x LNS

▪ Hígado graso no alcohólico, AST y ALT < 4x LNS

Laboratorio ▪ Hepatitis viral aguda o por toxinas + ictericia, AST y ALT

>25x LNS
Ratio AST:ALT ▪ Hepatitis isquémica, shock hepático o hepatitis hipoxica,
AST y ALT > 50 x LNS
▪ Hepatitis crónica por VhC, variable pero típicamente
normal a menos de 2x LNS
▪ Hepatitis crónica por VhB, normal en portadores, ambas
elevadas 2x en estadio leve/moderado; exacerbado > 10x
LNS

1.Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease.
 Laboratorio (Aminotransferasas
elevadas)
▪ Falla hepática aguda, se elevan > 10 x LNS, encefalopatía
hepática + INR > 1.5

▪ Elevación marcada sin falla hepática, Hepatitis aguda o

crónica subyacente (Wilson, exacerbación aguda de HvB) →
> 15 x LNS

▪ Hepatitis isquémica o inducida por fármacos → >5,000 U/L

 Laboratorio (Aminotransferasas
elevadas)
▪ Falla hepática aguda, se elevan > 10 x LNS, encefalopatía
hepática + INR > 1.5

▪ Elevación marcada sin falla hepática, Hepatitis aguda o

crónica subyacente (Wilson, exacerbación aguda de HvB) →
> 15 x LNS

▪ Hepatitis isquémica o inducida por fármacos → >5,000 U/L

De lo más común a lo menos frecuente
 Fosfatasa alcalina

Colestasis se desarrolla generalmente por obstrucción biliar →

Fa elevada al menos 4x LNS

▪ Extrahepatica (dilatación del tracto biliar por USG)

▪ Intrahepatica

▪ La magnitud de elevación es inespecifica para otras

hepatopatías

▪ GGT se eleva conjuntamente con Fa pero no es específica

 Fosfatasa alcalina

Colestasis se desarrolla generalmente por obstrucción biliar →

Fa elevada al menos 4x LNS

▪ Extrahepatica (dilatación del tracto biliar por USG)

▪ Intrahepatica

▪ La magnitud de elevación es inespecifica para otras

hepatopatías

▪ GGT se eleva conjuntamente con Fa pero no es específica

 Fosfatasa alcalina

Colestasis se desarrolla generalmente por obstrucción biliar →

Fa elevada al menos 4x LNS

▪ Extrahepatica (dilatación del tracto biliar por USG)

▪ Intrahepatica

▪ La magnitud de elevación es inespecifica para otras

hepatopatías

▪ GGT se eleva conjuntamente con Fa pero no es específica

Mas común:
• Obstrucción parcial del ducto
biliar
• Colangitis biliar primaria
• Colangitis esclerosante
primaria
• Esteroides androgénicos y
fenitoína
Bilirrubina

1.Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J
Gastroenterol 2017; 112:18.
Bilirrubina

1.Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J
Gastroenterol 2017; 112:18.
 ▪ Determinar predominio → conjugada o no conjugada?

Hiperbilirrubinemia
aislada

Bilirrubina indirecta aislada generalmente es < 4

mg/dL en ausencia de enfermedad hepática
subyacente.

Por fármacos se resuelve a las 48 horas de su

interrupción.
 “La albúmina o el TP
anormales de manera
aislada deben
evaluarse por causas
extra hepaticas”
 ▪ Encefalopatía hepática → alteración mental (< 26
semanas)
Falla hepática ▪ Ictericia
aguda ▪ Dolor en cuadrante superior derecho

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ PT prolongado, INR > 1.5; hemostasia por
tromboelastografía normal
▪ Transaminasas elevadas
▪ Bilirrubina elevada

Falla hepática ▪ Trombocitopenia baja (<150,000/mm3) ,

principalmente asociado a hipertensión portal
aguda (Fha)
Mejoría Complicación

• Reducción de transaminasas • Reducción de transaminasas

• Reducción de Bilirrubina • Incremento de Bilirrubina
• Reducción de PT/INR • Prolongación de PT/INR

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 Otros hallazgos por laboratorio
▪ Anemia hemolítica
▪ Creatinina sérica y BUN elevados
▪ Amilasa y lipasa elevadas
▪ Hipoglicemia

Falla hepática ▪ Hipofosfatemia

▪ Hipomagnesemia
aguda
▪ Hipokalemia
▪ Acidosis o alcalosis
▪ Amoniaco elevado
▪ LDH elevado

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ Acetaminofen: Transaminasas > 3500 u/L, Bilirrubina baja,
INR elevado
▪ Isquemia hepática: Transaminasas 25 -250x LNS, LDH
elevada
▪ Hepatitis vB: Transaminasas elevadas 1000 – 2000 U/L (ALT
Hallazgos > AST).

asociados a ▪ Wilson: A. hemolítica coombs negativo, transaminasas <

2000 U/L, Ratio AST/ALT >2, Fa ~ normal < 40U/L, Ratio
diagnósticos Fa/bilirrubina < 4, Falla renal rápidamente progresiva, Ac
úrico disminuido
específicos con ▪ HELLP: Transaminasas <1000, Bilirrubina elevada,
Fha plaquetas disminuidas.
▪ Herpes simplex: Transaminasa elevadas, leucopenia,
bilirrubina baja.
▪ Sd. Reye, valproato o tetraciclinas: elevación leve de
transaminasas y bilirrubinas.

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ Acetaminofen: Transaminasas > 3500 u/L, Bilirrubina baja,
INR elevado
▪ Isquemia hepática: Transaminasas 25 -250x LNS, LDH
elevada
▪ Hepatitis vB: Transaminasas elevadas 1000 – 2000 U/L (ALT
Hallazgos > AST).

asociados a ▪ Wilson: A. hemolítica coombs negativo, transaminasas <

2000 U/L, Ratio AST/ALT >2, Fa ~ normal < 40U/L, Ratio
diagnósticos Fa/bilirrubina < 4, Falla renal rápidamente progresiva, Ac
úrico disminuido
específicos con ▪ HELLP: Transaminasas <1000, Bilirrubina elevada,
Fha plaquetas disminuidas.
▪ Herpes simplex: Transaminasa elevadas, leucopenia,
bilirrubina baja.
▪ Sd. Reye, valproato o tetraciclinas: elevación leve de
transaminasas y bilirrubinas.

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
 ▪ Nivel de acetaminofén
▪ Toxicológico de sangre y orina
▪ Serología para virus de hepatitis
▪ Prueba de embarazo
▪ Marcadores autoinmunes
▪ Gases arteriales
Fha otras pruebas ▪ Amoniaco arterial
de acuerdo a la ▪ Grupo sanguíneo
causa ▪ Serología para VIH
▪ Amilasa y lipasa

▪ Estudios de imagen (USG, CT, MRI, venograma)

▪ Biopsia

UpToDate. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
Hepatitis inducida por virus

Antígenos y
anticuerpos tras
infección por virus
de hepatitis A
Hepatitis inducida por virus

Antígenos y
anticuerpos
tras infección
por virus de
hepatitis B
Hepatitis inducida por virus
 ▪ Persistencia de transaminasas >2x LNS o Fa >1.5x LNS
¿Cuándo de manera inexplicable. (por debajo de estos valores
→ manejo expectante c/6 meses)
referir? ▪ Candidato de biopsia
Gracias por su
atención
Pruebas de
función renal
Dr.
 Enfermedad Renal (ER)

• El paciente con enfermedad renal puede tener una variedad de presentaciones clínicas
• Atribuibles al riñón (p ej. Hematuria macroscópica, dolor en el flanco)
• Síntomas extrarrenales (p ej. Edema, hipertensión, signos de uremia)
• Asintomáticos con creatinina sérica elevada o un análisis urinario anormal

• Descubierta la ER, se debe evaluar:

• La presencia o grado de deterioro de la función renal
• Daño renal y rapidez de la progresión
• Trastorno subyacente

• Para el diagnóstico de ER la anamnesis es útil pero, en este caso, lo es mayormente la estimación de

la Tasa de filtrado glomerular “TFG” (que no sugiere una causa), de la albuminuria/proteinuria, el
sedimento urinario, imagenología y, de ser necesario, biopsia.
Introducción

• La examinación de la orina nos permite identificar problemas intrínsecos de sistema urinario tanto
fisiológicos como estructurales y, en ocasiones, otros no sospechados.

• La progresión o regresión de una variedad de lesiones se pueden monitorear con el mínimo distrés del
paciente.

• Algunas enfermedades sistémicas, endócrinas o metabólicas, pueden ser detectadas a través del
reconocimiento de cantidades anormales de algún metabolito excretado en la orina especifico de una
enfermedad.

• El análisis urinario más comúnmente se integra de los datos obtenidos por tira reactiva y un análisis básico
del sedimento bajo microscopio.
• En el adulto normalmente 1200 ml de sangre perfunden a los riñones cada minuto (~ 25% del gasto cardiaco) produciendo el ultrafiltrado.

• De los 180 Litros de filtrado glomerular en 24 hrs., se reduce a 0.6 -2 litros de orina por día dependiendo del estado de hidratación

¿Cómo se produce la orina?

¿Qué se filtra?

• El ultrafiltrado tiene la misma composición que el plasma sanguíneo.

• Normalmente es libre de proteínas, excepto por cerca de 10 mg/dL de proteínas de bajo
peso molecular.
• Se filtra: agua, glucosa, electrolitos, aminoácidos, urea, ácido úrico, creatinina y amoniaco.
• La tasa de filtrado glomerular es proporcional al tamaño corporal así que varía con la edad
y sexo, es un importante indicador de la función renal y para monitoreo de la progresión
de la enfermedad renal.
• Pueda calcularse por pruebas de aclaramiento o por calculo estimado eTFG.
• El aclaramiento requiere medición de creatinina en orina de 24 horas juntamente con la medición en
sangre
¿Qué se reabsorbe?

¿Qué son las sustancias umbrales?

Aquellas que se reabsorben casi por completo por

los túbulos renales cuando su concentración en el
plasma está dentro de los limites normales,
cuando se exceden ya no se pueden reabsorber
por completo y aparecen en la orina.

Glucosa, es de alto umbral y aparece cuando

alcanza niveles plasmáticos > 160 -180 mg/dL

Otros: cloruro de sodio, aminoácidos, potasio,

creatina y ácido ascórbico.
Urinálisis
1. Evaluación del especimen
2. Exámen macroscópico / físico
3. Tamizaje quimico
4. Examinación del sedimento
Evaluación del espécimen

La muestra, ¿Es aceptable? Muestra ideal

Etiquetado • La primera de la mañana (es la más
concentrada)

Muestra adecuada
• ¿Varios estudios?
• Primero microbiológicos
Signos visibles de contaminación
• ¿Mediciones cuantitativas?
Deterioro por problemas de • Muestra cronometrada (12 – 24
horas) preferiblemente vs aleatoria
transportación
 Examen macroscópico
Olor
Volúmen Causas comunes
Causas comunes
Carácter
Color anormal Causas comunes
>Huevos
2000 ml/día;
podridos Nicturia: >500 Cistinuria
ml/noche con GE < 1.018; presente en el 85% de los ancianos > 80 años de edad
• El
Poliuria color amarillo es principalmente por el pigmento urocrómo el
Turbia •Es el
Rojo cual se excreta de manera proporcional
Cristales
cambio más común,a la tasa metabólica, menstrual, hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria; porfiria
contaminación
incrementa durante•• laPolidipsia fiebre, tirotoxicosis e inanición.
Leucocitos
Dulce afrutado (variable); Betabel
Cetoacidosis
•• Diureticos:
CrecimientoCafeína,
bacterianoalcohol, tiazidas, etc
Amarillo – marrón; •Bilirrubina,
• Soluciones
Eritrocitos IV
al agitarse  espuma amarilla = bilirrubina; espuma blanca = orina concentrada
• Normalmente también puede ser pálida o amarilla oscura
Verde – marrón del estado
Pies sudorosos
dependiendo •• Alto deconsumo
Células Acidemia
hidratación
epitelialesdeosal y/o proteínas
isovalérica
concentración de la
orina. • Diabetes
•Urobilina, insípida,
Espermatozoides hasta 15 litros/día
Rojo – anaranjado; •• Anomalia al agitarse
tubular  espuma
renal con blancade sodio o del mecanismo contracorriente
pérdida
Marrón
Jarabe de - anaranjado
arce Liquido prostático
Enfermedad
•• Diabetes
Otros: Mocomellitus por de
urogenital,
la orina
diuresis con jarabe de arce
osmótica
coágulos, flujo menstrual, trozos de tejido, acumulación de pus, materia fecal
• Normalmente es clara
<Marrón oscuro;
500 ml/día; Orina
Anuria: acida + hemoglobina
supresión
(fistula), polvos, casi  Metahemoglobina;
completa
antisépticos de la producción de L-Dopa;
orina Melanina
Negro
Oliguria
Ratón / Moho Fenilcetonuria
Quiluria
• Olor(linfa)
leve y aromático Transparente
de origen hasta lechosa
indeterminado
•Rara; Privación
Filariasisde líquidos
(Wuchereria bancrofti) es la causa más común; Pseudoquiluria por cremas vaginales base
Azul; Verde; Azul - Colorantes o aditivos alimentarios; Indometacina, Propofol, Sildenafil; Pseudomonas
•parafina
Prerrenal, perdida de volumen intravascular (P ej hemorragia, diarrea, vomito, sudoración,
verdoso
Rancio Tirosinemia
• Volumen normal en adultos: quemaduras,
600 – 2000 tercer espacio, ICC, sepsis, anafilaxis, oclusión de la a. renal)
ml/día
Lipiduria
Púrpura Sd. nefrótico
•¿Cateter
Postrenal, (triglicéridos
 ITU ybilateral
hidronefrosis
vesical? colesterol)
pormás común. importante o prolongada (p ej calculos, hiperplasia o
obstrucción
• No más de 400 ml/noche
Fracturas sostenidas
Ca de próstata, de huesos
coágulos, largos
tejido o pélvicos estenosis o válvulas
desprendido,
Sin olor Necrosis tubular aguda > IRA prerrenal
Contaminante
• Enfermedad(parafina)del parénquima renal (p ej trastornos vasculares, glomerulonefritis, NTA)
 • Proporciona una evaluación semicuantitativa rápida de las
características urinarias en una serie de almohadillas
colorimétricas incrustadas en una tira.

• La mayoría de las tiras reactivas de orina permiten el análisis

de los siguientes parámetros básicos:
• Gravedad específica,
• pH,
• Hemo,
Tira reactiva • Esterasa leucocitaria,
• Nitrito,
• Albúmina,
• Glucosa,
• Bilirrubina,
No útiles para el estudio
• Urobilinógeno,
de enfermedades renales
• Cetonas,
 Gravedad específica (GE) y osmolalidad

• Evalúa la capacidad de concentrar o diluir la orina por los riñones

• GE: refleja la densidad del espécimen
Se compone de urea (20%), NaCl (25%), sulfato y fosfato
Normal = 1.016 -1.022 en orina de 24 hrs; 1.003 – 1.035 en orina aleatoria;
Hipostenuria: perdida de la capacidad concentradora
Isostenuria: con poca o ninguna variabilidad entre muestras de un px ~1.010 = incapacidad de concentrar o diluir
• Precaución con la tira reactiva: el resultado no se ve afectado por altas cantidades de glucosa,
proteínas o material de contraste radiográfico

• Osmolalidad: indica el número de partículas de soluto por unidad de solución.

Normal = 500 – 850 mOsm/kg de agua
 pH

• Mantenimiento del equilibrio acido base, a nivel renal  recuperar y generar bicarbonato
y secretar iones de amonio
• La actividad metabólica del cuerpo produce ácidos
Orina ácida Orina orgánicos
alcalina no volátiles y el glomérulo
los excreta como sales (Na, K, Ca y amonio) y amoniaco, por los túbulos proximales, que
Dieta alta en carnehidrogeniones
atrapa y algunas frutasy los elimina en la orina.Dieta alta en verduras y frutas citricas
Acidosis•respiratoria
pH normal: leve (sueño)
4.6 – 8; 50 – 100 mEq de hidrogeniones Marea ~alcalina
pH 6.0
Acidificación terapéutica
• Retraso en el para tx delacálculos
analisis, alcalinos
orina se Acidificación
puede alcalinizar terapéutica
por la pérdida para ytxporque
de CO2 de cálculos
el acidos
crecimiento
Acidosis metabólica bacteriano permite la producciónAcidosis
o respiratoria de amoniaco
tubulararenal
partir de la urea
Alcalosis hipokalemica Alcalosis metabólica y respiratoria
• metabólico
Síndrome Precaución con la tira reactiva: el exceso de humedad puede permitir que el tampón del
área para proteínas corra sobre el pH virándolo naranja.
ERC
Proteínas

• Normalmente se excretan hasta 150 mg/día o 2 -10mg/dL dependiendo del volumen de

orina.
• Proteínas en la orina:
• Albúmina (69,000Da), solo se filtra por el glomérulo en muy bajas cantidades
• Unión de retinol, β2-microglobulina, cadenas ligeras de inmunoglobulina (Ig) y la lisozima en bajas
cantidades
• Glicoproteína Tamm Horsfall, corresponde > 1/3 de las proteínas en orina
• IgA en secreciones del tracto urinario, enzimas y proteínas de células epiteliales tubulares, otras células
descamadas y leucocitos también contribuyen a la proteína de la orina.

