INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS
INFERIORES
La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular más
frecuente, afecta al 20-30% de la población adulta y al 50% de los
mayores de 50 años. Es 5 veces más frecuente en la mujer (Feied C,
2001; Díaz Sánchez S, 2001)
ANATOMÍA: VASCULARIZACIÓN MMII
El sistema venoso de MMII tiene como función el retorno de sangre al
corazón.
Se diferencian tres sistemas venosos:
INSUFICIENCIA VENOSA
Incapacidad de una vena para conducir el flujo de sangre en sentido
cardiópeto adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos,
termorregulación y reserva hemodinámica con independencia de su
actividad y posición.
Su manifestación es la HIPERTENSIÓN VENOSA con o sin reflujo:
-Aguda (Trombosis Venosa)
-Crónica
Variz →Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosa → asocia variz
CLASIFICACIÓN DE LA IVC: CEAP
CLINICA Y EXPLORACION
➔ ANAMNESIS
SINTOMATOLOGÍA
− Pesadez y cansancio de piernas (bipedestación, calor)
− Hiperestesias y calambres en pantorrilla
− Prurito intenso
− Dolor
FACTORES DE RIESGO
− Antecedentes familiares
FISIOLOGIA Y PATOLOGIA
− Edad >30 años
El retorno venoso es centripeto
− Sexo femenino 5:1
gracias a las válvulas que impiden
el retroceso de la sangre del sistema − Factor postural: trabajo en bipedestación y exposición al
profundo hacia el superficial. calor
Cuando el sistema valvular falla, − Obesidad
aparece reflujo del SVP al SVS, − Embarazo
existiendo dificultad para el − Vasculares: TVP, flebitis...
retorno de sangre al corazón, es la − Genéticos
INSUFICIENCIA VENOSA VARICES: Son venas dilatadas y tortuosas que reciben varios nombres
según sus características y localización:
Telangiectasias: vénulas intradérmicas o subepidérmicas dilatadas, de • Dormir con los pies elevados en la cama a 15 cm.
menos de 1mm de calibre, que tienden a confluir. También conocidas • Evitar el calor.
como arañas vasculares o capilares. Tabla de ejercicios
Reticulares: venas subdérmicas localizadas en la dermis reticular, Realice los siguientes ejercicios todos los
tortuosas, de color azulado, con un calibre entre 1 y menos de 3 mm. dias. Entre uno y otro efectúe ligeras
Venas varicosas o tronculares: son venas subcutáneas dilatadas de 3 sacudidas de las piernas para relajar la
o más mm de diámetro, a menudo tortuosas. musculatura.
COMPRESION ELASTICA EXTERNA
EXPLORACIÓN FISICA Indicadas en pacientes con sintomatología de IVC, varices e ITB > 0.9
− Inspección
− Palpación
− Pruebas funcionales
− Eco doppler
INSPECCIÓN
FÁRMACOS FLEBOTONICOS
Útiles en el tratamiento de los síntomas funcionales.
Efecto protector del endotelio
Aumenta el tono de pared venosa y capilar, disminuyendo la
capilaridad venosa.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CIRUGÍA
* Pacientes con sintomatología permanente que no responden a las
medidas conservadoras.
* Pacientes que presenten alguna de las complicaciones de la IVC:
Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia y úlceras venosas
con evolución desfavorable.
* Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica:
➢ Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las
Venas Safenas y/o Venas Perforantes.
➢ Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial
Medidas higienico dietéticas:
riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).
• Reducción de peso en caso de sobrepeso u obesidad.
➢ Varices recidivantes.
• Evitar periodos prolongados de bipedestación o sedestación.
• Uso de zapatos anchos y cómodos, evitar tacones altos.
• Realizar ejercicios que faciliten el bombeo muscular, flexión
de tobillos.
• Elevar los pies sobre el nivel del corazón 15-30 min varias
veces al dia.
PATOLOGIA ARTERIAL Embolia Arterial:
Oclusión por un émbolo migrado desde otro punto del sistema circulatorio.
