Fluidoterapia IV
Objetivo: corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado
Agua corporal total: aproximadamente de 600 mL/kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el
contenido adiposo. El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (400-450 mL/kg), mientras que el
volumen del líquido extracelular es de 150-200 mL/kg. Del volumen del LEC, 60-65 mL/kg representan el volumen
sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo
el volumen plasmático alrededor de 30-35 mL/kg; el resto constituye volumen del líquido intersticial : 120-160
mL/kg.
Todos estos compartimientos se encuentran relacionados, y tienen un vínculo especial con los sistemas digestivo,
respiratorio, urinario y la piel, a través de los cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de agua
diariamente.
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal o el estado
de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. El aporte básico de agua al organismo es mediante su ingesta a
través del mecanismo de la sed.
Se requiere aproximadamente 1 mililitro de agua por cada kilocaloría consumida.
La tasa metabólica está relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 kcal/m2/día.
Los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la relación peso
corporal/tasa metabólica:
Ejemplo: paciente de 65 kg se debería administrar 40 mL/h por los primeros 10 Kg de peso, + 20 mL/h por los
siguientes 10 kg de peso, + 45 mL/h por los 45 kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h
(40+20+45).
En adultos se requieren 6 mL/kg/h hasta 20 kg más 1 mL/kg/h por cada kg de peso superior a 20.
Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario, sudor (pérdidas sensibles) y por el
sistema respiratorio y la piel (pérdidas insensibles, 25-30% del total). Por las heces se pierden aproximadamente
100 ml/día en condiciones normales (aumenta en caso de diarrea). Las pérdidas urinarias son la vía fundamental
de eliminación de agua (1-2 ml/kg/h en condiciones normales). A través del sudor se pierde aproximadamente 1 a
2 L/día, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio máximo. Mediante la respiración se eliminan aproximadamente 5
mL/kg/día, variando según la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal. Las
pérdidas cutáneas representan también el mismo valor (5 ml/kg/día).
Monitorización en fluidoterapia: se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del paciente,
prestando especial atención a la aparición de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.
- Signos clínicos
- Datos de laboratorio
- Datos de monitorización invasiva
Signos clínicos (cada 2-4 horas, dependiendo de la severidad del cuadro):
- Diuresis
- FC
- TA
- FR
- T°
- Nivel del estado de altera
- Signos de hipervolemia:
- IY
- Crepitantes basales
- R3
- Edemas
- Signos de hipovolemia:
- Sequedad de piel y mucosas
- Pliegue cutáneo (+)
- Ausencia/debilidad de pulsos distales
Datos de laboratorio:
- Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro (++)
- Gasometría arterial
- Relación nitrógeno ureico /creatinina
- Osmolaridad plasmática (++)
Monitorización invasiva: parámetros hemodinámicos:
- Presión venosa central (es el más fácil de obtener. Nos informa sobre la precarga ventricular derecha. VN:
3-7 cm de H2O. Se realiza la canalización con catéter tipo “drum” y un sistema de medición PVC)
- Presión capilar pulmonar de enclavamiento
- Saturación de hemoglobina de sangre venosa mixta
- Gasto cardiaco
- Aporte de oxígeno
- Consumo de oxígeno
Indicaciones de la fluidoterapia IV:
Complicaciones de la fluidoterapia:
- Complicaciones derivadas de la técnica:
- Flebitis
- Irritativa
- Séptica
- Extravasación
- Embolismo gaseoso
- Punción arterial accidental; hematomas
- Neumotórax
- Hemotórax
- Complicaciones derivadas del volumen perfundido:
- IC
- Edema agudo de pulmón
- Edema cerebral
Normas generales para el uso de fluidoterapia IV:
- No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico
- Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente
- Pautar líquidos en función de los déficits calculados
- Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (IC, IRA, IH)
- Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica
- Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas
- Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular
- Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden
favorecer la aparición de edema cerebral.
- Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: TA,
diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad…
Tipos de soluciones:
1) Soluciones cristaloides: son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía.
Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto al plasma. Su capacidad de expandir volumen está
relacionada en forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una
solución cristaloide tarda aproximadamente 15 minutos en abandonar el espacio intravascular.