• Niveles anormales de proteínas en orina es un importante marcador de enfermedad renal

ya que a nivel tubular la tasa de reabsorción máxima de proteínas es muy baja
 Proteínas
Albuminuria
Proteinuria
Relación Albumina - Creatinina Microalbuminuria Macroalbuminuria
Funcional Transitoria Postural Adulto mayor
(<0.5 g/ día) (> 60 años)
Anormal > 30 mg de albumina/g de 30 – 300 mg/24 hrs > 300 mg/24hrs
creatinina
• Ejercicio extenuante
• Los métodos de • detección
Antecedes no normales,
deben detectar • <3de
– 5% de los
8 -10 mgadultos 3 – 4 poder
de proteínas para veces más incidencia de
• ICC diferenciar lo normal exploración física normal y
de lo anormal. jóvenes glomerulonefritis
• Exposición al frío resto de la función renal • En el día (no en la noche) 25% tiene enfermedad de
• Fiebre normal Proteinuria • Se puede volver persistente cambios minimos
• Métodos: • Revisión cada 6 meses,  biopsia muestra lesión
Relación Proteína –• Creatinina investigar
Tira reactiva: solo HAS Leve no inmunoglobulinas
detecta albúmina, glomerular Moderada
u obstrucción
de cadenas ligeras Pesada
Normal: < 0.2g/g de creatinina • Embarazo
• Precipitado (Ac.
< 1gr/24 hrs. de la a. 1renal
Sulfosalicilico): detecta todas las proteínas
– 4 gr/24 hrs. > 4gr/24 hrs.
Buen pronóstico
En menores de 2 años • Pielonefritis crónica • La mayoría de las • Sd. nefrótico
Se resuelve
Normal: con tratamiento
< 0.5g/g de creatinina • Enfermedades
o Persistente con > 1-2gr/día,
tubulares Rara vez >1gr /día, sinrenales
enfermedades
reposo en 2 – 3• días
Un resultado positivo
mal debería
• pronóstico
Proteinuria con ser confirmado
o sin
transitoria y por
• un
evidencia segundo
de ER demétodo
Proteinuria Bence en muestras
repetidas síntomas
postural Jones
“Un resultado persistentemente positivo por tira reactiva debería continuar con cuantificación de albuminuria mediante
relación proteínas / creatinina de muestra de orina aleatoria o proteínas en orina de 24 horas.”
 Glucosa
Cromógeno Característica
Clinistix—o-toluidine El color cambia de rosa a morado.
Esta formulación detecta 100 mg/dL de glucosa
Sensible a ácido ascórbico
• La presencia de cantidades detectables en orina = Glucosuria
Multistix—potassium iodide El color cambia de azul a café a los 30 segundos
• Causas (cuando se sobrepasa la capacidad de reabsorción)
Chemstrip—an•aminopropyl-carbazole
Glucosa plasmática >160El–color
180 cambia
g/dl de amarillo a marrón anaranjado a los 60 segundos
• Embarazo (aun con niveles por debajo del umbral), ocasional.
• Disfunción tubular
• Incremento de otros azucares (Fructosa, Galactosa, Lactosa, Pentosa y Sacarosas)
Falsos
• Enteritis positivos Falsos
aguda, deficiencia o defecto enzimático congénito, embarazo, lactancia negativos
• Tira reactiva: solo reacciona con glucosa
• Limpieza de contenedor de orina
• La reacción conenagentes
se basa glucosaoxidantes • yConservador
oxidasa y peroxidasa solo cambia elfluoruro de sodio
cromógeno
• GE baja • GE alta
• Acido ascórbico
• Enzimas glucolíticas de células y bacterias a temperatura
ambiente
Cetonas

• Los defectos del metabolismo o absorción de carbohidratos, inadecuada cantidad de

carbohidratos en la dieta  incrementa la cantidad de ácidos grasos  cuerpos cetónicos
y otros productos del metabolismo incompleto de las grasas aparecen en sangre 
cetonuria.
• ácido acetoacético (20%)
• acetona (2%)
• 3-hidroxibutirato (78%)
• Normal: hasta 2 mg/dL de ácido acético

• Tira reactiva: sin álcali reacciona solo con ac. acetoacetico

 Hemoglobina

Heme positivo Descripción

Hemoglobinuria Indicador de hemolisis intravascular de cualquier etiología, a diferencia de la extravascular, una vez
• Tira reactiva para
saturada componentes
la haptoglobina del heme: liberación
la hemoglobina de oxígeno
libre (32,000Da) puedeaser partir de por
filtrada peroxido por
el glomérulo
la actividad tipo peroxidasa ante la presencia de heme en la hemoglobina libre, eritrocitos
Hematuria
lisadosLos
​o mioglobina.
eritrocitos en la orina eventualmente serán lisados en la orina y/o en la tira reactiva lo que permitiría
una detección de hemoglobina en orina.
• La orina debe analizarse bien mezclada ya que es posible que se pasen por alto eritrocitos
Mioglobinuria La mioglobinuria aparece con la rabdomiólisis, la mioglobina (17,000Da) es filtrada por el glomérulo más
intactos si solo se analiza la orina sobrenadante.
rápido que la hemoglobina

• Límite •de La
Heme negativo hemoglobina
detección: 0.05inestable tiende a causar una orina color marrón debido a Dipirrol o bilifuscina y no
– 0.3 mg/dL
reacciona con la prueba para heme.
• Nota: 0.3mg de hb/dL = 10
• La hemosiderina en eritrocitos; 1 eritrocito
orina (Hemosideruria), contiene
que 30 pg de2 hb/Célula
puede aparecer a 3 días posterior al evento
hemolítico agudo causante de hemoglobinuria frecuentemente resulta negativo en el Heme.
 Hemoglobina

¿Hemoglobinuria, hematuria o mioglobinuria?

Falsos •positivos
La tira reactiva no puede diferenciarlas
Falsos negativos
• Hipoclorito
¿y si centrifugamos la muestra?  ¿Eritrocitos en el sedimento?,
No se lisan los eritrocitos (ocasionalmente):
• Iodopovidona• Sí = Hematuria • GE aumentada
• Altos niveles de proteínas
• No,… ¿Hemoglobinuria o mioglobinuria?
• Peroxidasa microbiana
¿Tenemos (ITU)
suero del paciente?, sí … • Acido ascórbico
• Formalina (conservador)
¿Rosa? = Hemoglobinemia  Hemoglobinuria• Captopril
¿Claro? = Mioglobinemia  Mioglobinuria • Nitritos (retrasan la reacción)
 Bilirrubina
Causas comunes de bilirrubina conjugada en orina
Obstrucción de la vía biliar (intra o extrahepático) Enfermedad hepatocelular
• Inflamación portal • Viral (VhA, VhB, VhC, etc)
• Fibrosis • Producto de la descomposición de la Hb, formada en el sistema
• Toxinas retículo endotelial (Bazo, hígado
(Amatoxina)
• Hepatitis y MO). • Fármacos (acetaminofén)
• Cálculos •biliares • Esteatosis
No conjugada (indirecta) unida a albumina es insoluble alcohólica
en agua y noosenofiltra
alcohólica
por el glomérulo.
• Ca de cabeza de páncreas • Cáncer o cirrosis
• Conjugada (directa), es soluble con el agua y se• filtra por el (Sarcoidosis)
Infiltrantes glomérulo. (Se detecta)
• Normal: hasta 0.02mg/dL en orina • Genéticas (Dubin – jhonson, Rotor)
Bilirrubina no conjugada post fototerapia

• Tira reactiva: acoplamiento de bilirrubina con sal Diazo en medio acido; detectan ~ 0.5 -0.8mg/dL
Falsos positivos Falsos negativos
• Rifampicina • Análisis retrasado
• Acido ascórbico y nitritos
• Fenazopiridina
“El urobilinógeno en orina no afecta el resultado”
 Urobilinógeno

Algunos patrones en orina comunes

Colangitis (obstrucción parcial) Colangitis (obstrucción completa)
Urobilinógeno •y Bilirrubina
Casi todoaumentados
es excretado en las heces y solo unUrobilinógeno
poco en la orina.
ausente, Bilirrubina aumentada
• Excreción normal en orina: 0.5 – 2.5 mg o unidades/24 hrs.
Hemolisis intravascular Hemolisis extravascular
Urobilinógeno variable, Bilirrubina aumentada Urobilinógeno aumentado, Bilirrubina ausente
• Tira reactiva: Reacción del aldehído de Erlich
• No especifico de Urobilinógeno, también detecta porfobilinógeno, p-aminosalicílico
metabolitos ácidos, sulfonamidas, procaína, ácido 5-hidroxiindolacético, indol y metildopa
• LímiteFalsos positivos
inferior de detección: 0.4mg/dL Falsos negativos

• Fenazopiridina • Orina acida

 Nitritos y esterasa leucocitaria

Nitritos Esterasa leucocitaria

• La enzima nitrato reductasa de las • Liberada por neutrófilos y macrófagos
enterobacterias convierten los nitratos en lisados, ​es un marcador de la presencia de
nitritos. glóbulos blancos.
• Límite mínimo de detección por Tr: 0.05mg/dL
• Resultado positivo: bacteriuria subyacente • FN: orinas concentradas, proteinuria y
• IDSA 2005, recomienda como tamizaje de BAS glucosuria
en mujeres embarazadas.
Falsos positivos Falsos negativos • Alto VPN en el diagnóstico de uretritis en
• Mala recolección / • Acido ascórbico hombres
almacenamiento • Urobilinogeno
• Fenazopiridina (colorante) • pH < 6.0
• Dieta deficiente de nitratos
• Enterococos (Escasa enzima)
 • Complementan los hallazgos clínicos , las pruebas de
laboratorio y los resultados de la tira reactiva

• Centrifuga 10 – 15 ml de orina a > 1500rpm

• Microscopía clara (Rutina, en general es suficiente)

• Luz tenue (Rutina)
• Luz polarizada  visualizar elementos o cristales cargados de lípidos
(uso solo bajo contexto clínico
Sedimento • El contraste de fases, si está disponible, puede afinar la definición de
las estructuras en el sedimento urinario.
• ¿Qué se observa?
• Células
• Cilindros
• Cristales
• Microorganismos
• Lípidos*
Células
¿GlomerularEritrocitos
o No glomerular? Leucocitos Células epiteliales
Normal 0 – 2 (CAP) Normal 0 – 5 (CAP) Eliminadas de cualquier sitio del tracto
> 2 = Hematuria > 5 = Piuria GU
Eritrocitos isomórficos ( forma igual a los
Tubulares:
circulantes)
• NTA
• Presentes en cualquier causa de
• Fármacos
hematuria
• Intoxicación por
Eritrocitos dismórficos (forma alterada) • Metales pesados
Principalmente acantocitos (por su mayor • Rechazo a trasplante
facilidad de identificar) • Otras isquémicas
• Para Dx de glomerulonefritis
Transitoria Neutrófilos: De transición,
Sensibilidad 52%
• Ejercicio • ITU desde cualquier lugar
Especificidad 98%
• Coito • Nefritis intersticial de la pelvis renal hasta
• Menstruación • Tb renal la uretra proximal:
• Malignidad (>50 años) • Nefrolitiasis • Generalmente normal
• ITU • Carcinoma

Persistente Eosinófilos (tinción de Wright o Hansel): Escamosas,

• Calculo renal • Nefritis intersticial aguda de la uretra distal o de
• Neoplasia maligna Solo 34% de los casos por lo que no los genitales externos:
• Enfermedad glomerular establece o excluye el Dx • Contaminación por
• Enfermedad renal terminal secreciones genitales
 Cilindros o moldes
Los moldes son estructuras cilíndricas que se forman en la luz tubular favorecidos por: estasis
Granulares urinaria, pH bajo y mayor
Hialinos
concentración urinaria, asumirán la forma y el tamaño del túbulo renal en el que se forman.
Todos los modelos tienen una matriz compuesta principalmente de mucoproteína de Tamm-Horsfall

Eritrocitarios Leucocitarios Epiteliales tubulares

Causas: Causas:
• NTA • Orina concentrada
• Lesión isquémica o toxica • Diuréticos
• Inespecíficos
Causas (baja sensibilidad): Causas: Causas:
De cera
• Glomerulonefritis proliferativa • Inflamación intersticial o glomerular • Anchos
NTA o amplios
• Vasculitis • Nefritis intersticial (3% de los casos) • Nefritis intersticial aguda
• Nefritis intersticial aguda • Glomerulonefritis proliferativa

Causas: Causas:
• Ultima etapa de degeneración de las granulares • ERC avanzada
• Enfermedades renales crónicas (ERC)
 Cristales (más comunes)

Independientemente del
pH de la orina
En orina acida • La presencia de cristales en la orina depende de diversos factores, incluido el grado de
concentración de las moléculas constituyentes, el pH de la orina y la presencia de
inhibidores de la cristalización.
En orina alcalina
• Se pueden observar muchas formas diferentes en pacientes sanos y en aquellos con
trastornos definidos

En orina alcalina
 Bacterias

Levaduras

Microorganismos
• La bacteriuria es
frecuente pero su
relevancia
generalmente depende
de los síntomas.

• Las levaduras en orina

también son frecuentes.
 Lipidos

Cuerpos grasos
Luz polarizada
ovalados y
Cruz de malta
cilindros grasos

• Comúnmente asociados a Sd. nefrótico

• El paso inicial es la filtración del colesterol unido a lipoproteínas, particularmente el
colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y se absorbe por las células del
túbulo proximal
Ya sospecho de un proceso o lesión, ¿Qué hay de la
función?
• Recordemos que…
• El riñón participa en el mantenimiento del ambiente extracelular constante necesario
para el adecuado funcionamiento de las células. Esto se logra mediante la excreción de
algunos de los productos de desecho del metabolismo como:
• Urea
• Creatinina
• Ácido úrico
• y ajustando específicamente la excreción urinaria de agua y electrolitos para que coincida
con la ingesta neta y la producción endógena.
• Además, es capaz de regular individualmente la excreción de agua y solutos como sodio,
potasio e hidrógeno, en gran medida mediante cambios en la reabsorción o secreción
tubular.
• En el paciente con enfermedad renal, algunas o todas estas funciones pueden estar
disminuidas o completamente ausentes.
Tasa de filtrado glomerular (TFG)

• Es igual a la suma de las tasas de filtración en todas las nefronas en funcionamiento

• Normalmente es aproximadamente 90 a 120 ml/min/1,73 m2, con una variación
considerable incluso entre individuos sanos.
• El nivel de TFG tiene implicaciones pronósticas en pacientes con ERC, y dichos pacientes
se clasifican, en parte, según la TFG.

• Notas:
• Una TFG estable no implica necesariamente una enfermedad estable.
• Un aumento de la TFG puede indicar una mejoría o ser contraproducente.
Evaluación de la TFG

• El aclaramiento urinario es igual a la tasa de excreción urinaria del marcador dividida por
su concentración plasmática.
• El aclaramiento plasmático es la cantidad de marcador eliminado del plasma por unidad
de tiempo factorizada por su concentración plasmática.

• La creatinina el marcador endógeno más utilizado para estimar la TFG (eGFR).

• La cistatina C es otro marcador de filtración endógeno (disponible con menos frecuencia),
se recomienda como prueba de confirmación.

¿Problemas con los marcadores endógenos ajenos a la TFG?

• la tasa de generación del marcador,
• la secreción tubular y,
• la reabsorción del marcador o la eliminación extrarrenal.
Creatinina sérica

• La creatinina se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la

ingesta dietética de carne cocida.
• Se libera a la circulación a un ritmo relativamente constante.
• Los valores medios de creatinina sérica difieren entre hombres y mujeres (debido a diferencias en la masa
muscular
Factores que afectan los niveles de la creatinina:
• masa muscular alta o baja
• ingesta de creatina/creatinina
• niños
• pacientes con cirrosis
• insuficiencia cardíaca crónica,
• amputaciones
• enfermedades neuromusculares,
• dieta alta en proteínas o vegetariana
• Interferencias con el ensayo analítico
• Cualquier ecuación basada en creatinina será menos precisa en personas con cualquiera
de estos factores.
Creatinina sérica
• Se filtra libremente a través del glomérulo y no se
reabsorbe ni se metaboliza en el riñón.
• Entre el 10 y el 40 por ciento de la creatinina urinaria
se deriva de la secreción tubular por las vías
secretoras de cationes orgánicos en el túbulo
proximal.
• Si la TFG, la secreción de creatinina por los túbulos
renales, la dieta y la masa muscular permanecen
constantes, entonces la concentración de creatinina
sérica debe permanecer constante.
Cistatina C

• Proteína de bajo peso molecular que es miembro de la superfamilia de cistatinas de

inhibidores de cisteína proteasa.
• La cistatina C se filtra en el glomérulo y no se reabsorbe.
• ¿Problema?, se metaboliza en los túbulos, lo que impide el uso de cistatina C para medir
directamente el aclaramiento.
• ¿Niveles altos de Cistatina C? sexo masculino, mayor altura y peso, mayor masa corporal
magra, mayor masa grasa, diabetes, niveles altos de marcadores inflamatorios, hiper e
hipotiroidismo y uso de glucocorticoides.
• Cualquier ecuación basada en Cistatina C será menos precisa en personas con cualquiera
de estos factores.
Estimación de la Tasa de Filtrado Glomerular (TFGe)

• La American Society of Nephrology (ASN) y la National Kidney Foundation (NKF) recomiendan el uso
de la ecuación (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI 2021
• No incluye el termino para raza (ya no es apropiado)
• Es ligeramente menos precisa que CKD-EPI 2009 pero clínicamente aceptable

• Se recomienda confirmación de TFGe mediante CKD-EPI 2021 basada en Creatinina - Cistatina C,

aclaramiento de la creatinina en orina de 24 horas o medición de la Tasa de Filtrado Glomerular
(TFGm) por filtración de un marcador exógeno cuando:
• Existen factores que afectan los niveles de creatinina
• Confirmación de ERC cuando la TFGe basada en creatinina es 45 to 60 mL/min/1.73 m2 sin otras caracteristicas de la
enfermedad
• Evaluación de donador de riñon
Medición de la Tasa de Filtrado Glomerular (TFGm)

Con aclaramiento urinario Con aclaramiento plasmático

• La Inulina se considera el gold estándar ya • Mediante mediciones plasmáticas
que se filtra completamente por glomérulo y cronometradas después de administrar una
no se reabsorbe por el túbulo. inyección intravenosa en bolo de un marcador
de filtración exógeno
• Marcador: 51Cr-EDTA ó iohexol
• Inconvenientes:
• Administración IV
• Carga hídrica para favorecer flujo urinario continuo
• Alto costo
Aclaramiento de la creatinina en orina de 24 horas

• Es una de las pruebas más utilizadas para calcular la TFG

• Tiende a exceder la TFG verdadera entre un 10 y un 20 % o más, dependiendo de la proporción
de creatinina urinaria que se deriva de la secreción tubular
• Formula:
Volumen de orina en ml (minutos en 24 horas)

• Errores que limitan la precisión del aclaramiento de la creatinina como TFGe:

• Recolección de la orina
• Incremento en la secreción de la creatinina
• Incremento de la degradación extrarrenal de la creatinina

• Por ello se prefiere la TFGe basada en creatinina a partir de ecuaciones

TFG valores normales
 Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

• Las pautas basado en los Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) definen la
Estadificación de IRA por KDIGO
IRA de la siguiente manera (las más recientes y preferidas):

Etapa 1 Aumento de la creatinina sérica de 1,5 a 1,9 veces el valor inicial, o aumento de la creatinina sérica de
• Aumento de la creatinina sérica en ≥0,3 mg/dL en 48 horas, o
≥0,3 mg/dL o reducción de la diuresis a <0,5 ml/kg/hora durante 6 a 12 horas.
• Aumento de la creatinina sérica a ≥1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se cree que ocurrió dentro de los
Etapa 2 Aumento
siete de la creatinina
días anteriores, o sérica de 2,0 a 2,9 veces el valor inicial, o reducción de la diuresis a <0,5
ml/kg/hora durante ≥12 horas
• Volumen de orina <0,5 ml/kg/hora durante seis horas
Etapa 3 Aumento de la creatinina sérica a 3,0 veces el valor inicial, o aumento de la creatinina sérica a ≥4,0 mg/dL
o reducción
• En general de la diuresis
se caracteriza por auna
<0,3caída
ml/kg/hora
rápidadurante ≥24yhoras,
de la TFG o anuria
la etiología durante
puede ser≥clasificada
12 horas, o el inicio de
la terapiarenal
en prerrenal, de reemplazo renal
intrínseca o, en pacientes <18 años, disminución de la tasa de filtración glomerular
y postrenal.
estimada (TFGe) a <35 ml/min/1,73 m2.
IRA – Etiología
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)

• Puede cambiar independientemente de la TFG

• La producción de urea aumenta con una dieta rica en proteínas y con una mayor
degradación de los tejidos debido a hemorragia, traumatismo o tratamiento con
glucocorticoides.
• Una dieta baja en proteínas o una enfermedad hepática pueden reducir el BUN sin
cambios en la TFG.
• Entre el 40 y el 50 por ciento de la urea filtrada se reabsorbe pasivamente, principalmente
en el túbulo proximal
• Valor normal aproximado: 7 -24 mg/dL
Relación
BUN/Creatinina.