Introducción:
Arterias elásticas (de conducción):Son la aorta, el tronco braquiocefálico las Trombosis arterial:
DEGENERATIVA:
arterias carótidas primitivas, subclavias e iliacas primitivas. Son finas en
Arterioesclerosis
relación a sus diámetros y su túnica media está formada por mayor cantidad de
Necrosis de la media
fibras elásticas y menos músculo liso. Disección
Arterias musculares (de distribución): Son las axilares, humerales, radiales, INFLAMATORIA:
intercostales, esplénica, mesentéricas, femorales, poplíteas y tibiales. Su túnica Arteritis
media contiene mas músculo liso y menos fibras elásticas. Tromboangeitis obliterante
Patologías: Periarteritis nodosa
→ Isquemia aguda. TRAUMÁTICA:
→ Isquemia crónica. Síndromes de compresión de la salida torácica.
Iatrogénica, Catéteres, punciones, etc.
→ Enfermedad Aneurismática.
Traumatismos cerrados
→ Disección aortica. HEMATOLÓGICAS:
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA: Policitemia vera
Isquemia arterial aguda es toda disminución o empeoramiento súbito en la Enfermedades malignas
perfusión, causando una potencial amenaza a la viabilidad del miembro u Púrpura trombocitopénica
órgano. Estados de hipercoagulación.
epidemiología: Reacción a la heparina (trombocitopenia inducida por la
1.7 casos/10000 hab/ año. heparina).
Mortalidad 25% PROTESIS ARTERIALES
Amputación 20% Nunca crece endotelio sobre ellas.
Pacientes con elevadas comorbilidades Traumatismos:
-11% ECV → SECCIÓN ARTERIAL
-13% ICC → HEMATOMA PARIETAL
-45% Coronariopatía → LIGADURA ARTERIAL
-31% DM → DISECCIÓN
-26% DL Incidencia de oclusión en territorios arteriales:
-60% HTA 20% de los émbolos arteriales comprometen el sistema carotídeo o
-11% procesos malignos intracerebral. En el 70 a 80% de los episodios se encuentran afectados los vasos
-75% tabaquismo de los miembros siendo los inferiores los de mayor incidencia.
Etiología: − Territorio femoral: 36%
− EMBOLIA − Aortoilíaco: 22%
− TROMBOSIS AGUDA − Poplíteo: 15%
− TRAUMATISMO − Extremidad superior: 14%
− COMPRESIÓN EXTERNA − Visceral: 7%
o Síndrome compartimental. − Otros: 6%
o Tromboflebitis (“flegmasia cerulea dolens”) Fisiopatologia:
o Síndromes de aplastamiento.
Alteraciones del
o Tumores. Hipoxia tisular
endotelio
Vasoconstricción
o Fracturas.
− Hematomas.
Trombosis y embolo??
Agregación
Acidosis Trombosis distal
plaquetaria
Necrosis
Estructuras sensibles: Diagnostico diferencial:
Hueso y
Nervios Músculos Piel
tendones
La severidad del evento depende:
▪ Del vaso afectado.
▪ Del grado de obstrucción.
▪ De circulación colateral disponible.
Eventos que agravan la isquemia:
− Propagación proximal o distal del trombo.
− Fragmentación del trombo o embolo.
− Trombosis venosa asociada
Clínica:
• Hormigueo
• Frialdad
• Ausencia de pulsos
• Palidez
• Alteraciones sensitivas
• Dolor
• Quemazón
• Impotencia funcional – parálisis
• Sensación de tensión
Que evaluar? De 5 a 6h
Tipo de dolor
Tiempo de evolución
Antecedentes de enfermedad vascular periférica o claudicación previa
Antecedentes de by pass periféricos
Antecedentes de enfermedad embolígena (IAM, FA)
Presencia de palidez
Presencia de pulsos
Alteración de la sensibilidad (parestesias, anestesia) Disminución de la
temperatura
Relleno capilar Estudios complementarios:
Rigidez capilar − Laboratorio de guardia: Hemograma, glucemia, Uremia, ionograma,
Imposibilidad de realizar dorsiflexión (primer signo motor) Coagulograma (Quick-KPTT), CPK, EAB, Ac. Láctico.