1. Cristaloides hipotonicas:
a) Hiposalino al 0,45%: aporta la mitad del contenido de ClNa (cloruro de sodio) que la SF;
es ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
2. Cristaloides isoomoticas: se distribuyen fundamentalmente en el LEC, a la hora solo el 20% del
volumen infundido se encuentra en el espacio intravascular:
a) Solución fisiológica al 0,9: indicada especialmente en situaciones de pérdidas
importantes de cloro (ej: estados hipereméticos), ya que la proporción cloro:sodio es 1:1,
mientras que en el LEC es de 2:3. Se requiere infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas
calculado para normalizar parámetros hemodinámicos. Su administración en exceso
puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica de entrada
en pacientes con cardiopatías ni hipertensos.
b) Solución de Ringer: parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio
y potasio. Indicación principal: reposición de pérdidas hidroelectrolíticas con depleción
del espacio extravascular.
c) Solución de ringer lactato: similar a la solución anterior; contiene lactato (efecto buffer)el
cual primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato (Ciclo de Cori). La vida ½
del lactato plasmático es de 20 minutos y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado
de shock. Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato;
D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento un 30% más lenta que la forma levógira. En
condiciones fisiológicas, existe en plasma una concentración de D-lactato inferior a 0,02
mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía. Se
debe usar con precaución en pacientes con hepatopatías, donde hay disminución del
aclaramiento de lactato.
d) Solución glucosada al 5%: principales indicaciones: deshidrataciones hipertónicas (por
falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración, etc) y para proporcionar energía durante
un periodo corto de tiempo. CI en la enfermedad de Addison ya que pueden provocar
crisis addisonianas.
e) Solucion glucosalina isotonica: hidratante, ante demanda de agua y electrolitos
3. Cristaloides hipertónicas:
a) Solución salina hipertónica: al 7,5% con una osmolaridad de 2400 mOsm/L. Monitorizar
los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no se excedan los 160 mEq/L y
350 mOsm/L respectivamente.
b) Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%: aportan energía, y movilizan sodio desde la
célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produce una
deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.
4. Soluciones alcalinizantes: indicadas en caso de acidosis metabólica.
a) Bicarbonato sódico 1/6M (1,4%): solución ligeramente hipertónica. Es la más usada para
corregir la acidosis metabólica. Supone un aporte de 166 mEq/L de bicarbonato sódico.
b) Bicarbonato sódico 1M (8,4%): Solución hipertónica (2000 mOsm/L) de elección para la
corrección de acidosis metabólica aguda severa. Eleva de forma considerable la
producción de CO2.
-
c) Solución de lactato sódico
5. Soluciones acidificantes:
a) Cloruro amónico 1/ 6 M: Solución isotónica. Se indica en la alcalosis hipoclorémica (ej:
alcalosis grave por vómitos no corregida con otro tipo de solución). En el hígado el ion
amonio se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La corrección debe
realizarse lentamente (infusión de 150 mL/h máximo) para evitar mioclonías, alteraciones
del ritmo cardiaco y respiratorias. CI en IR y IH.
2) Soluciones coloides: contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como
expansores plasmáticos. Al aumentar la osmolaridad plasmática, se retiene agua en el espacio intravascular,
produciendo expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, favoreciendo la perfusión
tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides. Estan
indicadas en sangrado activo, pérdidas proteicas importantes o cuando el uso de soluciones cristaloides no
consigue una expansión plasmática adecuada. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides
en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.
1. Coloides naturales:
a) Albúmina: proteína oncóticamente activa. Cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de
agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes
concentraciones (5, 20 y 25%); estas soluciones contienen citrato, capaz de captar calcio sérico y
dar lugar a hipocalcemia, con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La
alteración de la agregación plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el
riesgo de sangrado. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los
virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A,B y C, las soluciones de albúmina pueden
ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección; en este mismo
proceso pueden formarse polimeros de albumina muy alergénicos. Por eso se prefiere el uso de
coloides artificiales, más baratos e igual de potentes oncoticamente donde estos riesgos están
minimizados, reservándose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de
evacuación asociándose frecuentemente diuréticos como furosemida.
b) Dextranos: polisacáridos de síntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos:
- Dextrano 40 o Rheomacrodex: es un polisacárido de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 h
de vida media, se comercializa en solución al 6% de suero fisiológico y al 6% de glucosado.