A) Relación normal 20:1

B) > 20:1 Prerrenal

C) 20:1 Intrínseco

D) > 20:1 Postrenal

 IRA
• Aproximadamente del 65 al 75 % de los casos de IRA en el hospital se deben a
enfermedad prerrenal o ATN:

• ATN: 45 %

• Enfermedad prerrenal : 21%

Hay tres enfoques diagnósticos principales que, en el entorno clínico adecuado, se utilizan para
• Insuficiencia renal aguda o crónica: 13 %(principalmente debido a NTA o enfermedad prerrenal)
distinguir la enfermedad prerrenal de la NTA y de otras causas de IRA
• Análisis de orina•y microscopía
Obstrucción del
detracto
orinaurinario: 10 %
• Glomerulonefritis o vasculitis: 4 %
• Excreción fraccionada de sodio (FENa) y, en menor grado, la concentración de sodio en orina.
• La excreción fraccionada
• Nefritisde urea puede
intersticial ser2 útil
aguda: % en pacientes tratados con diuréticos
• Respuesta a la repleción de líquidos en pacientes que tienen evidencia de depleción de volumen, que es el estándar de oro
• Ateroémbolos: 1 %
para el diagnóstico de enfermedad prerrenal.
Esto no se aplica a la enfermedad prerrenal debida a insuficiencia cardíaca (síndrome cardiorrenal) o cirrosis (síndrome
hepatorrenal).
Fracción de excreción de Sodio (FeNa)

• Se utiliza ampliamente en pacientes con sospecha de depleción de volumen.

• Es la prueba preferida para distinguir la enfermedad prerrenal de la NTA como causa de
IRA. Limitaciones :
FeNa puede ser < 1%, si...
• NTA esta superpuesta con enfermedad prerrenal
crónica
• NTA post isquémica no oligúrica
• IRA intrínseca
• Entre los pacientes con IRA, la FENa suele ser:
FeNa puede ser > 2%, si...
• < 1 % en la enfermedad prerrenal (indicativa de retención
• Pxs con IRA de sodio)con diuréticos
tratados
• >2 por ciento en la ATN
Enfermedad renal crónica

• Las directrices Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y KDIGO establecen
que la ERC se define por la presencia de daño renal o disminución de la función renal
durante tres o más meses, independientemente de la causa o una TFG <60 ml/min/1,73
m2.

• Causas principales:
• Diabetes (37%), Hipertensión (30%),Glomerulonefritis (12%)

• La ERC suele ser asintomática en sus primeras etapas. Los síntomas aparecen en etapas
posteriores en asociación con complicaciones

• En los estudios de imagen podríamos encontrar anomalías como riñones poliquísticos,

hidronefrosis y riñones pequeños y ecogénicos.
Estadificación de ERC
ERC Riesgo de progresión a mortalidad

“La evaluación de las categorías

de riesgo es de valor para la
toma de decisiones en derivar o
no aún al paciente a la
especialidad de nefrología y
desarrollar un plan de acción
clínica.”
Resumen
Gracias por su
atención
 Perfil de
lípidos.
Patología Clínica.
Facultad de Medicina-
Hospital Universitario “Dr.
José E. González”
Prof. …
ECV
• PRINCIPAL CAUSA DE
DEFUNCIÓN A NIVEL
MUNDIAL (OMS 2013)

• Están vinculadas 3 de
cada 4 muertes en
países de bajo nivel
socioeconómico.

OMS 2013
Introducción
• ¿Rol de los lípidos?

• Hormonas/Precursores.

• Digestión.

• Energía y Estructura.

• Conducción nerviosa y
termocontrol.
Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
Introducción

• Los lípidos, como el colesterol y los

triglicéridos, son insolubles en plasma y
se transportan en lipoproteína a
diversos tejidos para su utilización.

• La lipoproteína se compone de
colesterol esterificado y no esterificado,
triglicéridos, fosfolípidos y proteínas
denominadas apolipoproteínas (apo).
 Fisiología y
metabolismo
 Relevancia de las apolipoproteínas
Apolipoproteína Función principal
Apolipoproteína Función principal
• Activador de LCAT.
CI
A I • •Cofactor
Proteína estructural
esencial para lipoproteínas de alta densidad (HDL);
para LPL.
C II • Ligando para el transportador ABCA1 (ATP Binding Cassette),
• •Interfiere
Activadorconde
la la lecitina-colesterol
eliminación mediadaaciltransferasa (LCAT).
por apoE de lipoproteínas enriquecidas en triglicéridos y
C III
•remanentes por parte de
Proteína estructural receptores
para HDL; celulares, particularmente en el hígado;
A II • •Inhibe la hidrólisis
Activador de triglicéridos
de la lipasa hepática. por LPL y lipasa hepática;
• Tiene múltiples efectos proaterogénicos en la pared arterial, incluida la interferencia con la
•función endotelial
Activador normal
de la lipoproteína lipasa (LPL) y LCAT.
A IV • Puede ser un cofactor para la proteína de transferencia de éster de colesterilo.
D
• •Ligando paraestructural
quilomicrones
para hepáticos y receptor
de muyremanente de VLDL, que conduce a lade
EB 100 Proteína
eliminación
lipoproteínas baja densidad (VLDL), lipoproteínas
densidad de estas lipoproteínas
intermedia (IDL), LDL yde la circulación;(Lp(a));
lipoproteína(a)
• •Ligando para
Ligando el receptor
para de de
el receptor LDL. HayRequerido
LDL; tres alelospara
de apoE diferentesy en
el ensamblaje humanos:
secreción de VLDL.
• E3, la más común 60 - 80% de la población
• Forma truncada de B-100 que contiene 48 por ciento de B-100; requerido para el ensamblaje y
B48 • E2, afinidad reducida por el receptor LDL  eliminación deficiente de VLDL y Quilomicrones
secreción de quilomicrones; no se une al receptor de LDL.
• E4, afinidad aumentada por el receptor LDL  hipercolesterolemia y enfermedad coronaria
• Inhibidor de la activación del plasminógeno en Lp(a).
Apo a
Bioquímica del Colesterol.
• Absorción.
• Entra al intestino: dieta, bilis, intestino.

• Dieta promedio 300-450mg/día.

• Des-esterificación por esterasas pancreáticas e intestinales.

• En promedio, se absorbe 30-60% del colesterol intestinal/dietético.

Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
Metabolismo exógeno y endógeno

¿Por qué entender el metabolismo?

Algunos ejemplos:
Defecto Fenotipo
GPIHBP1 Hipertrigliceridemia /
Hiperquilomicronemia
Predominio Disbetalipoproteínemia
Apo E2
Predominio Hipercolesterolemia
Apo E4
MTP Abetalipoproteinemia

ABCA1 Disminución o ausencia de HDL c

Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
 ¿Cómo se relaciona el
metabolismo de CH´s?

Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
Lipoproteínas
• Quilomicrones. • VLDL.

• Producidos en intestino. Apo B48. • Producido en Hígado: TAG

• TAG>>Colesterol>Fosfolipidos>Prot endógenos y Colesterol.
. • 50%TAG, 40% Colesterol, 10% Prot.

• LPL endotelio capilar. ApoELDLR. • Remanentes VLDL e IDL.

• Plasma turbio.
• Plasma lechoso.
Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
Lipoproteínas
• LDL. • Lipoproteína(a).

• Representa 50% de las • Similar a LDL;

Lipoproteínas plasmáticas.
• Movilidad pre-β
• 50% colesterol, 25% proteína, 20%
PhLipido.
• Une a LDLR; interferencia ApoB-
100??
• LDL denso pequeño. • Compite in vitro con plasminógeno.
Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
Remaley AT, Dayspring TD. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins and other cardiovascular risk factors. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ch 34, 6th Ed, 2018
McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Methods. St. Louis: Elsevier.
Consideraciones analíticas
Sobre el ayuno totalmente necesario…

Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting versus fasting lipid profile for

cardiovascular risk prediction. Pathology (2018).Doi:
Pre-análisis.
• Variación Fisiológica. • Ayuno (¿Necesario?).

• Dieta. • Idealmente 12 hrs.

• Importante en TAG. • CM eliminados de 6-9hrs;
• >2 Semanas para Colesterol. anormales >12hrs.

• Edad. • NCEP ATPIII recomienda al

menos 9hrs.
• Medicamentos.

McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical

Diagnosis and Management by Laboratory Methods. St. Louis:
Preanálisis.
• Postura. • Espécimen.
• 20 minutos en decúbito: ↓10%
CT, HDL-c, LDL-c, ApoA-1 y ApoB; • TAG, HDL-c y LDL-c: Plasma o
15%TAG. suero.
• Separado de fase celular <3hrs.
• NCEP recomienda 5 minutos
sentado antes de la toma. • Plasma se prefiere para
Lipoproteínas.
• Torniquete prolongado: ↑10- • EDTA sobre heparina; Citrato no.
15% Colesterol total.
McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods. St. Louis:
McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods. St. Louis:
Consideraciones analíticas importantes.

• Métodos químicos

• Existe una variación en

la medición aceptable.

McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical

Diagnosis and Management by Laboratory Methods. St. Louis:
Elsevier.
Consideraciones analíticas importantes.

Ecuación de Friedewald.
• El colesterol LDL puede
medirse (métodos LDLc= CT - HDLc – (TAG/5)
homogéneos) o [VLDLc ~ TAG/5]
calcularse (más
Cuando TAG >400mg/dL: CM, remanentes CM y VLDL.
frecuente, más -Infraestimación >10% LDL-c
económico). -Excelente correlación <200mg/dL TAG

Si TAG >400mg/dL, cambio del factor de equivalencia de

VLDLc (Martin et al 2013)

McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical

Diagnosis and Management by Laboratory Methods. St. Louis:
Elsevier.
APO A-1y B-100
• Inmunoturbidimetría,
Inmunonefelometría.

• ELISA, RIA. ¿Medir colesterol

o
• A-I <120mg/dL asociado con RCV,
>160mg/dL Protector. apolipoproteínas?

• B-100: 100 y 120mg/dL corresponden a 50

y 75 PC (Correspondientes a LDL-c
130mg/dL y 160mg/dL).
Labeur C, Shepherd J, Rosseneu M. Immunological assays of apolipoproteins in plasma: methods and
instrumentation. Clin Chem 1990;36:591-7
Resultados y Conclusión
HR no-HDL-C >LDL-C (p= 0.002).

HR no-HDL-C >ApoB (p= 0.02).

ApoB y LDL-C sin diferencia

(P=0.21)
No HDL-C es un buen marcador y
más accesible que ApoB.
Dislipidemias y riesgo
cardiovascular
Dislipidemia.
• La clasificación de Friederickson • TAG >200mg/dL
data de 1967.
• Cada fenotipo no es una enfermedad • Colesterol total >240mg/dL
en específico.

• Colesterol LDL >160mg/dL

• NCEP 2002 ATP III
• ASCVD risk 2013 ACC/AHA
• Colesterol HDL <40mg/dL

• La dislipidemia incluye (y sus

combinaciones): • Recuerda: ayuno recomendable
pero no estrictamente necesario. Si
TAG>400mg/dL, se indica ayuno.
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. ↑CT con ↑LDL-c
• Hipercolesterolemia poligénica. • Hipercolesterolemia Familiar (2A)
• La causa más común es una
• Multifactorial. mutación de LDLR. AD, Cr 19.
• 85% de todas las
hipercolesterolemias caen dentro • Heterocigoto 1/500, ECV temprana.
de este escenario. • Homocigoto presenta en infancia,
LDL-c >400mg/dL
• Otra definición: • LDLR <2%. Esperanza vida 20 años
hipercolesterolemia relacionada • LDLR 2-25%. ECV a los 30 años.
con la edad que no responde a
medidas no farmacológicas.
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
 Adultos LDL-c <20años LDL-c
>190mg/dL o >160mg/dL o
colesterol no HDL- colesterol no HDL-
c >220mg/dL c >190mg/dL

Hallazgos:
Xantoma, Estatinas de alta
Xantalesma, arco potencia.
corneal.

LDL-c >300mg/dL 0-1 FR

LDL-c >200mg/dL 2 FR
LDL-c >160mg/dL ECV
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. ↑CT con ↑TAG
• Hiperlipoproteinemia Combinada (2B)

• Común, frecuencia 1/100 Población (Familiar). Adquirida en SX, DM2

• Hiper colesterolemia, Hiper triglicieridemia simples o combinados.

• Heterogéna, poligénica, sin un marcador definitivo.

Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. ↑CT con ↑TAG
• Disbetalipoproteinemia (3).

• Homocigotos para ApoE-2; AD mutaciones APOE.

• 1-5/5,000 habs.

• Elevación en conjunto de CT y TAG.

• Presencia de banda β. VLDLc/TAG 0.3
• ECV temprana, xantomas.

Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. CT Normal con ↑TAG
• Hipertrigliceridemia Familiar (4).

• AD, prevalencia 5-10% población general. 35% APOA5 S19W

VLDL alto aislado con TAG 200-500 mg/dL

• Resto de β-Lipoproteínas normal.

• Puede tener ECV prematura; mayor prevalencia de SX
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. ↑CT con ↑TAG
• Hiperlipidemia mixta (tipo 5).

• Aumento en CM y VLDL.
• Incidencia de aproximadamente 1/500.

• Poligénica. 10% con mutación de LPL, APOC2 y APOA5. Comportamiento

AD.

• Adultos jóvenes: Xantomas, lipemia retinalis, pancreatitis, intolerancia a

CH´s. Enfermedad aterosclerótica temprana no común.
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemia. HDL-c bajo.
• Hipoalfalipoproteinemia familiar. • Enfermedad de Tangier.

• AD. Incidencia 1/400 • Rara. AR. Ausencia completa de HDL

• Hombre <30mg/dL por mutación ABCA1, Cr 9.
• Mujer <40mg/dL
• ECV prematura
• HDL indetectable,
• Presencia de LDL-c y VLDL-c normales. hepatoesplenomegalia, neuropatía
• Ausencia de factores secundarios. periférica, ECV prematura, Amígdalas
naranjas.
• Patrón similar en Familiar de 1er
Grado. • TC ↓ ↓
• Rearreglos apoA-1/CIII/AIV o lipasa
hepática.

Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
En resumen…

Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemias secundarias más comunes.

Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
Dislipidemias.
• USPSTF
• Tamizaje a todos los hombres >35
años
• 20-35 años si FR ECV.
• Tamizaje a todas las mujeres
>45años
• 20-45 años si FR ECV.
• <20 años si obesidad, historia
familiar de ECV prematura.
• Cada 5 años si normal, Menos
tiempo si anormal o FR
Hegele, R. A. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat. Rev .Genet. 10, 109-121
Kopin, L. Dyslipidemia. Annals of Internal Medicine. Dec 2017. doi:10.7326/AITC201712050
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¡Muchas gracias por su atención!
Enzimas pancreáticas y diagnóstico de
pancreatitis

Patología Clínica
Facultad de Medicina U.A.N.L.
Páncreas
Anatomía
Fisiología

◼ El páncreas tiene una doble función glandular:

❑ Páncreas endócrino y exócrino
Fisiología

◼ Páncreas Endócrino:

❑ Glucagón a
❑ Insulina b
❑ Somatostatina d
❑ Polipéptido pancreático
Fisiología

◼ Páncreas exocrino

❑ Para su función y regulación depende del Nervio Vago

❑ La secretina estimula la secreción de agua y bicarbonato

❑ La colecistocinina favorece la descarga de enzimas digestivas.

◼ Lipolíticas (lipasa, esterasa del colesterol, fosfolipasa)
◼ Amilolíticas (amilasa)
◼ Proteasas (tripsina y quimiotripsina), elastasa, carboxipeptidasa, desoxiribonucleasa.
Pancreatitis aguda

◼ La pancreatitis aguda es el proceso inflamatorio del páncreas asociado a la lesión

de las células acinares, que se puede resolver con recuperación funcional y
anatómica completa.

◼ Varía desde la pancreatitis edematosa, que suele ser un trastorno leve y

autolimitado, hasta la pancreatitis necrosante, en la cual el grado de necrosis del
páncreas guarda relación con la gravedad del ataque y con sus manifestaciones
sistémicas.

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Etiología

◼ Litiasis y alcohol: 75-80%

◼ Traumatismo abdominal
◼ Hipertrigliceridemia
◼ Fármacos: 2-5%
◼ CPRE (manometría biliar)
◼ Estado posoperatorio
◼ Disfunción esfínter de Oddi

◼ Causas infrecuentes: Cáncer

de páncreas, Fibrosis
quística, Hipercalcemia,
Vasculitis, IR

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

JAMA. 2021;325(4):382-390.
Epidemiología

◼ En Estados Unidos los costos por atención médica de Pancreatitis Aguda son de $ 2.5 mil
millones / año.

◼ Incidencia ha incrementado en al menos un 20% en los últimos 10 años.

❑ En el resto del mundo 20-22%
❑ Gran incremento en la incidencia en poblaciones pediátricas.
❑ En relación a la epidemia mundial de obesidad y en aumento tasas de cálculos biliares.

◼ 80% de pacientes ingresados ​con pancreatitis aguda tienen enfermedad leve o autolimitada
❑ La mortalidad ha disminuido y actualmente representa el 2%

Chris E. Forsmark, Acute Pancreatitis, N Engl J Med 2016;375:1972-81

Fisiopatología

Se pueden distinguir 3 fases:

◼ 1ª: activación de enzimas por daño celular

◼ 2ª: quimioatracción y secuestro de neutrófilos.
◼ 3ª: efecto de las enzimas proteolíticas y mediadores
sobre distintos órganos (se digieren membranas, hay
proteólisis, edema, hemorragia, necrosis isquémica y
grasa, daño vascular, etc.)
Diagnóstico: Criterios de Atlanta revisados.

◼ Se requiere 2 o más de los siguientes:

◼ A) dolor abdominal sugestivo de pancreatitis.

◼ B) Amilasa sérica o lipasa sérica elevada > 3 SLS.

◼ C) Hallazgos característicos en imagen.

◼ Biopsia se podría considerar estudio de referencia, sin embargo en la práctica se

usa el de consenso (2/3).

JAMA. 2021;325(4):382-390.
JAMA. 2021;325(4):382-390.
JAMA. 2021;325(4):382-390.
Presentación clínica

◼ El dolor abdominal es el síntoma principal de la

pancreatitis aguda.
❑ Puede variar desde leve y tolerable hasta intenso,
constante e incapacitante.
❑ En epigastrio y la región periumbilical, y a menudo
se irradia hacia espalda (50% casos), tórax,
flancos y región inferior del abdomen.
❑ Puede persistir por horas a días. Mejora con
sedestación y flexión hacia delante.

◼ Náuseas y vómito en 90% de los sujetos.

◼ 5-10% de pacientes con pancreatitis severa sin
dolor e hipotensión inexplicada.
◼ Distensión abdominal e íleo.

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Presentación clínica

◼ Bastante frecuentes febrícula, taquicardia e hipotensión.

◼ Choque, que puede obedecer a:

❑ 1) Hipovolemia secundaria a la exudación de proteínas sanguíneas y plasmáticas hacia
el espacio retroperitoneal ("quemadura retroperitoneal");

❑ 2) Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen vasodilatación y

aumento de la permeabilidad vascular

❑ 3) Efectos generalizados de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la

circulación.