Rigidez − Electrocardiograma.
Pulsos: − Rx. Tórax.
− Pulsos previos − Doppler arterial y venoso.
− Pulsos expansivos − Ecodoppler.
− Evolución − Angiografía.
− Pierna contralateral − Ecocardiograma.
− 90% sensibilidad − Angio TC.
− localización Clasificación clínica + Doppler (Criterios de Rutherford)
Localización según los pulsos: 1. Extremidad • Dolor sin déficit neurológico.
viable: • Adecuado relleno capilar.
• Flujo pulsátil en arterias pedias con Doppler.
2. Extremidad con • isquemia reversible.
viabilidad • Dolor isquémico leve.
amenazada: • Déficit neurológicos incompletos (pérdida de
la sensibilidad vibratoria, propioceptiva y
posicional, parestesias).
• No se detecta flujo arterial pedio, aunque el
flujo venoso es demostrable
3. Extremidad con • Pérdida de la sensibilidad profunda y parálisis
isquemia irreversible muscular.
o mayor: • Ausencia de relleno capilar.
• Piel marmórea y rigidez muscular.
• Ausencia de señal arterial y venosa distal por
eco Doppler.
.
Complicaciones:
SINDROME DE REPERFUSION.-
SINDROME COMPARTIMENTAL.-
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA:
Es un cuadro oclusivo de las arterias de los miembros en especial los inferiores,
que producen cuadros isquémicos provocando diferentes situaciones de
perfusión tisular y sintomatología clínica en forma progresiva.
Etiologia:
Tratamiento: médico; − Aterosclerosis o enfermedad aterosclerosa.
EXTREMIDAD VIABLE.- − Tromboangeitis obliterante.
1- Heparina Sódica 5000 UI en dosis única hasta que se decida la estrategia final − Angiopatía diabética tanto la macroangiopatía como la
salvo en el caso de que el cuadro sea severo y requiera intervención quirúrgica microangiopatía ocasionada por la diabetes.
urgente o que por la condición del paciente se decida realizar anestesia epidural Factores de riesgo:
2- Reposición de volumen y establecer una adecuada diuresis
3- Manejo de los trastornos metabólicos presentes (acidosis, hiperkalemia)
4- Exhaustiva evaluación cardiológica asociando tratamiento adecuado a cada
ocasión.
5- diagnostico diferencial: trombosis o embolia.
Tratamiento: quirúrgico;
VIABILIDAD AMENAZADA.-
− Trombectomía o tromboendarterectomía.
o Segmentos cortos (angioplastias).
− Bypass o endarterectomía.
o Segmentos largos.
− Embolectomía.
o Catéter Fogarty.
IRREVERSIBLE.-
− AMPUTACION.
FIBRINOLISIS.- UROKINASA -- CONTRAINDICACIONES
Clínica: ITB-YAO
Claudicación intermitente:
Dolor constrictivo en una masa muscular que se desencadena después de un
tiempo de actividad (la marcha) y que cede con el reposo. Si es en las piernas
obliga al enfermo a detenerse después de caminar un tramo más o menos largo.
Los síntomas se repiten al andar la misma distancia.
Otros:
parestesias, caída del vello, alteraciones ungueales, retraso en la cicatrización
de heridas, atrofia muscular, cambios de coloracion, frialdad, lesiones
necroticas, etc.
Localización según el dolor:
Exámenes complementarios:
− Laboratorio de rutina mas; lipidograma, proteinograma,
coagulograma.
− Electrocardiograma.
− Ecocardiograma.
− Rx torax.
− Ecodoppler arterial y venoso de miembros inferiores.
− Ecodoppler de vasos del cuello.
− Arteriografia de aorta y miembros inferiores.
− Angio TC.
Clasificación: Tratamiento: medico;
Según Fontaine.- GRADOS I, IIa y a veces IIb:
− Dejar de fumar (es muy importante).
− Corrección de los factores de riesgo:
o Dieta
o Medicación
− Tratar las enfermedades asociadas:
o Diabetes, HTA.
o EPOC, etc
− Caminar diariamente de forma progresiva.