No debe administrarse más de 20 mL/kg/día.
- Dextrano 70 o Macrodex: tiene un peso molecular de 70.000 y una capacidad expansora
plasmática mayor que la albúmina, con vida media aproximada de 12 horas. Se presenta
en solución al 10% fisiológica o glucosada. La dosis máxima de infusión es de 15
mL/kg/día.
Ambos deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. Los dextranos se indican en
estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos, y en estados de shock, por
su efecto antitrombótico y a la hemodilución que producen. Como efectos adversos se destaca el riesgo de
anafilaxia en pacientes atópicos, la inducción de fallo renal cuando son administrados a dosis altas y la aparición
de diuresis osmótica. Dan lugar a errores en la medición de la glucemia y a un falso tipaje de grupo sanguíneo por
alteraciones en la superficie eritrocitaria.
2. Coloides artificiales:
a) Hidroxietilalmidón (HEA): desarrollan una presión isooncotica respecto del plasma (25-30
mmHg). Los HEAs más recientes son moléculas de unos 200.000 Da de peso molecular. Se
comercializan en soluciones al 6% de solución fisiológica (Hesteril 6%, Elohes 6%) y presentan
como ventaja frente a los primeros almidones comercializados (de mayor peso molecular) que no
alteran la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20 mL/kg/dia. Son
los preparados menos alergenizantes en comparación con los coloides habituales (albúmina,
gelatinas y dextranos).
b) Derivados de la gelatina: soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y
con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 horas aproximadamente. Las más usadas son las
gelatinas modificadas, obtenidas a partir del colágeno bovino com Hemoce al 3,5% que supone
una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la función renal.
Tiene alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis
habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso más importante el fenómeno de
anafilaxia.
c) Manitol:
Protocolos específicos de fluidoterapia en urgencias y emergencias:
1) Urgencias diabeticas:
a) Cetoacidosis diabética
Criterios diagnósticos:
Objetivos del tratamiento:
Déficit promedio de líquidos:
Tratamiento:
- Fluidoterapia:
Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos hidroelectroliticos (precede a la administración de insulina)
Déficit promedio de líquidos: 50-100 ml/kg peso (5-10% del peso corporal)
Fluido de elección: Suero Fisiológico al 0,9% (Salino 0,9%) - Excepto si el paciente presenta:
- Shock o hipotensión: Coloides
- Osmolaridad >340 mOsm/L o Na> 145 mEq/L: Solución Salina Hipotónica 0,45% (Hiposalino)
- Glucemia <300 mg/dl: Solución Glucosada al 5%
Protocolo de fluidoterapia: Ritmo de perfusión:
- Primeros 30 minutos: 1000 ml
- Primera hora: 1000 ml
- 4 horas siguientes: 500 ml/hora
Aproximadamente 6 litros en 12 horas; posteriormente 500 ml/4-6 horas.
Durante la perfusión de volumen deben monitorizarse todo lo mencionado anteriormente.
Pasar a solución glucosada al 5% cuando glucemia <300 mg/dl.
- Insulinoterapia:
Objetivo: corrección de la acidosis (más lento que corrección de glucemia)
Insulina: Insulina rápida vía IV
Protocolo de insulina:
- Bolo inicial 10 UI vía IV (opcional)
- 0,1 UI/kg/hora (6-8 UI/hora): 50 UI Insulina rápida en 250 cc de SF a 10 gotas/minutos.
- Con esta pauta se obtienen descensos de glucemia de 60-80 mg/hora.
- Cuando glucemia <300 mg/dl, diluir 6-8 UI en 500 cc de solución glucosada al 5%/4-6 horas.
- Potasio:
Perfusión de K 10-30 mEq/hora solo si:
- K < 6 mEq/ L
- Diuresis > 40 ml/hora
- Monitorización ECG
Nunca en Bolo ni a velocidades > 20 mEq/hora, ni diluciones > 60 mEq/L.
- Bicarbonato:
Uso controvertido, ya que la acidosis se corrige con aporte de insulina.