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Presentación clínica

◼ La ictericia puede ser propia de la

coledocolitiasis, o bien deberse a
edema de la cabeza del páncreas

◼ Pueden aparecer nódulos eritematosos

en la piel por necrosis de la grasa
subcutánea, así como paniculitis,
raros.
◼ En 10 a 20% de los pacientes existen
signos pulmonares, como estertores
basales, atelectasias y derrame pleural

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Presentación clínica

◼ Los ruidos intestinales suelen estar

disminuidos o ausentes

◼ A veces se observa una coloración

azul pálido alrededor del ombligo
(signo de Cullen) debida al
hemoperitoneo, y una coloración
azul, roja, morada o verde parda en
los flancos (signo de Turner)
secundaria al catabolismo hístico de
la hemoglobina.
❑ Estos dos signos son infrecuentes y
revelan pancreatitis necrosante grave,
<3% de los casos.

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Laboratorio

◼ Respuesta sistémica, hemoconcentración

❑ Leucocitosis
❑ Aumento del Hto
◼ Falla endócrina, exócrina
❑ Hiperglicemia, hipoglicemia
◼ Lesión glandular, otros
❑ Aumento de ALT, AST y DHL
❑ Amilasa aumentada
❑ Lipasa aumentada
❑ Hipocalcemia (depósito)
◼ Citometría hemática:
❑ Puede mostrar elevación de Hb por hemoconcentración.
❑ Con frecuencia existe leucocitosis (15 000 a 20000 leucocitos/ul).

◼ Es frecuente la hiperglucemia secundaria a múltiples factores, entre ellos la menor

producción de insulina, el aumento de liberación de glucagon y la mayor producción
de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.

◼ Alrededor de 30% de los casos presentan hipocalcemia

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

◼ Fosfatasa alcalina, ALT y AST en el suero también se encuentran elevadas de
manera transitoria y paralelamente a los valores de bilirrubina.

◼ Valores muy altos de LDH indican un mal pronóstico.

◼ 10% de los casos presentan disminución de albúmina sérica (3 g/100 ml), que se
asocia a pancreatitis grave y a una tasa de mortalidad alta.

◼ Alrededor de 25% de los pacientes presentan hipoxemia.

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

◼ Es posible observar elevación de la
concentración de nitrógeno uréico y
creatinina sérica.

◼ PFH: pueden demostrar obstrucción biliar.

◼ Hipertrigliceridemia como origen de la

pancreatitis aguda, la cual puede producir
falsos resultados normales de amilasa.

◼ pH <7.32 produce una falsa

hiperamilasemia

Harrison, Principios de Medicina Interna 18ª ed

Amilasa

◼ Hidroliza uniones 1,4-α-glucosídicos

en polisacáridos (amilosa,
amilopectina y glicógeno)

◼ No exclusivo de páncreas: glándulas

salivales, enterocitos, y un largo
etcétera
◼ Se filtran a través del riñón en
condiciones normales.

Henry (2010), Laboratorio en el Diagnóstico Clínico 20 Ed, Marban

Amilasa

◼ Aumentos importantes se deben principalmente a lesión

pancreática y de glándula salival (resto aumentos
discretos-moderados).
◼ Usualmente en pancreatitis aguda la elevación se
observa en 5-8 horas, con regreso a niveles basales 3-4
días. El pico suele verse de 12-72 horas, con niveles 4-
6 veces SLS
◼ La concentración normal de amilasa sérica no descarta
el Dx (Se y Esp detallados más adelante)
◼ El grado de elevación no predice la gravedad de la
enfermedad
Ch 29. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. Elsevier. 6ª Ed. 2018
Amilasa

◼ Aumentos importantes se deben principalmente a lesión

pancreática y de glándula salival (resto aumentos
discretos-moderados).
◼ Usualmente en pancreatitis aguda la elevación se
observa en 5-8 horas, con regreso a niveles basales 3-4
días. El pico suele verse de 12-72 horas, con niveles 4-
6 veces SLS
◼ La concentración normal de amilasa sérica no descarta
el Dx (Se y Esp detallados más adelante)
◼ El grado de elevación no predice la gravedad de la
enfermedad
Ch 29. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. Elsevier. 6ª Ed. 2018
Amilasa

◼ Aumentos importantes se deben principalmente a lesión

pancreática y de glándula salival (resto aumentos
discretos-moderados).
◼ Usualmente en pancreatitis aguda la elevación se
observa en 5-8 horas, con regreso a niveles basales 3-4
días. El pico suele verse de 12-72 horas, con niveles 4-
6 veces SLS
◼ La concentración normal de amilasa sérica no descarta
el Dx (Se y Esp detallados más adelante)
◼ El grado de elevación no predice la gravedad de la
enfermedad
Ch 29. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. Elsevier. 6ª Ed. 2018
Amilasa

◼ Falsos positivos:
contaminación con
saliva (manipulación,
análisis),
Macroamilasemia
(Amilasa urinaria
normal, uso de
polietilenglicol para
precipitación).

Ch 29. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular

Diagnostics. Elsevier. 6ª Ed. 2018
Macroamilasa

◼ Amilasa conjugada con inmunoglobulinas (IgG e IgA)

◼ Sujeto sano con amilasa sérica elevada (1.05%)

❑ Afección adquirida y benigna
❑ Mas frecuente en hombres

◼ Se confirma midiendo simultáneamente amilasa sérica y urinaria.

◼ Se asocia a linfoma, infección por VIH, gamapatía monoclonal, artritis reumatoide,

colitis ulcerativa, etc.

Henry (2010), Laboratorio en el Diagnóstico Clínico 20 Ed, Marban

Lipasa
Tradicionalmente el estudio
más recomendado
◼ Hidrólisis de esteres de glicerol en
posiciones 1 y 3

◼ La actividad sérica es principalmente de

origen pancreático, pero una pequeña parte
es secretada en estómago y mucosa
intestinal y pulmonar

◼ Se cuantifica solamente en suero, ya que

se reabsorbe completamente en los túbulos
proximales del riñón.

◼ Falsos positivos: ERC con ↓FGR,

obstrucción del conducto pancreático
(litiasis, neoplasia) e instrumentación
(CPRE), opioides, etc…

Ch 29. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular

Diagnostics. Elsevier. 6ª Ed. 2018
Lipasa

◼ Aumenta aproximadamente en 4-8 horas, con pico en 24 horas y niveles basales en

7-14 días.

◼ Aumentos que van desde 2-50 veces SLS

◼ Estable por una semana a temperatura ambiente

◼ Utilizar suero
◼ Ictericia, lipemia y hemólisis no interfieren

Henry (2010), Laboratorio en el Diagnóstico Clínico 20 Ed, Marban

Resultados.
Estudios incluidos.

◼ Edad promedio de 37-59 años (5 estudios).

◼ 45% Femenino, 5 estudios.
◼ Seis estudios prospectivos, uno retrospectivo, 3 no claro.
◼ Ningún estudio excluyó según etiología de pancreatitis aguda.
◼ Un estudio excluyó falla renal; ninguna otra falla sistémica fue excluida en alguno
de los estudios.
◼ Solo un estudio incluyó <24hrs de inicio de síntomas.
◼ Ningún estudio reportó la precisión de combinación de estudios.
Estudios incluidos.

◼ 4 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en la selección de pacientes.

◼ 5 estudios con alto riesgo de sesgo por no usar biopsia/definición consenso como
referencia.
◼ Amilasa Sérica >3 UNL.
◼ 4 estudios (3 con sesgo de incorporación por la definición de consenso):
❑ Se: 0.72 (95% CI 0.59 to 0.82)
❑ Sp: 0.93 (95% CI 0.66 to 0.99)

◼ Lipasa Sérica >3 UNL

◼ 5 estudios (3 con sesgo de incorporación por la definición de consenso):
❑ Se 0.79 (95% CI 0.54 to 0.92)
❑ Sp 0.89 (95% CI 0.46 to 0.99)
◼ Tripsinógeno urinario >50 ng/mL
◼ 3 Estudios que lo incluyeron, con umbral reportado.
◼ Se: 0.72 (95% CI 0.56 to 0.84)
◼ Sp: 0.89 (95% CI 0.85 to 0.93)

◼ Amilasa Urinaria
◼ 1 estudio, 134 participantes, referencia dolor/imagen/amilasa Wu 2009.
◼ Se 0.83 (95% CI 0.65 to 0.94)
◼ Sp 0.86 (95% CI 0.77 to 0.91)
◼ ¿Lipasa tan buena según cierta literatura?

◼ Bibliografía menciona uso conjunto de lipasa y amilasa con una especificidad muy
alta (>90%), sin embargo no hay estudios de calidad para sustentar dicha
afirmación.

◼ Dependiendo del contexto, pero en general malos valores predictivos utilizando solo
laboratorio; clínica, sospecha diagnóstica (Dx Dif) e imagen muy importantes.
Imagen

◼ Radiografía abdominal
❑ Normal en el 30-50% de los
casos

❑ Hallazgos: frecuente Asa

Centinela y signo de Corte
de Colon (distensión aislada
de colon transverso).

❑ Útil para descartar

perforación intestinal con
aire libre.

Harrison, Medicina Interna 16ª ed

Imagen
◼ Ecografía
❑ No se visualiza el páncreas por el

gas intestinal suprayacente

TC no es requerida
❑ Permite ver cálculos biliares, durante el primer día Necrosis tarda entre
seudoquistes, tumores y de atención, a 48-72 horas para
crecimiento pancreático. menos que sea para ser aparente.
Dx Diferencial
◼ Tomografía computarizada
❑ Confirma el diagnóstico de
TC contrastada en
pancreatitis (páncreas edematoso) pacientes con
enfermedad severa
y es útil para predecir
(según distintas
complicaciones tardías. herramientas)
Predicting the severity of acute pancreatitis - UpToDate
Criterios de Balthazar
Severidad.

◼ ACG refiere los siguientes ◼ SIRS

hallazgos asociados con ◼ Laboratorio:
enfermedad severa: ❑ BUN> 20mg/dl
◼ Paciente: ❑ Hct >44%
❑ Edad >55 ❑ Cr elevada
❑ IMC >30 kg/m2 ◼ Imagen:
❑ Alteración Edo Conc ❑ Derrame pleural
❑ Comorbilidad ❑ Infiltrados pulmonares
❑ Colecciones Extrapancreáticas

Predicting the severity of acute pancreatitis

- UpToDate
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

◼ SIRS que persiste durante 48 horas o más después del inicio de los
síntomas son indicativos de mal pronóstico.
Severidad. Perlas.

◼ Ranson: pobre predictor

◼ CT severity index (Balthazar). La
de severidad, 48 hrs.
necrosis no se refleja
necesariamente en falla orgánica;
◼ APACHE-II: complejo, no sin correlación uniforme entre la
distingue una pancreatitis extensión de la necrosis y la falla
necrotizante, pobre valor orgánica/mortalidad.
predictivo a 24 hrs.

◼ SIRS score: simple,

comparable a otros más
complicados. Br J Surg.
2006;93(6):738.
Predicting the severity of acute pancreatitis
- UpToDate
JAMA. 2021;325(4):382-390.
Tratamiento

◼ Dieta absoluta
◼ Reposición de volumen con una
vigilancia cuidadosa del equilibrio
hídrico y el conocimiento de que
se puede producir un secuestro
de líquido en abdomen.
◼ Analgesia
◼ Antieméticos, sonda NG.
◼ Monitorizar concentraciones
séricas de electrolitos (calcio) y
glucosa.
◼ Supresión de ácidos en pacientes
con factores de riesgo de
hemorragia.
◼ Antibióticos (necrotizante)

JAMA. 2021;325(4):382-390.
JAMA. 2021;325(4):382-390.
Pancreatitis crónica

◼ Incidencia entre 4-12/100K año

◼ Triada clásica: Dolor abdominal crónico, malabsorción y DM
◼ 10-20% indoloro; disfunción exócrina cuando 90% de función es perdida.

Am Fam Physician. 2018 Mar 15;97(6):385-393.

Am Fam Physician. 2018 Mar 15;97(6):385-393.
Laboratorio

◼ Amilasa y lipasa, discretamente elevadas o normales.

◼ Obstrucción de vías biliares en 5-10% Px.
◼ Estudios de secreción pancreática: imprácticos, alto VPN.
◼ Elastasa fecal, altos Falsos +
◼ Coprológico
❑ Esteatorrea (Casos avanzados,
Insensible en enfermedad temprana)

Am Fam Physician. 2018 Mar 15;97(6):385-393.

Pancreatitis crónica

◼ Imagen:
principal
herramienta en
el Dx
❑ TC, RM
❑ CPRE
❑ Ecografía
endoscópica

Am Fam Physician. 2018 Mar 15;97(6):385-393.

¡GRACIAS!
 Gasometría y
determinación de
electrolitos
▪ La homeostasis del agua en los compartimientos de fluido corporal se
mantiene por:

▪ Na+
▪ K+
▪ Cl-
▪ HCO3-

▪ A su vez juegan un importante rol en el equilibrio acido-base, en la función

normal del musculo cardiaco y como co-factores de algunas enzimas.
Abraham B, Fakhar I, Tikaria A, Hocutt L, Marshall J, Swaminathan S,
et al. Reverse pseudohyperkalemia in a leukemic patient. Clin Chem
2008;54:449-51.
▪ Aniones ( ion -) → ánodo
▪ Catión (ion +) → cátodo

▪ Fisiológicamente importantes Na+, K+, Ca²+, Mg²+, Cl−, HCO3-, H2PO4-, HPO4²- , SO4²- y lactato.


▪ H+ es medido como pH
▪ Na+,
▪ K+,
Libres
Perfil
▪ Cl- y
▪ HCO3- electrolítico
▪ Más del 40% del Ca+ y Mg+ se encuentran unidos a proteínas
• Distribución del agua
• 60% intracelular
• 40% extracelular
• Intravascular (plasma) 33%
• Extravascular (intersticial) 67%

• Distribución de solutos
• Extracelular
• Na+, Cl- y HCO3-
• Intracelular
• K+, ésteres de fosfato (ATP, ADP, CP)

• Osmolaridad
• Concentración de un soluto en un líquido

• Ósmosis
• Fenómeno por el cual el agua se mueve a favor de un gradiente de solutos

1.FRIIS-HANSEN B. Body water compartments in children: changes during growth and

related changes in body composition. Pediatrics 1961; 28:169.
▪ Principal catión extracelular (90% de los cationes inorgánicos del plasma)
▪ Responsable del 50% de la fuerza osmótica del plasma
▪ Mantiene la distribución normal del agua y regula la presión osmótica del
espacio extracelular.

▪ Consumo diario aprox: 3- 6 gr (90 - 250mmol)/día (7 – 14 gr de NaCl),

absorbido completamente en el tracto GI.
▪ Requerimiento diario: 1 – 2 mmol/día
▪ Excreción: Renal (Regulador final)
▪ Trastornos básicos del equilibrio de agua y Na+

▪ Debido a cambios en la tonicidad del plasma y el volumen extracelular

▪ Hiponatremia (exceso de agua)

▪ Hipernatremia (deficiencia de agua)
▪ Hipovolemia (deficiencia de sodio)
▪ Edema (exceso de sodio con retención de agua)

▪ Tonicidad plasmática = 2 x Na + Glucosa/18

• Concentración plasmática de Na+ menor de 135 mmol/L
• Generalmente acompañada de hipoosmolaridad plasmática
• OsmoPlasm= 2x Na + glucosa/18 + BUN/2.8
• N: 275 a 290 mosmol/Kg

• Tonicidad plasmática = 2 x Na + Glucosa/18

• Etiología principal: ingesta o infusión excesiva de agua, alteración de la excreción

• Excreción en condiciones normales > 10 L/día

1.Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.

• Concentración plasmática de Na+ menor de 135 mmol/L
• Generalmente acompañada de hipoosmolaridad plasmática
• OsmoPlasm= 2x Na + glucosa/18 + BUN/2.8
• N: 275 a 290 mosmol/Kg

• Tonicidad plasmática = 2 x Na + Glucosa/18

• Etiología principal: ingesta o infusión excesiva de agua, alteración de la excreción

• Excreción en condiciones normales > 10 L/día

1.Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.

• Concentración plasmática de Na+ mayor de 145 mmol/L
• Generalmente acompañada de hiperosmolaridad
• Etiología principal: falla en el reemplazo del agua perdida por alteración de la
sed o falta de acceso al agua, ingesta excesiva de sal o infusión de sol salina
hipertonica

1.Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493.

• Concentración plasmática de Na+ mayor de 145 mmol/L
• Generalmente acompañada de hiperosmolaridad
• Etiología principal: falla en el reemplazo del agua perdida por alteración de la
sed o falta de acceso al agua, ingesta excesiva de sal o infusión de sol salina
hipertonica

1.Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493.

• Depleción del volumen intravascular → hipotensión o shock.

• Inducida por falta de suministro de agua y sal después de pérdidas.

• Perdida de fluido vs reducción de la perfusión tisular (disfunción cardiaca o cirrosis →

vasodilatación) = cambios hemodinámicos

• El Na+ puede encontrarse normal, bajo o elevado

• Verdadera hipovolemia  Diarrea, vómito y terapia con antidiuréticos tiazidicos, depende

de la concentración de Na+ más K+ en el fluido perdido.*

• Na plasmático = (Na + K)/Agua corporal total

1.Danovitch GM, Bourgoignie J, Bricker NS. Reversibility of the "salt-losing" tendency of

chronic renal failure. N Engl J Med 1977; 296:14.
 1.Guazzi M, Polese A, Magrini F, et al. Negative influences of ascites on the cardiac function of
▪ Exceso de Na+ con expansión del espacio extra celular  incremento de la
presión hidráulica capilar

▪ La retención de Na+ en el paciente edematizado no esta asociado a

hipernatremia ya que la retención de agua es proporcional

cirrhotic patients. Am J Med 1975; 59:165.

▪ Falla cardiaca y cirrosis → Reducción de la excreción de agua →
hiponatremia* ~ severidad de la enfermedad (predictor de mal pronóstico)
 1.Guazzi M, Polese A, Magrini F, et al. Negative influences of ascites on the cardiac function of
▪ Exceso de Na+ con expansión del espacio extra celular  incremento de la
presión hidráulica capilar

▪ La retención de Na+ en el paciente edematizado no esta asociado a

hipernatremia ya que la retención de agua es proporcional

cirrhotic patients. Am J Med 1975; 59:165.

▪ Falla cardiaca y cirrosis → Reducción de la excreción de agua →
hiponatremia* ~ severidad de la enfermedad (predictor de mal pronóstico)
 1.Guazzi M, Polese A, Magrini F, et al. Negative influences of ascites on the cardiac function of
▪ Exceso de Na+ con expansión del espacio extra celular  incremento de la
presión hidráulica capilar

▪ La retención de Na+ en el paciente edematizado no esta asociado a

hipernatremia ya que la retención de agua es proporcional

cirrhotic patients. Am J Med 1975; 59:165.

▪ Falla cardiaca y cirrosis → Reducción de la excreción de agua →
hiponatremia* ~ severidad de la enfermedad (predictor de mal pronóstico)
 Intervalos de referencia
▪ Suero ( generalmente en conjunto con K+) • Suero: 136 – 145 mmol/L
• Orina: 120 – 240 mmol/d
▪ Métodos disponibles *Noche solo 20% del total
▪ Espectrofotometría de absorción atómica • LCR: 136 – 150 mmol/L
• Heces: < 10 mmol/d
▪ Espectrofotometría de emisión de flama
▪ Directo por electrodo ion selectivo ISE (Más recomendado; CV 1.5%)
▪ Espectrofotometría

Dimeski G, Barnett RJ. Effects of total plasma protein concentration on

plasma sodium, potassium and chloride measurements by an indirect
ion selective electrode measuring system. Crit Care Resusc 2005;7:
▪ Principal catión intracelular
▪ Células tisulares:150 mmol/L ; Eritrocitos: 105 mmol/L
▪ Migra intracelular a través de las bombas Na+/K+ - ATP en contra de un gradiente de
concentración

▪ Difusión fuera de la célula (Reducción de la actividad de la bomba):

▪ Depleción de sustratos de glucosa para la producción de ATP
▪ Competencia por el ATP por otras actividades de las células
▪ Metabolismo celular lento (refrigeración)

▪ Requerimiento: 2.4 – 4.4gr (60 – 120 mmol)/ día

▪ Interferencia con la secreción: Consumo de Na+/K+, concentración de mineralocorticoides

y balance acido base
Albrink MJ, Hald PM, Man EB, Peters JP. The displacement of serum
water by the lipids of hyperlipemic serum: a new method for the rapid
determination of serum water. J Clin Invest 1955;34:1483-8.
▪ Fenómeno de entrada y salida de K+ frente una alteración acido base

▪ ~ 0.6 mEq/L de K+ plasmático x cada 0.1 de pH

1.Aronson PS, Giebisch G. Effects of pH on potassium: new explanations for old observations. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1981.
▪ Plasma 0.2 a 0.5 mmol/L mas bajo que en suero
▪ * Ruptura durante la agregación plaquetaria (se libera K+)

▪ Importante reducir el grado de hemolisis

Variabilidad:
▪ Incrementa 0.2mmol cada 1.5 hrs a 25°C
▪ Incrementa 2 mmol cada 4 hrs a 4 °C
▪ Reducción de 0.7 mmol en presencia de Leucocitosis a 37 °C
▪ Pseudohiperkalemia en presencia de >300,000 Leucos una vez que se rompen
▪ Incremento de 2 mmol por Torniquete prolongado por eflujo desde las células
musculares hacia el plasma
Plebani M: The detection and prevention of error in
laboratory medicine, Ann Clin Biochem 47:101–110,
2010.
▪ Igual que para Na+
▪ De elección ISE directo

▪ Rango de referencia
▪ Suero 3.5 – 5.1 mmol/L
▪ Plasma 3.4 – 4.8 mmol/L
▪ LCR 3.4 – 4.7mmol/L
▪ Orina H 42 – 86 ; M 33 – 70 mmol/d
▪ Heces 18.2 +- 2.5 mmol/día
▪ Jugo gástrico ~ 10 mmol/L

Dimeski G, Barnett RJ. Effects of total plasma protein concentration on

plasma sodium, potassium and chloride measurements by an indirect
ion selective electrode measuring system. Crit Care Resusc 2005;7:
12-5.
▪ Principal anión extracelular

▪ Mantenimiento de la distribución del agua, presión osmótica y balance anión

catión del LEC

▪ Intracelular
▪ Eritrocitos 45 – 54 mmol/L; otras células ~ 1 mmol/L

▪ Anión más abundante de las secreciones GI

Dimeski G, Barnett RJ. Effects of total plasma protein concentration on

plasma sodium, potassium and chloride measurements by an indirect
ion selective electrode measuring system. Crit Care Resusc 2005;7:
12-5.
▪ Titulación mercurimétrica
▪ Espectrofotometría
▪ Titulación amperométrica coulometrica
▪ ISE directo (Más común) Intervalos:
• Suero o plasma 98 – 111
mmol/L
▪ Especímenes: • LCR ~ 15% > suero
• Orina 110 – 250 mmol/d
▪ Suero o plasma
• Fecal 3.2 +- 0.7 mmol/d
▪ Orina
▪ Sudor
▪ Heces → Alcalosis hipoclorémica congénita con hipercloridorrea, Dx ~ 180
mmol/L con niveles indetectables en orina
Dimeski G, Barnett RJ. Effects of total plasma protein concentration on
plasma sodium, potassium and chloride measurements by an indirect
ion selective electrode measuring system. Crit Care Resusc 2005;7:
 (HPO4- + H+ → H2PO4-)
(NH3 + H+ → NH4+)

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

▪ Acidemia  Reducción de pH debajo de 7.35

▪ Alcalemia  elevación del pH por encima de 7.45

▪ Acidosis, tendencia a reducir el pH por incremento del PaCO2 o disminución

del HCO3

▪ Alcalosis, tendencia a incrementar el pH por incremento del HCO3 o

disminución del PaCO2

1.Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.328.
▪ PaO2
▪ PaCO2
▪ SaO2
▪ HCO3

Otras mediciones

▪ Metahemoglobina
▪ Carboxihemoglobina
▪ Hemoglobina

1.Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.328.
▪ Identificación y monitoreo de alteraciones acido base
▪ Medición de la PaO2 y PaCO2
▪ Evaluación de la respuesta terapéutica
▪ Detección y cuantificación de los niveles de hemoglobinas anormales

1.Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227.
▪ Oxigenación * Hemoglobinas anormales
Hipoxemia Carboxihemoglobinemia
Hiperoxia Metahemoglobinemia

▪ Ventilación

Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria

▪ Balance acido – base

Acidosis metabólica aguda y crónica

Acidosis respiratoria aguda y crónica
Alcalosis metabólica aguda y crónica
Alcalosis respiratoria aguda y crónica
Trastorno acido base mixto

1.Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227.
▪ pH 7.35 -7.45
▪ PaCO2 35 – 45 mmHg
▪ HCO3 21 – 27 mEq/L

▪ PaO2 > 80 mmHg *Sugeridos no estandarizado

▪ SaO2 > 95 %

1.Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227.
1.Williams MH Jr, Shim CS. Ventilatory failure. Etiology and clinical forms. Am J Med 1970;
48:477.
▪ Acidosis o alcalosis metabólica

▪ HCO3 disminuido o elevado respectivamente

▪ Tendencia, Movilización del CO2 en la misma dirección que el HCO3

▪ Respuesta pulmonar inicia en 30 minutos y se completa en 12 – 24 horas

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
▪ Acidosis o alcalosis respiratoria

▪ PCO2 aumentada o disminuida respectivamente

▪ Tendencia, HCO3 hacia la misma dirección que la PCO2

▪ Respuesta renal en 2 fases, inicia en minutos u horas, y se completa entre los

3 y los 5 días

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
▪ Acidosis metabólica Ecuación de winter
▪ PaCO2 = 1.5 x HCO3 serico + 8 +/- 2

Dentro de los primeros 30 minutos

↓1.2mmHg x cada ↓ 1 mEq/L HCO3 ▪ PaCO2 = HCO3 + 15

*No en neumopatía o neuropatía ▪ PaCO2 similar a las decimales del pH

subyacente arterial, ejemplo
▪ pH 7.25, HCO3 11mEq/L PaCO2 25
Limite < 6 mEq/L de HCO3 mmHg
Fatiga muscular

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
▪ AG sérico = Na - (Cl + HCO3)

▪ Normal = 11 – 12 mEq/L * Hipoalbuminemia o Hiperalbuminemia

↓ o ↑ 2.5 mEq/l x ↓ o ↑ 1g/dl de Albumina

1.Winter SD, Pearson JR, Gabow PA, et al. The fall of the serum anion gap. Arch
Intern Med 1990; 150:311.
▪ Alcalosis metabólica

▪ ↑ 0.7 mmHg PaCO2 x ↑ 1 mEq/L ▪ PCO2 = HCO3 + 10

HCO3

▪ Hasta 55 mmHg, > fatiga de

musculo respiratorio, hipokalemia

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
Aguda
▪ Hb en los primeros 5 – 10 minutos
con el cambio en el PCO2 y Ac.
Carbónico

Crónica
▪ Compensación renal completa a
los 3 – 5 días

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
▪ Acidosis respiratoria ▪ Alcalosis respiratoria
Aguda Aguda
↑1 mEq/L de HCO3 x ↑10mmHg ↓2 mEq/L de HCO3 x ↓10mmHg
PCO2 PCO2

Crónica Crónica
↑3.5 - 4 mEq/L de HCO3 x ↓4-5 mEq/L de HCO3 x ↓10mmHg
↑10mmHg PCO2 PCO2

1.Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
▪ Px con APP desconocidos, comienza con distrés respiratorio
▪ GA
▪ pH of 7.32,
▪ PCO2 of 70 mmHg
▪ HCO3 of 35 mEq/L
▪ Px con diarrea
▪ GA
▪ pH of 7.24,
▪ PCO2 of 24 mmHg
▪ HCO3 or 10 mEq/L
▪ Electrolitos séricos (HCO3, K, Na, Cl)

1. Establecer el Dx primario
2. Establecer el grado de compensación
3. Determinación de anion GAP
4. Establecer el diagnostico clínico
▪ Prueba de Allen modificada anormal
▪ Infección local, trombosis o deformidad anatómica del sitio de la punción
▪ Enfermedad vascular periférica severa del sitio de la punción
▪ Síndrome de Raynaud activo

Relativas (Uso de agentes trombolíticos)

▪ INR > 3
▪ TTPa > 100 segundos

1.AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American
Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913.
▪ Punción percutánea o cateterismo
▪ Selección del sitio de punción (radial, femoral, braquial, dorsal del pie o
axilar)
▪ Asegurar la circulación colateral

1.AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American
Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913.
1.AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American
Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913.
Transporte en frío e inmediato
→ PaO2 disminuida (Facticia)

Respuesta en 5 – 15 minutos

Medición
PaCO2 → cambios en el pH
PaO2 → REDOX→ Corriente eléctrica medible
pH → Electrodo → V ~ H+
HCO3 → Ecuación Henderson Hasselbach (Calculado) pH = 6.10 + log([HCO3-]÷[0.03 xPCO2])
SaO2 → Ecuación de severinghaus (23,400 x (PaO2³ + 150 x PaO2)ˉ¹+1)ˉ¹ o a partir de la
curva de disociación de O2

1.AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American
Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913.
Temperatura °C pH PCO2 PO2

20 7.65 19 27

30 7.50 30 51

35 7.43 37 70

36 7.41 38 75

37 7.40 40 80

38 7.39 42 85

40 7.36 45 97

1.AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American
Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913.
▪Gracias
por su
atención
Infarto agudo de
miocardio
diagnóstico por
laboratorio
Profesor.
Patología clínica
Introducción

• El infarto de miocardio
es un evento clínico (o
patológico) en el
contexto de isquemia
miocárdica en el que
hay evidencia de lesión
miocárdica
Introducción
• Síndrome coronario agudo (SCA)
• Aplica a pacientes en los que existe sospecha o confirmación de
isquemia miocárdica

• 3 tipos: Elevan o
• Infarto agudo de miocardio con elevación de ST
caen las
(STEMI) Ctn’s

• Infarto agudo de miocardio sin elevación de ST

No aumentan los
(NSTEMI) biomarcadores
cardiacos

• Angina inestable (UA)

Cifras
Infarto miocárdico
Diagnóstico
• Signos y síntomas clínicos (Dolor
Retroesternal)
• EKG
• Bioarcadores cardiacos
• Estudios de Imagen.
Electrocardiograma (ECG)
• Realizar en los primeros 10 minutos de la
llegada del paciente

• El ECG inicial con frecuencia no es diagnóstico

en pacientes a los que finalmente se les
diagnostica un infarto de miocardio agudo.

• En pacientes con sospecha clínica de infarto de

miocardio agudo en quienes el ECG no es
diagnóstico, se recomienda repetir el ECG a
intervalos de 20 a 30 minutos para cualquier
Evolución del SCA
Biomarcadores cardiacos
• El laboratorio debe:

• Clarificar el diagnóstico
• Determinar el pronostico
• Monitorizar evolución
• Cuantificar daño
• Descartar IAM
Biomarcadores cardiacos
• Las células cardiacas producen enzimas y otras
sustancias como parte de su actividad.

• Dichas sustancias se liberan al torrente

sanguíneo posterior a la lisis y son
cuantificables por métodos de laboratorio.

• Principales CPK-MB y Troponinas.

Progresión enzimática en
Infarto de miocardio

Enzima CPK SGOT LDH

inicio 3-4 h 6-12 h 12-24 h

Pico 24-36 h 24-48 h 48-96 h

Nivel máximo 20 x 4-10 x 2-4 x

Normalización 2-4 días 3-7 días 10-14 días

International Journal of Cardiology
164 (2013) 282–294
Isoenzimas de CK
• CPK 1 BB Anodica
rápida
• CPK 2 MB
• CPK 3 MM Catódica
lenta

• CPK-MB se puede separar por electroforesis de alto

voltaje en MB1 y MB2 (Iso-formas) la cuál solo se
encuentra en corazón 0.5-1.0 UI/L.
• Relación MB2/MB1 = > 1.5 = IAM

• La CPK cardiaca se compone de

• 40% de CPK -MB
• 60% de CPK - MM
• BB no aparece en suero porque no cruza la barrera
encefálica .
• En meningitis y convulsiones la CPK elevada es MM
CK-MB
• Una de las primeras
utilizadas, actualmente
parte de “paneles cardiacos”

• Creatin Fosfocinasa
(fracción MB)

• CK-MB útil para evaluación

de STEMI

• Comienza su incremento entre

las 3 a 12 horas despues
del infarto agudo.

• Pico Máximo a las 24 hrs.

• Regresa a la normalidad en 3
CK en enfermedades cardiacas
• Infarto transmural
92 %
• Isquemia prolongada
58
• Isquemia sin alteración de ECG 27
• Angina típica
5
• Taquicardia
50
• Miocarditis
50

• Otras enfermedades que elevan CPK-MB

• Distrofias musculares
Troponina

• Complejo de tres proteínas: que regulan la

interacción de miosina y actina
• Troponina T.- une complejo con tropomiosina
• Troponina C.- une el calcio en inicio de contracción
• Troponina I.- inhibidor del bloqueo de contracción
en ausencia de calcio
Troponina – Tiempo de toma de
la muestra
Troponina
• Troponina T = Troponina total (0-0.1 ng/ml) se eleva
igual que CPK-MB y dura 14 días, tiene un segundo pico
a los 4 días por miocitos necróticos.

• cTI = Troponina I
• Solo se encuentra en músculo cardiaco en adulto y embrión
• No se expresa en lesión de músculo esquelético
• No se eleva en enf. muscular aguda, crónica o ejercicio, sin
embargo puede aumentar en Insuficiencia Renal.
• Existe 13 veces más cTI que CPK-MB en corazón
• Es tan sensible como CPK-MB para daño miocárdico.
Troponina

• Un incremento de Troponina sugiere pronóstico

desfavorable en Angina incluso ante valores
normales de CK Total y CK-MB

• Se debe considerar que estos Pacientes han

sufrido un “microinfarto” (Daño Miocárdico
Menor)

• Su mayor uso se debe a su alto VPN (98.9%)

Algoritmo
para la
toma de
decisiones
con el uso
de
Troponina
0/1 hrs

Los puntos de corte son específicos para la Troponina I de Alta Sensibilidad (HsTnI) analizada por el sistema Architect de Abbott®
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European
Heart Journal (2016) 37, 267–315.
Heart 2020;106:985–991.
doi:10.1136/heartjnl-2019-316343
• Nota: Alto
riesgo de sesgo
en estándar de
referencia y
flujo y tiempo,
no claro en
selección de
pacientes; no
se pudo
analizar el
desempeño en
pacientes con
ERC, edad
avanzada y
enfermedad
coronaria
previa.
Heterogeneidad
en tasa falla
en detección de
 8500 pacientes consecutivos, 1,054 no
seleccionados, resto seleccionados

• Rojo este estudio, azul otros estudios

BMJ 2017;359:j4788
8500 pacientes consecutivos, 1,054 no
seleccionados, resto seleccionados

BMJ 2017;359:j4788
8500 pacientes consecutivos, 1,054 no
seleccionados, resto seleccionados

BMJ 2017;359:j4788
 Mioglobina

• En sospecha de IAM :
• Valor predictivo
positivo 75 %
• Valor predictivo
negativo 98%
• Mejor parámetro para
medir un Reinfarto de
Miocardio.
• Otras causas de
elevación :
• Rabdomiolisis
• Trauma muscular
• Choque grave
• Intoxicación alcohólica
• Insuficiencia renal
BNP (Péptido Natriurético
Cerebral)
• Buen marcador para
cambios en volumen
/distensibilidad de
tejido cardiaco y
fisiología ventricular.

• Aumenta sus valores

principalmente en ICC,
falla cardiaca y estrés

• Variable por edad y sexo

• En la IC crónica se
relaciona directamente
con la severidad

• Se relaciona con
remodelación anómala de
tejido miocárdico post
infarto
2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients With Non–ST-Elevation Acute
2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients With Non–ST-Elevation Acute
Reperfusión

• Ha aumentado la sobrevida en 10%.

• Un diagnóstico oportuno incrementa la esperanza

de vida del paciente.
Gracias por su
atención
Dr.
Patología clínica
Diabetes mellitus se describe como una enfermedad del metabolismo anormal
de los carbohidratos que se manifiesta con hiperglicemia.

Causa general

 Alteración de la secreción con una reducción total o parcial de la insulina a

la vez que ocurre un grado variable de resistencia periférica a la acción de
la insulina
Diabetes tipo 2 (+ común en adultos ~ 90%)
 Caracterizada por perdida progresiva de secreción de insulina por las células β del
páncreas sobre un fondo de resistencia periférica a la insulina
 Deficiencia relativa de insulina

Diabetes tipo 1 (~5 – 10 % en adultos)

 Caracterizada por destrucción autoinmune de las células β del páncreas
 Deficiencia absoluta de la insulina

Diabetes gestacional (~6% de las embarazadas en EU, 2 – 38% resto del mundo)
 Se desarrolla en el embarazo cuando la función pancreática es insuficiente para superar la
resistencia a la insulina por la secreción placentaria de hormonas diabetogénicas (Gh,
CRh, PL, prolactina, progesterona) predominantemente en el 3er trimestre.
 Resistencia a la insulina  > Riesgo de DM tipo 2 después del embarazo

Tipos específicos debido a otras causas especificas

 Sd. de Diabetes monogénica, enfermedad del páncreas exocrino, etc.

1.American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44:S15.
  Finalidad: Obtención de glucosa (principal
fuente de energía)

Metabolismo  Después de la digestión de los carbohidratos y

de los absorción de glucosa su concentración en

sangre esta regulada por la acción de varias
carbohidratos hormonas.

 La glucosa puede ser sintetizada como nueva o

almacenada en los tejido como glucógeno.
 Almidón y glucógeno ingeridos ≠ amilasa salival (en la boca)  dextrinas y
maltosas intermedias,

 Luego ≠ ≠ amilasa pancreática (intestino delgado)  oligosacáridos (maltosa),

 La maltosa junto con lactosa y sacarosa ingeridas son hidrolizadas por

disacaridasas de la mucosa intestinal  glucosa, galactosa y fructosa.
(Monosacáridos).

 Luego se absorben en la pared de duodeno e íleon (transportador activo

mediado por energía), por la vena porta al hígado.
 Glucogénesis, conversión de glucosa a glucógeno.

 Glucogenólisis, descomposición de glucógeno a glucosa.

 Gluconeogénesis, formación de glucosa a partir de fuentes no carbohidratos

como aminoácidos, glicerol o lactato.

 Glucolisis, conversión de glucosa y otras hexosas a lactato o piruvato.

 Hormona anabólica que estimula la captación de glucosa por la grasa y
musculo.