− Protección cuidadosa de los pies:
Exploracion fisica: o Evitar lesiones.
o Evitar traumatismos
o Higiene escrupulosa.
o Calzado amplio y cómodo.
o No aplicar calor directo.
− Medicación vasodilatadora (cilostazol, buflomedil) hemorreologica
(pentoxifilina) antiagregantes plaquetarios (AAS)
Grados IIb, III y IV Quirúrgico:
− Cirugía convencional: Tromboendarterectomías, by-pass.
o Anatómicos
o extra anatómicos
− Cirugía endovascular: Angioplastia, stent.
− Casos no revascularizables: simpatectomía lumbar, prostaglandinas
E1 E2 IA o IV, amputación.
Factores de riesgo:
relacionados con los de las enfermedades que se consideran en ocasiones
ligados a su etiología
Localización:
− Aorta abdominal.
− Arteria poplítea.
− Aorta torácica.
− Arteria carótida.
− Arterias renales.
− Arterias subclavias.
− Arterias mesentéricas.
− Tronco celiaco.
− Arteria esplénica entre otros.
Tipos:
Fisiopatología:
Histológicamente diminución de colágeno y elastina, incremento de actividad
de enzima elastasa.
AAA fundamentalmente aterosclerótico.
El riesgo de ruptura es proporcional al tamaño;
Patología aneurismática: ▪ 4-5 cm = 1 a 3 %
Se considera aneurisma arterial la dilatación permanente de una arteria que ▪ 5-6cm = 6 a 11%
tiene, al menos, el 50% de aumento de diámetro, comparado con el normal. ▪ >6-7cm=20% al año.
Se dilatan por la ley de Laplace: (Presión= Flujo x diámetro) a mayor Clínica:
diámetro, mayor presión, lo que aumenta el diámetro. − La mayor parte de los aneurismas son asintomáticos, hasta que hay
El aumento del diámetro por la presión, comprime a los vasavasorum, haciendo un crecimiento significativo.
más delgada y menos resistente a la pared − El dolor es raro.
− Masa pulsátil posible de palpar en abdomen o en otras zonas.
− Hallazgos accidentales.
− Hallazgos de complicaciones.
Diagnóstico:
− Clínico.
− Ecográfico.
− TAC.
− Aortografía.
− Angioresonancia.
Signos de ruptura:
− Hipotensión.
− Taquicardia.
− Palidez.
− Diaforesis.
− Shock hipovolemico.
Etiología:
− Causa desconocida.
− Sífilis
− Infecciosos también conocido como micóticos.
− Traumática, anastomóticos después de cirugía a nivel de la arteria.
− Origen congénito.
− Inflamatorios por el estado de la pared vascular sin poder determinar
claramente la causa.
Tratamiento: DISECCIÓN AORTICA
Ruptura del revestimiento interno de la aorta (intima).
Clasificación:
Factores predisponentes:
− HTA.
− Síndrome de Marfan.
− Válvula aortica bicúspide.
− Coartación de aorta.
− Embarazo.
− Traumatismo torácico.
− Arteriosclerosis.
− Infiltración metastásica de la vasavasorum.
− Iatrogenia.
Clínica:
Síntomas:
− Dolor 96% de los casos; desgarrador, cortante, penetrante, irradiado
a espalda interescapular.
− Otros: insuficiencia cardiaca, sincope, ictus, neuropatía periférica de
origen isquémico, paraplejia, paro cardiaco, muerte súbita.
Signos:
− Inespecíficos.
Estudios complementarios:
Tratamiento:
médico.
− Tratar el dolor de inmediato.
− Control de presión arterial.
Alexis Carrel 1873-1944
• NPS
• NTG
• Labetalol, propanolol.
− Medidas de sostén hemodinámico.
Quirúrgico y/o endovascular.
− Tipo A
− Tipo B complicada.
− Del cayado aórtico complicada.
− Crónica complicada tipo A y B.
Endovascular.
− Tipo B crónicas con crecimiento.
Medico.
− Tipo B no complicadas.