Usar Bicarbonato a dosis de 50-100 mEq/L en 1-2 horas, solo si:
- pH <7,1
- Ph <7,2 + hipotensión severa, coma profundo, fallo ventricular izquierdo o cambios en el ECG
- CO3H < 9 mEq
El objetivo es conseguir un pH > 7,2
b) Situación hiperglucemia hiperosmolar no cetósica (coma hiperosmolar)
Criterios diagnósticos:
Objetivos del tratamiento:
Déficit promedio de líquidos: 150-200 ml/kg peso
Tratamiento:
- Fluidoterapia:
Objetivo: corregir la intensa deshidratación (la corrección de la deshidratación disminuye la
hiperglucemia, por aumento de pérdidas de glucosa en orina y disminuye los niveles de hormonas
contrarreguladoras) - Debe iniciarse antes de la administración de Insulina.
Fluido de elección:
Suero hiposalino al 0,45% si:
- Na > 145 mEq/ L
- Normotensión
Suero fisiologico al 0.9% si:
- Na < 145 mEq/ L
- Hipotensión
Suero glucosalino si:
- Glucemias <250 mg/dl (independientemente de Na y TA)
Evitar coloides porque aumentan la viscosidad sanguínea (solo utilizar en situación de shock).
Protocolo de fluidoterapia:
- Primeras 2 horas: 1000 ml/h
- 10 horas siguientes: 500 ml/h
- 12 horas siguientes: 250 ml/h
Aproximadamente 10 litros en 24 horas.
Se recomienda después de las primeras 2 horas, calcular el déficit de agua libre, administrando el 50%
en las 12 horas restantes.
Por su mayor incidencia en ancianos, pacientes con cardiopatías, nefropatías, vigilar el ritmo de perfusión.
Monitorizar: PVC, TA, diuresis/hora. (diuresis/ hora ideal: > 40 ml/hora o 0,5 ml/kg/hora).
- Insulinoterapia:
Terapia adicional a la reposición de fluidos (1° medida)
Protocolo similar a CAD
No administrar bolo inicial.
- 0,1 UI/kg/ hora : 50 UI en 250 cc de SF a 10 gotas /minuto
- Cuando glucemia <300 mg/dl pautar dilución en solución glucosada según necesidades
- Potasio:
Existen menos requerimientos de potasio.
Administracion de 20 mEq/L las primeras 2 horas solo si normo o hipopotasemia. Posteriormente 60-100
mEq/24 horas según función renal.
- Bicarbonato:
No suele ser utilizado. Solo utilizar si:
- pH < 7,2 + acidosis láctica
- shock establecido
El 50% del déficit en 30 minutos en forma 1 M
- Heparina bajo peso molecular
Profilaxis de fenómenos tromboembólicos
c) Hipoglucemia: es la urgencia metabólica más frecuente
Criterios diagnósticos:
Tratamiento:
- Glucosa hipertónica IV: 50 ml de glucosa al 50% en 5 minutos. Si no hay respuesta: Glucagón 1 mg IM o
Hidrocortisona 100 mg IV o Adrenalina SC 1 mg al 1/1000.
Los pacientes diabéticos pueden presentar clínica de hipoglucemia con cifras normales para la
población sana (70-80 mg/dl).
d) Shock hipovolémico (Hemorrágico y no hemorrágico)
Soporte vital: A - B - C
Monitorización hemodinámica:
Manejo de líquidos:
No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer el incremento del volumen extravascular
Administrar sangre si el hematocrito < 30%
Existen controversias en la elección del fluido inicial (cristaloides / coloides)
Protocolo de fluidoterapia:
- Canalizar 2 vías periféricas
- Iniciar perfusión con cristaloides (SF o RL)
- 500 ml de SF en 20 minutos
- Valorar respuesta hemodinámica (TA, FC, PVC, diuresis): si la TA mejoró con aumento de PVC <3
mmHg continuar perfusión; si no hay mejoría hemodinámica y la PVC aumento >5 mmHg
suspender perfusión.