 Promueve la conversión de glucosa a glucógeno o grasa para su

almacenamiento.

 Inhibe la producción de glucosa por el hígado.

 Estimula la síntesis de proteínas.

 Inhibe la ruptura de proteínas.

 Preproinsulina (100 aa), RE, no
detectable en condiciones
normales

 Proinsulina (89 aa), complejo

de Golgi ≠ proteólisis + péptido
C
 Principal forma de insulina
almacenada

 Peptido C (31aa) e Insulina

Estimulada:
Inhibida

 Glucosa  Hipoglucemia
 Aminoácidos  Somatostatina
 H. pancreáticas e intestinales  Medicamentos (a-adrenérgicos, B-
(glucagon, gastrina, secretina, bloqueantes, fenitoína, ac.
pancreozymina, polipéptido nicotínico, etc.)
gastrointestinal)
 Medicamentos (Sulfonilureas, B-
adrenérgicos, etc)
 50% extraída y degradada por el hígado (primer paso portal)

 Cantidad variable, la concentración en plasma no refleja de manera precisa el

grado de secreción.

 Filtrada en el glomérulo, reabsorbida y degradada en el T. proximal

 Tasa basal de secreción: 1 UI (43 µg)/hr.

 Total diaria: ~ 40 UI
 Vida media: 4 -5 minutos.
 Anticuerpos vs insulina

 Uso de insulina exógena

  títulos bajos (generalmente) , no efectos adversos
  títulos altos, pueden causar resistencia a la insulina
 * común con el uso de dispositivos subcutáneos de infusión continua de insulina e
insulina inhalada

 Raro en pacientes que no utilizan insulina exógena

 Pueden aparecer vs receptor de la insulina:
 Antagonistas  Hiperglicemia (con acantosis nigricans)
 Agonistas  Hipoglicemia
Radermecker RP, Renard E, Scheen AJ. Circulating insulin antibodies:
influence of continuous subcutaneous or intraperitoneal insulin
infusion, and impact on glucose control. Diabetes Metab Res Rev
2009;25:409-501.
 Receptor de la insulina

 2 subs alfa, extracellular (de

union)
 2 subs beta, intracellular
(contiene una TC intrincesa)
 Transportador de glucosa dependiente de sodio (SGLTs)
 Promueven la captación de glucosa y galactosa en el intestino delgado y su
reabsorción en los riñones

 Transportadores de glucosa facilitadores (GLUT)

 Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M. Relationships of
glucose concentrations in capillary whole blood, venous whole
 Individuos con Hcto normal y en ayuno
 Glucosa de sangre total 10 – 12% menor que en plasma
 La concentración de glucosa es similar entre la fase liquida eritrocitaria y el plasma,
sin embargo, el contenido de agua en el plasma es ~11% menor.

 Recomendación para Dx de DM: Plasma venoso*

 El auto monitoreo utiliza sangre total, con respecto a la glucosa capilar

blood
 En ayuno es 2 – 5 mg/dL menor que la sangre venosa
 Sin
*Glucolisis, ayuno
reduce es 20 – 25 % menor
la concentración que la
de Glucosa sangre
sérica 5 –venosa
7 % x hora en muestra no centrifugada.
Mayor en presencia de Leucocitosis y contaminación bacteriana.
Centrifugada, separada de RBC, sin hemolisis y estéril, estable hasta 8 hrs a temperatura ambiente
y hasta 72 horas a 4°C.
  La ADA considera >126 mg/dl
como criterio o mayor, no el
intervalo de referencia.

 Valor en plasma incrementa

entre los 30 y 60 años de edad
 2 mg x década en ayuno

 4 mg x década posprandial

 8 – 13 mg x década post carga

de glucosa

Weissman M, Klein B. Evaluation of glucose determinations

in
 Alteración de la tolerancia a la
glucose
 OGTT 140 – 199 mg/DL
 1 – 5% por año  DM
 Sin riesgo microvascular, renal o
retineal
 Mayor prevalencia de ateroesclerosis
y cortalidad de enf CV.

 Alteración de la glucose en ayuno

 FPG 100 – 125 mg/dL
  DM Tipo 2
 Hiperglicemia  Poliuria (180 mg/dl),
polidipsia, nocturia, visión borrosa y
perdida de peso.

 DM Tipo 1
Presentación  Cetoacidosis diabética (~ 50% de los
clínica afectados).
 Síntomas de hiperglicemia
 Habitualmente:
 < 35 años de edad
 IMC < 25 kg/m2
 Pérdida de peso sin intención
 Presentación con Glicemia > 360 mg/dL
La ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) debe ser asegurada
durante 3 días antes de prueba de tolerancia oral a la glucosa como prueba de
detección de diabetes. *
Factores de
riesgo DM 2
  Factores perinatales
 Virus (Coxsackie, enterovirus)
 Dieta (cereales, Omega 3, Nitritos)

Factores de
riesgo y
diagnóstico
de Diabetes
tipo 1 inmune
 Pacientes de diagnóstico reciente  Historia clínica y exploración física
 Hiperglucemia asintomática o sintomática,
 Nutrición e historia de peso corporal,
 Evaluación de su actividad física,
 Riesgo cardiovascular, Si no hay medición de
glucosa en los últimos 2
 Historia de complicaciones relacionadas a DM, o 3 meses  HbA1C
 Cetoacidosis diabética,
 Historia familiar
 Manejo actual de la DM.
 Estima la media de glucosa sanguínea
 Diagnóstica y para monitoreo del tratamiento

FDA: HbA1C es la prueba

de mayor validez para la
probar la eficacia de los
nuevos hipoglucemiantes
  Evaluación glicémica por la Hb A1C
 Estimated average glucose(mg/dL) = (28.7 * A1C(%)) - 46.7
 Por ejemplo

Hb A1C con umbral > 6.5% solo

 Eag = (28.7 * 8.5) – 46.7 diagnostica 30% de los casos
identificados colectivamente con
 = 197.25 mg/dL HbA1C, FPG o 2 hrs - PG
*Datos de la NHANES

 Valores discordantes:
Solo deberá utilizarse como
 Alteración del recambio celular (abundantes células viejas o jóvenes) criterio de Diabetes pruebas
 Variantes de Hb a partir de glucosa
 Enfermedad renal crónica plasmática

1.National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) website, which contains up to date information about substances that interfere with glycohemoglobin (HbA1c) test r
esults. http://www.ngsp.org/ (Accessed on October 14, 2020).
 Ausencia de mediciones de glucosa en sangre 1 año previo
 Perfil de lípidos en ayuno
 Pruebas de función hepática
 Ratio albumina creatinina
 Creatinina sérica con estimación de TFG

 En pacientes con DM tipo 1

 TSH
 Screening para enfermedad celiaca (Anticuerpos celiacos)
 Intensivo vs moderado  Individualizar de acuerdo a comorbilidades y estado
funcional
 Razonable < 7% de HbA1C (Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]/United
Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS])
 < 8% con historia de hipoglucemia severa, niños o muy ancianos, complicaciones avanzadas
 7 – 7.9% con DM tipo 2 tiempo prolongado
 < 6% con riesgo cardiovascular [UKPDS]

 Glucosa en ayuno, 80 a 130 mg/dL

 Glucosa postprandial, 90 a 120 minutos después de alimento) < 180 mg/dL

Corto plazo Largo plazo
 Desorden hipertensivo del embarazo  Madre desarrollo de DM tipo 2 o
 Producto macrosómico enfermedad cardiovascular
 Traumatismo durante el nacimiento al  Adolescente: Obesidad, tolerancia
Rn o madre
anormal a la glucosa,
 Cesárea o parto vaginal asistido hipertensión, sd metabólico
 Mortalidad perinatal
 Cardiomiopatía hipertrófica fetal o
neonatal
 Problemas respiratorios neonatales o
metabólicos
 Polihidramnios
 Historia de intolerancia a la glucosa, A1C ≥5.7 %, alteración de glucose en
ayuno, o DMG en embarazo previo (40% > riesgo)
 Familiar de primera linea con DM.
 Embarazo IMC >30 kg/m2, ganancia importante de peso en la vida adulta o
embarazo, ganancia excesiva de peso entre la semana 18 a 24 de
embarazo.
 Embarazo > 40 años de edad
 Raza o grupo etnico: hispanoamericana, nativo americano, sur o este de asia,
afro americano.
 Sindrome de ovario poliquistico
 Infante de embarazo previo de ≥4000 gr.
 Positivo, se asume que la DM es preexistente y se maneja como tal

 Negativo, se evalua a las 24 – 28 sdg, si se evaluó con el método de 2 pasos es

posible omitir el primer paso

 ¿Quién es candidata a realizar el screening?

 Todas las mujeres embarazadas
 HORMONAS
SEXUALES:
EMBARAZO,
AMENORREA E
INFERTILIDAD
Patología Clínica.

Facultad de Medicina-
Hospital Universitario “Dr.
José E. González”
BIOLOGÍA REPRODUCTIVA.
Ovario: Óvulos y Ruptura → Cuerpo hemorrágico –C
estrógenos/progesterona. cuerpo lúteo.

Aproximadamente 400,000 Folículos

primordiales.
 300-400 alcanzan la madurez.
Endometrio:
 Fase folicular/ Estrógenos.
 1) Teca Externa
 2) Teca Interna
 Fase lútea / Progesterona.
 3) Células de la Granulosa.

Barrett, K. E. (2012). Gangong´s Review of Medical Physiology.

New York: McGraw Hill.
 BIOLOGÍA REPRODUCTIVA.
Menstruación: día uno.
Selección/ regresión de cohorte de
folículos.
 Estradiol→ ↓ FSH
 Pico de estradiol (final de fase folicular):→ ↑GnRH,
FSH, ↑↑LH → ovulación.

Inhibina A/Inhibina B

Barrett, K. E. (2012). Gangong´s Review of Medical Physiology.

New York: McGraw Hill.
Barrett, K. E. (2012). Gangong´s Review of Medical Physiology.
New York: McGraw Hill.
GONADOTROPINAS.
Heterodímeros Alfa/Beta
glicoproteína.
•Hipogonadismo
hipergonadotrófico.
Alfa 116 a.a.
•Hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Beta: FSH 111 a.a. y LH 121
•Respuesta GnRH
a.a.

Barrett, K. E. (2012). Gangong´s Review of Medical Physiology.

New York: McGraw Hill.
GONADOTROPINAS
Inmunoensayos de doble anticuerpo.
 1. Anticuerpo de captura en superficie o posillo.
 2. Enzima, radioisótopos, moléculas quimioluminiscentes.

Ensayos modernos: Importantes

Interferencia de hCG <0.008%. variaciones entre
CV <10% ensayos
Sensibilidad <0.2 IU/L

Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
GONADOTROPINAS
•Se prefiere suero.

•Evitar muestras hemolizadas, lipémicas, ictéricas.

•Hormonas estables a temperatura ambiente por 8 días, 2 semanas

a 4°C. Orina se recomienda a -20°C.

Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
ESTRADIOL
Inmunoensayos principalmente directos Precaución con sujetos con ACO o TSH.
(sin extracción).  Reactividad cruzada 10% con estrona.

 Estradiol-6-(O-carboximetil) conjugado a
albumina bovina.
GC-MS con dilución isotópica se considera el
método más preciso y confiable.
 Reactividad con otros Esteroides 18-C mínima

 En general no recomendados en hombres,

climaterio y niños.

Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
PROGESTERONA.
Actualmente los inmunoensayos con Inmunoensayos no adecuados para
medición directa (sin extracción) son el niveles bajos (hombres, climaterio, niños).
método recomendado de rutina.
Variedad de antígenos utilizados.

GC-MS se recomienda como método de

Reactividad cruzada más importante con referencia para determinación de
5α-pregnanediol 6-11%. progesterona.

Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
Burtis C.A. (2012). Tietz Textbook of Clinical Chemistry
molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
EMBARAZO: DIAGNÓSTICO
Principal causa de amenorrea Signos y síntomas:
secundaria.
Relaciones sexuales sin método
anticonceptivo (ninguno 100%). Amenorrea.
Náusea, vómito.

Es posible la presencia de un sangrado/ Aumento y sensibilidad de mamas.

manchado durante la implantación y Fatiga.
confundirse con el periodo menstrual
(9%). Cólico uterino leve sin sangrado.
Constipación.

Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy -

UpToDate
HORMONA GONADOTRÓPICA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)
En la actualidad, los inmunoensayos utilizan
anticuerpos monoclonales para la fracción β-hCG o
(menos común) dímero α, β.
Primeras 8 semanas, crecimiento geométrico (2^n,
n~48hrs).

Pico 8-10 SDG.

Descenso del 90% al final del segundo trimestre.

Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
HORMONA GONADOTRÓPICA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)

Pruebas cuantitativas, sensibilidad funcional de 1-2 mIU/ml (detecta embarazo

[>5 mIU/ml] 1 día después de la implantación).

Pruebas cualitativas, sensibilidad funcional de ~ 10 mIU/ml. Detectan

embarazo en suero ~ 3-5 días después de implantación. En orina (~25mUI/ml),
puede detectar 50% de los casos en el día del primer día del periodo perdido,
~100% casos 1 semana después del periodo perdido
Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
 HORMONA GONADOTRÓPICA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)
Nota: En la mayoría de las situaciones,
una prueba cualitativa sérica será
suficiente para hacer el diagnóstico en
el contexto de una sospecha de
embarazo por retraso en el ciclo
menstrual.

La cuantitativa es de utilidad en la
sospecha de embarazo ectópico o en
seguimiento de enfermedades
trofoblásticas gestacionales.
Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
HORMONA GONADOTRÓPICA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)
Falsos positivos Falsos negativos
Aborto temprano (con hCG positiva).
Administración exógena. Prueba muy temprana en el embarazo
(dependiendo de la prueba).
Producción de hCG tumoral (cels.
Germinales, ETG).
Interferencias con el método: anticuerpos Problemas analíticos (raros con las
anti-animal, anticuerpos anti-hCG, uso metodologías actuales).
de biotina (algunas plataformas).

Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
HORMONA GONADOTRÓPICA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)
USG transvaginal.
4.5-5 SDG: saco gestacional o colección de líquido intrauterino.

5-6 SDG: saco vitelino.

5.5-6 SDG: polo fetal con actividad cardiaca (~8 SDG en transabdominal).

Gold Standard: documentación de la actividad cardiaca.

Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy -

UpToDate
McPherson, R.A, & Pincus, M. R. (2017). Henry's Clinical Diagnosis
and Management by Laboratory Methods. St. Louis: Elsevier.
EVALUACIÓN. AMENORREA SECUNDARIA.
Ausencia de menstruación >3meses en mujeres
previamente regulares o >6meses e mujeres
irregulares.

Oligomenorrea <9 ciclos/ año o ciclos >35 días

requieren mismo protocolo.
Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate
Fertil Steril 2006; 86:S148.
EVALUACIÓN. AMENORREA SECUNDARIA.
Hipófisis 17% (13%
Hipotalámica 35% hiperprolactinemia, Ovárica 40% (30%
(mayoría amenorrea 1.5% silla vacía, PCOS, 10% FOP)
hipotalámica). 1.5% sheehan, 1% Sx
Cushing).

Útero 7% 1% otras causas

(adherencias (HAC, tumores
uterinas). ováricos/adrenales,
hipotiroidismo).

Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate

Fertil Steril 2006; 86:S148.
 Embarazo es la
principal causa de
amenorrea
secundaria; hCG
>5mUI/ml típicamente
indicativo.

Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate

Fertil Steril 2006; 86:S148.
 PRL puede estar
elevada
transitoriamente; se
recomienda repetición
antes de MRI, sobre
todo <50ng/ml.
A su vez, descartar
hipotiroidismo.

Si se confirma una
segunda toma elevada,
o bien inicialmente
>50ng/ml→ MRI
Salvo explicación de
Hiperprolactinemia
secundaria como
hipotiroidismo o
Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate medicamentos.
Fertil Steril 2006; 86:S148.
 Tanto el
hipertiroidismo como
hipotiroidismo pueden
causar oligo-
amenorrea.

Usualmente solo se
requiere TSH para
escrutinio inicial.

Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate

Fertil Steril 2006; 86:S148.
↓FSH → Falla ovárica
primaria

La presencia de
síntomas es sugestiva,
debido a que no
suelen presentarse por
otras causas.

Pacientes sin
antecedentes
precipitantes obvios,
se deben descartar
otras etiologías, como
Turner Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate
Fertil Steril 2006; 86:S148.
 Pacientes con FSH normal o
baja, sin instrumentación
uterina, lo más probable es
que se trate de trastorno
hipotalámico-hipófisis o PCOS.

E2↓ indica hipogonadismo

hipogonadotrófico secundario.

Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate

Fertil Steril 2006; 86:S148.
 Alta concentración de
andrógenos es consistente
con PCOS.

Se recomienda evaluar
tumor secretor si
testosterona >150-
200ng/dL o DHEAS
>700ug/dL.

La presencia de virilización
de instalación rápida, o
datos de exceso de
glucocorticoide son datos
para evaluación de tumores.
Evaluation and management of secondary amenorrhea – UpToDate
Fertil Steril 2006; 86:S148.
 AMENORREA PRIMARIA

Am Fam Physician. 2019 Jul 1;100(1):39-48.

INFERTILIDAD.
Incapacidad de una pareja de concebir después de 12
meses, con coito regular sin anticoncepción, en mujeres
<35 años.

Fecundabilidad: probabilidad de lograr embarazo en un

ciclo menstrual.

Fertil Steril 2014; 101:633.

INFERTILIDAD.
Guttmacher et al. estudio en 5,574 En EUA de un estudio de 2006-
mujeres entre 1946 y 1556, 85% 2010 con 12,279 mujeres de
concibieron a los 12 meses. 15-44 años, prevalencia de
Fecundabilidad 0.25% a los 3 meses
y 0.15 a los 9 meses. infertilidad primaria:
 15-34 años: 7.3-9.1%
 35-39 años: 25%
Slama et al. 867 mujeres de la  40-44 años: 30%.
población general, 54% a 6 meses,
76% a 12 meses y 89% a 24 meses.

J Am Med Assoc 1956; 161:855.

Hum Reprod 2012; 27:1489.
PLoS Med 2012; 9:e1001356.
CAUSAS.
81% de las causas de factor femenino: Factor
Combinado Femenino
▪Alteraciones ováricas 25%
35% 37%
▪Endometriosis 15%
▪Adherencias pélvicas 12%
▪Obstrucción tubárica 11%
▪Otras alteraciones tubáricas 11% Factor
▪Hiperprolactinemia 7% masculino 8%

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice
Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril 2014; 101:633.
CAUSAS.
Ováricas. Clasificación de la OMS de anovulación.

➢Oligoovulación/anovulación. 1) Hipogonadotrófica hipogonadal.

➢Envejecimiento de ovocito.
➢Aceleramiento en 4ª década. 2) Normogonadotropica normoestrogénica.
➢Tabaquismo, radiación quimioterapia,
enfermedad AI.
3) Hipergonadotropica hipoestrogénica.
➢Quistes ováricos.
➢No claro el papel de quistes pequeños (<3-
6cm).
4) Hiperprolactinemia.
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice
Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril 2014; 101:633.
CAUSAS.
➢Anormalidades tubarias y ➢Endometriosis.
adherencias pélvicas.
➢EPI como principal causa.
➢Factores cervicales.
➢Uterinas.
•Leiomiomatosis. ➢Causas genéticas.
 45X
•Malformaciones.
 47XXY
•Adherencias.
➢Inexplicada 15%.
•Defecto de fase lútea.
Fertil Steril 2014; 101:633.
ABORDAJE. HISTORIA.
•Duración de infertilidad y protocolos previos.
•Historia menstrual: ciclo menstrual y molimina.
•Antecendentes médicos, qurúrgicos y ginecológicos: ETS, EPI. Tiroides, galactorrea,
hirsutismo, dolor pélvico, dismenorrea o dispereunia.
•Antecedentes obstétricos: gravidez y paridad.
•Historia sexual: disfunción sexual, frecuencia coital.
•Historia familiar: antecedentes de infertilidad, defectos congénitos, retraso mental,
etc.
•APNP: ocupación, ejercicio, estrés, dieta, toxicomanías, etc.
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation
of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):e44-50.
ABORDAJE. EXPLORACIÓN FÍSICA.
•IMC.
•Habitus exterior.
•Cuello: glándula tiroides. Galactorrea, hirsutismo, acné, virilización, calvicie
androgénica.
•Sensibilidad o masas en anexos o posterior en saco de Douglas, en EPI o
endometriosis.
•Anormalidades en vagina y cérvix así como descarga.
•Palpación bimanual de útero.

Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation

of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):e44-50.
Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and molecular
Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):e44-50.
ABORDAJE. EVALUACIÓN DE FUNCIÓN
OVULATORIA.
Actualmente no existe prueba que confirme la liberación ovular.
Mujeres quienes tienen ciclos regulares, cada 28-31 días con síntomas de molimina
antes de la menstruación, muy probablemente son ovulatorias.
 En mujeres quienes no cumplen estas características, la evaluación de la ovulación debe ser realizada.

LH.
Medición de Progesterona: Aparece en orina 24-36 horas antes de la
Indicio de formación de cuerpo lúteo. ovulación.

Pico de los días 21-23 del ciclo ovárico. Tests caseros VPP 70-92% de ovulación en
48 horas.
>3ng/mL indica que se ha ovulado .
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98:302.
ABORDAJE. RESERVA OVÁRICA.
•FSH valora altamente anormal (>15-25mUI/ml) predictivos de falla en
tratamiento con ovocitos endógenos.
• <10 mUI/ml reserva adecuada.
• 10-15 mUI/ml limítrofe.

•E2 al día 3 sin datos suficientes sobre valor predictivo de respuesta a

tratamiento. Independiente a FSH, con valores de corte >80 pg/ml.

•CCCT FSH >15 mUI/ml a los días 3 o 10 sugieren baja reserva ovárica.

Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, et al. A systematic review of tests predicting
ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006; 12:685.
ABORDAJE. RESERVA OVÁRICA. AMH.
Miembro de TGF-β y expresado en •AMH <0.5 ng/mL predice reserve
folículos preantrales y antrales ovárica reducida, con <3 folículos en
ciclo de IVF.
tempranos (<8mm).
 Refleja tamaño deo pool folcular •AMH <1.0 ng/mL predice reserve
primordial. ovárica con respuesta limitada a
estimulación.
 Puede ser el marcador más temprano.
 Descenso gradual con edad. •AMH entre >1.0 ng/mL y <3.5 ng/mL
predice Buena respuesta a estimulación
 Indetectable en la menopausia.
 Correlación con el numero de ovocitos •AMH >3.5 ng/mL predice respuesta
obtenidos después de estimulación. vigorosa a estimulación, con precaución
por síndrome de hiperestimulación
ovárica.

Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1825-30.

ABORDAJE. RESERVA OVÁRICA. AMH.

Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1825-30.

Autom,
Inmunoensayos

Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1825-30.

ABORDAJE. IMAGEN.
Permeabilidad tubárica: Laparoscopia.
 HSG primera línea.  Uso controversial.

 USG (histerosalpingo-contraste). ➢Pacientes con sospecha de

endometriosis, adherencias pélvicas o
enfermedad tubaria.
Cavidad Uterina:
 Sonohisterografía con Sol. Salina. ➢Sin datos suficientes para
 HSG recomendarla previo a IVF en
pacientes sin sospecha.
Papaioannou S, Bourdrez P, Varma R, et al. Tubal evaluation in the investigation
of subfertility: a structured comparison of tests. BJOG 2004; 111:1313.
ABORDAJE. TESTS DE UTILIDAD LIMITADA.
Test postcoital. Anticuerpos.
 Pobre desempeño diagnóstico.
 Antifosfolípido.
Biopsia endometrial.
 ANA.
 ASRM no recomienda su uso a menos de una  Antiesperma.
fuerte sospecha de patología endometrial.
 Antitiroideos.
Temperatura basal. Cariotipo.
 Menopausia <40 años, perdidas
Ensayo de penetración espermática. recurrentes e infertilidad
 Sin datos suficientes sobre capacidad predictiva inexplicada.
de fertilización.
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98:302.
INFERTILIDAD MASCULINA: ABORDAJE
Defectos primarios en Defectos en el transporte de semen
espermatogénesis (65-80%). (5%).
 Congénitos: XXY (y variantes), Criptorquidia,
etc. Defectos en epidídimo, vasos deferentes,
 Adquiridos: Varicocele, Orquitis (viral próstata y vesículas seminales, ductos
[paramixovirus], bacteriana [gonorrea, eyaculatorios, etc.
clamidia]), enfermedad sistémica, sustancias
(alcohol, quimioterapia, ketoconazol,
espironolactona, mercurio, etc), temperatura,
etc. Trastornos endócrinos (2-5%).
Hipogonadismo hipogonadotrópico
Infertilidad idiopática (10-20%). (tumores hipotalámicos,
 Semen normal, causa no identificada.
adenohipofisiarios, prolactinoma, etc.)

Approach to the male with infertility - UpToDate

 ESTUDIO DEL SEMEN
Consideraciones preanalíticas.

2-5 días de abstinencia.

Vaciar vejiga previo a obtención.
Análisis <1hra de obtención.
Alta variabilidad (se puede repetir 1-2
semanas).
Criterios de la OMS de 2010 para proceso
y reporte.
Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and molecular
Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
Rifai, N. (2018). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
molecular Diagnosis. New York: Elsevier Saunders.
¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
ENDÓCRINA, ENFERMEDAD TIROIDEA,
PROLACTINOMA Y ACROMEGALIA
Dr. Jesús Israel Sotelo Coronado
HIPOFISIS
  Producida por las células somatofrofas desde el inicio de la vida
fetal

 Hormona liberadora de hormona de crecimiento hipotalámica

(GHRH) Estimulante
 Somatostatina (SRIH) Inhibidora
HORMONA DEL
CRECIMIENTO  150 mcg/kg durante la pubertad
 25 mcg/kg a la edad de 55 años
 Vida media 14 minutos

 También se produce en colon y mamas

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
  Hormona liberadora de hormona de crecimiento - Estimulación y
proliferación de somatotrofos.
 Grelina (Estomago) – Regulador de la secreción

HORMONA EL  Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) – Inhibición

CRECIMIENTO  Factores nutricionales

(SECRECIÓN)  Desnutrición y ayuno, alimentos altos en proteínas y aminoacidos
– Estimulan
 Hiperglicemia - Inhibe
 Insulina → Hipoglucemia - Estimula
SECRECIÓN PULSÁTIL DE GH

Acciones

 Pulsátil (10 x día )  Función cardiaca

 Duración del pulso 90 min.  Homeostasis de glucosa

 128 min. Indetectable (50% de las  Mineralización ósea

muestras) hasta el 95% en obesos  Lipogenesis y lipolisis
 Anabolismo del musculo esqueletico
 Principal función → IGF I

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
  Crecimiento lineal en los niños en las placas epifisiarias
HORMONA DEL  Lipolisis y oxidación de lípidos
CRECIMIENTO  Síntesis de proteínas
(EFECTOS  Antagonista de la acción de la insulina
ESPECÍFICOS)  Retención de fosfato, agua y sodio
  Crecimiento lineal en los niños en las placas epifisiarias
HORMONA DEL  Lipolisis y oxidación de lípidos
CRECIMIENTO  Síntesis de proteínas
(EFECTOS  Antagonista de la acción de la insulina
ESPECÍFICOS)  Retención de fosfato, agua y sodio
  Peptido pequeño, 99% unido a proteínas de alta afinidad

 Síntesis: Celulas mesenquimales

 Hífgado → sangre
FACTOR DE  En tejidos periféricos (IGF – I autocrino/paracrino)
CRECIMIENTO
SIMILAR A LA  Receptor de IGR I mediado por IGF I, regulado po r GH y T4, (20 a
35,000 x célula)
INSULINA
IGF-I
 IGFBP, mayor afinidad por IGF I y 2

 Regulada por el hígado (75% del plasmatico)

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE IGF 1

Administración de IGF 1 en humanos

 Hipoglucemia  Metabolismo de los carbohidratos

 Incrementa IGFBP 2
 Incrementa 25%de la TGF  Factor de crecimiento regulador del
ciclo celular
 Síntesis de proteínas e inhibe
proteólisis
 Reversión del catabolismo por
glucocorticoides
 Efecto anabólico sobre el hueso

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
 ¿CUÁNDO SE INDICA ESTUDIARLA?

 Sospecha de acromegalia
 GH e IGF 1 elevados
 Crecimiento de la piel, tejido conectivo,
cartílago, hueso, vísceras, y muchos tejidos
epiteliales.
 Enfermedades cardiovasculares, apnea del
sueño, trastornos metabólicos y neoplasia
de colon.
EPIDEMIOLOGÍA

 Rara
 Prevalencia en Europa 30 – 70/milon

 Más frecuente en los últimos años, se sugiere hasta 1000/millón individios

 Personas con DM 2 hasta 480 / millone de personas

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
CURSO CLÍNICO

 Incidencia anual 6 – 8 p/millón de personas

 40 – 45 años de edad

 Inicio insidioso de progresión lenta, puede diagnosticarse después de 12 años

 75% → macroadenomas → síntomas compresivos

 Anomalías cardiovasculares
 *Hiperinsulinismo 10 – 15 % de los casos

 > Riesgo de Ca de colon

CURSO CLÍNICO
 Pruebas bioquímicas
 IGF 1 sérica (Mejor prueba única)
 Supresión de GH por carga de 75 gr de
EVALUACIÓN glucosa anhidra oral
DIAGNOSTICA  Negativo < 1ng/ml a las 2 horas post
DE carga , positivo > 2ng/ml (S 85%)
ACROMEGALIA
 Imagenología (Adenoma somatotropo
causa 95% de los casos de
Acromegalia)

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
Valores de IGF 1

16 años: 226 - 903 ng/mL (226 - 903 µg/L)

17 años: 193 - 731 ng/mL (193 - 731 µg/L)
18 años: 63 - 584 ng/mL (63 - 584 µg/L)
19 años: 141 - 483 ng/mL (141 - 483 µg/L)
20 años: 127 - 424 ng/mL (127 - 424 µg/L)
21 - 25 años: 116 - 358 ng/mL (116 - 358 µg/L)
26 - 30 años: 117 - 329 ng/mL (117 - 329 µg/L)
31 - 35 años: 115 - 307 ng/mL (115 - 307 µg/L)
36 - 40 años: 119 - 204 ng/mL (119 - 204 µg/L)
41 - 45 años: 101 - 267 ng/mL 101 - 267( µg/L)
46 - 50 años: 94 - 252 ng/mL (94 - 252 µg/L)
51 - 55 años: 87 - 238 ng/mL (87 - 238 µg/L)
56 - 60 años: 81 - 225 ng/mL (81 - 225 µg/L)
61 - 65 años: 75 - 212 ng/mL (75 - 212 µg/L)
66 - 70 años: 69 - 200 ng/mL (69 - 200 µg/L)
71 - 75 años: 64 - 188 ng/mL (64 - 188 µg/L)
76 - 80 años: 59 - 177 ng/mL (59 - 177 µg/L)
81 - 85 años: 55 - 166 ng/mL (55 - 166 µg/L)
OTRAS PRUEBAS

 Sospecha de acromegalia IGF 1 y OGTT normales

 TRH, 500 mcg IV → eleva GH 50 % en px con Acromegalia, valores macximos a los

20 – 30 minutos.
 No disponible en EU

 L-DOPA, 500 mg VO, → reduce la GH 50%, en la mitad de los pacientes con

Acormegalia

 Concentración sérica de IGBP-3, concentraciones elevadas en px con acromegalia

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
DETERMINAR LA FUENTE DE GH

 Una vez que se confirma la secreción excesiva de GH

 IRM (69% tumor hipofisiario) → no distingue entre

funcionales y no funcionales
 Debe distinguirse con estudios bioquimicos

 75% adenomas somatotropos

1.Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Growth Hormone Deficiency in Adults. N Engl

J Med 2019; 380:2551.
  Polipeptido producido en la hipófisis

 Función, mantenimiento de la lactancia

 Dopamina → reduce sus niveles

PROLACTINA
 Secreción circadiana, más alta durante el sueño y nadir a las 10
am, flujo pulsátil sin variación durante el día
 Vida média sérica 26 – 47 minutos
 Muestreo sériado con intervalos de 20 – 30 minutos

Sassin JF, Frantz AG, Weitzman ED, et al: Human prolactin:

24-hour pattern with increased release during
sleep, Science 177:120–127, 1972.
MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE
HIPERPROLACTINEMIA
Mujeres Hombres
 Premenopausicas → hipogonadismo → infertilidad,  Hipogonadismo hipo gonadotrópico
oligomenorrea o amenorrea, galactorrea.

 Disfunción eréctil
 Disfunción del ciclo menstrual
 > 15 – 20 ng/ml, anormal en mujeres edad reproductiva
 Infertilidad
 20 – 50 ng/ml, secrsión insuficiente de progesterona
 50- 100 ng/ml, amenorrea u oligomenorrea
 Galactorrea
 > 100 ng/ml, hipogonadismo manifiesto
 Infertilidad
 Reducción de la densidad ósea
 Galactorrea
1.Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of
hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:273.
MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE
HIPERPROLACTINEMIA
Mujeres Hombres
 Premenopausicas → hipogonadismo → infertilidad,  Hipogonadismo hipo gonadotrópico
oligomenorrea o amenorrea, galactorrea.

 Disfunción eréctil
 Disfunción del ciclo menstrual
 > 15 – 20 ng/ml, anormal en mujeres edad reproductiva
 Infertilidad
 20 – 50 ng/ml, secrsión insuficiente de progesterona
 50- 100 ng/ml, amenorrea u oligomenorrea
 Galactorrea
 > 100 ng/ml, hipogonadismo manifiesto
 Infertilidad
 Reducción de la densidad ósea
 Galactorrea
1.Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of
hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:273.
CAUSAS HIPERPROLACTINEMIA

 Fáciles de reconocer
DIAGNÓSTICO

 Medición de la concentración sérica de prolactina

 Hiperprolactinemia
 Mujeres > 20 ng/ml
 Hombres y post menopausicas, > 30 ng ml

Consideraciones generales (se eleva):

Sueño
Ejercicio extenuante
Estrés emocional o físico
Estimulación de los senos
Comida rica en proteínas
1.Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of
hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:273.
DIAGNOSTICO (ERRORES)

 Efecto de gancho,  Macroadenoma (Val 20 – 200ng/ml)

 En RIA y Quimioluminiscencia por saturación de los anticuerpos reactivo
 *Corrección con dilución 1:100

Macroprolactina, prolactina nativa + IgG (150 – 170 KDa)

Sin relevancia clínica, diagnostico errroneo
*Corrige con PEG → precipita la macroprolactina en el sobrenadante antes del IA y se
evalúa por separado

1.Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of

hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:273.
  Normal 5 a 20 ng / ml

 El diagnóstico de hiperprolactinemia

 Hombres y mujeres posmenopáusicas > 20 ng / mL

 Mujeres premenopáusicas > 30 ng / mL

HIPERPROLACTINEMIA • No suele ser necesario realizar pruebas funcionales adicionales.

(EVALUACIÓN POR • Niveles >500 ng/mL son DX de un macroprolactinoma.
LABORATORIO)
• Niveles >250 ng/mL: consistentes con prolactinoma.
• Niveles entre 20 a 100ng/mL. constituyen mayor dificultad dx, en esos
casos se recomienda seguimiento estrecho y estudios de imagen
complementarios.

1.Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of

hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:273.
TIROIDES
TIROIDES
  Desarrollo óseo
FUNCIÓN DE  Efecto sobre la frecuencia cardiaca
LAS  Regulación de la tasa metabólica

HORMONAS 
Oxidación de los ácidos grasos
Estimulación adrenérgica sobre la grasa subcutánea
TIROIDEAS  Regulación de la captación de glucosa
 Metabolismo oxidativo mitocondrial

1.Brent GA. Mechanisms of thyroid hormone action. J

Clin Invest 2012; 122:3035.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

 TSH - - - - - - - - - - - - - *Quimioluminiscencia 3er Gen

 T4 y T3 total séricas
 T4 y T3 libre séricas { *Quimioluminiscencia de
unión por competencia

 Interferencia  Biotina, evitar 2 días o más si > 10mg

x día.
TSH
T4 libre, T3 total y libre y TBII

1.Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric

thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;
70:453.
 TSH  Quimioluminiscencia 3er Gen, detecta hasta 0.01 mU/L

(HORMONA  Quimioluminiscencia 2da Gen, detecta hasta 0.1 mU/L

ESTIMULANTE
DE TIROIDES)  Valor de referencia: 0.3 a 4.5 ~ 5.0 mU/L.

Edad (Años) TSH (mU/L)

20 -29 Hasta 3.59
> 80 Hasta 7.49
NANHES III (Percentil 97.5)*

1.Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric

thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;
70:453.
 Almacenamiento
99.97% unidas a TBG, TBPA y Albúmina

Valores de referencia
T4 Y T3 TOTAL
 T4 (unida + libre)
4.6 a 11.2 mcg/dL

 T3 (unida + libre)
75 a 195 ng/dL

1.Vadiveloo T, Donnan PT, Murphy MJ, Leese GP. Age- and gender-specific TSH reference
intervals in people with no obvious thyroid disease in Tayside, Scotland: the Thyroid
Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS). J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1147.
 Fracción disponible para ser captada por las células
Medición directa
T4 libre (0.03% del total)
 Anormalidades con las proteínas de unión de T4 → resultados
inexactos

T4 Y T3 LIBRE
SÉRICA T3 libre
 Mas variable que la T3 en los ensayos, se prefiere utilizar la T3 total
de acuerdo a las guías de la AAT.

1.Vadiveloo T, Donnan PT, Murphy MJ, Leese GP. Age- and gender-specific TSH reference
intervals in people with no obvious thyroid disease in Tayside, Scotland: the Thyroid
Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS). J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1147.
UTILIDAD
CLÍNICA
 Evaluación de la disfunción “TSH sérica el mejor evaluador de la función tiroidea”
tiroidea

 Monitoreo de la terapia con

Levotiroxina

 Monitoreo del tratamiento

de hipertiroidismo

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
 Medicina de bolsillo 5 ed.
  TSH normal → No más pruebas

 TSH elevada → T4 libre para determinar el grado de

hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN
(PACIENTE  TSH disminuida → T4 libre y T3 total para determinar el grado de
hipertiroidismo
AMBULATORIO
SOSPECHOSO) ----------------------------------------------------------------------------------
 Enfermedad hipofisiaria o hipotalámica → TSH y T4libre
 TSH normal + síntomas de hiper o hipotiroidismo → T4 libre.

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
 Solo ante la alta sospecha de enfermedad tiroidea:
 Disminución de las concentraciones de proteínas de unión
RECOMENDACIÓN
 Alta concentración de ac. grasos que desplazan las hormonas
(PACIENTE tiroideas de las proteínas de unión
HOSPITALIZADO)
 Hipotiroidismo central adquirido
 Uso de fármacos que afectan la función tiroidea

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
 Causantes de hipotiroidismo
Inhibición de la síntesis o liberación de H. tiroideas Litio, talidomida, amiodarona, guaifenesina, agentes radiográficos

Disminuye la absorción de T4 Sucralfato, Omeprazol, Lansoprazol

Desregulación inmune Interferón alfa

RECOMENDACIÓN
(PACIENTE Supresión de TSH Dopamina

HOSPITALIZADO) Causantes de hipertiroidismo

Estimulación de la síntesis o liberación de H. Iodo , amiodarona
tiroideas
USO DE Desregulación inmune Interferón alfa

FÁRMACOS QUE Anormalidad en las pruebas pero no en la función tiroidea

AFECTAN LA Disminución de TBG Andrógenos, Danazol, Glucocorticoides, L –asparginasa

FUNCIÓN Aumento de TBG Estrógenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona, heroína

TIROIDEA Disminución de T4 unida a TBG Salicilatos, furosemida, heparina, AINES

Aumento de T4 unida a TBG Fenitoína, carbamazepina, Rifampicina, fenobarbital

Supresión de TSH Dobutamina, glucocorticoides

Alteración de la conversión de T4 a T3 Amiodarona, glucocorticoides, agentes de contraste orales, propanolol

  Evaluación con TSH

HIPOTIROIDISMO
 Hasta 40% por encima de la dosis optima puede conseguir un
PRIMARIO resultado subnormal de TSH con T4 libre dentro de los rangos.
(MONITOREO)
 T4 libre útil en casos de TSH alta o baja.

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
  Medición de T4 libre

HIPOTIROIDISMO  Ajuste de dosis de Titrato de H. Tiroidea

SECUNDARIO
 Objetivo: T4 libre 50% por encima del rango normal (0.7 – 1.8
ng/dl)

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
  Uso de antitiroideos, radio yodo o cirugía

MONITOREO DEL  Evaluación periódica de T4 libre y T3 total

TRATAMIENTO DE
HIPERTIROIDISMO  Generalmente T4 libre normalizado, T3 total persiste elevado

 En paciente estable solo TSH

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
Ca de tiroides Nódulos tiroideos y Goiter

 Ingesta de Levotiroxina para suprimir  Supresión de TSH con Levotiroxina

la TSH

 Evitar el crecimiento de bocio

 Prevención de Ca tiroideo recurrente

1.Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;
13:3.
EUTIROIDEO ENFERMO

 Evaluación de la función tiroidea es complicada en pacientes de la UCI sin

enfermedad tiroidea

 T3 y T4 bajas, incluso TSH

 Evidencia de Hipotiroidismo central transitorio

 T3 baja y T3 reversa elevada → previenen catabolismo tisular excesivo

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
PRINCIPIOS GENERALES

 No evaluar en gravemente enfermos, salvo sospecha de disfunción tiroidea

 Utilizar ensayos para detección de TSH con un limite de detección de 0.01 mU / L

 Sospecha de disfunción tiroidea en px críticos, TSH única es inadecuada, rquiere

de T4 y T3.

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
CAMBIOS EN T3 Y T3 REVERSA

T3 baja T3 reversa

 Altas concentraciones de cortisol  Hipoxia o isquemia

sérico endógeno y tratamiento con
glucocorticoides exógenos

 Inhibidores circulantes de la actividad

desyodasa

 Citocinas

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
CAMBIOS EN T3 Y T3 REVERSA
T3 baja
T3 reversa elevada

 Altas concentraciones de cortisol  Hipoxia o isquemia

sérico endógeno y tratamiento con
glucocorticoides exógenos

 Inhibidores circulantes de la actividad

desyodasa

 Citocinas

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
HIPOTIROIDISMO CENTRAL TRANSITORIO
ADQUIRIDO
 Disminución de T4 sérica

 Incremento de la TSH por encima de los valores referencia antes de la

normalización de T4; incremento nocturno de TSH con buena respuesta a TRH
HIPOTIROIDISMO CENTRAL TRANSITORIO
ADQUIRIDO
 Disminución de T4 sérica

 Incremento de la TSH por encima de los valores referencia antes de la

normalización de T4; incremento nocturno de TSH con buena respuesta a TRH
EVALUACIÓN

 Diferenciar enfermedad tiroidea de trastorno tiroideo subyacente primario

T3r, útil para distinguir enfermedad no
tiroidea de hipotiroidismo central, aunque
 1. Medir TSH , T4 libre y total y T3 total puede estar normal o elevada en
hipotiroidismo leve, utilidad limitada

 TSH → generalmente subnormal (>0.05mU/L y < 0.3 mU/L)

 75% de los pacientes con < 0.01mu/L → tirotoxicosis

 T4 libre normal o baja

 Reevaluación después de recuperación

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
…EVALUACIÓN

 Hipertiroidismo

 TSH <0,05 mU / L con T4 libre normal elevada o alta, medimos la T3 total (y en

ocasiones la T4 total)

 Distinguir entre hipertiroidismo y enfermedad no tiroidea

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
ABORDAJE

 TSH elevada

 TSH entre el límite superior de lo normal y <10 mU / L, repetir TSH en 1 – 2

semanas

 TSH ≥20 mU / L: evalúe el nivel de T4 libre.

 T4 libre bajo → terapia de reemplazo
 T4 libre normal, repetir TSH y T4 libre en 1 – 2semanas

1.Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82:329.
ANTICUERPOS ANTI TIROIDEOS

Tiroglobulina Peroxidasa
(Ag. Coloide) tiroidea

Receptor de
TSH
1.Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun
Rev 2010; 10:116.
  Presentes en Tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves

ANTICUERPOS
ANTI  No necesarios para diagnosticar enfermedad tiroidea autoinmune

TIROGLOBULINA
(TG)  Pueden interferir con la medición de tiroglobulina útil en el
monitoreo de Ca Tiroideo Diferenciado (Enfermedad residual,
recurrente o metastásica)

1.Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun
Rev 2010; 10:116.
 PEROXIDASA  Residuos de tirosina de Tg → Monoyodotirosina y Diyodotirosina
TIROIDEA “Ag.
microsomal”  Tiroiditis de Hashimoto → Elevados
(TPO)

1.Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun
Rev 2010; 10:116.
 Estimulantes (Igs. estimulantes tiroideos, TSI) 3er generación S97%, E99%

 Enfermedad de Graves

* Mixto

Bloqueadores (Acs. Especificos solo en Eurpa)

 Hipotiroidismo

Neutrales

RECEPTOR DE
TSH (TRABS)  Igs. inhibidoras por unión a receptor de TSH, TBII

 Utilidad deTRAbs

 En Hipertiroidismo en pacientes sin prueba de captación de radio yodo

 Evaluación de remisión a los 12 – 18 meses del uso de fármacos anti tiroideos en la Enf. de Graves

1.Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun
Rev 2010; 10:116.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ”
DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA CLÍNICA

Marcadores
Tumorales
Profesor.
Introducción Cáncer

Padecimientos caracterizados por un crecimiento de células anormales

que puede invadir tejido circundante u otros órganos.

RETO: DIAGNÓSTICO OPORTUNO. Cada tipo de cáncer requiere estrategias de

prevención y abordaje de acuerdo con sus características

Se calcula que en 2022 hubo 20 millones de nuevos casos de cáncer y 9,7

millones de muertes. El número estimado de personas que estaban vivas a
los 5 años siguientes a un diagnóstico de cáncer era de 53,5 millones.

Alrededor de 1 de cada 5 personas desarrollará cáncer a lo largo de su

vida; aproximadamente 1 de cada 9 hombres y 1 de cada 12 mujeres mueren
a causa de la enfermedad

OMS 2024
 Importancia del diagnóstico
temprano
Disminuir la mortalidad y
preservar la función

• ¿Es posible?
Algunos cánceres están asociados
con la producción de partículas
(por el tejido tumoral o por el
sistema inmune ante la presencia de
células tumorales) que pueden ser
medidas en el suero/plasma del
paciente, son conocidos como
Marcadores Tumorales.

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis

and management by laboratory methods.
23ª Edic. 2017
Desarrollo de las técnicas de
laboratorio
En la
actualidad

TIETZ TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND

MOLECULAR DIAGNOSTICS, 6ª edición. 2018 by
 LA DIFICULTAD DEL DIAGNÓSTICO
OPORTUNO
Poca probabilidad de Continua la búsqueda de la
diagnóstico oportuno por prueba que pueda ser útil en
ausencia de síntomas o etapas tempranas
desempeño de los marcadores
…Retos para el diagnostic
oportuno
Del individuo
• Poca participación en campañas preventivas o realización de
tamizajes específicos
• Ausencia de síntomas en estadios iniciales.

Las metodologías de diagnóstico pueden no tener la

sensibilidad para detección temprana
• Algunos métodos de imagen requieren 1x109 células o un tumor de
1-2 cm para ser identificables
• Algunos marcadores tumorales pueden comenzar a aparecer en
Suero/plasma cuando ya se encuentra en etapas avanzadas.

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis and

management by laboratory methods. 23ª Edic.
2017
… No existe el
marcador tumoral
ideal
Poca
especificidad,
pueden resultar
positivos en
diferentes tipos
de cáncer
Utilidad de los marcadores
tumorales
Tamizaje
Diagnostico
Pronostico
Monitoreo
Recurrencia
Respuesta al tratamiento
 Marcadores
tumorales
serológicos
Algúnos de uso frecuente
Antígeno Prostático Específico
(APE)
• Glicoproteína presente en tejido prostático normal y neoplásico.
• Uso: Tamizaje (común pero controverido), extension del cancer y
respuesta al tratamiento
• Formas medibles en suero: libre, unido a proteínas y total.
• Relación APE libre/total puede ayudar a distinguir entre las
patologías benignas y malignidades prostáticas.
• El examen rectal digital solo o combinado con APE generalmente no es
utilizado como prueba de tamizaje.
• Existen valores de referencia para hombres por debajo de los 40 años
y después de esta edad. Un APE de ≥4,0 ng/ml ha sido el
estándar más ampliamente aceptado para
equilibrar las compensaciones entre
sensibilidad y especificidad.

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis

and management by laboratory methods.
23ª Edic. 2017
Incremento transitorio de APE
- Diferimiento -
• Síntomas que sugieren prostatitis bacteriana; posponer la prueba de
PSA hasta seis a ocho semanas después de que desaparezcan los
síntomas

• Retención urinaria aguda o instrumentación uretral; posponer la

prueba de PSA durante al menos seis semanas

• Biopsia de próstata reciente o resección transuretral de la próstata

(TURP); posponer la prueba de PSA durante al menos seis semanas

• Eyaculación o ciclismo; posponer la prueba 48 horas.

¿A quien tamizar por
APE?
Factores de
riesgo:
• Raza negra
• BRCA1 o
BRCA2
• Familiar de
primer
grado
afectado

Periodicidad de la
prueba de detección:
cada 2 años de
acuerdo con la AUA
Menos de 2%
de los
pacientes
con niveles
inferiores
a 20 ng/mL
tienen
cancer
prostático
con
metastasis
Serum Tumor Markers

a hueso
Am Fam Physician. 2003;68(6):1075-1082
Calcitonina
• Se eleva con el decremento del calcio.

• Su elevación post estimulación con pengastrina se asocia a Ca Medular

Tiroideo y se correlaciona con tamaño del tumor y actividad
metastásica.

• Es útil en la detección, monitoreo y evaluación de recurrencias.

• También se eleva en cánceres pulmonares, mamarios, renales, hepáticos

y en condiciones no malignas como hiperparatiroidismo, algunas
enfermedades pulmonares, desordenes mieloproliferativos y embarazo.

• Valor normal < 10 pg/mL, indeterminado 11 – 99, positivo > 100 pg/mL
Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis
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23ª Edic. 2017
Gonadotropina Coriónica Humana
(B - hCG)
• Glicoproteína que aparece en el embarazo, Neoplasia gestacional
trofoblástica (p ej. Coriocarcinoma, Tumores trofoblásticos del sitio
placentario) y algunos testiculares.

• Puede elevarse en la insuficiencia testicular primaria.

• No atraviesa la barrera hematoencefálica.

• Niveles elevados en LCR pueden ser indicativos de metástasis.

• Referencia <5 UI/L

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis

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23ª Edic. 2017
α-Fetoproteína (AFP)
• Marcador utilizado en padecimientos malignos hepáticos y testiculares.

• Se elevan en el embarazo y enfermedades hepáticas crónicas no malignas.

• Niveles normales en adultos sanos: Menor a 10 - 15 µg/L.

• Generalmente se utiliza un punto de corte > 20 ng/mL para comenzar la

investigación de Ca Hepatocelular (niveles mayores 400 ng/mL son
indicativos de malignidad Sens 95%, excepto en el embarazo), diagnóstico,
pronóstico (supervivencia) así como monitoreo.

• A mayores niveles peor pronóstico.

• Combinada con la hCG puede utilizarse para clasificación y estadificación

tumores de células germinales. Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis
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23ª Edic. 2017
Conjugación

Serum Tumor Markers

Am Fam Physician. 2003;68(6):1075-1082
Fosfatasa Alcalina

• Se incrementa en tumoraciones hepáticas primarias o secundarias

• Ayuda a evaluar actividad metastásica en hígado y hueso

• Puede elevarse además en patologías malignas ováricas,

pulmonares, gastrointestinales y enfermedad de Hodgkin.

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis and

management by laboratory methods. 23ª Edic.
2017
Antígeno Carcinoembrionario (ACE)
• Descrita por Gold y Freedman en 1965, glicoproteína con carbohidratos en 50-
85%, peso molecular de 200,000 kA

• Puede elevarse ante CA colorrectal (se eleva 5-10 veces) gastrointestinal,

pulmonar e incluso mamario.

• Principal utilidad: Pronostico y respuesta al tratamiento; > 5 ng/mL en el

preoperatorio  mal pronostico

• Puede elevarse en fumadores y algunas patologías como hepatopatías crónicas

(cirrosis hepática), pólipos rectales, colitis ulcerativa y patología mamaria
benigna.

• NO DEBE UTILIZARSE COMO TAMIZAJE. Algunos tumores no producen elevaciones. Su

principal uso es estadificación y monitoreo (p.e. recurrencias).
• Valores:
• No Fumadores 0-2.5 ng/mL
• Fumadores 0.0- 5 ng/mL
Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis
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23ª Edic. 2017
 CA 15-3
• Mayormente utilizado en CA Mamario. De igual manera puede elevarse en
otras patologías malignas como CA pancreático, pulmonar, ovárico,
colorrectal, hepático y patologías benignas de hígado y mamarias.

• No es útil para diagnóstico, requiere correlación clínica y por

imagen/biopsia. Tiene mayor utilidad en monitoreo de la terapia y
enfermedad avanzada.

• Referencia: <30 UI/mL

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23ª Edic. 2017
CA 125
• Glicoproteina con pm 200-1,000 kda, introducida en 1983 para cancer
ovárico

• Se relaciona con CA ovárico y endometrial, no es específico.

• Se eleva en cánceres gastrointestionales, pulmonares, pancreáticos,

mamarios, colorrectales y patologías hepáticas crónicas (cirrosis,
hepatitis), agudas (hepatitis), endometriosis, primer trimestre del
embarazo y en el periodo menstrual.

• Útil en seguimiento de enfermedad residual (elevaciones) así como

diferenciación entre patologías malignas y benignas de ovarios.

• Tiene una sensibilidad de 75% en detección de recurrencias.

• Puede utilizarse como tamizaje en poblaciónes de alto riesgo (aquellos

portadores de BRCA1/2)
Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis
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23ª Edic. 2017
CA 19-9
• Útil en CA colorrectal (monitoreo) y pancreático (estadificación,
monitoreo). En ambos casos puede asociarse a recurrencia incluso antes
de poderse demostrar por imagen.

• También puede elevarse en CA hepatobiliar, gástrico, hepatocelular,

mamario y padecimientos no malignos como pancreatitis y
gastrointestinales benignos.

• 21-42% CA gastrico
• 20-40% CA colon
• 71-93% CA pancreáticos

• Referencia <37 U/mL

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis

and management by laboratory methods.
23ª Edic. 2017
En resumen
Proteínas
Las más importantes son β2-microglobulina,
ferritina, tiroglobulina.

β2-microglobulina
• Se eleva en linfoma de Hodgkin, Mieloma múltiple, y
otras patologías como enfermedades inflamatorias
crónicas y hepatitis viral.
• No es reamente un marcador tumoral, debe usarse en
apoyo al diagnóstico y seguimiento.

Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis

and management by laboratory methods.
23ª Edic. 2017
Marcadores Genéticos
4 clases de genes:
1)Proto-oncogenes Responsables
del crecimiento y diferenciación
celular
2)Supresores tumorales
Relacionados con reconocimiento
y reparación de daño al ADN.
3)Genes relacionados con
apoptosis. Regulan la apoptosis
celular.
4)Genes de reparación de ADN. Su
alteración puede ocasionar
Mc Pherson. Henry’s clinical diagnosis
pérdida de regulación y and management by laboratory methods.
23ª Edic. 2017
Proto Oncogenes de
susceptibilidad
• Aproximadamente el 30%de los cánceres foliculares de tiroides tienen
mutaciones RAS, siendo las mutaciones NRAS más comunes que HRAS y
KRAS.

• La sobreexpresión de los genes c-myc y c-fos normales, así como las

mutaciones de los protooncogenes HRAS, NRAS y KRAS, se encuentran en
adenomas foliculares, cánceres foliculares y, ocasionalmente,
cánceres papilares.

• Estas anomalías pueden conferir un efecto promotor del crecimiento

que no es específico del tipo de tumor.
Genes de susceptibilidad a
reparación de ADN:
• Las mutaciones en cualquiera de los genes de susceptibilidad al
cáncer de mama tipo 1 o 2 (BRCA1/2) forman la mayoría de los cánceres
de mama y de ovario hereditarios con una variante patogénica
identificada en un gen de susceptibilidad al cáncer.

• En general, las variantes patogénicas en estos genes están implicadas

en aproximadamente el 15 por ciento de las mujeres con cáncer de mama
familiar y en una proporción similar de todas las mujeres con
cánceres de ovario incidentes.

• Los pacientes con una variante patógena de BRCA1/2 tienen un mayor

riesgo de sufrir cáncer de mama, de ovario y de otros tipos. Estos
riesgos no se limitan a las mujeres, sino que también afectan a los
hombres portadores.

• Un estudio internacional de 2022 de 3184 portadores de BRCA1 y 2157

portadores de BRCA2 informó sobre riesgos absolutos específicos por
edad para 22 tipos de cáncer.
 Otras herramientas más
específicas en individuos de
riesgo
• Genes de susceptibilidad específica
• Retinoblastoma (P53 y P21)

• Traslocaciones
• c-myc en traslocaciones de cromosomas
8 al 14, asociado a linfoma Burkitt.

• Actualmente están en desarrollo pruebas

proteómicas, estudio de DNA libre
(biopsia líquida, aprobado por FDA para
CA pulmonar de células no pequeñas),
células tumorales circulantes, exoma.