- Si no hay respuesta a cristaloides, iniciar coloides (Albúmina, Hemoce)
- Fármacos vasoactivos si se precisa (Dopamina, Dobutamina por vía central)
- Sangre si el hematocrito < 30%
- En politraumatizados carga inicial de 1000-2000 ml de cristaloides
- Salino hipertónico: mayor indicación en TCE, requiere menor volumen a administrar, tiene
complicaciones graves (aumenta Na y osmolaridad, deshidratación cerebral), no se recomienda
su uso de forma generalizada.
e) Hemorragia digestiva alta
Criterios de gravedad:
Cálculo estimado de pérdidas: una disminución del hematocrito de 3-4 puntos = pérdida de 500 ml.
Reposición de la volemia:
- HDA leve (sin criterios de gravedad):
Soluciones cristaloides: RL o SF al 0,9%
Ritmo de perfusión: 1000-2000 ml/hora
Precaución en IC, IR, IH. No utilizar soluciones hipotonicas (solución glucosada al 5%).
Administrar sangre si Hto <30%
Realizar endoscopia digestiva urgente - preferente
- HDA grave (con criterios de gravedad):
Cristaloides + coloides (Albúmina, Hemoce)
Administrar sangre si Hto <30%:
- Concentrado de hematíes
- Sangre total
Por cada unidad de sangre, aumenta el hto un 3-4% y aumenta la hemoglobina 1 gr/dl
Transfundir plaquetas si son <50.000
Signos de reposición eficaz de la volemia:
- No taquicardia ni hipotensión
- Aumento PVC (evitar PVC > 10 cm de H20 en varices esofágicas)
- Diuresis/ hora > 40 ml/h
- No signos de hipoperfusión tisular
- Endoscopia digestiva: diferir si hay inestabilidad hemodinámica.
f) Quemaduras:
Criterios de ingreso:
Monitorización: TA, FC, FR, T°, Sat O2%, ECG, PVC, Diuresis/h, laboratorio (hemograma, coagulación, gasometria,
bioquímica: GUCI).
Tratamiento:
- Soporte vital: A - B - C . Valorar IOT
- Fluidoterapia: el protocolo más utilizado es el de PARKLAND
- Analgesia. Sedación
- Profilaxis antitetánica
- ATB (no de rutina)
- Ranitidina IV
- Tratamiento local
Protocolo de Parkland:
1° día: cristaloides: RL (4 ml/kg peso/% scq en adultos; 3 ml/kg peso/% scq en niños). La mitad en las primeras 8
horas, el resto en las 16 horas siguientes.
2° dia: cristaloides + coloides: cristaloides (glucosado al 5%): 30-40% del primer día en función de la diuresis;
coloides (albúmina o plasma fresco congelado) 0,3-0,5 ml/kg peso/% scq
(incrementar pauta en quemaduras eléctricas)
3° dia: cristaloides: glucosado al 5% + pérdidas iónicas
La pauta de fluidos debe ser ajustada a la diuresis/hora:
g) Hiponatremia:
Hiponatremia moderada (Na: 120-125 mEq/L)
Pauta de fluidos:
- Tratamiento etiológico: corrección de la causa
- Restriccion de liquidos totales a 500-1000 ml/de (SF)
- Si SIADH: Demeclociclina 600-1200 mg/día.
- En general no se produce sintomatología hasta cifras <125 mEq/L. Valorar volumen extracelular para
conocer etiología.
Hiponatremia severa (Na<115 mEq/L)
Pauta de fluidos:
- Tratamiento etiológico
- Solución salina hipertónica al 3%
- Cálculo déficit de Na
- Ritmo de perfusión lento:
- Mitad de mEq calculados en 12 horas
- Resto en siguientes 24-36 horas
- Objetivo: conseguir concentraciones “seguras” de Na (125-130 mEq/L)
- Si el paciente presenta IC añadir diuréticos de asa e inotrópicos. Si hay depleción de volumen,
perfundir con solución salino isotónica hasta VEC normal.
h) Hipernatremia (Na > 150 mEq/L)
i) Gastroenteritis aguda:
j) Accidente cerebrovascular (ACV)
Fórmulas de interés en fluidoterapia IV:
Ritmo de perfusión de fluidos:
Equivalencias:
1 ml = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt)
1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml
1 mcgt /minuto = 1 ml /hora
1 ml /hora = gotas / minuto x 3
Cálculo de la velocidad de perfusión (gotas/minuto):
Existen dos fórmulas:
Perfusión en microgotas/ minuto:
